INSUFICIENCIA RENAL




             Dr. Guillermo Alberto Ayala Rosas
                             Cirujano Urólogo
     ...
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(IRA)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


             Reducción rápida y progresiva de la función
             renal.

             Ele...
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


             Existe un decremento en la FG.

             Se determina en base al UREA (BUN) y...
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


             La depuración de creatinina y el calculo en
             base a la formula de Cok...
EPIDEMIOLOGIA


             Es una patología común
             2 a 5% de los pacientes quirúrgicos la
             prese...
GENERALIDADES
        En el medio hospitalario las situaciones clínicas más comunes
son las productoras de injuria tubular...
DEPLESION DE VOLUMEN
    Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarreas, fístulas,
                                  drena...
CLASIFICACION


             Se clasifica en tres tipos

               Prerenal

               Intrínseca

             ...
CLASIFICACION


             Gran proporción es secundaria a necrosis
             tubular aguda ( NTA ).
             Rep...
NECROSIS TUBULAR AGUDA


             Isquémica: Persistencia de hipovolemia efectiva
                        (prerrenal q...
CLINICA
            Clásicamente se reconocen cuatro fases :
                   Instalación
    Oligúrica                 ...
PRERENAL


             Hipoperfusion transitoria con caída de la TFG

             Manejo de la causa

             Evita...
PRERENAL

             TFG autorregulación de 60 mmHg.

             Interacción compleja
               Prostaglandinas (...
PRERENAL


             Causas

               Disminución de volumen

               Disminución primaria del gasto cardi...
FISIOPATOLOGIA


             Reducción de la TFG
             Activación del SNS y el sistema Renina
             angiote...
TERAPIA


             Optimizar el volumen con soluciones
             isotónicas.
             Manejo de la causa.
     ...
TERAPIA


             Síndrome hepatorenal.
               Forma única y severa de IRAP.
               Enfermedad hepáti...
POSTRENAL


             Obstrucción del tracto urinario
             Datos clínicos de obstrucción en base a la
         ...
POSTRENAL


             Ultrasonido.
             TAC y pielografia ascendente.
             Valorar la posibilidad de fí...
TERAPIA


             Esta dirigida a la causa de obstrucción

             Manejo de la obstrucción por los medios
     ...
INTRINSECA


             Glomerulonefritis aguda
               Proteinuria, hematuria y castas CR.


             Nefrit...
INTRINSECA


             Necrosis tubular aguda

               Causa principal de IRA

               Causas mas comunes...
INTRINSECA


             Antibióticos                        Anestésicos
                                                ...
INTRINSECA


             Diuréticos                          Solventes
                                                 o...
INTRINSECA


                                                 Otros
             Drogas
                                  ...
INTRINSECA


             Reconocimiento de 2 grupos
             susceptibles.

               Pacientes con VIH.



    ...
INTRINSECA


             Historia Natural

               Fase oliguria primeras 24 hrs. y se prolonga
               has...
INTRINSECA


             Fase diurética.
               Caracterizada por aumento del volumen
               urinario.
  ...
INTRINSECA


             Fase de recuperación.

               La función renal regresa a niveles básales.

             ...
MANEJO


             Distinguir entre los tres tipos.
             Historia y exploración física.
             Volumen.
 ...
EXAMEN GENERAL DE ORINA

             Normal                                  Eosinofilos

                Prerenal       ...
QUIMICA URINARIA


             Determinación de:
               Na urinario.
               Cretinina en orina.
         ...
QUIMICA URINARIA
      Fracción                   Prerenal/AGN                 NTA u
                                     ...
IMAGEN

             Ultra Sonido.

             DOPPLER (RAS y trombosis).

             Placa simple de abdomen.

      ...
MANEJO INICIAL


             Identificar causa

             Dar manejo especifico de cada una de las
             causas...
COMPLICACIONES


             Sobrecarga de líquidos.
             Desequilibrio hidroelectrolitico.
             Síndrome...
FARMACOLOGIA


             Finalidad: Oliguria a normalización de
             volumen.

