Programme de recherche« Labolition du paiement des services de  santé en Afrique de lOuest 2009-12 »                22 jan...
CE PROGRAMME DE RECHERCHE            http://www.vesa-            tc.umontreal.ca/pdf/publications/Doc%20synt            he...
PRÉSENTATION 1• CONTEXTE GÉNÉRAL ET FAITS SAILLANTS DU  PROGRAMME DE RECHERCHE
25 années d’initiative de Bamako0.40            pre-IB   IB + 5 Y   20100.350.300.250.200.150.100.050.00         BENIN    ...
Dépenses de santé et paiement direct (1992-95)40                                                           Pauvres       R...
Global Campaign for the Health MDGs 2009Free quality services for women andchildren at the point of use and otheraccess ba...
PLUS AUCUN CONSENSUS POUR LE         PAIEMENT DIRECT                                               SUPPRESSION DU PAIEMENT...
CONTEXTE•   Couverture universelle et rapport OMS en 2010•   Union Africaine en 2010•   Déclaration de Tunis en 2012•   Th...
Couverture universelle selon l’OMS
25 ans avec le paiement direct0.40           pre-IB   IB + 5 Y   20100.350.300.250.200.150.100.050.00        BENIN        ...
2 ou 3 ans d’exemption3.50                pre-IB       IB + 5 Y    20103.002.502.001.501.000.500.00       Benin        Gui...
SI L’ENFANT EST MALADE…100                                                                    SANS PAIEMENT DIRECT90807060...
EFFETS SUR LA SANTÉ (LiST)• 59.000 décès évités au Niger en 2009 vs 1998  – Moustiquaires, accès services, nutrition (Amou...
Objectif général• Analyser et évaluer l’introduction  d’abolition sectorielle du paiement direct  des soins de santé au Ma...
Objectifs spécifiques1. identifier les facteurs et les processus de   décision2. documenter les forces, les limites et les...
Taux par personne et par an dans un centre moyen 4 districts du Mali                              0.8                     ...
Effets multiplicateurs par saison au Mali 4 districts du           Mali de 2003 à 2010 (98 Cscom)
Effets multiplicateurs par saison au Mali    1.6    1.4                                                     1.30    1.2   ...
Les finances communautaires au Mali                                Kafando et al, 2011
Les finances au Niger (Dosso)                                Kafando et al, 2011
Les finances au Niger (Dosso)                                Kafando et al, 2011
Les finances réelles et attendues à Dosso                                             14060                               ...
Une compensation par les dons au Niger  120,000,000  100,000,000   80,000,000   60,000,000   40,000,000   20,000,000      ...
DES PROCESSUS CONVERGENTS   D’ÉLABORATION ET DE DÉCISION• La présidentialisation• Les pressions extérieures• L’impréparati...
MISE EN ŒUVRE MALI ET NIGER•   Ruptures et retards•   Complexité bureaucratique•   Les limites incertaines de la gratuité•...
CONCLUSION• Des effets certains pour tous et pour les plus  pauvres• Des défis majeurs de mise en œuvre et de  préparation...
PRÉSENTATION 2• EMERGENCE ET MISE EN ŒUVRE DES EXEMPTIONS DU PAIEMENT DES SOINS (PALUDISME, VIH/SIDA, TUBERCULOSE)
Introduction Trois périodes distinctes caractérisent l’histoire des soins de santé du Burkina Faso :- gratuité totale (pé...
Contexte historique Adoption progressive de plusieurs mesures    d’exemption, notamment :   1984 : hospitalisation, exam...
Objectifs En rapport avec tout le programme de recherche :  approche comparative pour analyser et évaluer  l’introduction...
Méthode (1) Volet documentaire : pour tous les volets d’enquête Etudes de cas socio-anthropologiques à deux niveaux : é...
Méthode (2)  Type denquête              Niveau     Sites            Informateurs Période                                  ...
Résultats – Emergence TBL’une des grandes endémies de la période coloniale qui a  bénéficié d’une PEC gratuite formalisée...
Résultats – Mise en oeuvre TB Plusieurs textes réglementaires consacrent l’exemption totale pour les  soins TB : 1984 : ...
Résultats – Emergence ACT Introduction des ACT en 2003 suite à la décision de l’OMS de  remplacer la chloroquine (chimior...
