Dr. Lucas Mendes Nogueira

1. NEFRECTOMIA PARCIAL SEMPRE QUE POSSÍVEL.Quais os limites? 1o SIMPÓSIO ABC DE UROLOGIA AGOSTO 2010 Lucas Mendes Nogueira Nogueira CoordenadorGrupoUro-oncologia HC - UFMG

2. “Primum non nocere” “First, do no harm”

3. Epidemiologia Cerca de 3% das neoplasiasmalignas (EUA) Estimativa2009: 57.760 novoscasos 12.980 óbitos Aumentodaincidênciaedamortalidade (1971) Incidência – 5 x Mortalidade – 2 x 7.1 / 105 em 1980 10.9 / 105 em 2002 Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin2009:59:225-49

4. Alterações Demográficas 2 ♂ : 1 ♀ Inalterado Idade : Diagnóstico – 66 anos Óbito – 70 anos Explicações: Acessosistemasaúde Comorbidadesassociadasgerammaisexames de imagem Parkin CM, Whelan SL, Ferlay J, et alIn: Cancer incidence in fivecontinents, Vol VIII. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2002. Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, et al. SEER cancer statistics review, 1975–2004. Available at: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2004/. AccessedFebruary 1, 2008.

5. Dectecção IncidentalCâncer Renal

6. Renal Cortical TumorsTamanhomédio (3.3 cm in 2008)MSKCC

11. AML

12. Oncocitoma

13. Adenoma metanéfrico

14. CistoHemorrágico

15. Biópsia

16. 70% acurácia

19. NefrectomiaParcial / Câncer Renal Técnica de excessão no passado – “essencial”: Rim único Insuficiência renal Tumoresbilaterais Transiçãonosúltimos 15 anosparasituações “eletivas”

20. Tendência à Preservação Renal Sucesso no câncer de mama e sarcoma de partes moles Diagnósticosemestágiosmaisprecoces Tumoresbenignos Agressividade Doençametastática Avanços no conhecimento molecular / histológicodaneoplasia. Eficáciaoncológica – T1a/b Função renal empacientesportadores de ca renal / Evidência dos efeitosdeletériosda IRC

21. Tamanho x Tumores Benignos 2.675 pts 311 (12%) benignos OR 1 cm 1.16 (95% CI 1.11-1.22) p<0.001 Thompson H, Nogueira L, Russo P et al. J Urol, 2009

22. Tamanho x Agressividade 1523 Conv RCC 311 (12%) benignos OR 1 cm OR 1.25 – (95% CI 1.21-1.30; p<0.001). Thompson H, Nogueira L, Russo P et al. J Urol, 2009

23. Tamanho x Metástases Thompson H, Russo P et al. Lancet oncology, 2009

24. 1997 Heidelberg ClassificationRenal Cortical Tumors Benign ParenchymalNeoplasms Metanephric Adenoma Metanephricadenofibroma Papillary renal cell adenoma Renal Oncocytoma AML Malignant ParenchymalNeoplasms Conventional renal cell carcinoma (Clear Cell) Papillary renal cell carcinoma Chromophobe renal cell carcinoma Collecting duct carcinoma Medullary carcinoma of the kidney Unclassified “Sarcomatoid” or “granular” apply to tumors across subtypes. Kovacs, G., Akhtar, M., and Beckwith, B. J.: The Heidelberg Classification of renal cell tumors. J Pathol, 183: 131, 1997

25. Progression Free Probability by Histological Subtype Oncocytoma Chromophobe Papillary Conventional (Clear Cell) p=.0027: Papillary vs. Clear Cell p< 0.001 Chromophobe vs. Clear Cell p< 0.0001 Oncocytoma vs. Clear Cell

27. Evidence of multifocality on preoperative imagining in 19/57 cases (33.3%).

28. No difference in OS or DFS between multifocal and unifocal groups

30. Função Renal / Câncer Conceitoquepacientessubmetidos a Nrad, apesar do aumento de escóriasnãoestariamemrisco de efeitos a longoprazopelopapelcompensador do rim contralateral. Dados referentes a doadoresrenais – doadoresnãoapresentavamriscoaumentado de IRC requerendodiáliseouóbito. Najaraian JS et al. Lancet, 1992

31. Função Renal / Câncer Doadoresrenaisnãorepresentam a populaçãoportadora de Ca Renal: Selecionados “Screening”para co-morbidades Idade < 40 anos Najaraian JS et al. Lancet, 1992

32. Função Renal / Câncer Populaçãoportadora de Ca Renal: Idade - 60 anos Comorbidades com efeitonafunção renal Hipertensão DM Síndromemetabólica Obesidade DoençasVasculares Bijol V et al. Am J Patho, 2006

