1. Knee Ligament Injuries
May 12,2009 1

2. Knee Ligament Injuries
ข้อเข่าเป็นข้อที่มีโอกาสบาดเจ็บจากการ
กีฬา หรืออุบติเหตุได้งาย หากไม่สามารถ
ั ่
วินจฉัยหรือนึกถึงการบาดเจ็บนีได้แต่แรก
ิ ้
อาจทำาให้ผู้ป่วยเกิดมีทั้งความเสียหายใน
การใช้ข้อ (disability) และความพิการ (
morbidity)ตามมา เนื่องจากอาการและ
อาการแสดงทางคลินิกไม่ชดเจนเหมือน
ั
กลุ่มกระดูกหัก
May 12,2009 2

3. โครงสร้างสำาคัญในข้อเข่าประกอบด้วย
Major ligament 4 เส้นทีสำาคัญ ได้แก่
่
• Anterior cruciate ligament (ACL)
• Posterior cruciate ligament (PCL)
• Medial collateral ligament (MCL)
• Lateral collateral ligament (LCL)
นอกจากนียังมีโครงสร้างที่สำาคัญอีก คือ
้
Posterolateral structures (PLS)
ช่วยสร้างความมั่นคงให้ข้อเข่าด้านนอก
และด้านหลัง
พึงระวังว่าโอกาสบาดเจ็บในข้อเข่าอาจ
พบร่วมกันได้หลายเส้น
May 12,2009 3

4. Knee ligament
May 12,2009 4

5. Diagnosis approach to the injured
knee
Direction of force สามารถคาดถึง structure ที่
ได้รับบาดเจ็บ เช่นมี Valgus force ต่อข้อเข่า
เกิด MCL injury , หากเป็นVarus force บาด
เจ็บที่ LCL injury , หากมี Valgus force ร่วม
กับ Rotation บาดเจ็บที่ MCL หรือมี
Hyperextension ก็จะเกิดการบาดเจ็บต่อ ACL
Polytrauma โดยมี long bone lower
extremity fracture ต้องนึกถึงการบาดเจ็บเอ็น
รอบเข่าด้วย
Edema ถามถึง onset เกิดเร็วแค่ไหน เกิดทันที
สงสัย Hemathrosis
ถ้าได้ยินเสียง pop เนื่องจากมีเอ็นขาดที่พบบ่อย
May 12,2009 5

6. Physical Examination
ดู (inspection) : บวมรอบๆเข่านอก
เหนือจากในข้อ มีรอยเขียวชำ้าเหนือหรือ
รอบเข่าบ่งชีว่ามีการเกิดเลือดออก หรือ
้
เกิด ligament injury หรือมี Fracture
การคลำา (palpitation) ขณะตรวจจะต้อง
ให้ผู้ป่วย relax , ต้องตรวจเข่าข้างที่ดี
เพื่อเอาไว้เป็น baseline
การเคลื่อนไหว ควรตรวจพิสัยการ
เคลื่อนไหวทั้ง extension และ flexion
ว่ามีความผิดปกติของการเคลื่อนไหวหรือ
May 12,2009 6

7. Physical Examination (ต่อ)
การตรวจความมั่นคงของข้อ ( stability test ) วิธี
ตรวจ
สำาหรับ ligament แต่ละเส้น ได้ดงนี้
ั
ACL ใช้ lachman’ s test เป็น most sensitive
PCLตรวจโดย posterior drawer test เป็นmost
specific
May 12,2009 7

8. Lachman’s test
วิธีตรวจ : งอเข่า 20-30 องศา ใช้มือหนึ่งกำา
proximal tibia แล้วดึงมาด้านหน้า ในขณะที่มือ
อีกข้างยึด distal femur ไว้ให้นิ่งๆขณะตรวจ
สังเกตถ้ามีการเคลื่อนไหวของ tibia ไปบน
femur เกิดภาวะกระตุก => Positive sign
May 12,2009 8

9. Posterior drawer test ( PDS )
เป็นการตรวจหาภาวะ Posterior cruciate ligament
( PCL)
วิธตรวจ : งอเข่าทั้งสองข้าง 90 องศา สังเกตว่ามี drop
ี
back หรือไม่
ถ้ามีแสดงว่า PCL หย่อน
ทดสอบโดยดึง tibia มาด้านหน้า จากนันดัน tibia ไปข้าง
้
หลัง
การแปลผล : ถ้าสามารถดัน tibia ไปข้างหลัง และมี soft
May 12,2009 9
end point (ภาวะเอ็นหลุด) แสดงว่า PDS positive

10. Investigation
Plain X-ray จำาเป็นสำาหรับ serious knee injury
เพื่อ exclude fracture หรือ Avulsion fracture
หรือดูเงาของ osteochondral fracture
MRI มีประโยชน์มากใน knee injury สามารถ
ประเมินได้ถง soft tissue และ ligament และ
ึ
meniscus รวมถึง bony lesion และบอกถึง
severity และการใช้วางแผนการรักษารวมไปถึง
การบอก prognosis ได้
Arthroscopy จะทำาให้ได้วินิจฉัยที่ถกต้อง และ
ู
ใช้รักษาไปได้
ในคราวเดียวกัน
May 12,2009 10