Résultats – Mise en oeuvre ACT Banque mondiale et autres partenaires institutionnels  ont été les premiers à subventionne...
Résultats – Emergence ARV Reconnaissance officielle du VIH/sida en 1986, comité technique  (1987) Programme national et ...
Résultats – Mise en oeuvre ARV De 600 000 FCFA en 1997 (7,2 % prévalence), 5000 puis 1500  (2007) Gratuité effective dep...
Similarités - différences L’idée d’exemption : dispense, affranchissement d’une  charge, obligation (dictionnaire Le Litt...
Perceptions, pratiques à l’oeuvre Dysfonctionnements dans l’offre de services exemptés  rapportés Décalage entre besoins...
Conclusion Contribution des exemptions supportées temporairement par  l’aide extérieure à un meilleur accès aux soins des...
PRÉSENTATION 3Politique nationale de subventiondes accouchements et des SONU:résultats des études quantitatives    S. Koua...
Introduction• Mortalité maternelle et néonatale très élevée  en ASS• Accès aux services de soins: levée des  barrières fin...
Introduction• Etude sur les caractéristiques bénéficiaires de  la subvention• Etude sur les couts de la subvention• Etude ...
ETUDE DES CARACTERISTIQUES DESBENEFICIAIRES DE LA SUBVENTION DES               SONU
Objectifs• Objectif spécifique 1 : Evaluer l’effectivité de  l’application de la politique des SONU• Objectif spécifique 2...
Méthodologie• Comparaison avec les données QUIBB 2003• QUIBB: questionnaire Unifié sur les  Indicateurs de Base du Bien êt...
Comparaison des revenus de Ouargaye           et du QUIBB
ÉTUDE COMPARATIVE (2006-2010)      DE L’IMPACT DE LA SUBVENTION DESACCOUCHEMENTS ET DES SONU SUR LES DÉPENSES  EN SOINS OB...
Objectifs• Evaluer les effets de la politique de subvention  nationale sur• La reductions des dépenses des ménages sur  le...
Méthodologie• Site de l’étude: District de Ouargaye: 25 CSPS et un  CMA.• Population d’étude: femmes ayant accouché les si...
Dépenses Medicales (F CFA) pour les            accouchements normaux                      2006         2010       2006 201...
Figure 2. Distribution des couts medicaux ( F CFA) entre 2006 and 2010 selon     quintiles de revenus des ménages et la di...
Proportion des femmes exemptés du paiement selon les           quintiles de revenus des méanges
Pourquoi certaines femmes payent  plus qu’elles ne le devraient ?
Objectifs• Mesurer les dépenses effectuées par les  femmes lors d’un accouchement eutocique  dans une maternité de premièr...
Méthodologie• Une enquête qualitative: décembre 2010 et  janvier 2011.• Focus group: 23 personnes, soit tous les  responsa...
Méthodologie• Entrevues individuelles: quatre des cinq  maternités (trois rurales et une urbaine) où la  moyenne du paieme...
Résultats
Résultats• Dénier l’écart« ça nous étonne beaucoup ce chiffre là  franchement » dit un infirmier, mais surtout le  déni fo...
Résultats• Capacité des femmes à répondre aux  questions concernant les dépenses:  « vraiment cet écart là bon, ça m’étonn...
Résultats• Kit ouvert ou kit fermé ?• Le paiement de produits non prévus dans  le kit officiel« Pour moi, s’il y a paludis...
Résultats• Demande des femmes: « il y a certaines  femmes qui demandent qu’on lui achète des  produits pour l’aider à acco...
Résultats• Le paiement de produits non disponibles à la  pharmacie du centre de santé• Des difficultés de compréhension de...
Résultats• Des mauvais comportements des agents de  santé. « si les femmes payent au delà de 900F, ce sont  des comporteme...
Effets du changement du mode de          remboursement
Introduction• Subvention SONU: base forfaitaire du  remboursement des CSPS• Passage au remboursement des dépenses  effecti...
Objectif général• Analyser les effets du changement du mode  de remboursement (paiement au réel versus  paiement au forfai...
Objectifs spécifiques• Estimer les coûts réels du remboursement  des accouchements et des SONU.• Comparer ces coûts entre ...