33. “Chronic kidney disease is an independent risk factor for serious cardiovascular comorbidites and death. Go AS et al., N Engl J Med 2004

34. Go AS et al., N Engl J Med 2004

35. Evaluation of Nonneoplasic Pathology in Tumor Nephrectomy Specimens. Análise do tecidonãoafetadoporneoplasiaem 110 pacientessubmetidos a nefrectomiaparatratamento de Ca Renal. Apenas 10% apresentavamausência de alteraçõeshistológicas Demais: Nefropatiadiabética Esclerose vascular Alteracõesmesenquimais Hipertrofiaglomerular Glomeruloesclerosedifusa Bijol V et al. Am J Patho, 2006

36. Renal Function: NSS versus RNMSKCC Experience (N=290) Matched comparison of patients treated for renal tumors <= 4.0 cm with RN (173) and PN(117) for renal insufficiency over time (defined as Creat > 2 mg/dl). Controlled for the following risk factors: diabetes, hypertension, ASA score, age, preoperative creatinine, and history of smoking tobacco. McKiernan et al. Urology 59:816-820, 2002

38. Hipertrofia glomerular

39. Expansão mesangial

40. Glomeruloesclerose difusaLancet, 2006

41. Função renal e nefrectomia radical Lancet, 2006

43. Nefrectomia Parcial Eficáciada NP emtumoresrenaisaté 4 cm Taxas de curaesobrevidalivremetástases = NR Complicaçõescomparáveis Técnicaematerias (cola, argônio, US, etc) Técnica de escolhanos “guidelines” – SBU / NCCN/ EAU / AUA

46. Overall, 1,401 (9.6%) were treated with partial nephrectomy.

47. Trends till 2001 of increased use of partial nephrectomy

48. Below Graph: A = ≤ 2 cm; B = 2 to 4 cm; C = 4 to 7 cm

49. Even though they witnessed increasing use of partial nephrectomy over the past two decades, nationwide, the use of nephron sparing surgery “remains relatively infrequent, even for the smallest renal masses.”Miller et al.: Journal of Urology 175:853-858, 2006

50. SobrevidaCâncerEspecíficaCa Renal Sobrevida(%) 5 yr 10 yr Stage I 95 95 Stage II 88 81 Stage III 59 43 Stage IV 20 14 Javidan, et al 1997 Stricker, et al 1999

51. MargemRessecção – 1 cm

52. Sutherland SE et al.Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter? J Urol 167: 61-64(2002) 44 pts Margens (média) – 2 mm Mneg– ausência de recorrência (RC) Mcomp– 3 (6,8%) 1 RC – local e sistêmica Conclusão: “O tamanho da margem foi irrelevante. Apenas uma margem mínima (menor que 5mm) deve ser mantida durante nefrectomia parcial para câncer renal localizado.”

53. Timsit MO et alProspective study of safety margins in partial nephrectomy: intraoperative assessment and contribution of frozen section analysis. Urology 67: 923-926. (2006) 61 pts Todas as margens de ressecção livres Nenhuma recorrência tumoral Margem média – 2 mm (0 – 5) Conclusão: “Nenhuma relação foi observada entre a margem peri-tumoral e o risco de progressão da doença, mesmo em tumores próximos ao hilo.”

54. Kwon EO et al. Impact of positive surgical margins in patients undergoing partial nephrectomy for renal cortical tumours.BJU Int 99: 286-289 (2007) 770 pts Mcomp– 57 (7%) – todos com congelação negativa Indicação imperativa relacionada com a margem Recorrência: Mcomp– 2 Mneg - 4 Conclusão: “Não houve associação do status da margem de ressecção com a ocorrência de recorrência tumoral.”

55. A espessura da margem parece não estar associada ao risco de recorrência tumoral, de modo que qualquer margem é aceitável, desde que toda a neoplasia seja removida

56. Yossepowitch et al.Positive surgical margins at partial nephrectomy: predictors and oncological outcomes.J Urol (2008) 1344 pts Mcomp - 77 (5,5%) Todos em protocolo de vigilância ativa Sobrevida câncer específica e livre de metástases (10 anos) equivalentes.

58. Minimizando o Risco de Mcomp Apesar das evidências de não relação de margens comprometidas e recorrência tumoral, SEMPRE devemos objetivar a retirada total da neoplasia com margens de ressecção LIVRES.

