1. SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO AGUDOS.D.R.A Dr. Héctor León Yoshido Especialista en Medicina Intensiva Instructor FCCS - FDM

2. DEFINICIÓN Síndrome caracterizado por dificultad respiratoria marcada, taquipnea, cianosis, hipoxemia refractaria, requerimiento de altas presiones de insuflación durante el soporte ventilatorio, infiltrado alveolar difuso en Rx tórax Congestión, hiperemia y membranas hialinas post mortem Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Lancet 2:319, 1967 Petty L, Ashbaugh DG, Chest 60: 233, 1971.

3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS S.D.R.A. Injuria Pulmonar Aguda: - aparición aguda - PaO2 / FiO2 < 300 mmHg - infiltrados pulmonares bilaterales - PCWP < 18 mmHg o ausencia de evidencia de falla ventricular izquierda. Sindrome de Distress Respiratorio Agudo: + 3. + 4. + PaO2 / FiO2 < 200 mmHg cualquier nivel de peep. Am J RespirCritCareMed 149: 818, 1994 American EuropeanConsensusConferenceon ARDS

4. SINÓNIMOS Enfermedad de membrana hialina del adulto Sindrome de insuficiencia respiratoria del adulto Displasia broncopulmonar Atelectasia congestiva Pulmón de DaNang Embolismo graso Atelectasia hemorrágica Sindrome de pulmón hemorrágico Hiperventilación hipóxica Toxicidad por oxígeno Pulmón postperfusión

5. SINÓNIMOS Pulmón post-transfusión Atelectasiaposttraumática Insuficiencia pulmonar posttraumática Consolidación pulmonar posttraumática Distress respiratorio progresivo Edema pulmonar Enfermedad pulmonar de membrana hialina Microembolismo pulmonar Sindrome de pulmón rígido Pulmón de respirador Pulmón húmedo traumático Pulmón de shock Pulmón húmedo Pulmón de bomba Síndrome de pulmón blanco

6. FACTORES ASOCIADOS A SDRA Infecciones Sepsis bacteriana, gonococemia, enfer. Legionario, micoplasma neumoniae, neumonía neumocócica, babesiosis, blastomicosis, Coccidiomicosis, neumonía por citomegalovirus, malaria Falciparum, fiebre montañas rocosas, tuberculosis. Injurias por inhalación Amonio, aspiración gástrica, cloro, casi ahogamiento, fósforo, dióxido de nitrógeno, toxicidad por O2, inhalación de humos, dióxido de azufre. Productos sanguíneos y radiación Edema pulmonar por reperfusión, transfusión de granulocitos, reacción por leucoaglutininas, radioterapia torácica.

7. FACTORES ASOCIADOS A SDRA Drogas y toxinas ingeridas Arabinósido, citosina, etilclorvinol, aceite desnaturalizado, etilenglicol, hidroclorotiazida, lidocaína, narcóticos, litio, nitrofurantoína, paraldehido, paraquat, fenitoína, protamina, salicilatos, terapia globulina antilinfocítica, interleukina-2, medio de contraste radiológico, bleomicina, amiodarona, contraste linfangiográfico. Desórdenes embólicos Líquido amniótico, embolismo graso, embolismo aéreo venoso, enfermedad descompresiva.

8. FACTORES ASOCIADOS A SDRA Neoplasia e inflamaciones Hemorragia pulmonar difusa, leucemia granulocítica, pancreatitis, púrpura trombocitopénicatrombótica, CID hipertermia, crisis de anemia falciforme, anafilaxia, feocromocitoma, cetoacidosis diabética. Lesiones físicas Contusión pulmonar bilateral, transplante corazón – pulmón, golpe de calor, edema pulmonar de altura, edema pulmonar neurógenico, radiación, intento suicida, trauma multisistémico RespiratoryCareClinics of North America 1998, 4, (4) :570 – 572.

9. DesordenesClínicosAsociados con el desarrollo de IPA/SDRA LesiónDirecta Común NeumoníaAspirativa Neumonía MenosComún LesiónporInhalación ContusionesPulmonares EmboliaGrasa CasiAhogamiento InjuriaporReperfusión LesiónIndirecta Común Sepsis Trauma Severo Shock MenosComún Pancreatitis Aguda By pass Cardiopulmonar Relacionados a Transfusion- TRALI Coagulación intravascular Diseminada Quemaduras TEC Sobredosis de drogas Atabai K, Matthay MA. Thorax. 2000. Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004.

11. Factores de RiesgoClínicosPredictivos de un PobrePronóstico PredictoresIndependientesAsociados con AltasTasas de Mortalidad Severidad de la enfermedad (SAPS II y APACHE) Disfunción de Órganos No-pulmonares Comorbilidades Sepsis Disfunciónhepática / cirrosis EdadAvanzada OtrosPredictoresIndependientes SDRS tardío ( 48 hrs post inicio MV) o VM prolongada antes del SDRA Transplante de órganos Infecciónpor HIV Inmunosupresión MalignidadActiva IndiceOxigenación (presión media víaaérea x Fio2 x 100/Pao2) Mecanismo de injuriapulmonar Barotrauma Disfunción de ventrículoderecho Fio2 (Alto Fio2) Pao2/Fio2<100 mmHg/Pao2/Fio2 en día 3 Fracción de espaciomuerto Bajosniveles de PEEP o no PEEP Acidosis respiratoriatardía Puntaje McCabe Alcoholismocrónico Atabai K, Matthay MA. Thorax. 2000. Ware LB. Crit Care Med. 2005. Ferguson ND, et al. Crit Care Med. 2005.