11. Grading ligamentous injury
Grade 1 : ไม่มีการฉีกขาดของ Ligament
ตรวจพบ Swelling, localized
tenderness
Grade 2 : Ligament มีการ stretching
และมี partial tear และตรวจพบ Swelling
ชัดเจนขึ้น
Grade 3 : Ligament มีการฉีกขาดแบบ
complete tear
May 12,2009 11

12. Medial Collateral Ligament Injury
(MCL injury ) พบบ่อย
Signs and Symptoms
มักพบมีประวัติของ contract valgus หรือ
มี external rotation ของข้อเข่า หรือมีการ
กระแทกของ lower lateral thigh หรือ
upper medial leg อาการบาดเจ็บเกิดขึ้น
ทันทีหลังบาดเจ็บ การฉีกขาดที่มีความ
รุนแรงสูงมักไม่ค่อยเจ็บมาก เหมือนพวกที่
มีความรุนแรงน้อย โดยมากจะมีการเดิน
กระเพลก พบครึ่งหนึ่งของ MCL grade 3
ต้องใช้ external support
May 12,2009 12

13. Investigation of MCL injury
ส่งตรวจ X-rays Ap,lateral view ในราย
ที่ไม่แน่ชด ส่ง MRI
ั
May 12,2009 13

14. Treatment of MCL injury
Conservative ไม่นยมผ่าตัด ยกเว้นใน
ิ
รายที่เป็น multiple ligament injuries ,
MCL grade 3 tear
หากพบบาดเจ็บของ MCL ร่วมกับ ACL
ให้รักษา MCL แบบ conservative ~ 4-6
สัปดาห์ จึง evaluate ว่า ACL จะรักษา
โดยreconstruction หรือจะ
conservative treatment
May 12,2009 14

15. Lateral Collateral Ligament Injury
พบน้อยที่สดในการบาดเจ็บหัวเข่า มักเกิด
ุ
กับ cruciate ligament injury เส้นใดเส้น
หนึง mechanism ในการเกิดการบาดเจ็บ
่
คือการมี hyperextension และมี varus
load ที่ข้อเข่า
Diagnosis ตรวจ varus stress ที่ 30
องศา จะพบมี varus opening หากมี
posterolateral injury ร่วมด้วยจะมีการ
เกิดการเพิ่ม posterior translation และ
varus และ varus และ external rotation
May 12,2009 15

16. Treatment LCL injury
หากบาดเจ็บไม่มาก สามารถแบบ
conservative
บาดเจ็บแบบ grade 3 instability ควร
รักษาโดยการผ่าตัดจะได้ผลดีกว่า และควร
ทำาภายใน 3 สัปดาห์หลังบาดเจ็บ
May 12,2009 16

17. Anterior Cruciate Ligament Injury
หน้าที่สำาคัญของ ACL
• ACL เป็น ligament สำาคัญที่ควบคุม
anterior displacement ของ tibial
2. ACL ควบคุม varus / valgus
3. ACL ป้องกัน hyperextension ของ
knee
4. Check to internal / external rotation
ของ Tibial
May 12,2009 17

18. Diagnosis ACL injury
ส่วนมาก ACL injury มักมีประวัตของ
ิ
1. twisting injury to the knee
2. feeling a pop พบได้ 50%
3. being unable to continue their
activity
4. swelling usually develops within
2 to 3 hours ( hemathrosis พบถึง
70%)
May 12,2009 18

19. Physical Examination ACL injury
Acute ACL injury มีอาการปวดมาก แต่ไม่พบ
abrasion , contusion ให้เห็น
มักทำา aspiration ในรายที่มี effusion ช่วย
Diagnosis และ Therapeutic มักพบเป็น
gross hemathrosis
May 12,2009 19

20. Physical Examination ACL injury
Chronic ACL injury ใช้ Lachman’s
test เป็นการกระทำาให้เกิด passive
motion test ซึ่งพยายามทำาให้มีการ
เคลื่อนไหวของ tibial ไปบน femur พบ
ภาวะกระตุกเกิดขึ้นอย่างเร็ว และนอกจาก
นี้ควรดูว่ามี locked knee ด้วยหรือไม่
นอกจากนี้ chronic ACL injury มักมี
meniscal tear ร่วมด้วย
May 12,2009 20

