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  • (1) CHU-Hotel Dieu de France, Université Saint-Joseph Beyrouth, LIBAN. (2) CHU-N.D des Secours, Université Saint-Esprit de Kaslik, LIBAN;
  • Dans le contexte d’une médecine de plus en plus technique et performante, la relation médecin-malade s’est profondément modifiée au cours des dernières décennies. Actuellement la pratique médicale ne se base plus seulement sur les connaissances scientifiques du médecin et son savoir-faire mais englobe le malade dans sa totalité Garg A. Can Med Assoc J. 1997; 156:1159–64
  • Stress cree par sesattentes : For example, a patient who is told that her back pain is caused by a recurrence of her breast cancer when she was expecting to be told it was a muscle strain is likely to feel shocked. PLUS SPECIFIQUEMENT , L’annonce d’une mauvaise nouvelle est un défi pour les médecins :Réactions émotionnelles du patient, Stress créé par ses attentes Décision d’entamer le traitement. Orlander JD. J Gen Intern Med. 2002; 17:825-31
  • Apprendre à annoncer ADEQUATEMENT une mauvaise nouvelle est essentielle pour pouvoir :Fournir de bons soins médicaux, Maintenir une relation productive avec le malade, Satisfaire aussi bien le médecin que le maladeRosenbaum ME TeachLearn Med. 2002; 14:144-9
  • Six étapes ont été développées par l’université américaine de Johns Hopkins pour un meilleur entretien patient-médecin, et sont actuellement utilisées par plusieurs faculté de médecine de part le monde. Elles sont illustrées en anglais par le mnémonique SPIKES.
  • S pour « Setting up the interview » : la mise en place de l’entretien,P pour «assessing the patient’sPerception » : l’évaluation de la perception du malade,I pour «obtaining the patient’sInvitation »: l’obtention de l’invitation du malade, Kpour «givingKnowledge and information to the patient »: informer le patient de la mauvaise nouvelle,Epour «adressing the patient’sEmotionwithEmapathicresponses »: Répondre aux émotions du patient avec de l’empathie,S pour «Strategy and Summary »: la stratégie de traitement et la résumé.
  • S pour « Setting up the interview » : la mise en place de l’entretien,P pour «assessing the patient’sPerception » : l’évaluation de la perception du malade,I pour «obtaining the patient’sInvitation »: l’obtention de l’invitation du malade, Kpour «givingKnowledge and information to the patient »: informer le patient de la mauvaise nouvelle,Epour «adressing the patient’sEmotionwithEmapathicresponses »: Répondre aux émotions du patient avec de l’empathie,S pour «Strategy and Summary »: la stratégie de traitement et la résumé.
  • Diverses méthodes ont été utilisées pour enseigner l’annonce de la mauvaise nouvelle en se basant sur ces six étapes (Vaidya VU 1999, Vu NV 1992, Rothman AI 1996): Des conférences orales, des scénarios cliniques, ainsi que des discussions en groupe.Revue de littérature a été réalisée par Rosenbaum (Rosenbaum 2004):L’éducation de l’annonce de la mauvaise nouvelle quelque soit la méthode utilisée améliore l’autosatisfaction et la confiance en soit des participants. Revue réalisée par Alexender (alexander 2004) :Un nombre assez limité d’études ont cherché à évaluer objectivement l’impact d’atelier d’enseignement entre autre par un évaluateur aveugle utilisant des enregistrements sonores de rencontre médecin-patient .
  • Diverses méthodes ont été utilisées pour enseigner l’annonce de la mauvaise nouvelle en se basant sur ces six étapes (Vaidya VU 1999, Vu NV 1992, Rothman AI 1996): Des conférences orales, des scénarios cliniques, ainsi que des discussions en groupe.Revue de littérature a été réalisée par Rosenbaum (Rosenbaum 2004):L’éducation de l’annonce de la mauvaise nouvelle quelque soit la méthode utilisée améliore l’autosatisfaction et la confiance en soit des participants. Revue réalisée par Alexender (alexander 2004) :Un nombre assez limité d’études ont cherché à évaluer objectivement l’impact d’atelier d’enseignement entre autre par un évaluateur aveugle utilisant des enregistrements sonores de rencontre médecin-patient .