12. Mortalidadpor SDRA Tasa de mortalidad SDRA 31% a 74% La variabilidad en lastasas se relaciona con lasdiferencias en laspoblacionesestudiadas y lasdefinicionesusadas. Las principalescausas de muerte son causas no respiratorias (i.e., muerte con, másque de SDRA). FallaRespiratoria ha sidoreportadacomocausa de muerte en 9 a 16 % de pacientes con SDRA. Las muertestempranas (dentro de las 72 hrs) sjoncausadaspor la enfermedad o lesiónsubyacente, mientrasquelasmuertestardías son causadaspor sepsis o disfunciónmultiorgánica. Existecontroversiaacerca del rol de la hipoxemiacomo factor pronóstico en adultos. Sin embargo, en algunosestudios, tanto el Pao2/Fio2como el Fio2fueron variables asociadamenteindependientemente a mortalidad. Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004. Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2003. Ware LB. Crit Care Med. 2005.

14. Bronchiolitisobliterans organizing pneumonia (BOOP) Bronchiolitisobliterans Herridge MS, et al. N Engl J Med. 2003.

15. PATOGENESIS S.D.R.A lesión (directa o indirecta) Activactión de célulasinflamatorias & mediadores Daño a membranaalveolocapilar aumentopermeabilidadmembranaalveolocapilar afluencia de fluido edema rico en proteínas y célulasinflamatorias en espaciosaéreos Disfunción de surfactante

18. FASES ANATOMOPATOLÓGICAS FASE EXUDATIVA: hrs de lesión, pulmón hepatizado. microscópicamente: edema interstic, congest capilar, llenado alveolar con exudado proteináceo organiza “membrana hialina” intentos de reparar superficie alveolar neumocitos II duración 0 – 4 días FASE PROLIFERATIVA: pulmón gris; intensa proliferación fibroblástica en espacio alveolar e intersticio (linfocitos) dura desde 4 – 8 días. Corticoides¿? FASE FIBROTICA : ocurre cicatrización, depósito de colágeno maduro y fibrosis intersticial. Sobrevivientes, se pueder resolver quedando pocas alteraciones. > 8 días

19. ETAPAS DE SDRA

20. Microfotografía de un pcte con SDRA, que muestra estadío exudativo, observe las membranas hialinas y la pérdida del epitelio alveolar en este estadío temprano.

21. Microfotografía de un pcte con SDRA en etapa proliferativa temprana. Observe la proliferación de neumocitos tipo 2 con ensanchamiento de septum y proliferación fibroblástica intersticial.

22. Microfotografía de un pcte con SDRA, que muestra la etapa proliferativa tardía, observe la extensa proliferación fibroblástica con la incorporación de las membranas hialinas.

24. HISTORIA NATURAL DEL S.D.R.AFASES CLINICAS Fase 1: LESION AGUDA aparece causa subyacente; hipervent+alcalresp. examen fisico y Rxtorax normales. Fase 2 : PERIODO LATENTE ocurre 6 a 48 hrs despues de lesion; pcte clínicamente estable +hipervent. e hipocapnea anormalidades menores en Rx y al examen fisico. Fase 3 : FALLA RESP AGUDA taquipnea marcada y disnea, ventil . mecanica FiO2 > 0.5 ;  complacencia pulmonar, Rx: infiltrados parenquimales bilaterales difusos Fase 4: ANORMALIDADES FISIOLOGICAS SEVERAS; hipoxemia refractaria, acidosis metabólica y respiratoria, bradicardia, contracc. ventriculares prematuras, asistolia.

25. CLINICA Pueden presentarse horas después del evento precipitante 80 % lo ptan en las 24 hrs. Disnea y taquipnea, taquicardia, uso músc accesorios retracción intercostales, cianosis,  agitación sin falla neurológica primaria. Tos, expectoración, fiebre sugieren neumonía causa SDRA Hipotensión y shock si hay condición asociada: trauma, sepsis Examen : crépitos secos, roncus poco fcts, pocos hallazgos, pese a Rx con daño severo. Resto del examen normal a menos que exista enferm. fondo.