               Diuréticos.
     ...
FARMACOLOGIA

             Valorar respuesta inicial = pronostico.
               Furosemide = Disminución del daño renal....
FARMACOLOGIA

             Manitol
               Permeabiliza los tubulos.
               Flujo mas constante.
          ...
FARMACOLOGIA

             Dopamina
               Bajas dosis (1 a 3 mcg/Kg/min).
               Disminuye la necesidad d...
MANEJO CONSERVADOR

             Balance de líquidos.
               Monitorear ingresos, egresos y peso.
               R...
MANEJO CONSERVADOR

             Electrolitos y balance ácido – base.
               Prevenir y tratar hipercalemia.
     ...
DIALISIS

             Puede requerirse a pesar del manejo
             medico.
               Si depuración creatinina po...
DIALISIS

             Objetivos
               Mantener el BUN en menos de 80 a 100 mg/dl.


             Impacto negativ...
PRONOSTICO

         Es dependiente de la causa y las
         complicaciones que se presenten.
         Mortalidad de 50 ...
PRONOSTICO

         Causas de muerte.
             Infección respiratoria.
             Sepsis.
             Falla cardia...
PRONOSTICO



                                           IRA


                     50% Muerte


25% Recuperación Completa...
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
(IRC)
DEFINICION
                                              CLASIFICACION

             Se define como la reducción progresiv...
FILTRADO GLOMERULAR



             Estadio                 Descripción                 FGR
                 I            ...
ETIOLOGIA



             Las causas de IRC son múltiples y
             se pueden clasificar en distintos
             gr...
ETIOLOGIA




             Además, dado el incremento de la
             edad de la población con
             insuficienc...
ETIOLOGIA
                                                     INCIDENCIA

             Enfermedad Renal             Incid...
HISTORIA
                                                         NATURAL
             En fases iniciales, de la IRC, los ...
HISTORIA
                                                           NATURAL
             Debajo de 15 ml/min. Aparecen; S....
gaar   Insuficiencia renal aguda
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FUNCION
                                                             RENAL
             Disminución de la reserva funciona...
FUNCION
                                                              RENAL
             Deterioro renal.
                ...
FUNCION
                                                             RENAL
             Insuficiencia renal
              ...
FUNCION
                                                               RENAL
             Uremia.
                        ...
gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007             y cronica                62
gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007             y cronica                63
EVALUACION
                                                      PACIENTE
             La anamnesis nos puede orientar hac...
SIGNOS
                                                SINTOMAS




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SIGNOS
                                                SINTOMAS




             gaar   Insuficiencia renal aguda
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PRUEBAS
                                           FUNCION RENAL
             El Flujo Glomerular Renal nos permite
      ...
DEPURACION
                                          CREATININA




             gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/20...
PARACLINICOS




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PARACLINICOS




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IMAGENOLOGIA

             La ecografía es un método sencillo, rápido, barato e
             inocuo para el estudio de las...
INDICACIONES
                                        ECOGRAFIA




             gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/200...
IMAGENOLOGIA


             Urografía intravenosa.

             Tomografía Computarizada.
                     Más utiliz...
BIOPSIA
                                                               RENAL

             Sólo esta justificada si su res...
TRATAMIENTO
                                                CONSERVADOR
             El seguimiento del paciente con IRC d...
TRATAMIENTO
                                            CONSERVADOR
             Decidir la inclusión en programa de diáli...
INDICACIONES
                                                   DIETETICAS
             La dieta hipo proteica retrasa los...
INDICACIONES
                                                    DIETICAS
             Agua: la ingesta hídrica depende de...
INDICACIONES
                                                   DIETETICAS
             Bicarbonato:
             Si el FG...
INDICACIONES
                                                 DIETETICAS

             Calcio-Fósforo:
               El b...
INDICACIONES
                                                 DIETETICAS


             Se deberán monitorear los niveles ...
INDICACIONES
                                                DIETETICAS
             Anemia:
               Los pacientes ...
INDICACIONES
                                                 DIETETICAS
                         Control de la HTA.
     ...
INDICACIONES
                                                 DIETETICAS
             Control de factores cardiovasculares...
gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007             y cronica                85
TRATAMIENTO




             gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007             y cronica                86
TRATAMIENTO

        Diálisis Peritoneal




                    gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007              ...
TRATAMIENTO


             Diálisis peritoneal
             ambulatoria
             domiciliaria




                    ...
TRATAMIENTO




                                        Diálisis
                                        Peritoneal
      ...
TRATAMIENTO


             Hemodiálisis

               Urgencia por
               catéter venoso
               central....
TRATAMIENTO


                                        Transplante renal

                                                D...
TRATAMIENTO
                    TRANSPLANTE RENAL




             gaar   Insuficiencia renal aguda
13/03/2007            ...
TRANSPLANTE
             Ventajas+                              Desventajas-