Méthodologie• Enquête quantitative, rétrospective• Sites: deux districts sanitaires (Zorgho et  Boussé) et onze (11) CSPS ...
Méthodologie• Zorgho: 24 mois à Zorgho, du 1er avril 2007 au  31 mars 2009 (soit 12 mois avant et 12 mois  après le change...
Résultats• Analyse de 5 268 dossiers de parturientes• A Zorgho:coût total moyen d’un  accouchement= 3 790 FCFA au moment o...
Evolution mensuelle des coûts totaux moyens desaccouchements par CSPS par CSPS dans le district sanitaire de              ...
Résultats• Boussé: 3 085 FCFA et de 3 147 FCFA  respectivement (différence non significative ;  p= 0,1742).
Evolution mensuelle des coûts totaux moyens desaccouchements par CSPS dans le district sanitaire de                     Bo...
La charge de travail des personnels de                santé
Conclusion• Disparités entre CSPS• Standardisation des Kits• Pas de relation nette entre le mode de  remboursement des CSP...
Introduction• Politique de gratuité: augmentation du taux  d’utilisation des services de santé• Plaintes du personnel de s...
Objectifs• Mesurer la charge de travail entrainée par  l’exemption de paiement des soins au Burkina  Faso et au Niger• Com...
Méthodologie• Sites étude: district de Dori où tous les soins  sont gratuits pour les femmes et les enfants  (grâce à une ...
Méthodologie• Collecte des données: un mois dans chaque  district sanitaire, soit une semaine par centre  de santé.• Chron...
Méthodologie• Collecte de données sur le terrain s’est  déroulée du 18 Mai 2011 au 22 Juillet 2011 au  Burkina Faso.• Util...
Evolution du nombre moyen des accouchements assistésdans les districts sanitaires de Dori et de Gorom de janvier          ...
Evolution du nombre moyen de consultants (enfants de moins de 5 ans)   dans les districts sanitaires de Dori et de Gorom d...
Résultats       Répartition des durées moyennes des activités observées dans          l’ensemble des quatre CSPS de chaque...
Résultats        Situation du personnel de santé dans les deux districts                              sanitaires          ...
Résultats
Résultats                            Graphique 1 : Evolution de la charge de travail dans les csps en 2010            1200...
Conclusion•Burkina Faso: effectif actuel supérieur à l’effectif requis(DMO)•Disparité en ressources humaines dans les CSPS...
Conclusion générale• Politique nationale de la subvention effective  au Burkina Faso• Ménages les plus pauvres bénéficient...
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Trois présentations lors de l'atelier de partage des résultats en janvier 2013 d'un programme recherche dont les principaux résultats sont disponibles ici : http://www.vesa-tc.umontreal.ca/pdf/publications/Doc%20synthese_final.pdf

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Atelier de restitution Janvier 2013, Ouaga

  1. 1. Programme de recherche« Labolition du paiement des services de santé en Afrique de lOuest 2009-12 » 22 janvier 2013 Présentation 1 : V. Ridde Présentation 2 : M. Yaogo Présentation 3 : S. Kouanda
  2. 2. CE PROGRAMME DE RECHERCHE http://www.vesa- tc.umontreal.ca/pdf/publications/Doc%20synt hese_final.pdf
  3. 3. PRÉSENTATION 1• CONTEXTE GÉNÉRAL ET FAITS SAILLANTS DU PROGRAMME DE RECHERCHE
  4. 4. 25 années d’initiative de Bamako0.40 pre-IB IB + 5 Y 20100.350.300.250.200.150.100.050.00 BENIN GUINÉE BURKINA FASO MALI Sources : SNIS pays, Soucat et al 1997
  5. 5. Dépenses de santé et paiement direct (1992-95)40 Pauvres Riches353025201510 5 0 Côte dIvoire Ghana Guinea Kenya Madagascar Tanzania South Africa Castro Leal, et al. 2000
  6. 6. Global Campaign for the Health MDGs 2009Free quality services for women andchildren at the point of use and otheraccess barriers removedAfrican Union 2010 (Kampala) :User fees abolition for pregnantwomen and children under 5 years