26. CUANTIFICACION DE LA SEVERIDAD: APACHE 2, SAPS II, VALORACIÓN INJURIA PULMONAR VALORACION DE LA INJURIA PULMONAR (SCORE DE MURRAY) PARAMETRO PUNTAJE RADIOGRAFIA DE TORAX Sin consolidación alveolar 0 Un cuadrante consolidado 1 Dos cuadrantes consolidados 2 Tres cuadrantes consolidados 3 Cuatro cuadrantes consolidados 4 HIPOXEMIA (PaO2 / FiO2 ) > 300 0 VALOR FINAL = PROMEDIO 225 - 299 1 175 - 224 2 Sin inujuria 0 100 - 174 3 Injuria leve a moderada 0.1 – 2.5 < 100 4 Injuria severa ( SDRA) > 2.5 COMPLACENCIA(ml/cm H2 0) > 80 0 60 - 79 1 40 - 59 2 20 - 39 3 < 19 4 PEEP (cm H2 0) < 5 0 6 - 8 1 9 - 11 2 12 - 14 3 > 15 4

27. SISTEMA DE ESTRATIFICACION DE INJURIA PULMONAR AGUDA LETRA SIGNIFICADO VALOR DEFINICION G intercambio gas 0 PaO2 / FiO2 > 301 1 PaO2 / FiO2 201 -300 2 PaO2 / FiO2 101 -200 3 PaO2 / FiO2 < 100 intercambio gas A Resp espont, sin peep combinarse con B Resp asist, peep 0-5cm descriptor númerico C Resp asist, peep 6-10 D Resp asist, peep > 10 O falla orgánica 0 Sólo pulmón 1 pulmón + 1 órgano 2 pulmón + 2 órganos 3 pulmón + 3 órganos C causa 0 desconocida 1 injuria pulmonar directa 2 injuria pulmonar indirecta A enfermed.asociad. 0 Sin enferm coexist. que cause muerte en los sgts 5 años . 1 Enferm coexist causa muerte en sgtes 5 años pero no en los sgts 6 meses. 2 Enferm coexist causa muerte en los sgts 6 meses Am J.Respir Crit Care Med 1998; 157 : 1332 - 1347.

28. ESTUDIOS DE LABORATORIO HEMOGRAMA: inespecífico, depende etiología RADIOGRAFIA DE TORAX: normal en 1ras hrs, progresa a infiltrado alveolar difuso en 4 a 24 hrs. puede ser idéntico al patron I.C.C. Sin cardiomegalia con mayor densidad periférica y orientación menos gravitacional que I.C.C. Dx. diferencial no confiable. T.A.C. se observan infiltrados no vistos en Rx en parches siempre difusos y bilaterales. correlaciona grado de lesion pulmonar con intercambio gaseoso y distensibilidad pulmonar. barotrauma, infecciones.

29. Radiographic and Computed Tomographic (CT) Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and C) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panels B and D) of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.

30. ESTUDIOS DE LABORATORIO GASES ARTERIALES: hipoxemia refractaria, alcalrespir. indice PaO2 /FiO2 MONITOREO HEMODINAMICO: c.a.p. gasto cardiaco alto, edema pulmonar, presion de llenado ventricular baja; guiaterapeútica, monitoreo, Dx. diferencial. REACTANTES FASE AGUDA, ceruloplasmina CITOQUINAS IL-1 IL-6, IL-8 FNT elevados FACTOR VON WILLEBRAND o complementoséricoelevados

32. Recuento de PMN >80 % (normal <5%), conforme el ARDS se resuelve los neutrófilos son reemplazadospormacrófagosalveolares.

33. Otrohallazgointeresantees la presencia de un marcador de fibrosis pulmonarllamadopéptidoprocolágeno III (PCPIII) el que se correlaciona con mortalidad.

36. Soporte Cardio-respiratorio

37. Terapiasespecíficasparainjuriapulmonar.

39. IPA / SDRA No es Homogéneo NORMAL EDEMA CONSOLIDACION ATELECTASIA APERTURA Y CIERRE SOBREDISTENSION

40. Injuria Pulmonar Inducida por Ventilador (VILI) Barotrauma Volutrauma Atelectrauma Biotrauma Sobre Distensión Colapso

42. Mecanotransducción - > “biotrauma”

43. Repetidasaperturas/cierre alveolar

45. SobreinflaciónMecánica /distorción de estructuraspulmonares

47. Hipótesis del estudio ARDS Network: En pacientes con IPA/SDRA, la ventilación con volúmenes tidales reducidos limitan el “volutrauma” y mejoran la sobrevida .

48. Estudio ARDS Network 861 pacientes con IPA/SDRA en 10 centros. Pacientesaleatorizados: volumen tidal de 12 mL/kg o 6 mL/kg (volumen control, asistidocontrolada, Pplat ≤ 30 cm H2O). 25% reducción en mortalidad en pacientesrecibenvolúmenestidalespequeños. 6 mL/kg 12 mL/kg PaCO2 43 ± 12 36 ± 9 FrecRespiratoria 30 ± 7 17 ± 7 PaO2/FIO2 160 ± 68 177 ± 81 Presión Plateau 26 ± 7 34 ± 9 PEEP 9.2 ± 3.6 8.6 ± 4.2 N Engl J Med 2000; 342:1301-1308