             Un riñón trasplantado          ...
PROTOCOLO DE TRASPLANTE RENAL (DONADOR)


             Nombre: ______________________________________ Sexo:_________ Edad:...
BIBLIOGRAFIA

             1. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice
             guidelines for chronic kid...
“Puesto que no se nos permite vivir
    demasiado, debemos hacer por lo
    menos algo que demuestre que lo
    hemos hech...
FIN
 GRACIAS




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  1. 1. INSUFICIENCIA RENAL Dr. Guillermo Alberto Ayala Rosas Cirujano Urólogo UAG IMSS
  2. 2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
  3. 3. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Reducción rápida y progresiva de la función renal. Elevación progresiva de azoados Puede o no acompañarse de oliguria. Va de horas a dias gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 3
  4. 4. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Existe un decremento en la FG. Se determina en base al UREA (BUN) y la cretinina serica. La medición del BUN y la CREATININA no son específicos. Es mas especifico la medición de la inulina. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 4
  5. 5. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La depuración de creatinina y el calculo en base a la formula de Cokfroft son herramientas útiles. Depuración de creatinina= [140-edad] [peso (Kg.)] [72] [CrS (ml/dl)] gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 5
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA Es una patología común 2 a 5% de los pacientes quirúrgicos la presentan Aumenta a 20% cuando el paciente es sometido a cirugía vascular abdominal. Su alto costo en el tratamiento demanda un diagnostico temprano y prevención. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 6
  7. 7. GENERALIDADES En el medio hospitalario las situaciones clínicas más comunes son las productoras de injuria tubular (isquémica o tóxica) y las condiciones prerrenales (ICC, shock hipovolémico, etc.). Juntas explican cerca del 80% de los casos. La falla renal ocasionada por nefritis u obstrucción urinaria se desarrolla habitualmente fuera del hospital. En un estudio multicéntrico sobre 778 casos la distribución fue: Necrosis Tubular Aguda 45% Prerrenales 21% IRA / IRC 13% Obstrucción 10% GNA/Vasculitis 4% NTIA 2% Ateroembolismo 1% Otras 4% gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 7
  8. 8. DEPLESION DE VOLUMEN Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarreas, fístulas, drenajes gástricos). Hemorragias o secuestros en “tercer espacio” (aplastamientos, íleo, pancreatitis aguda) Shock (hemorrágico, hipovolémico, cardiogénico, neurogénico) Post-tratamiento de hipertensión arterial severa Síndrome del “compartimiento abdominal” Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática y síndrome hepatorrenal Síndrome nefrótico severo Estenosis de arterias renales Aines, hipercalcemia Hipertensión venosa renal gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 8
  9. 9. CLASIFICACION Se clasifica en tres tipos Prerenal Intrínseca Postrenal gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 9
  10. 10. CLASIFICACION Gran proporción es secundaria a necrosis tubular aguda ( NTA ). Reporte de hospital de 3er nivel NTA 45% Prerenal 21% IRCA 13% Uropatia obstructiva 10% Glomerulonefritis/vasculitis (reumática) 4% Embolica 1% gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 10
  11. 11. NECROSIS TUBULAR AGUDA Isquémica: Persistencia de hipovolemia efectiva (prerrenal que da paso a NTA) vasoconstricción intensa microtrombótica. Injuria tubular tóxica gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 11
  12. 12. CLINICA Clásicamente se reconocen cuatro fases : Instalación Oligúrica Diurética Convalecencia El síndrome urémico puede presentarse especialmente durante la fase oligúrica: Náuseas y vómitos Desorientación Alteraciones de la marcha Prurito Dispepsia y halitosis Disnea, ortopnea y sibilancias indican congestión vascular pulmonar. La polipnea puede ser reflejo de acidosis metabólica. Bradicardia y arritmias son la expresión de alteraciones de electrolitos como K+, Ca++, Mg++ y Na+. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 12
  13. 13. PRERENAL Hipoperfusion transitoria con caída de la TFG Manejo de la causa Evitar el daño renal estructural Manejo de líquidos y normalizar la función renal en las primeras 24 a 72 horas. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 13
  14. 14. PRERENAL TFG autorregulación de 60 mmHg. Interacción compleja Prostaglandinas (AA) Angiotensina II (AE) Factores determinantes TFG Flujo plasmático Presión glomerular hidrostática Permeabilidad glomerular gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 14