  7. 7. PLUS AUCUN CONSENSUS POUR LE PAIEMENT DIRECT SUPPRESSION DU PAIEMENT? NUANCÉ 50 ACTEURS MONDIAUX 2%NEGATIF PAS DAVIS 0% 29% POSITIF 59% NEUTRE 10% Robert et Ridde, 2012 : http://www.ieim.uqam.ca/spip.php?page=article-cirdis&id_article=7977
  8. 8. CONTEXTE• Couverture universelle et rapport OMS en 2010• Union Africaine en 2010• Déclaration de Tunis en 2012• The Lancet en 2012• Assemblée mondiale de la santé en 2012• Assemblée générale des Nations Unies en 2012
  9. 9. Couverture universelle selon l’OMS
  10. 10. 25 ans avec le paiement direct0.40 pre-IB IB + 5 Y 20100.350.300.250.200.150.100.050.00 BENIN GUINÉE BURKINA FASO MALI Sources : SNIS pays, Soucat et al 1997
  11. 11. 2 ou 3 ans d’exemption3.50 pre-IB IB + 5 Y 20103.002.502.001.501.000.500.00 Benin Guinée Burkina Faso Mali Burkina 3 ans Mali 2 ans sans sans < 5 y <5y Sources : SNIS pays, Ridde et al, 2012, Ponsar et al 2011
  12. 12. SI L’ENFANT EST MALADE…100 SANS PAIEMENT DIRECT90807060 AVEC PAIEMENT DIRECT5040302010 0 Rwanda Burkina Mali 2006 Niger 2006 Sierra Sierra Burkina 1 y. Mali 1 y Niger 2 y 2008 2010 Leone 2008 Leone 3 m. 2009 2008 2009 2010 Sources : DHS pays, UNICEF 2011, Ridde et al 2012, Page et al 2011
  13. 13. EFFETS SUR LA SANTÉ (LiST)• 59.000 décès évités au Niger en 2009 vs 1998 – Moustiquaires, accès services, nutrition (Amouzou, Habi et al, 2012)• 14.000/19.000 décès évités au Burkina Faso en 2009 vs 2008 (Johri, Ridde et al, 2012) – Après un an sans paiement direct – Passage échelle nationale
  14. 14. Objectif général• Analyser et évaluer l’introduction d’abolition sectorielle du paiement direct des soins de santé au Mali, Niger et Burkina Faso comme instrument politique favorable à l’utilisation des services et l’équité d’accès aux soins
  15. 15. Objectifs spécifiques1. identifier les facteurs et les processus de décision2. documenter les forces, les limites et les obstacles à la mise en œuvre3. analyser l’évolution de l’utilisation des services de santé4. rendre compte des perceptions du personnel de santé et des patients5. comprendre les stratégies d’adaptation du personnel de santé et des patients
  16. 16. Taux par personne et par an dans un centre moyen 4 districts du Mali 0.8 de 2003 à 2010 Début de la gratuité des CTA (98 Cscom) 0.7 0.6 0 - 4 ansTaux par personne et par an 0.5 0.4 0.3 0.2 5 ans + 0.1 0.0 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Trimestres Heinmueller, et Ridde, 2012
  17. 17. Effets multiplicateurs par saison au Mali 4 districts du Mali de 2003 à 2010 (98 Cscom)
  18. 18. Effets multiplicateurs par saison au Mali 1.6 1.4 1.30 1.2 1.15 1.08 1.02 1 0.8 2008 2010 2007 2010 janv.-juin . juillet-déc. Heinmueller, et Ridde, 2012
  19. 19. Les finances communautaires au Mali Kafando et al, 2011
  20. 20. Les finances au Niger (Dosso) Kafando et al, 2011
  21. 21. Les finances au Niger (Dosso) Kafando et al, 2011
  22. 22. Les finances réelles et attendues à Dosso 14060 12050 10040 8030 6020 4010 200 0 2,006 2,007 2,008 2,009 2,010 2,004 2,005 2,006 2,007 2,008 2,009 Kafando et al, 2011
  23. 23. Une compensation par les dons au Niger 120,000,000 100,000,000 80,000,000 60,000,000 40,000,000 20,000,000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kafando et al, 2011
  24. 24. DES PROCESSUS CONVERGENTS D’ÉLABORATION ET DE DÉCISION• La présidentialisation• Les pressions extérieures• L’impréparation technique et financière Olivier de Sardan et Ridde, 2012
  25. 25. MISE EN ŒUVRE MALI ET NIGER• Ruptures et retards• Complexité bureaucratique• Les limites incertaines de la gratuité• Des demi-mesures incohérentes : le cas des évacuations• Une opposition larvée du personnel de santé• Pas de suivi sérieux• Les formations sanitaires perfusées et les autres• Contre la décentralisation ? Olivier de Sardan et Ridde, 2012
  26. 26. CONCLUSION• Des effets certains pour tous et pour les plus pauvres• Des défis majeurs de mise en œuvre et de préparation• Des PTF peu présents dans le soutien et le financement• Des besoins en financement peu comblés• De la complémentarité des méthodes et des disciplines