  • Déterminer l’impact d’un atelier se basant sur le model SPIKES, dans l’amélioration des techniques de communication essentiellement l’annonce de la mauvaise nouvelle dans le milieu culturel libanais, avec une évaluation écrite à court et a long terme ainsi qu’un examen clinique objectif simulé (ECOS) avec évaluateur aveugle.
  • Type : C’est une étude interventionnelle.Lieu et date: L’université Saint-Joseph à Beyrouth, Liban entre les mois de juillet 2009 et décembre 2011. Population : Pour être inclus dans l’étude, il faut être inscrit dans le tronc commun de médecine interne de l’université Saint-Joseph de Beyrouth (première, deuxième et troisième année de spécialisation postdoctorale).Invitation des participants: message électronique expliquant en détails l’atelier, Parmi cinquante résidents qui satisfaisaient les critères d’inclusions, 48 ont participé et ont donné leur consentement écrit.
  • Un pré-test a été élaboré par les auteurs de l’étude en langue française en se basant sur le questionnaire de l’étude de Farber et al. 2002 (Farber NJ 2002) et cela en transformant les questions de cette étude en de cas cliniques (confère annexe). 21 cas cliniques avec pour chacun 4 à 5 choix de réponses parmi lesquelles le participant doit choisir la meilleur. Il évalue le participant dans les 6 domaines du model SPIKES.Etude pilote sur 10 médecins étudiant sa faisabilitéDistribué pour la première fois aux deux groupes simultanément avant l’atelier pour une durée de 126 minutes soit 6 minutes par cas.
  • Il consistait en une journée pédagogique composée de trois étapes : 1) conférence orale interactive de 60 minutes Projection power point réalisée par un des auteurs expliquant le modèle « SPIKES ». 2) Jeu de rôle interactif de 120 minutes Réalisé par les résidents eux-mêmes évoquant des situations auxquels ils se sont confrontés lors de leur stage avec discussions de chaque cas. 3) Vidéo de 60 minutes Formée de trois scénarios cliniques et réalisée par les responsables de l’étude illustrant ce qu’il faut faire ou éviter dans l’annonce de la mauvaise nouvelle.
  • Trois mois après, le même questionnaire (dénommé cette fois post-test) a été redistribué aux deux groupes.
  • Deux scenarios cliniques de 30 minutes chacun (deux cas de la réalité).Simulateurs EntrainésAyant une expérience de l’ECOS Ne faisaient pas partie du corps médical. Un enregistrement sonore de l’entretient par cassetteEvaluation : Un évaluateur « aveugle » (ne connaissant pas les participants) Une grille d’évaluation utilisée dans l’étude d’Alexander et al. (Alexander SC 2006).
  • A) Communication d’une mauvaise nouvelle: 1) donner une phrase préparatoire avant l’annonce de la mauvaise nouvelle, 2) annoncer la mauvaise nouvelle tôt dans la conversation, 3) utiliser un langage claire et explicit, 4) rester silencieux après l’annonce de la mauvaise nouvelle, 5) chercher a évaluer la réaction du patient envers la mauvaise nouvelle ;B) Répondre aux émotions du patients : 1) définir l’émotion du patient, 2) chercher les émotions non exprimées explicitement par le patient, 3) exprimer la compréhension envers l’émotion du patient, 4) chercher à explorer les facteurs qui influencent l’émotion du patient; C) Compétence générale de communication: 1) établir le rapport initiale avec le patient, 2) chercher à évaluer le support social du patient, 3) informer le patient du support médical continu par le médecin, 4) chercher a voire si le patient a des questions, 5) vérifier que le patient est dans de bonne condition de prendre des décisions, 6) faire un résumé de tout ce qui a été dit et du plan médical futur. Une dernière note de l’ECOS a été mise sur une grille de 10 points par les simulateurs eux même qui donnaient leur avis concernant la communication non verbale du participant (note subjective).