  15. 15. PRERENAL Causas Disminución de volumen Disminución primaria del gasto cardiaco Redistribución del volumen extracelular gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 15
  16. 16. FISIOPATOLOGIA Reducción de la TFG Activación del SNS y el sistema Renina angiotensina Retención de sodio Producción de vasopresina Volumen urinario reducido Aumento de la osmolaridad y cretinina urinaria Disminución del Na urinario gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 16
  17. 17. TERAPIA Optimizar el volumen con soluciones isotónicas. Manejo de la causa. Medidas generales de soporte. Antibióticos. Analgésicos. Fisioterapia. Apoyo ventilatorio. etc. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 17
  18. 18. TERAPIA Síndrome hepatorenal. Forma única y severa de IRAP. Enfermedad hepática avanzada. Aparente secuestro en el lecho esplacnico. No hay daño renal histológico. Requiere mejorar la función hepática o transplante. No hay evidencia de manejo medico exitoso. Papel limitado de la hemodiálisis. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 18
  19. 19. POSTRENAL Obstrucción del tracto urinario Datos clínicos de obstrucción en base a la causa Neoplasia Radiación Cirugía litiasis Valorar volumen urinario gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 19
  20. 20. POSTRENAL Ultrasonido. TAC y pielografia ascendente. Valorar la posibilidad de fístulas. Antecedente de cirugía. Elevación del BUN y CrS por absorción. Medir Cr de los gastos. Relación 10:1 es diagnostica de fuga de orina. Colorimetría. Estudios de imagen contrastados (RX y Nucleares). gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 20
  21. 21. TERAPIA Esta dirigida a la causa de obstrucción Manejo de la obstrucción por los medios que se requieran: Manejo de litiasis Estenosis HPO Neoplasia intrínseca o extrínseca gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 21
  22. 22. INTRINSECA Glomerulonefritis aguda Proteinuria, hematuria y castas CR. Nefritis intersticial aguda Piuria estéril Eosinofiluria Castas de células blancas gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 22
  23. 23. INTRINSECA Necrosis tubular aguda Causa principal de IRA Causas mas comunes: Hipoperfusion Isquemia nefrotoxicos gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 23
  24. 24. INTRINSECA Antibióticos Anestésicos Metoxifluorano Enfluorano Aminoglucosidos Cefalosporinas Medio de contraste Sulfonamidas Tetraciclinas Glucopeptidos Antiácidos Antivirales Cimetidina gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 24
  25. 25. INTRINSECA Diuréticos Solventes orgánicos Mercuriales Glicoles Ticrynafen Hidrocarburos halogenados y Quimioterapia aromáticos Inmunoterapia Metales y venenos Analgésicos Insecticidas Proteasa Químicos inhibidores Anilinas gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 25
  26. 26. INTRINSECA Otros Drogas Dextran Radiación Heroína Silicón Ácido aminocaproico Anfetaminas Inhibidores ECA Sx lisis tumoral gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 26
  27. 27. INTRINSECA Reconocimiento de 2 grupos susceptibles. Pacientes con VIH. Pacientes con trasplante de medula ósea. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 27
  28. 28. INTRINSECA Historia Natural Fase oliguria primeras 24 hrs. y se prolonga hasta 3 semanas (150 a 300 cc/dia). Valorar consecuencias metabólicas. Sangrado gastrointestinal. Infecciones. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 28
  29. 29. INTRINSECA Fase diurética. Caracterizada por aumento del volumen urinario. Progresión en la elevación de creatinina por 24 a 48 hrs. mas. La poliuria es rara. 25% de las muertes ocurren en esta fase. Descontrol hidroelectrolitico. Infecciones. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 29
  30. 30. INTRINSECA Fase de recuperación. La función renal regresa a niveles básales. Las anormalidades de concentración y dilución urinaria pueden persistir desde semanas a meses. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 30
  31. 31. MANEJO Distinguir entre los tres tipos. Historia y exploración física. Volumen. Estado cardiovascular y hemodinamico. Nefrotoxicos. Evidencia de enfermedad sistémica. Reconocimiento de función renal previa. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 31
  32. 32. EXAMEN GENERAL DE ORINA Normal Eosinofilos Prerenal Nefritis intersticial Obstructiva Eritrocitos y castas CR Granulocitos pigmentados ( castas) Vasculitis Necrosis tubular aguda Glomerulonefritis aguda gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 32