  27. 27. PRÉSENTATION 2• EMERGENCE ET MISE EN ŒUVRE DES EXEMPTIONS DU PAIEMENT DES SOINS (PALUDISME, VIH/SIDA, TUBERCULOSE)
  28. 28. Introduction Trois périodes distinctes caractérisent l’histoire des soins de santé du Burkina Faso :- gratuité totale (période coloniale, post indépendance)- recouvrement des coûts avec l’IB (1980 jusqu’aujourd’hui)- exemptions ciblées du paiement des services (cas des années 2000) Intérêt d’explorer comment ont émergé et sont mises en œuvre des mesures assez récentes de suppression des coûts des services de santé au Burkina Faso 28
  29. 29. Contexte historique Adoption progressive de plusieurs mesures d’exemption, notamment : 1984 : hospitalisation, examens de laboratoires et radiologie sans paiement pour soins tuberculose, lèpre et trypanosomiase 1997 prise en charge gratuite des indigents et des cas sociaux dans les hôpitaux du Burkina Faso 2002 : suppression du paiement des soins préventifs pour les groupes vulnérables (consultations des femmes enceintes et nourrissons) 2005 : suppression du paiement pour le paludisme grave 2006 : prise en charge sans pré-paiement des soins d’urgence dans les hôpitaux 2006 : réduction à 100 F CFA du prix du traitement contre la paludisme (ACT) pour les enfants (extension aux adultes en 2009) 2010 : gratuité des ARV et distribution gratuite de MILDA 29
  30. 30. Objectifs En rapport avec tout le programme de recherche : approche comparative pour analyser et évaluer l’introduction de l’abolition sectorielle du paiement direct des soins de santé au Mali, Niger et Burkina Faso comme instrument politique favorable à l’utilisation des services et l’équité d’accès aux soins En rapport avec les activités planifiées au Burkina : comprendre l’émergence, la formulation et l’application (mise en œuvre) de mesures multiformes d’exemption du paiement des soins pour différents services (Etat ou ONG) dans un contexte où prédomine encore le paiement direct des soins
  31. 31. Méthode (1) Volet documentaire : pour tous les volets d’enquête Etudes de cas socio-anthropologiques à deux niveaux : échelle nationale : histoire de la gratuité (1), mise en œuvre de la gratuité des traitements TB et sida pédiatrique (2), émergence des mesures d’exemption pour les soins du paludisme (3) échelle district : émergence et introduction de la subvention/gratuité sectorielle (4) pour certains services de santé (cas des ACT, MILDA et ARV), mise en œuvre des exemptions (ACT, MILDA) (5)• Enquête intensive (entretiens individuels approfondis avec informateurs clés) à Bobo-Dioulasso & Ouagadougou (1) (2) (3)• Enquête couplée (EIA) dans 2 districts (Dafra et Dô) de la Région sanitaires des Hauts-Bassins : 2 CMA, 2 CSPS + structures urbaines de prise en charge du sida (4) ; 4 CSPS ruraux (5)
  32. 32. Méthode (2) Type denquête Niveau Sites Informateurs Période Ouagadougou,1 Histoire de la gratuité national Bobo-Dioulasso 28 2010 Mise en œuvre exemptions Ouagadougou,2 TB et sida pédiatrique national Bobo-Dioulasso 30 2011 Emergence des exemptions Ouagadougou,3 des soins du paludisme national Bobo-Dioulasso 7 2011 Emergence et introduction4 ACT, MILDA et ARV district Bobo-Dioulasso 41 2011 Mise en œuvre exemptions5 ACT, MILDA district Bobo-Dioulasso 48 2011 32
  33. 33. Résultats – Emergence TBL’une des grandes endémies de la période coloniale qui a bénéficié d’une PEC gratuite formalisée en 1984 (hospitalisation, examens gratuits) Pas de cadre réglementaire, faible structuration avant 1995 (peu d’informations sur cette période) : 2 centres de lutte à Ouaga et Bobo et petits centres dans les villes secondaires (Koudougou, Ouahigouya, Fada, Dédougou, Banfora) 1995 : 1e programme national de lutte contre la TB pour coordonner activités de différentes structures au niveau national rattachement DLM et structuration selon la pyramide sanitaire : centre de diagnostic et de traitement comme unité opérationnelle (CDT) Plusieurs plans stratégiques (1995, 2002, 2007) 2005 : round 4 FM  intervention communautaire PAMAC (IEC/CCC), orientation tousseurs chroniques vers CDT, stratégie DOTS (directly observed treatment of short course) 33