  • Enfin, une troisième évaluation écrite (post-test 2 ans) a été réalisée deux ans après en utilisant le même questionnaire distribué auparavant.
  • Le model SPIKES Facilité de mémorisation Englobe les points essentiels dans la communication de la mauvaise nouvelle (Baile WF. 2000, Kaplan M. 2010)Méthode d’enseignement à trois techniques : Conférence orale avec projection écrite présenter la méthode théorique et chercher à convaincre les participants de son efficacité.Séance de discussion en petit groupes  marquer les difficultés à annoncer la mauvaise nouvelle et mettre le point sur les fautes fréquemment commises.Vidéo Contextualiser l’enseignement par une vidéo
  • Même résultats concernant l’ amélioration théorique d’autres études qui ont montre aussi une amélioration de l’autosatisfaction (Rosenbaum ME. 2004, Park I. 2010, Alexander SC. 2006)Contrairement à nos résultats l’étude d’alexander 2006 (ALEXANDER 2006) avait détecté une amélioration significative sur l’ECOS. Causes possibles de discordance :Durée de l’atelier de 16h largement supérieure au notre  Importance du temps dans l’enseignement de la communication de la mauvaise nouvelle.Différence culturelle: model SPIKES construit par des équipes Américaine  nécessite du développer des model adaptés a chaque culture.
  • L’utilisation d’un atelier comprenant trois étapes avec une présentation orale, une discussion en petit groupe et video se basant sur le model « SPIKES » pourrait être utile pour la formation théorique des médecins dans l’annonce d’une mauvaise nouvelle. Mais ceci doit être complété par d’autres méthodes de simulation répétitives afin d’améliorer la pratique des médecins dans ce domaine de communication.
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    1. 1. Tony Ibrahim , Georges Maalouly, Elie Nemer ,Elie Haddad , Charbel Yazbeck , Fady Haddad .… AMEE 2012 USJ 2013 LYON
    2. 2. INTRODUCTION 1 Dans le contexte d’une médecine de plus en plus technique, la relation médecin-malade s’est profondément modifiée au cours des dernières décennies. En effet, la pratique médicale ne se base plus seulement sur les connaissances scientifiques du médecin et son savoir-faire mais encore plus sur ses capacités de communication, de collaboration, de gestion, de lecture critique de la littérature…. Garg A. Can Med Assoc J. 1997; 156:1159–64
    3. 3. INTRODUCTION 2 L’annonce d’une mauvaise nouvelle est un défi pour tous les médecins :  Réactions émotionnelles du patient,  Stress créé par ses attentes  Décision d’entamer ou non un traitement. Orlander JD. J Gen Intern Med. 2002; 17:825-31
    4. 4. INTRODUCTION 2 Apprendre à annoncer ADEQUATEMENT une mauvaise nouvelle est essentielle pour pouvoir :  Assurer de meilleurs soins médicaux,  Maintenir une relation productive avec le malade,  Satisfaire aussi bien le médecin et le malade  Pratiquer une médecine centrée sur le patient Rosenbaum ME Teach Learn Med. 2002; 14:144-9
    5. 5. INTRODUCTION 3 Concernant l’annonce d’une mauvaise nouvelle Et pour un entretien optimal patient-médecin, Six étapes ont été développées à l’université de Johns Hopkins Elles sont illustrées en anglais par le mnémonique SPIKES. Mehmood SI , Med Teach. 2011; 33:951 Rosenbaum Acad Med. 2004; 79:107-17 Teike Lüthi F. Rev Med Suisse. 2011; 7:85-7
    6. 6. SPIKES1. S pour « Setting up the interview » : la mise en place de l’entretien,2. P pour «assessing the patient’s Perception » : l’évaluation de la perception du malade,3. I pour «obtaining the patient’s Invitation »: l’obtention de l’invitation du malade,4. K pour «giving Knowledge and information to the patient »: informer le patient de la mauvaise nouvelle,5. E pour «adressing the patient’s Emotion with Emapathic responses »: Répondre aux émotions du patient avec de l’empathie,6. S pour «Strategy and Summary »: la stratégie de traitement et le résumé.