21. Radiography
ทุกข้อเข่าที่สงสัย ACL damage ควรส่ง
plain X-ray AP, Lateral view
ในChronic case ส่ง notch( ริมกระดูก)
MRI ใช้ในกรณีไม่แน่ใจในการวินจฉัย ซึ่ง
ิ
บ่งบอกถึง diagnosis ที่แน่นอน ,
meniscal tear หรือ bone bruise ได้
sensitivity ของ MRI ในการ detect ACL
injury พบได้ถึง 90% - 98% แต่
Specificity ในการแยกแยะpartial กับ
complete มีไม่ถึง 50%
May 12,2009 21

22. Anterior Cruciate Ligament
Injury
International Knee Documentation
Committee แบ่ง activity level เป็น 4
ระดับ
level 1 jumping, pivoting (football
,soccer )
level 2 heavy manual work or side-to-
side sports (skiing, tennis)
level 3 light manual work or
noncutting sports (jogging, running)
level 4 sedentary activity without
sports (งานนั่งโต๊ะ)
May 12,2009 22

23. Non operative treatment ACL injury
เหมาะสมกับผู้ป่วยนักกีฬา level 3 และ
level 4
หรือ level 1 หรือ level 2 ที่สามารถ
เปลี่ยนแปลง sport activity ได้ หรือในผู้
ป่วยที่ไม่ต้องการทำา reconstruction โดย
การทำา physical therapy และใช้
Functional brace
ในการ rehabilitation มุ่งเน้นฝึกให้มีการ
เคลื่อนไหวของข้อกลับมาปกติ, ลด
swelling และ effusion , เพิมความแข็ง
่
แรงของ hamstrings muscle ไม่ไห้มี
May 12,2009 23

24. Non operative treatment ACL injury
การใช้ brace สามารถช่วยพยุงในการวิ่ง
อย่างไรก็ตามทั้ง braceและ physical
therapy ไม่สามารถ control stability ได้
ดีพอ
ในบางครั้งการรักษา conservative อาจ
ต้องอาศัย minimal surgery ร่วมด้วยเช่น
debridement of articular cartilage
defect, trimming or repairing
meniscus excising ligament stump
เนืองจาก procedures เหล่านีไม่ขัดขวาง
่ ้
ต่อการทำา
May 12,2009
ligament reconstruction 24

25. Surgical treatment ACL injury
วิธีการผ่าตัดที่นิยมในปัจจุบัน คือ การทำา
intraarticular reconstruction
การทำาผ่าตัด ACL reconstruction
ปัจจุบันนิยมใช้ arthroscopic assisted
ได้แก่ วิธี endoscopic techniques หรือ
วิธี transfixation technique ซึ่งออกแบบ
มาสำาหรับ hamstring graft เพื่อที่จะ
fixation ตรง femoral tunnel ได้แข็งแรง
May 12,2009 25

26. Surgical treatment ACL injury
การfixation graft สามารถทำาได้โดยการ
ใช้ interference screw ซึ่งออกแบบมา
เฉพาะมีทั้งเป็น titanium หรือ
bioabsorbable screw หรืออาจใช้เป็น
stable fixation หรือใช้ transfix pin ร่วม
กับ screw
May 12,2009 26

27. Posterior Cruciate Ligament Injury
PCL มีหน้าที่หลักควบคุมต่อ posterior
translation ของ tibia และทำาหน้าที่
ป้องกันการเกิด varus , valgus และ
external rotation
ส่วนใหญ่เกิดจากการปะทะขณะเล่นกีฬา
หรืออุบัติเหตุยวนยาน
May 12,2009 27

28. Diagnosis of PCL injury
ได้จากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย
อาจเป็น Acute หรือ Chronic injury ขึ้น
อยู่กับระยะเวลาบาดเจ็บ ถามถึง
mechanism เกิดแบบใด
อาการแสดง Acute : ข้อเข่าบวม และปวด
ตึงหลังเข่าและน่องอาจพบ echymosis
ได้
การเคลื่อนไหวของข้อเข่ามักมี limit
motion เพราะปวด
May 12,2009 28
อาจพบ Abrasion บริเวณ proximal tibia

29. Treatment Acute PCL injury
Nonoperative treatment ใช้รักษากรณี
PCL injury ทีมี posterior translation
น้อยกว่า 10 mm. โดยการทำา
aggressive rehabilitative program
หาก posterior มากกว่า 10 -15 mm. ควน
เลือกเป็น surgical reconstruction
May 12,2009 29

30. Operative treatment PCL injury
Indication for operative treatment
ดังนี้
• เป็น PCL avulsion
• มี posterior tibial translation มากกว่า
10-15 mm เมื่อทำา posterior drawer
test ที่ Knee flexion 90 องศา
• พบว่ามี grade 3 MCL หรือ ACL หรือ
posterolateral injury ร่วมด้วย
May 12,2009 30

31. Operative treatment PCL injury
วิธีผ่าตัด PCL ที่นยมทำา คือ
ิ
reconstruction โดยสามารถทำาเป็น
single หรือ double bundle ในปัจจุบัน
สามารถผ่าตัดแบบ arthroscopic
technique
May 12,2009 31