51. Frecuencia en Ventilador 6-35 (resp/min) paraalcanzar pH de 7.3 a 7.45

52. I/E :1.1 to 1.3

53. Oxigenación : PaO2 55 - 80 mmHg / SpO2 88 - 95%

54. Combinaciónpermitible de FiO2 y PEEP:FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24 El estudio se detuvotempranamenteluego del cuartoanálisisinterno (n = 861; p = 0.005 para la diferencia en mortalidad entre ambos grupos) ARDS Network. N Engl J Med. 2000. 342:1301-1308

55. 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 ARDS Network: Mejora en Sobrevida con Bajo VT Proportion of Patients Bajo volumen tidal Sobrevida Alta Volumen tidal Tradicional Sobrevida Alta Days after Randomization ARDS Network. N Engl J Med. 2000. 342:1301-1308

56. ARDS Network: PrincipalesResultados ARDS Network. N Engl J Med. 2000.

58. Alta FR previnohipercapnia con mínimo auto-PEEP (difference of median intrinsic PEEP between the groups was < 1 cm H2O)

59. No hubodiferencia en requerimientos de cuidado /soporte (vasopresores, fluidos EV balance hídrico, diuréticos, sedación)

60. ~10 – 20 % reducción en mortalidad

61. Menorfalla de órganos

62. Menoresnivelessanguíneos de IL-6 e IL-8

64. No hubodiferencias en resultados a largo plazo entre ambos grupos. ARDS Network. N Engl J Med. 2000. Parsons PE, et al. Crit Care Med. 2005. Hough CL, et al. Crit Care Med. 2005. Cheng IW, et al. Crit Care Med. 2005. Orme, Am J Respir Crit Care Med 2003;167:690

66. Fuerzascortantesporestiramientoproducidasporrepetidoreclutamiento y desreclutamiento (colapso) - AtelectraumaEn modelosanimales, los repetidosciclos de re reclutamiento alveolar y colapso se hanasociado con mayor deterioro de la injuriapulmonar. La extensión de la lesión se ha reducido en animalesusando el nivel de PEEP necesarioparaprevenir el desreclutamiento al fin de la espiración.

67. Enfoque de Pulmón Abierto y de Bajas Presiones de Distensión para SDRA Open LungApproach & LowDistendingPressurefor ARDS EnfoqueConvencional: VT 12 mL/kg, volumencontrol, PaCO2 25 - 38 mm Hg, PEEP necesarioparamantener FIO2 < 0.60 Nuevo enfoque : VT < 6 mL/kg, ventilación por presión, PIP < 40 cm H2O, hipercapnea permisiva, PEEP alto , maniobras de reclutamiento. Amato, AJRCCM 1995;152:1835-1846 Amato, NEJM 1998; 338:347-354 Grupo control, VT de 9–11 mL/kg de peso corporal predicho y PEEP >5 cm H2O. En el grupoPflex/LTV, el VT fue 5–8 mL/kg PBW y el PEEP se programó el 1er día a 2 cm H2O porencima del Pflex. En ambos grupos, la FIO2 se programóparamantener la saturación arterial de oxígeno >90% y la PaO2 70–100 mm Hg, mientrasque la FR se ajustóparamantener PaCO2 entre 35 y 50 mm Hg Villar J. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

68. Amato, NEJM 1998; 338:347-354 Villar J. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

69. PEEP en SDRA¿Cuantoessuficiente? PEEP al evitar el colapso y aperturarepetidas de unidadespulmonaresatelectasiadaspuede ser protectiva contra VILI. PEEP alto debehacerque la ventilaciónmecánica sea menospeligrosaque el PEEP bajo. El reclutamiento se obtieneesencialmente al final de la inspiración, y el pulmón se mantieneabierto al usar PEEP paraevitar el colapso al final de la espiración. PEEP, al preservar el reclutamientoinspiratorio y re establecer el volumen al final de la espiración, ha mostradoquepreviene la pérdidad de surfactante en víasaéreas y evitasucolapso. Levy MM. N Engl J Med. 2004. Rouby JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002. Gattinoni L, et al. Curr Opin Crit Care. 2005.

70. PEEP en SDRA¿Cuantoessuficiente? “PEEP Optimo”: Permite en un caso de SDRA la optimización de la oxigenación arterial sin agregar el riesgo de oxígenotoxicidad y VILI, mientrasejerce el menorefectodañinosobre la hemodinamia, el aporte de oxígeno y laspresiones en víasaéreas. Nunca ha existidoconsensoacerca del nivelóptimo de PEEP para un pacientedeterminado, con SDRA. El potencial de reclutamientopuedevariargrandemente entre la población con IPA/SDRA. Levy MM. N Engl J Med. 2004. Rouby JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002. Gattinoni L, et al. Curr Opin Crit Care. 2005.