    7. 7. INTRODUCTION 4, pour enseigner l’annonce de la mauvaise nouvelle en se basant sur ces six étapes Diverses méthodes ont été utilisées ...(Vaidya VU 1999, Vu NV 1992, Rothman AI 1996):  Des conférences orales, des scénarios cliniques, des discussions en groupe. Revue de littérature a été réalisée par Rosenbaum en 2004:  Quelque soit la méthode utilisée, la formation à l’annonce de la mauvaise nouvelle améliore la confiance en soi des participants. Revue réalisée par Alexender (alexander 2004) :  Un nombre assez limité d’études ont évalué objectivement l’impact d’ un atelier sur le savoir faire et savoir être des résidents
    8. 8. INTRODUCTION 5 Problématique Selon notre revue de la littérature: 1. Impact a long terme? 2. Evaluation objective par examen clinique objectif simulé (ECOS) avec évaluateur « aveugle » dans le milieu culturel libanais.
    9. 9. But Déterminer l’impact d’un atelier se basant sur le model SPIKES, dans l’amélioration des techniques de l’annonce de la mauvaise nouvelle dans le milieu culturel libanais, avec une  évaluation écrite à court et a long terme ainsi qu’un  examen clinique objectif simulé (ECOS) avec évaluateur aveugle.
    10. 10. Matériels et méthodes 1 Type : C’est une étude interventionnelle. Lieu et date: L’Université Saint-Joseph à Beyrouth, juillet 2009 et déc 2011. Population : Residents du tronc commun de médecine interne de l’Université Saint-Joseph (R1-R2-R3)  Parmi cinquante résidents qui satisfaisaient les critères d’inclusions, 48 ont participé et ont donné leur consentement écrit.
    11. 11. Matériels et méthodes 2 Les participants ont été divisés en deux groupes d’une façon aléatoire: 1. Groupe Atelier: 21 sujets qui ont assisté à l’atelier. 2. Groupe Contrôle: 27 sujets.
    12. 12. Matériels et méthodes 3 Questionnaire- pré-test duree 126 mn Un pré-test a été élaboré en se basant sur le questionnaire de l’étude de Farber et al. 2002 et cela en transformant les questions de cette étude en 21 cas cliniques avec pour chacun 4 choix de réponses permettant d’évaluer le participant dans les 6 domaines du model SPIKES. Etude pilote sur 10 médecins étudiant sa faisabilité 126 minutes : soit 6 minutes par cas.
    13. 13. Matériels et méthodes 4 ATELIER: journée pédagogique, trois étapes :1) conférence orale interactive: 60 minutes  Presentation power point expliquant le modèle « SPIKES ».2) Jeu de rôle interactif: 120 minutes  Réalisé par les résidents eux-mêmes évoquant des situations auxquels ils se sont confrontés lors de leur stage avec discussions de chaque cas.3) Vidéo + commentaires : 60 minutes  Formée de trois scénarios cliniques illustrant ce qu’il est recommandé d’effectuer ou d’éviter dans l’annonce de la mauvaise nouvelle.
    14. 14. Matériels et méthodes 5 EVALUATION ECRITE A COURT TERME Trois mois plus tard, le même questionnaire a été redistribué aux deux groupes.
    15. 15. Matériels et méthodes 6 EVALUATION-ECOS A 3 MOIS Deux scenarios cliniques de 30 minutes chacun. Simulateurs  Ayant une expérience de l’ECOS Un enregistrement sonore de l’entretien par cassette Evaluation :  Un évaluateur « aveugle »  Une grille d’évaluation utilisée dans l’étude d’Alexander et al. (Alexander SC 2006).
