3. Doppler – Anjiografi
Semptomatik – Asemptomatik
%70 üstü - altı
TİA ve Stroke sonrası zamanlama
Lokal Anestezi - Genel Anestezi
Monitorizasyon Yöntemi
Şant mutlaka – Gerek yok
Endarterektomi tekniği
Primer kapama – Patch ile kapama
Koroner arter hastalığı ile birliktelik
Stent Seçeneği
5. Normal: İKA PSH <125 cm/sn ve görüntüden plak ya da intimal kalınlaşma yok
% 70 darlık-oklüzyona yakın darlık : İKA PSH > 230 cm/sn
NASCET Karotis endarterektomi endikasyonu olan % 70 veya
üzeri darlığı belirlemede en iyi kriter İKA/AKA oranının > 4
olmasıdır.
Ancak asemptomatotik hastalar için değerlendirme biraz
farklıdır. Her ne kadar ACAS çalışmasında % 60 darlıkta
endarterektomi yapılması yararli görünse de birçok cerrah
asemptomatik hastalarda % 60 yerine % 80 değeri cerrahi alt sınır
olarak kabul etmektedir.
6. Karotis arter lezyonlarını belirlemede bilgisayarlı tomografinin duyarlılığı
% 98 ve özgünlüğü % 99’un üzerindedir. Bu hali ile BT hem ekstrakraniyal
hem de intrakranyal arteryel lezyonlarını büyük bir doğrulukla
belirleyebilen nispeten az invaziv ve maliyet açısından belki de en iyi
yöntemdir
Yalancı pozitif sonuçlar çoğu kez hastanın işlem sırasında
kımıldamasından kaynaklanan hatalara bağlıdır. Yalancı negatif sonuçlar
ise genelde karotis arter bifurkasyonu çok dilate veya kıvrıntılı olduğu
durumlarda söz konusudur.
•MRA’nin karotiste % 50-99 darlığı belirlemede duyarlılığı % 100 ve
özgünlüğü % 60.
• Bunun anlamı MRA minimal lezyon gösterdiğinde sonuç kesin olarak
doğrudur.
•Ancak MRA % 50-99 darlık gösterdiğinde bunun doğru olma olasılığı %
60’dır.
8. Karotis arter hastalığında semptomatoloji başlıca 5 bulgu ile
belirlenebilmektedir. Bunlar:
1. Amarozis Fugaks (Geçici mononükleer görme kaybı)
2. Transient (Geçici) İskemik Atak (TİA)
3. Reversible (Geri dönüşümlü) İskemik Nörolojik Defisit (RİND)
4. İskemik İnme
5. Serebral İnfarkt
9. Karotid Revaskülarizasyon için Hasta Seçim
Endikasyonları
Class I
6 ay içinde hemisferik olay veya amarozis fugax gibi
semptomların (semptomatik hastalar) da dahil olduğu sekelsiz
iskemik stroke veya transient serebral iskemik semptomları
olan, ipsilateral İCA’da, non-invaziv görüntüleme yöntemleri
ile % 70 ve üzeri (kanıt düzeyi A) veya anjiografi ile % 50
ve üzeri (KD:B) darlık gösterilen ve de beklenen perioperatif
stroke veya mortalite oranının % 6’dan düşük olduğu cerrahi
riski düşük veya orta olan hastalar
ECVD Guideline JACC 2011 Article in Press
10. Asemptomatik hastalarda karotid revaskülarizasyon
seçiminde; komorbidite durumlarının, yaşam beklentisi ve
de diğer bireysel faktörlerin değerlendirildiği kriterlerin
yanı sıra prosedür ile ilgili risklerin ve yararların tümünün
tartışıldığı ve hastanın tercihlerinin göz önünde
bulundurulduğu durumlar eşliğinde yapılmalıdır. (KD: C)
11. Class IIa
İCA’da % 70 ve üzeri darlığı olan ve perioperatif stroke, MI ve
ölüm riskinin düşük olduğu asemptomatik hastalarda CEA
uygulaması kabul edilebilirdir (KD: A)
Erken revaskülarizasyon için herhangi bir kontrendikasyonu
olmayan , TİA veya stroke lu hastalarda, girişim olayın
başlangıcından sonraki 2 hafta içinde yapılabilir (LE: B)
12. Class III
İstisnai durumlar dışında, % 50 ve altı aterosklerotik
darlıklarda, (KD: A)
Hedef karotid arterin kronik total oklüzyonunda, (KD:
C)
Ciddi disabiliteye neden olmuş serebral infarktlarda,
karotid revaskülarizasyon önerilmemektedir. (KD: C)
13. Teknik Değerlendirme
Anestezi Seçimi
Genellikle cerrahın tercihine bağlı
1. Lokal / Rejyonel
Avantajları: EEG değişiklikleri ve de şant yerleştirme
insidansları genel anestezi uygulananlara göre daha düşük
Dezavantajları: Hasta uyumsuzluğu; cerrahinin ve/veya şant
yerleştiriminin fark edilmeden hızlıca yapılması, kros klemp
sırasında gelişen konfüzyon, panik veya nöbete bağlı olarak
hasta kooperasyonunun kaybolması, serebral protektif
(anestezik) ajanlarının verilememesi, serebral perfüzyonun
arttırılmasını sağlayacak kan gazı ve kan basıncı değerlerinin
optimizasyonunda yetersizlik.