  33. 33. QUIMICA URINARIA Determinación de: Na urinario. Cretinina en orina. Osmolaridad. Fracción excretada de Na. FE Na= UNa x Vol / UCr x Vol / PCr x 100%. Índice de falla renal. RFI= Una x PCr / U cr. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 33
  34. 34. QUIMICA URINARIA Fracción Prerenal/AGN NTA u Obstructivo Na .urinario < 20 > 40 Creatinina > 30 < 20 Orina/plasma Índice de falla renal <1 >1 FE Na <1 >1 Osmolaridad urinaria > 500 < 400 gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 34
  35. 35. IMAGEN Ultra Sonido. DOPPLER (RAS y trombosis). Placa simple de abdomen. Gamagrama. UE y TAC . Angiografía. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 35
  36. 36. MANEJO INICIAL Identificar causa Dar manejo especifico de cada una de las causas Prevención y manejo de complicaciones Motinorizacion de líquidos y electrolitos gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 36
  37. 37. COMPLICACIONES Sobrecarga de líquidos. Desequilibrio hidroelectrolitico. Síndrome uremico. Complicaciones neurológicas. Cardiacas. Pulmonares. Hematológicas. Inmunológicas. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 37
  38. 38. FARMACOLOGIA Finalidad: Oliguria a normalización de volumen. Diuréticos. Dopamina. Factor natriuretico. Bloqueadores de Ca. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 38
  39. 39. FARMACOLOGIA Valorar respuesta inicial = pronostico. Furosemide = Disminución del daño renal. Inducen diuresis ( solutos ). Lavan los tubulos de detritus y castas. Disminuyen el transporte de Na/K = menor uso de ATP. Protección de la hipoxia. Aumento del flujo. Altas dosis en la fase oliguria. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 39
  40. 40. FARMACOLOGIA Manitol Permeabiliza los tubulos. Flujo mas constante. Incremento del flujo renal y urinario. Disminución del edema celular e hipoxia. Protección la función de la mitocondria. Protección de radicales libres. Valor como agente profiláctico ante el daño renal. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 40
  41. 41. FARMACOLOGIA Dopamina Bajas dosis (1 a 3 mcg/Kg/min). Disminuye la necesidad de diálisis. Mejora la hemodinámica renal. Incremento en la oxigenación y liberación de sustrato. Disminuye la acción ATPasa. Omitir si no hay efecto en las primeras 24 a 48 hrs. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 41
  42. 42. MANEJO CONSERVADOR Balance de líquidos. Monitorear ingresos, egresos y peso. Restricción de líquidos. Electrolitos y balance ácido – base. Evitar la hiponatremia. Mantener el bicarbonato serico. Minimizar la hiperfosfatemia. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 42
  43. 43. MANEJO CONSERVADOR Electrolitos y balance ácido – base. Prevenir y tratar hipercalemia. Ondas T acuminadas. Intervalo PR largo. QRS largo. Estabilizar/cambio de compartimiento/eliminar. Tratar la hipercalcemia solo si esta asintomático o se requiere HCO3 IV. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 43
  44. 44. DIALISIS Puede requerirse a pesar del manejo medico. Si depuración creatinina por debajo de 20%. Sobrecarga de volumen. Hipercalemia severa. Acidosis metabólica severa. Pericarditis. Síndrome uremico. Envenenamiento. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 44
  45. 45. DIALISIS Objetivos Mantener el BUN en menos de 80 a 100 mg/dl. Impacto negativo (IRA x NTA). Disminución del volumen urinario. Hipotensión. Activación del complemento. Infiltración de neutrofilos. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 45
  46. 46. PRONOSTICO Es dependiente de la causa y las complicaciones que se presenten. Mortalidad de 50 a 75%. Sexo masculino. Oliguria. Ventilación mecánica. IAM. EVC . Inmunosupresion crónica. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 46
  47. 47. PRONOSTICO Causas de muerte. Infección respiratoria. Sepsis. Falla cardiaca. Coagulopatia. Menos del 50% de los sobrevivientes recuperan por completo la FR. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 47
  48. 48. PRONOSTICO IRA 50% Muerte 25% Recuperación Completa 20% Recuperación Incompleta 5% No Se recuperan 15% Estables 5% Regresión gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 48
  49. 49. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC)
  50. 50. DEFINICION CLASIFICACION Se define como la reducción progresiva e irreversible del filtrado glomerular. Las distintas fórmulas para el cálculo del FGR se describen más adelante. La NKF (National Kidney Foundation) clasifica la IRC en 5 estadios, en función del filtrado glomerular renal (FGR). gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 50