    16. 16. EVALUATION-ECOS A 3 MOIS Grille d’évaluation A) Communication d’une mauvaise nouvelle:1) donner une phrase préparatoire avant l’annonce de la mauvaise nouvelle,2) annoncer la mauvaise nouvelle tôt dans la conversation,3) utiliser un langage claire et explicit,4) rester silencieux après l’annonce de la mauvaise nouvelle,5) chercher a évaluer la réaction du patient envers la mauvaise nouvelle ; B) Répondre aux émotions du patients :1) définir l’émotion du patient,2) chercher les émotions non exprimées explicitement par le patient,3) exprimer la compréhension envers l’émotion du patient,4) chercher à explorer les facteurs qui influencent l’émotion du patient; C) Compétence générale de communication:1) établir le rapport initiale avec le patient,2) chercher à évaluer le support social du patient,3) informer le patient du support médical continu par le médecin,4) chercher a voire si le patient a des questions,5) vérifier que le patient est dans de bonne condition de prendre des décisions,6) faire un résumé de tout ce qui a été dit et du plan médical futur. Une dernière note de l’ECOS a été mise sur une grille de 10 points par les simulateurs eux même qui donnaient leur avis concernant la communication non verbale du participant (note subjective).
    17. 17. Matériels et méthodes 6 EVALUATION ECRITE A LONG TERME Une troisième évaluation écrite (post-test 2 ans) a été réalisée en utilisant toujours le même questionnaire .
    18. 18. 50 résidents ayant les critères d’inclusions2 résidents en voyage 48 résidents 21 résidents 27 résidentsGroupe Atelier Groupe Contrôle Résumé de la méthodologiePré-test 126 minutesAtelier Conférence orale non interactive 60 minutes(seulement Jeu de rôle interactif 120 minutespour le groupe Vidéo 60 minutesatelier)Post test 3 mois 126 minutesECOS 3mois Deux cas avec 30 minutes chacunPost test 2 ans 126 minutes
    19. 19. Tableau 2 : comparaison des variables âge, sexe, années résidanat, échelle de Rotter et pré-test entre le groupe atelier et legroupe contrôle. Groupe Groupe Valeur p atelier contrôle N=21 N=27AgeMoyenne (Déviation Std.) 26 (2) 25 (1.3) >0.05 aSexe FemmesEffectifs (%) 13 (61.9%) 15 (55.5%) >0.05 b Hommes 8 (38.1%) 12 (44.5%)Années résidanat R1 13 (61.9%) 18 (66.7%)Effectifs (%) R2 5 (23.8%) 6 (22.2%) >0.05b R3 3 (14.3%) 3 (11.1%)Echelle de Rotter Locus de contrôle interneEffectifs (%) extrême. 3 (14.2%) 3 (11.2%) >0.05 b Echelle de Rotter : 0-3 Locus de contrôle interne modéré. 11 (52.4%) 14 (51.8%) Echelle de Rotter : 4-11 Locus de contrôle externe. 7 (33.4%) 10 (37.0%) Echelle de Rotter : 12-23Pré-test Moyenne (Déviation Std.) 11.14 (1.982) 10.35 (2.432) >0.05a
    20. 20. Tableau 3 : Comparaison entres les variables pré-test, post test et post test après 2 ans au sein des deuxgroupes. N Moyenne Déviation Std. Valeur pGroupe atelierPré-test (sur note 21) 21 11.2 2.2 <0.01*aPost test (sur note 21) 21 13 1.9 <0.05*bPost test après 2 ans (sur note 21) 21 14.1 1.6 >0.05 cGroupe contrôlePré-test (sur note 21) 27 10.3 2.5 >0.05 aPost test (sur note 21) 27 10.4 2.8 >0.05 bPost test après 2 ans (sur note 21) 27 10.2 2.1 >0.05 c
    21. 21. Figure illustrant les scores des differents tests selon les deux groupes *valeur p<0.05 16 14.1* 13* 14 11.2 12 10note du test 10.3 10.4 10.4 8 6 groupe atelier 4 groupe contrôle 2 0 Pré-test Post test Post test après 2 ans.