1. Genel
14. Ancak birçok yayında, her iki tip anestezi tekniği
arasında stroke ve komplikasyon oranı veya
hastane kalış süresi açısından anlamlı bir fark
olmadığı gösterilmiştir.
18. İntraoperatif Şant Kullanımı
KEA sırasında şant kullanımının gerekliliği konusundaki
tartışmalar halen devam etmektedir.
3 ana grup:
1.Sürekli olarak şant kullananlar
2.İntroperatif monitorizasyona bağlı olarak gerekli
durumlarda kullananlar
3.Klinik ve monitorizasyon ile ilgili ne olursa olsun hiçbir
zaman şant kullanmayanlar (Bu grup, şantın gereksiz
olduğunu, ameliyat süresini uzattığını ve şanta bağlı
komplikasyonlar (hava embolisi, debris embolisi, intimal
hasarlanma ve diseksiyon gibi…) küçümsenmeyecek derecede
olduğunu belirtmektedirler )
19. İntroperatif monitorizasyona bağlı olarak gerekli
durumlarda Şant Kullanımı
Uyanık Hastalarda: 60 saniye içinde defisit gelişmesi
Güdük basıncı: Karotid arka güdük basıncının < 50 mmHg
CPP: güdük-IJP < 18 mmHg
rCBF: 18-20 ml/100 g/dk
TCD: klemp öncesi MCAV’nin % 0-15
EEG: 8-15 Hz hızında unilateral atenuasyon veya delta da iki
kez 1 Hz’lik artış
SSEP: amplitudeda % 50’lik azalma veya santral ileti
zamanında % 5-20’lik gecikme artışı
NIRS: deoxy-Hb’de hızlı yükseliş, oxy-Hb’de azalma (geri
dönüşümsüz)
25. Koroner arter hastalığı ile birliktelik
Karotiste önemli
darlık varsa KAG
yapılmalı
26. Koroner arter hastalığı ile birliktelik
60 yaş üzeri
Çok damar hast.
LMCA
DM (Tip 1)
Karotis Doppler yapılmalı
27. Stent Seçeneği - Endarterektomi
Semptomatik Hastalar - Asemptomatik
Darlık
%50-69 %70- 99 %70- 99
Endarterektomi Class I Class I Class IIa
Kanıt düzeyi B A A
Stent Class I Class I Class IIb
Kanıt düzeyi B B B
ECVD Guideline JACC 2011 Article in Press
28. RESEARCH:RESEARCH:
Antoni TrillaAntoni Trilla et al.et al.
Phenotypic differences between male physicians, surgeons, and film stars:Phenotypic differences between male physicians, surgeons, and film stars:
comparative studycomparative study
BMJ, Dec 2006; 333: 1291 - 1293 ;BMJ, Dec 2006; 333: 1291 - 1293 ;
ÖrneklerÖrnekler .. cerrahcerrah;; dahiliyecidahiliyeci ;;
kkontrolontrol
(George(George
Clooney)Clooney)
Kardiyolog, Radyolog, Nörolog ların atılımcı cerrahlar gibi düşünmeye
başlamalarının nedeni .
Cerrahlar Dahiliyecilerden daha uzun boylu ve yakışıklı