71. (Assessment of Low tidal Volume and elevated End-expiratory volume to Obviate Lung Injury) ALVEOLI Comparó dos niveles de PEEP + VT bajo 6 ml/ kg PBW Separación PEEP fue ≈6 cm H2O (9 ± 3.5 vs. 14.6 ± 3.6 cm H2O) Se detuvo tempranamente a 550 pacientes por futilidad (n = 750) Sin problemas de seguridad PEEP Bajo /FiO2 Alto FiO2 .3 .4 .4 .5 .5 .6 .7 .7 .7 .8 .9 .9 .9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24 PEEP Alto / FiO2 Bajo FiO2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8 .9 1.0 PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24

72. NIH-NHLBI ARDS Network PrincipalesResultados ESENCIALMENTE NO DIFERENCIA EN RESULTADOS (MORTALIDAD)

73. PEEP: Estudios Aleatorios Controlados ALVEOLI (Brower, N Engl J Med 2004;351:327). MejorOxigenación/complacencia con PEEP Alto Detenidotempranamente en 549 pacientesporfutilidad LOVS (Meade, JAMA 2008;299:637). Menorhipoxemia y uso de terapias de rescate. No diferencias significativas en mortalidad hospitalaria EXPRESS (Mercat, JAMA 2008;299:646). Mejoría en la funciónpulmonar, disminuciónduración de ventilación mecánica y falla orgánica. No diferencias significativas en mortalidad.

74. Por Qué el PEEP alto no fue mejor en este estudio ? ¿Efectos benéficos del PEEP alto son contrarrestados por efectos adversos? ¿Son necesarias maniobras de Reclutamiento? ¿El “PEEP Bajo” (o bajo volumen tidal) fue suficiente para proteger contra la injuria por “atelectrauma” (ventilación a bajo volumen al fin de la espiración)? NHLBI ARDS Clinical Trials Network. N Engl J Med. 2004.

75. El Efecto del PEEP 3 min 5min 1min PEEP = 0 PEEP = 15 1min 3 min 5min 15min PEEP = 0 PEEP = 15 NEJM 2006;354:1839-1841

76. En SDRA, el porcentaje de pulmón potencialmente reclutable es extremadamente variable y está fuertemente asociado con la respuesta al PEEP Gattinoni L. Lung Recruitment in Patients with the ARDS N Engl J Med 2006;354:1775

77. Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome Systematic Review and Meta-analysis Conclusiones: El Tratamiento con niveles altos vs bajos de PEEP no se asocio a mejora en la sobrevida hospitalaria. Sin embargo, los niveles altos de PEEP estuvieron asociados con mejoría en la sobrevida en el subgrupo de pacientes con SDRA. JAMA. 2010;303(9):865-873

79. El “mejor PEEP>” para reclutar alevolos puede no ser el “mejor PEEP” para evitar la sobredistensión.

80. El “mejor PEEP” para los pulmones puede no ser “el mejor PEEP” para el paciente Efectos Hemodinámicos Efectos sobre la Perfusión Renal Efectos sobre la Perfusión Cerebral

81. Como manejar el PEEP Use PEEP FIO2 según la tabla del ARDS net Programe PEEP basado en el punto de inflección inferior (pflex) +1-2cm Programe PEEP basado en el punto de máximacurvatura o volumenpulmonarreclutablesegún el asa de deflación de la curvapresiónvolumen.

82. Punto de inflección Superior Punto de Inflección Inferior

83. Efectos del Reclutamiento Sobre el Volumen Pulmonar al Final de la Espiración El concepto de curva presión volumen implica: A una misma presión de vía aérea, los volúmenes pulmonares durante la espiración son mayores que en la inspiración previa a una mayor presión de vía aérea. Barbas CSV. Crit Care Med 2003; 31(4) S265 - 271

84. The thoracic tomography aspects of acute respiratory distress syndrome (ARDS) lungs at different levels of the inspiratory and expiratory pressure-volume curves. A, computed tomography (CT) scan at zero end-expiratory pressure showing gravitational dependent lung opacities. B, CT scan at the lower part of the point of inflection curve (L-Pflex) showing a more open lung but still with lung opacities in the gravitational dependent regions. C, a nearly fully recruited ARDS lung at the end of inspiration. D, CT scan at the same airway pressure (L-Pflex) as in panel C during expiration. The lungs are more aerated during expiration than during inspiration at the same pressure. Note the opening of the airways at the L-Pflex level

85. Hickling K. AJRCCM 2001;163:69-78.

86. Inspiratory tidal PV plots with VT 140 ml with incremental (black symbols) and decremental (open symbols) PEEP levels from 0 to 25 cm H2O. TOP 5 0–40 [4], TCP 5 0–4 [1], h 5 4.9. At each PEEP level the volume at equivalent pressures and the mean tidal PV slope are greater during decremental PEEP. With zero PEEP, the plots for incremental and decremental PEEP are superimposed. The mean tidal PV slope (slope of the tidal PV plots in a) plotted against PEEP for incremental (black symbols) and decremental (open symbols) PEEP. VT 5 140 ml, TOP 5 0–40 [4], TCP 5 0–4 [1], h 5 4.9. Maximum PV slope with incremental PEEP is at 20 cm H2O PEEP, and with decremental PEEP 16 cm H2O. Open-lung PEEP is 18.5 cm H2O.