  51. 51. FILTRADO GLOMERULAR Estadio Descripción FGR I Daño renal con FGR normal >90 ml/min II Leve 60-89 ml/min III Moderado 30-59 ml/min IV Severo 15-29 ml/min V Fallo Renal (diálisis) <15 ml/min gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 51
  52. 52. ETIOLOGIA Las causas de IRC son múltiples y se pueden clasificar en distintos grupos. Hay que destacar el fuerte incremento de la nefropatía diabética como causa de IRC en los últimos años, representando en España más de la quinta parte de los casos, y en EE.UU.. hasta un 40%. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 52
  53. 53. ETIOLOGIA Además, dado el incremento de la edad de la población con insuficiencia renal, las causas de origen vascular también han aumentado notablemente (2). gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 53
  54. 54. ETIOLOGIA INCIDENCIA Enfermedad Renal Incidencia (%) Diabetes 21 Vascular 16 Glomerular 14 Tubulo-Intersticial 11 Poliquistosis Renal 7 Sistémicas 5 Hereditarias 2 Otras 3 No Clasificada 21 gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 54
  55. 55. HISTORIA NATURAL En fases iniciales, de la IRC, los pacientes están asintomáticos. Cuando el FGR disminuye debajo de 30 ml/min., apare- cen, síntomas, astenia y adinamia, y se relaciona con anemia secundaria al déficit de eritropoyetina, como alteraciones hidroelectrolíticas (acidosis, hiper- potasemia) y del metabolismo calcio- fósforo. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 55
  56. 56. HISTORIA NATURAL Debajo de 15 ml/min. Aparecen; S. digestivos (náuseas, anorexia). S. cardiovasculares (disnea,) edemas, cardiopatía isquemica). S. neurológicos (insomnio, déficit de concentración). Por debajo de estos niveles requiere diálisis para evitar complicaciones mortales. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 56
  57. 57. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 57
  58. 58. FUNCION RENAL Disminución de la reserva funcional renal 100 % Al disminuir el numero de nefronas funciónantes aumenta en filtrado de cada nefrona residual; se mantiene el balance externo de sodio, agua y la excreción neta de acido. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 58
  59. 59. FUNCION RENAL Deterioro renal. 50% Disminuye el filtrado de fósforo. La concentración de fósforo serico [P[ se mantiene constante a expensas de elevar la hormona paratiroidea [PTH[. Descenso del 1.25 (OH) D3. Anemia leve. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 59
  60. 60. FUNCION RENAL Insuficiencia renal 25% Elevación de las cifras de [P[. Hiperparatiroidismo. Osteodistrofia renal. Acidosis, uremia, anemia, hipocalcemia. Falta de concentración y dilución en la orina. Hiponatremia en caso de sobrecarga de H2O. Comienzan la astenia y los ingresos hospitalarios. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 60
  61. 61. FUNCION RENAL Uremia. 10% Homeostasia del K y del agua dependientes de diuresis: irritabilidad Neuropatía periférica Letargia Anorexia, nauseas, Lentitud intelectual Gastritis, colitis hemorrágica Anemia Osteodistrofia renal: Fracturas, Artropatias Coagulopatia crecimiento en niños Inmunosupresion D. erectil y esterilidad Amenorrea Expansión VEC: Disnea, EAP Prurito Hipertensión arterial Diálisis y/o Muerte gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 61
  62. 62. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 62
  63. 63. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 63
  64. 64. EVALUACION PACIENTE La anamnesis nos puede orientar hacia las posibles causas de IRC tales como: Severidad de diabetes. HTA y factores de riesgo cardiovascular. Enfermedad sistémica. Datos sugestivos de enfermedad glomerular. Tóxicos renales. Antecedentes familiares de enfermedades concomitantes, etc. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 64
  65. 65. SIGNOS SINTOMAS gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 65
  66. 66. SIGNOS SINTOMAS gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 66
  67. 67. PRUEBAS FUNCION RENAL El Flujo Glomerular Renal nos permite clasificar la gravedad de la IRC y monitorizar su evolución a lo largo del tiempo. Para medir el FGR en la clínica diaria se utiliza la Depuración de Creatinina ya que es una sustancia fácil de medir y se elimina fundamentalmente por filtrado glomerular. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 67
  68. 68. DEPURACION CREATININA gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 68
  69. 69. PARACLINICOS gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 69
  70. 70. PARACLINICOS gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 70