  34. 34. Résultats – Mise en oeuvre TB Plusieurs textes réglementaires consacrent l’exemption totale pour les soins TB : 1984 : gratuité des soins, hospitalisation et examens pour les endémies historiques (trypanosomiase, lèpre, TB) 1991 : inclusion du sida dans le même régime de gratuité 2003 : gratuité des examens pour dépistage et suivi TB« Vous savez que le programme tuberculose du Burkina Faso a été effectivement mise en place à proprement parler en 1997, et c’est à partir de cette date que les médicaments antituberculeux ont toujours été gratuits… Avant cette période, il faut dire que la prise en charge de la TB n’était pas organisée, donc c’était au pif » (médecin, prestataire d’un centre de référence)Dans la pratique : décalage avec principes de gratuité cf. ruptures d’intrants et contribution demandée dans certaines structures (5-10%) :« Tous les médicaments, officiellement c’était gratuit. Mais certains produits, on n’en disposait pas. Vous savez la politique et puis la pratique, c’est différent. Les politiques vont déclarer gratuits, alors qu’il n’en n’existe pas » (infirmier, ancien prestataire dans un centre spécialisé) 34
  35. 35. Résultats – Emergence ACT Introduction des ACT en 2003 suite à la décision de l’OMS de remplacer la chloroquine (chimiorésistance) Nécessité de subventionner l’accès aux médicaments initialement onéreux et peu disponibles sous forme générique Création du CNLP en 1987 restructuré en 1999  CNRFP 1991 : adoption d’un schéma thérapeutique standard 2002 : lancement officiel de l’initiative « Roll Back malaria » Suite à la déclaration d’Abuja, mise en place du 1e plan stratégique de lutte contre le palu (2001-2005) suivi du 2e (2006- 2010) Avènement du Fonds mondial (2002) comme étape importante dans le processus de prise en charge ACT au BF 35
  36. 36. Résultats – Mise en oeuvre ACT Banque mondiale et autres partenaires institutionnels ont été les premiers à subventionner les ACT pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans Round 7 Fonds mondial : fourniture prévue de 5 634 223 traitements et de 3 947 691 TDR mais difficultés d’approvisionnement sur le marché international (CAMEG) => ruptures Round 8 (2008) : mise à l’échelle nationale des interventions initialement au niveau district Intégration du volet communautaire dans la distribution subventionnée des ACT (PECADO) sous la supervision de Plan Burkina, bénéficiaire du round pour la société civile Ruptures successives de stock CAMEG (aléas de la disponibilité sur marché international et délais de livraison) 36
  37. 37. Résultats – Emergence ARV Reconnaissance officielle du VIH/sida en 1986, comité technique (1987) Programme national et plans à court terme (1987-1989) et moyen terme (1990-1992 et 2002-2003) Emergence d’une politique reliée à la création du Comité national de lutte contre le sida rattaché au Ministère de la santé (27 février 1990) Approche multisectorielle avec PPLS (période 1995-2001), appui Banque mondiale 1e cadre stratégique (2001-2005) suivi du 2e (2006-2010) après changement de dénomination en CNLS-IST rattaché à PF Apparition des 1e molécules efficaces contre le sida en 1996 initialement inaccessibles pour la grande masse en Afrique Gratuité ARV enfants en 2003 Exemptions progressives des coûts pour ARV adulte cf. subventions publiques avec appui international (programme inter- pays, Banque mondiale, Fonds mondial) Décision officielle de gratuité des ARV adultes (31/12/2009) 37