87. TECNICAS PARA SELECCIONAR EL MEJOR PEEP PEEP en aumento: combinaciones PEEP/FIO2 para alcanzar el nivel deseado de oxigenación o la más alta complacencia. PEEP en disminución: se inicia con un nivel alto de PEEP (e.g., 20 cm H2O), luego de lo cual el PEEP se disminuye paso a paso hasta que se presenta una disminución en PaO2 y en complacencia . Mejor complacencia: la menor Pplat – PEEP Menor espacio muerto: menor PaCO2 Curva Presión-volumen: PEEP un poco mayor que el punto de inflexión inferior. Stress index: Se observa la curva presión tiempo durante la inhalación a flujo constante, en busca de señales reclutamiento tidal y sobredistensión. Presión Esofágica : estima la presión intra-pleural para contrabalancear los efectos de la pared torácica. MEJOR MODO DESCONOCIDO

88. CUANDO TODO ESTO FALLA …. Maniobras de reclutamiento Posición Prona Oxido Nítrico Inhalado Ventilación de Oscilación de Alta Frecuencia (VAFO ) Terapias no Comprobadas; pero que pueden mejorar el intercambio gaseoso, sin embargo su efecto sobre la mortalidad permanece aun sin conocer.

89. R = 100% R = 93% R = 81% R = 59% R = 22% R = 0% Para reclutar elevar la presión 100 80 60 Total Lung Capacity [%] 40 20 0 0 10 20 30 40 60 50 Pressure [ cmH O] 2 Pelosi et al. AJRCCM 2001 DESC Montpellier2005

90. COMPARACIÓN DE SDRA PULMONAR Y EXTRAPULMONAR SDRA Pulmonar SDRA Extrapulmonar______ Etiología Neumonia: bacteriana o viral Trauma Multi-sistémico Inhalación de agentes lesivos TRALI (IPA relacionado a Transfusión) Aspiración de contenido gástrico Pancreatitis Aguda Contusión Pulmonar Aislada Sepsis Síndrome de Embolia Grasa Post Op Cirugía bypass cardiopulmonar Shock Hemorrágico Cambios Histológicos Epitelio Alveolar Daño Severo Daño Células Tipo I y II Daño Severo Normal Neutrófilos Prevalente con apoptosis Poco común Exudado Fibrinoso Común Poco común Colapso Alveolar Severo Severo Edema Intersticial Ausente Severo Endotelio Capilar Normal Daño Mecánica Complacencia pared torácica Normal Reducida Presión Intra-abdominal Normal Elevada Presión Esofágica Normal Elevada Complacencia Pulmonar Severamente reducida Reducida Punto de inflección inferior < 10 cm H2O a menudo ausente > 10 cm H2O usualmente presente Riesgo de sobredistensión Alto Bajo Potencial de Reclutamiento Bajo Alto Hallazgos TAC Pérdida Focal de aereación Pérdida Difusa de aereación Respuesta al PEEP Bueno (8–12 cm H2O) Excelente (10–20 cm H2O) Respuesta al prono Regular Buena RH Kallet,RD Branson. Do the NIH ARDS Clinical Trials Network PEEP/FIO2 Tables Provide the Best Evidence-Based Guide to Balancing PEEP and FIO2 Settings in Adults? Respir Care 2007; 52(4):461– 475.

91. Maniobras de Reclutamiento (RMs) Estrategias de Pulmón Abierto Propuestas para mejorar oxigenación arterial y el reclutamiento alveolar. Consisten en incrementos de corta duración de presiones intratorácicas, aplicando luego PEEP suficiente para mantener abiertos los pulmones. • Maniobras de capacidad vital (insuflación pulmonar hasta 40 cm H2O por 15 - 26 segundos) (Rothen HU. BJA. 1999; BJA 1993) • Suspiros Intermitentes (PelosiP. Am J RespirCritCareMed. 2003.) • Suspiros Extendidos (Lim CM. CritCareMed. 2001.) • Aumento intermitentes de PEEP (Foti G. IntensiveCareMed. 2000.) • Presión Positiva Continua de vías aéreas (CPAP) (Lapinsky SE. IntensiveCareMed. 1999. Amato MB. N Engl J Med. 1998) • Aumento de las presiones ventilatorias hasta P. plateau de 50 cm H2O por 1-2 minutos (Marini JJ. CritCareMed. 2004. MaggioreSM.Am J RespirCritCareMed. 2003.) Lapinsky SE and Mehta S, CriticalCare 2005

92. EstudioMulticéntricofisiológico de Maniobras de Reclutamiento Vs Placebo. Maniobra de Reclutamiento: CPAP 35 a 45 cm H2O por 30 seg Cambios en SpO2 y FIO2/PEEP según el pasoejecutado Respuesta a manio bras de reclutamiento son altamente variables No diferenciasignificativa en oxigenación entre maniobras de reclutamiento y placebo. CambiosDespués MR Después Placebo Sin cambios 41 49 Empeoran 7 9 Mejoran 25 17 Crit Care Med 2003; 31:2592-2597