  71. 71. IMAGENOLOGIA La ecografía es un método sencillo, rápido, barato e inocuo para el estudio de las enfermedades renales. Por lo que se utiliza en nefrología, permitiendo visualizar: Tamaño. Posición. Ecogenicidad. Posibles asimetrías y malformaciones. Signos de uropatía obstructiva. Diferenciación corticomedular. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 71
  72. 72. INDICACIONES ECOGRAFIA gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 72
  73. 73. IMAGENOLOGIA Urografía intravenosa. Tomografía Computarizada. Más utilizada para el estudio de masas y quistes complicados. Angio-RMN Muy útil para el estudio de patología vascular renal, como estenosis de arteria renal, y que carece de riesgo de nefrotoxicidad por contraste. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 73
  74. 74. BIOPSIA RENAL Sólo esta justificada si su resultado influye en el tratamiento de la enfermedad o ante la sospecha de enfermedad sistémica como: Lupus Eritematoso Sistémico. Mieloma Múltiple. Enfermedad glomerular progresiva. Hoy en día se realiza la mayoría de las ocasiones de manera percutánea y bajo control ecográfico, con escasa tasa de complicaciones. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 74
  75. 75. TRATAMIENTO CONSERVADOR El seguimiento del paciente con IRC debe realizarse de manera conjunta entre el nefrólogo y el médico de primer contacto. Los objetivos del tratamiento conservador de la IRC son: Enlentecer el deterioro de la función renal. Detectar y corregir los factores que deterioran la función renal de manera reversible. Prevenir y tratar las complicaciones de la IRC. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 75
  76. 76. TRATAMIENTO CONSERVADOR Decidir la inclusión en programa de diálisis- trasplante. Seleccionar el tratamiento inicial. Educar al paciente y a su familia. Atender aspectos psicológicos y sociales. Preparar con antelación para el tratamiento sustitutivo renal. Iniciar oportunamente el tratamiento sustitutivo renal. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 76
  77. 77. INDICACIONES DIETETICAS La dieta hipo proteica retrasa los síntomas urémicos, nunca debe indicarse una cantidad inferior a 0,6 g/kg/día, pues es una causa de desnutrición. Debe aconsejarse únicamente en estadios finales de la enfermedad (NKF IV-V). gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 77
  78. 78. INDICACIONES DIETICAS Agua: la ingesta hídrica depende de la diuresis residual de cada paciente, siendo recomendable, entre 1-2 litros/día. Sal: de la dieta debe restringirse para controlar la hipervolemia y la hipertensión. Siendo es necesario el uso de diuréticos, recomendándose los de asa para los pacientes con IRC y evitando los ahorradores de potasio. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 78
  79. 79. INDICACIONES DIETETICAS Bicarbonato: Si el FGR es inferior a 25 ml/min., se requiere aporte exógeno de bicarbonato. Si varia la función renal residual, el paciente y la etiología de la IRC (diabetes mellitus, tubulointersticial, etc.). Iniciar el tratamiento si el bicarbonato es menor de 18 mmol/l, la dosis en función de la respuesta (dosis entre 2-6 g/24h). gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 79
  80. 80. INDICACIONES DIETETICAS Calcio-Fósforo: El balance previene el hiperparatiroi- dismo secundario y la osteodistrofia renal. Variará según los niveles de Calcio, Fósforo y PTH en cada paciente, requiriendo el uso sólo o combinado de quelantes del fósforo, con o sin calcio, y vitamina D, además de la restricción dietética de fósforo. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 80
  81. 81. INDICACIONES DIETETICAS Se deberán monitorear los niveles de Calcio, Fósforo y PTH, para mantener un producto Calcio-Fósforo (Ca x P) menor de 55. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 81
  82. 82. INDICACIONES DIETETICAS Anemia: Los pacientes insuficientes presentan anemia normocítica normocrómica; por el déficit de eritropoyetina. La eritropoyetina (EPO) exógena mejora la supervivencia, disminuye la morbimortalidad, disminuyendo los eventos cardiovasculares, y aumentando la calidad de vida. Hay que asegurar un depósito de hierro adecuado (ferritina >100 ng/ml) antes del tratamiento con EPO y descartar otras causas de anemia. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 82
  83. 83. INDICACIONES DIETETICAS Control de la HTA. El control de la HTA es fundamental para enlentecer la progresión de la enfermedad renal y cardiovascular. Los medicamentos para su control están indicados por su efecto nefroprotector y cardioprotector. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 83
