Guncel calısmaların isiginda karotis arter darliginda karotis arter stentlemesi

1. Güncel Çal malar n I nda Karotis Arter Darl nda Karotis Arter Stentlemesiış ı şığı ığı
Doç. Dr. H. Tankut Akay
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
Ulusal Vasküler Cerrahi Derneği Kongresi
27-30 Ekim 2011 Antalya

2. Son 3 yılda endovasküler olarak karotis arter revaskülarizasyonunda belli
başlı gelişmeler olmuştur
1) Primer strok önleme çalışmalarının sonuçları
2) Emboli önleme cihazlarındaki yenilikler
3) Yüksek riskli karotis arter stent hastasının (CAS) detaylı tanımlanması
4) Yüksek riskli karotis arter stent hastasının (CAS) takip sonuçlarının
tamamlanması
5) Ortalama riskteki hastalarda CAS ile CEA yı kıyaslayan 4 büyük
randomize klinik çalışmanın tamamlanması

3. Primer strok önleme çalışmalarının sonuçları
JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an
Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)
MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with
simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised
placebocontrolled trial. Lancet 2002;360:7–22.
Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A III, et al. High-dose
atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med
2006;355:549 –59.
Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, et al. Guidelines for carotid
endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special
writing group of the Stroke Council, American Heart Association.
Stroke 1998;29:554–62.

6. Aortik ark içinde Kateter kılavuz tel manuplasyonunu uzatan herşey CAS
riskini arttırır.
Komplex tip 3 aortik ark
Sirkümferensiyel kalsifik lezyon
ICA da ciddi açılanma
Tortioz CCA
Arkus aortada ciddi kalsifikasyon
multiple lakunar enfarktlar
serebral mikroanjiopatiler
koagulasyon bozuklukarı,
Zor vasküler erişim
Renal sorunlar

7. Taze trombüs

8. Proximal CCA lezyonları

9. SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High
risk for Endarterectomy)
CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy and Stenting Trial)
EVA-3S [Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with
Symptomatic
Severe Carotid Stenosis]
SPACE [Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid
Artery versus Endarterectomy]
ICSS [International Carotid Stenting Study]
İşlemi yapan kişilerin tecrübezisliği yüzünden çalışmanın sonuçları
etkilendi

10. EPD (emboli protection device)
•Henüz EPD için yapılan randomize kontrollü bir çalışma mevcut değil
•Bir çok kişi faydalı olduğuna inanıyor
•MEDICARE yakın gelecekte FDA onaylı EPD kullanılmazsa ödeme
yapmayacak
Meta analiz
Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, et al. Cerebral protection
devices reduce periprocedural strokes during carotid angioplasty and
stenting: a systematic review of the current literature. J Endovasc Ther
2009;16:412–27.

11. CAS da esas sorun komplex arkusta kateter manuplasyonuna bağlı emboli
oluşması
Bazen kontrlateral hemisferde de
•Faggioli G, Ferri M, Rapezzi C, Tonon C, Manzoli L, Stella A.
Atherosclerotic aortic lesions increase the risk of cerebral embolism
during carotid stenting in patients with complex aortic arch anatomy. J
Vasc Surg 2009;49:80 –5.
•EPD koruyucu

12. Mekanik Koruma
3 şekilde yapılabilir. Distal ve proksimal oklüzyon ve distal filtre teknikleri.
Proximal oklüzyon balonu kullanmak daha da etkili
Kim SJ, Roh HG, Jeon P, et al. Cerebral ischemia detected with
diffusion-weighted MR imaging after protected carotid artery stenting:
comparison of distal balloon and filter device. Korean J Radiol
2007;8:276–85.
Garami ZF, Bismuth J, Charlton-Ouw KM, Davies MG, Peden EK,
Lumsden AB. Feasibility of simultaneous pre- and postfilter transcranial
Doppler monitoring during carotid artery stenting. J Vasc Surg
2009;49:340–4, 345.e1–2, discussion 345.

13. Açık stentler daha flexible ve tortioz
lezyonlarda daha uygun
Kapalı stentler lezyonlu bölgeyi daha iyi
kapsıyor

14. Stent tipi hakkında bazı yayınlarda değişik görüşler olsa da yapılan büyük
çalışmalarda stent tipinin çok etkili olmadığı gösterilmiştir.
Schillinger M, Gschwendtner M, Reimers B, et al. Does carotid stent
cell design matter? Stroke 2008;39:905–9.

15. Yüksek Riskli Hasta Grubu
SAPPHIRE
(Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at
High risk for Endarterectomy) çalışması yüksek riskli hastalardaki CEA ve CAS
sonuçlarını kıyaslayan çok merkezli randomize TEK çalışmadır.
Cerrahlar yıllık 30 CEA (15 - 100),
Girişimselciler 64 CAS ( 20 -700).
1 yılın sonunda CEA için primer endpoint 20.1%,ve CAS için 12.2%
3 yılın sonunda ise gruplar arasında fark yok

16. Orta riski hasta grubu
CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy and Stenting Trial)
ABD ve Kanada (EPD standart ve tecrübeli girişimciler)
EVA-3S [Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic
Severe Carotid Stenosis]
SPACE [Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery
versus Endarterectomy]
ICSS [International Carotid Stenting Study]
İşlemi yapan kişilerin tecrübezisliği yüzünden çalışmanın sonuçları etkilendi

17. The EVA-3S
Deneyimsiz kişilerin de uyguladığı CAS.
EPD opsiyonel
ÇALIŞMA DURDURULDU
30-günlük strok oranı CAS da çok yüksek (9.6%, p 0.004 CEA da 3.9%)
EPD kullanılmayan hastalarda strok oranı 3 kat fazla

18. SPACE
CAS ve CEA arasında fark yok,
Strok ve ölüm oranı %6.8 ve %6.3
ICSS çalışmasında
Strok ve ölüm oranında(CAS 4.0% vs. CEA 3.2%, p 0.34) fark yok
Minör strokta CAS grubunda daha fazla

19. CREST
2,502 orta cerrahi risk
semptomatik (53%) ve asemptomatik (47%)
Periprosedürel olaylar arasında fark yok (major strok, MI, ölüm).
Takipte CAS grubunda minor strok çok belirgin ( %4.1 e % 2.3)
CEA grubunda MI 2 kat fazla

27. Sonuç
-CAS ta inme oranı hala daha fazla
-İşlemi yapan kişinin tecrübesi anahtar rol oynuyor
- EPD kullanımı son derece önemli
Stentler ilerleyen dönemlerde de kullanımda olacaktır
Teşhis , planlama ve takip kademelerinde
Nörolog, Vasküler cerrah ve girişimsel radyolog kooperasyonu önemli