93. En pcts con SDRA ventilados con estrategia de protección pulmonar, concluimos que las MR no tienen beneficio a corto plazo en la oxigenación, y puede presentarse sobredistensión alveolar regional capaz de redistribuir el flujo. Recruitment Maneuvers during Lung Protective Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome VILLAGRÁ, A; et al Am J Respir Crit Care Med 2002 ,165. pp 165–170

94. Conclusiones: La aplicación de MR mejora la oxigenaciónsólo en pcts con SDRA tempranoque no presentanalteración de la mecánica de la pared torácica y con granpotencial de reclutamiento, como se indicaporbajosvalores de elastanciaestaticapulmonar. EstL . Grasso S; Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Ventilated with Protective VentilatoryStrategy. Anesthesiology 2002; 96 (4):795–802

95. PosiciónProna

96. DESC Montpellier2005

97. Efecto de ventilación en posición prona sobre mortalidad, hallamos que la posición prona no reduce la mortalidad entre pacientes hipoxémicos. Sud S. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008;178(9):1153-61

98. Efecto de la ventilación en posiciónpronasobre el PaO2 / FiO2. La tasa PaO2 /FiO2 en el día 1 fue, 34 % mayor entre los pacientes en posición prona que entre los que permanecieron en supina (p < 0.001). Sud S. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008;178(9):1153-61

99. Efecto de la ventilación en posiciónpronasobre el riesgo de neumoníaasociada a ventilador. La porsiciónpronaestuvoasociada a unadisminución del riesgo de neumoníaasociada al ventiladorpero no a unareducción en la duración de la ventilación.. Efecto de la ventilación en posiciónpronasobre el riesgo de úlceras de presión. La posiciónpronaestuvoasociada a riesgoincrementado de úlceras de presión. Sud S. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008;178(9):1153-61

100. Datos disponibles no muestran mejoría en resultados de pcts con SDRA en general pero el análisis individual de los 4 mayores estudios muestra claramente que la posición prona puede reducir hasta en 10 % la mortalidad absoluta en pcts con SDRA hipoxémico severo. Además la prona prolongado expone a los pcts con SDRA menos severo a complicaciones innecesarias. Gattinoni L. Prone position improvessurvival in Severe ARDS: a pathophysiologicalreview and Individual meta analysis. Minerva Anestesiol 2010; 76 ,(6): 448 – 554.

101. Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO)

102. VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA (VAFO) Presiones medias de vía aérea elevadas, evitan sobredistensión Volúmenes muy pequeños con elevadas FR ( 5 – 10 Hz ) Técnica segura.

103. BMJ 2010;340:c2327 Conclusión Basados en datos disponibles, VAFO podría reducir la mortalidad en pcts con SDRA, en comparación con VM convencional, y es improbable que cause daño. Mejora PaO2/FiO2 al aumentar la presión media de vía aérea, pero no el índice oxigenatorio. Quienes están usando actualmente esta modalidad o están pensando usarla en SDRA pueden sentirse seguros con estos resultados. El completar los estudios multicéntricos que se están llevando a cabo, proporcionará datos más definitivos acerca de la mortalidad y seguridad de este procedimiento-

104. El PaO2/FiO2 a las 24, 48, y 72 horas fue 16 - 24% más alto en pctes que reciben VAFO. No hubo diferencias significativas en el índice oxigenatorio porque la presión media de vías aéreas aumento 22 - 33 % en pcts con VAFO. (P < 0.01) Sachin Sud. High frequency oscillation in patients with acute lung injury andacute respiratory distresssyndrome(ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c2327

105. NO: Aplicaciones en SDRA Phase 2 study: con 5 ppm NO inhalado, aumenta el número de días de sobrevida y fuera del ventilador al día 28 (Dellinger et al, CritCareMed 1998;26:15) Phase 3 American trial: NO inhalado no condujo a mejorasustancial en PaO2 y no afecto los resultados(Taylor et al, JAMA 2004;291:1603) Phase 3 European trial: NO inhalado no mejoró la sobrevida (Lundin et al, IntensiveCareMed 1999;25:911) NO nodiólugar a unamejorasostenida en PaO2 (Michael et al, Am J RespirCrit Care Med 1998; 157:1380) NO mejoró el intercambiogaseoso, pero no mejoró la mortalidad (Troncy et al, Am J RespirCrit Care Med 1998; 157:1483)

106. ECMO: Oxigenación por Membrana Extracorpórea No mejora en sobrevida o de duración de ventilación Riesgo Sustancial de infección y sangrado No se recomienda de rutina

107. Estrategias Ventilatorias PEEP Ventilación controlada por presión Ventilación con tasa inversa Maniobras de Reclutamiento Ventilación de Alta Freciencia Oscilatoria (VAFO) Ventilación con liberación de presión en vía aérea (APRV) Estrategias No-ventilatorias Vasodilatadores Inhalados Posición Prona Soporte Extracorporeo de Vida (ECMO) Bloqueadores Neuromusculares Manejo Conservador con fluidos Corticosteroides Soporte Nutricional Ningunamejorasiempre la oxigenación FaltaEvidencia de queunaesmejorque la otra FaltaEvidencia de quealgunamejore la sobrevida.