59. Tumors 7 cm or lessMSKCC: Disease Free Probability(Journal of Urology 171: 1781A, 2004.) Total Cohort Conventional Clear Cell Subgroup N = 1040 (43 PN > 4cm) N = 644 (17 PN > 4cm)

60. Conventional Clear Cell Ca 4 to 7cmPN v. RN (Dash et al: BJU International 97:939-945,2006) N=45 PN N=151 RN p = 0.11

61. Elective Nephron Sparing Surgery for Renal Cell Carcinoma Larger Than 4 cm 618 pacientes (NSS) 102 (21.5%) – pT1b. NSS NRad Soblivrerecorrência 5 anos 98,3 98,5 Sob livrerecorrência 10 anos 98,3 93,9 (p = 0.282) Pahernik S, J Urol. 2007

65. Tamanho – Qualolimite?

66. Partial Neprectomy for Selected Renal Cortical Tumors of > 7 cm. MSKCC 34 pts – T2 16% histologiabenígna 17 meses – 71% sobrevidalivredoença Viabilidadedaressecçãorelacionada com a localizaçãodalesão. Real ameçavem de fatoresmoleculares/biológicos: Tipohistológico Sintomatologia Grau / tamanho Nomogramas Karellas ME et al. BJU Int, 2010

67. R.E.N.A.L NEPHROMETRY SCORE Avaliaçãodacomplexidadeda NP de acordo com parâmetrosanatômicos. Objetivos: Decisãoterapêutica Comparação de resultados entre grupos Parâmetros: Tamanho – (R) Endo/Exofítico – (E) Proximidade do sistemacoletor (N) Anterior / Posterior – (A) Relação com linhaspolares (L) Uzzo R et al. J Urol 2009

68. R.E.N.A.L NEPHROMETRY SCORE Uzzo R et al. J Urol 2009

69. R.E.N.A.L NEPHROMETRY SCORE Uzzo R et al. J Urol 2009

71. CA RENAL - LOCALIZADO 624. APPLICATION OF R.E.N.A.L. NEPHROMETRY SCORE TO LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY. (Matthew Hayn, Thomas Schwaab, et al.) Validação do escore de “Nefrometria”empacientessubmetidos a NPL. Escoreselevadosassociados a maiorsangramento, tempo de isquemiaehospitalização. 983. RELIABILITY OF THE R.E.N.A.L. NEPHROMETRY SCORING SYSTEM. (SurendraKolla, Philippe Spiess, et al.) Observou-se boa concordância entre observadores com relaçãoaotamanho (R), localizaçãoendo/exofitica (E), anterior/posterior (A). Houveentretantoconsiderávelvariação com relação a proximidade do sistemacoletor (N) erelação com linhaspolares (L), oquepodeacarretardiscrepânciasquandosériesdiferentesforemcomparadas.

72. Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) Ficarra et al. EurUrol 2009

73. Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) Ficarra et al. EurUrol 2009

74. Lesões Centrais Seja Otimista ........ Mas Seja Também Realista.

76. Tamanho (média) - 3.0 cm (1-10)

77. Tempo operatório (média) - 3.1 hrs

78. Tempo de isquemia (média) - 35 min

79. PerdaSanguínea (média) – 400 ml

80. Complicações:

81. Fistula: 15 pts (16%)  2 JJ

82. 2 abcessosperi-nefreticos– drenagempercutânea

83. Localização central das lesõesnão contra-indicarealização de NP ouestáassociada a riscomaior de complicaçõesStephenson et al. J Urol 2004

99. CONCLUSÕES NP, anteriormenteindicadaemsituações de excessão, éatualmente a modalidade de preferência no tratamento do Câncer Renal T1. Demonstraemestudosrecenteseficáciaoncológicacomparadaànefrectomia radical nesteestágio. Nefrectomia radical estáassociada a diminuiçãoimportantedafunção renal emortalidade a longoprazo. Avançosrecentestêmdemonstradoque a ocorrência de doençametastáticarelaciona-se mais com parâmetrosmoleculares / bioquímicos do que a técnicaempregada.

100. CONCLUSÕES A indicaçãoda NP estámaisrelacionada com parâmetrostécnicoseanatômicos do queemcritériosrígidos de tamanho. O limitepara a realizaçãoda NP develevaremconsideração a experiênciadaequipecirúrgica, bemcomoosrecursostécnicosdisponíveis. O tamanhodalesãonãodeve ser empregadoisoladamentecomodeterminantedatécnicacirúrgica a ser utilizada, sendooplanejamentopré-operatórioessencial. O procedimentonãodeve ser realizadoquandonão se podegarantirmargens de segurançaadequadas.

101. “Primum non nocere” “First, do no harm”

102. OBRIGADO !!! https://public.me.com/lucasnogueira/SIMPOSIO_ABC lucasnog@globo.com