  84. 84. INDICACIONES DIETETICAS Control de factores cardiovasculares: El control glicémico en los pacientes diabéticos, el control lipídico, el ejercicio moderado y el abandono del hábito tabáquico deberían ser objetivo fundamental para cualquier médico responsable. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 84
  85. 85. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 85
  86. 86. TRATAMIENTO gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 86
  87. 87. TRATAMIENTO Diálisis Peritoneal gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 87
  88. 88. TRATAMIENTO Diálisis peritoneal ambulatoria domiciliaria gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 88
  89. 89. TRATAMIENTO Diálisis Peritoneal automatizada gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 89
  90. 90. TRATAMIENTO Hemodiálisis Urgencia por catéter venoso central. Por fístula crónica. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 90
  91. 91. TRATAMIENTO Transplante renal Donador vivo Donador cadáver gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 91
  92. 92. TRATAMIENTO TRANSPLANTE RENAL gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 92
  93. 93. TRANSPLANTE Ventajas+ Desventajas- Un riñón trasplantado Requiere una cirugía funciona como uno mayor. normal. Es posible que deba Es posible que usted se esperar a que aparezca sienta más sano o más un donante. normal. Su organismo puede Tendrá menos rechazar el nuevo riñón, restricciones dietéticas. de modo que es posible No necesitará diálisis. que un trasplante no le dure toda la vida. Los pacientes que pasan exitosamente por el Tendrá que tomar proceso de selección inmunosupresores, los tienen una mayor cuales pueden provocar probabilidad de vivir una complicaciones vida más larga. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 93
  94. 94. PROTOCOLO DE TRASPLANTE RENAL (DONADOR) Nombre: ______________________________________ Sexo:_________ Edad:________ Afiliación:_____________________________________ Fecha:______________________ ANTECEDENTES: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ AHF:______________________________________________________________________ Peso: ________________ Talla:______________ TA:________________ Grupo sanguíneo: _______Receptor:_______ HLA:______________________________ Leucocitos:__________ Hb:________ Hto:_________ Pla:_________ Glucosa:_________ TP:____________ TPT:____________ EGO:______________ Urocultivo:______________ Creatinina:__________ Urea:___________ Dep. de Creat:__________________________ Ac. Urico:________________ PFH:_____________________________________________ APE (>40 años):________________ Papanicolau: _______________________ BAAR en orina (3):__________________ BAAR en esputo (3):_______________________ Exudado Faríngeo:______________________ Tele de Tórax: ________________ Urograma excretor: _____________________________ ECO renal: _________________________________________________________________ ECG: ____________________ Val. Psiquiatría: ___________________________ Protocolo Banco Central: VDRL: ____________ Brucella:____________ VHB:__________ VHC:__________ HIV:_______ Pba. Cruzada: ________________________________ Panel de Virus: E. Barr: IgG_____IgM______ IgG ______IgM_______ IgG _____IgM______ CMV: Histoplasma: IgG _____IgM______ IgG _____IgM______ Herpes I y II: : ANGIOTAC:________________________________________________________________ Se eligió para donación RIÑON___________________________ Dr. Guillermo A. Ayala Rosas UROLOGO 6653014 gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 94
  95. 95. BIBLIOGRAFIA 1. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis, 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266 2. López Revuelta K, et al: Informe de diálisis y trasplante año 2001 de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos. Nefrología 2004;1:21-33 3. Normas de Actuación Clínica de la Sociedad Española de Nefrología. 4. Guía Clínica de la Insuficiencia Renal en Atención Primaria. 5. Documento de Consenso 2002 sobre pautas de detección, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética en España. Nefrología, 2002;22(6):521-530 6. Nefrología Clínica. Luís Hernando Avendaño. Ed. Panamericana Pág.. 529-590 .1998. gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 95
  96. 96. “Puesto que no se nos permite vivir demasiado, debemos hacer por lo menos algo que demuestre que lo hemos hecho” Proverbio Chino gaar Insuficiencia renal aguda 13/03/2007 y cronica 96
  97. 97. FIN GRACIAS gayala@uag.mx
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