108. TERAPIA FARMACOLOGICA: SURFACTANTE EXOGENO: ANTIOXIDANTES : VIT C, E, N-ACETILCISTEÍNA, DIMETILTIOÚREA ENZIMAS: SUPEROXIDO DISMUTASA, CATALASA PROSTAGLANDINAS: PGE 1, PGE 2 KETOCONAZOL: PENTOXIFILINA AINES IBUPROFENO. Inhibidores de la ciclooxigenasa CORTICOIDES: ANTIENDOTOXINAS Y ANTICITOKINAS Antagonism of proinflammatory cytokinesPlatelet-activating factor inhibitors and receptor antagonists, Antiendotoxin immunotherapyAntiproteasesAntiadhesion molecules OXIDO NÍTRICO; Y OTROS VASODILATADORES PGI2 TERAPÌA GENÉTICA; ATPasa

109. NEJM 2006;354:2564-257

110. NEJM 2006;354:2564-257 Aunque no hubo diferencia significativa en mortalidad a 60 días, la estrategia conservadora de manejo de fluidos mejoró la función pulmonar y acortó la duración de la ventilacion mecánica y la estancia en UCI, sin aumentar la falla de órganos no pulmonares. Estos resultados fundamentan el uso de estrategia conservadora en el manejo de fluidos en pcts con SDRA.

111. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 2006 vol. 354 no. 21 pp 2213 - 24 Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) ClinicalTrials Network La terapia guiada por CAP no mejora la sobrevida o la función de órganos, y se asoció con más complicaciones que la terapia guiada por CVA. Estos resultados sugieren que el CAP no debe ser usado rutinariamente para manejo de la injuria pulmonar aguda.

112. MANEJO DE FLUIDOS Estrategia Conservadora mejora la función pulmonar y acorta la duración de la VM y la estancia en UCI No hay diferencia significativa en cuanto a la mortalidad No se recomienda el uso rutinario del CAP

113. MUCHAS GRACIAS

120. Rimensberger P et al. CCM 1999;27:1940-1945

121. Characteristics of Pulmonary ARDS (Direct) Viera et al. Am J Respir Crit Care Med 1998:158

122. Contrasts between 2 types of ARDS Kallet, R & Branson, R. Resp. Care Journal, Apr 2007, Vol 52 No 4

123. Characteristics of Pulmonary ARDS (Direct) Viera et al. Am J Respir Crit Care Med 1998:158

124. +350 cc’s

126. Maximizing a current modality Not how much but HOW! Pressure Modes: Use of Flow Time pattern for adequate inspiratory phase to improve gas distribution and minimize level of pressure needed for ventilation

127. I-times in Pressure Modes for Full Flow deceleration improve gas distribution and minimize PC level F Vt Vt T P MAP MAP T

128. I-times in Pressure Modes for Full Flow deceleration improve gas distribution and minimize PC level F Vt Vt T P MAP T

129. I-times in Pressure Modes for Full Flow deceleration improve gas distribution and minimize PC level F Vt Vt Vt T Min.Insp. Pressure Adjustments Needed P MAP T

130. Maximizing a current or alternative modality Not how much but HOW! Pressure Modes: Use of Flow Time pattern for adequate inspiratory phase to improve gas distribution and minimize level of pressure needed for ventilation Use of Airway Pressure Release Ventilation (APRV), HFOV, Jet Ventilation

131. Normal Ventilation with Normal MAP P Peak Insp Plat 20 15 5 PEEP PEEP Mean Insp Pressure Mean Exp Pressure + = MAP Time

132. Increase in Insp. PressureWhat will happen to MAP? P Insp 25 Peak Plat 20 15 5 PEEP PEEP Mean Insp Pressure Mean Exp Pressure + = MAP Time

133. Increase in Insp. PressureWhat will happen to Plat? P Insp Plat 25 Peak 20 15 5 PEEP PEEP Mean Insp Pressure Mean Exp Pressure + = MAP Time

134. Increase in PEEP, What will happen to MAP & Plat? P Insp Peak Plat 20 15 10 5 PEEP PEEP Mean Insp Pressure Mean Exp Pressure + = MAP Time

135. APRV (Basically inverse Ratio with Spont. Breathing during insp. Phase.) Can Increase MAP and keep safe Plat. & spont. Breath. P If Flow is Fully dec. Spontaneous Breaths = Plat Peak Insp 20 15 5 PEEP PEEP Mean Insp Pressure Mean Exp Pressure + = MAP Time

137. Búsqueda de estrategias para ventilación de “Protección Pulmonar” Ventilación Presión Positiva puede lesionar el Pulmón por varios diferentes mecanismos Distensión Alveolar “VOLUTRAUMA” Oxígenotoxicidad Repetido Cierre y Apertura de unidades alveolares colapsadas “ATELECTRAUMA” Inflamación Pulmonar “BIOTRAUMA” VILI Síndrome de Disfunción Múltiple Organos 17.Aerosolterapia enVM.pptx