    22. 22. Tableau 4 : Comparaison des variables post-test, scores de l’ECOS1 et scores de l’ECOS 2 entre les deux groupes. Groupe Groupe test t entre les atelier contrôle échantillons Moyenne (Déviation Moyenne (Déviation Std.) indépendants Std.) Valeur pPost-test 13 (1.9) 11 (2.8) <0.05*ECOS1 †Compétence de communication Générale (sur une 5 (1.0) 5 (1.8) >0.05 note de 12) ‡Annonce de la mauvaise nouvelle et répondre aux 5 (1.1) 5 (1.9) >0.05 émotions du patients (sur une note de 9) Communication non verbale (sur une note de 10) 7.4 (1.1) 6.7 (1.7) >0.05 Score total communication verbale (sur une note 10 (1.9) 10 (3.1) >0.05 de 21)ECOS 2 Compétence de communication Générale (sur une 6.5 (1.2) 5.9 (1.3) >0.05 note de 12) Annonce de la mauvaise nouvelle et répondre aux 5 (1.3) 5 (1.4) >0.05 émotions du patients (sur une note de 9) Communication non verbale (sur une note de 10) 7.0 (1.0) 7.1 (1.5) >0.05 Score total communication verbale (sur une note 12 (2.0) 11 (2.1) >0.05 de 21)
    23. 23. DISCUSSION Méthodes Le model SPIKES 1. Facile a mémoriser 2. Englobe les points essentiels dans la communication de la mauvaise nouvelle (Baile WF. 2000, Kaplan M. 2010) Notre Méthode d’enseignement de ce modèle (trois techniques) : 1. Conférence orale avec projection écrite présenter la méthode théorique et discuter avec les participants différentes publications prouvant son efficacité et sa pertinence 2. Séance de discussion en petit groupes  marquer les difficultés à annoncer la mauvaise nouvelle et discuter les fautes fréquemment commises. 3. Vidéo Contextualiser l’enseignement
    24. 24. DISCUSSION Résultats1. Efficacité prouvée dans l’apprentissage théorique à court et à long terme…. même après 2 ans.2. Efficacité non prouvée sur la pratique , évaluée par l’ECOS.
    25. 25. DISCUSSION Comparaison à d’autres études Même résultats concernant l’ amélioration théorique d’autres études ont montré aussi une amélioration de l’autosatisfaction (Rosenbaum ME. 2004, Park I. 2010, Alexander SC. 2006) Contrairement à nos résultats, l’étude d’Alexander 2006 avait détecté une amélioration significative sur l’ECOS. Causes possibles de discordance : 1. Durée de l’atelier = 16h largement supérieure au notre  Importance du temps dans l’enseignement de la communication de la mauvaise nouvelle. 2. Différence culturelle: model SPIKES construit par des équipes Américaines  nécessite du développer des modèles adaptés a chaque culture.
    26. 26. DISCUSSION Avantages et Limites : Limitations : 1. Nombre de participants 2. Méthodes d’évaluation non validées  nécessité de développer des méthodes d’évaluation universelles validées. Les avantages 1. Evaluation théorique à court et a long terme (2 ans). 2. Mode d’évaluation objectif par ECOS avec enregistrement sonore et évaluateur aveugle. 3. Application du model SPIKES dans le milieu culturel libanais.
    27. 27. Conclusion L’intervention pédagogique comportant plusieurs techniques d’apprentissage pour sensibiliser nos étudiants a l’importance de l’annonce de la mauvaise nouvelle se basant sur le model « SPIKES » pourrait être utile pour la formation théorique des médecins. Mais ceci doit être complété par d’autres méthodes de simulation répétitives afin d’améliorer la pratique des médecins dans ce domaine de communication.

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