  38. 38. Résultats – Mise en oeuvre ARV De 600 000 FCFA en 1997 (7,2 % prévalence), 5000 puis 1500 (2007) Gratuité effective depuis le 1e janvier 2010 (consultations, hospitalisations, ARV et médicaments disponibles en temps normal pour IO) admise à la fois par prestataires de soins et usagers (enquêtes structures publiques et privées à Bobo-Dioulasso) : 1% séroprévalence (EDS 2010) Appréciation positive des acteurs et bénéficiaires Facteur limitant pour l’accès : paiement de certains examens à des coûts élevés cf. gratuité des ARV et exemption partielle des examens biologiques : examens de bilan pré-thérapeutique : 9000-25000 FCFA dosage CD4 (examens de suivi biologique) : 2500-7500 FCFA autres obstacles : éloignements centres médicaux, insuffisance d’alimentation PVVIH, difficultés d’accès aux ARV, ruptures d’intrants 38
  39. 39. Similarités - différences L’idée d’exemption : dispense, affranchissement d’une charge, obligation (dictionnaire Le Littré) ACT et ARV : conditions similaires d’émergence et difficultés comparables pour mise en œuvre (absence de directives au début) Engagement différent de l’Etat pour gratuité historique (TB) : cadre réglementaire, financement endogène sur ligne budgétaire Gratuité historique TB inscrite dans la durée ≠ ACT et ARV Plan de communication en place pour TB ≠ ACT et ARV Tous services : ruptures d’intrants (médicaments, consommables) et pannes techniques perturbant l’offre de services exemptés (demande non satisfaite) ARV surtout : Pas d’évaluation préalable des besoins des institutions prestataires avant la mise en place de l’exemption ≠ stratégie DOTS besoins d’équipements, renforcements de capacités non satisfaits Même aléas pour difficultés d’accès aux ARV pédiatriques 39
  40. 40. Perceptions, pratiques à l’oeuvre Dysfonctionnements dans l’offre de services exemptés rapportés Décalage entre besoins réels des usagers et offre courante de prestations Exemption totale par certaines structures privées ≠ publiques (subvention préférée à la gratuité) "Adaptation" des prestataires enclins à rechercher des solutions palliatives : référence à d’autres prestataires en cas de ruptures (ACT, ARV, consommables pour examens), surdosage/sous- dosage des ACT disponibles pour pallier molécule manquante Changements structurels (organisation, équipement, allocation des ressources) réclamés par OBC pour améliorer l’offre existante à partir des exigences thérapeutiques 40
  41. 41. Conclusion Contribution des exemptions supportées temporairement par l’aide extérieure à un meilleur accès aux soins des plus pauvres et au renforcement du système de santé Cependant, plusieurs défis restent à relever : absence de textes réglementaires mise en cohérence des niveaux d’interventions : public / privé Peut-on envisager autrement les exemptions actuelles que comme des solutions provisoires face aux obstacles à l’accès aux soins dans un contexte de vulnérabilité sociale et économique ? 41
  42. 42. PRÉSENTATION 3Politique nationale de subventiondes accouchements et des SONU:résultats des études quantitatives S. Kouanda, D. Ilboudo, N. Bado, A. Bado, L. Antarou, J. Kiendrebeogo, K. Kadio, D. Belemsaga, Y. Kafando, V. Ridde
  43. 43. Introduction• Mortalité maternelle et néonatale très élevée en ASS• Accès aux services de soins: levée des barrières financières dans les pays• Burkina Faso: subvention des accouchements et des SONU à hauteur de 80%• Réalisation d’une série de travaux sur la politique nationale de subvention des SONU
  44. 44. Introduction• Etude sur les caractéristiques bénéficiaires de la subvention• Etude sur les couts de la subvention• Etude sur les écarts de paiement• Etude sur les effets du passage du forfait au réel• Etude sur la charge du travail du personnel de santé
  45. 45. ETUDE DES CARACTERISTIQUES DESBENEFICIAIRES DE LA SUBVENTION DES SONU
  46. 46. Objectifs• Objectif spécifique 1 : Evaluer l’effectivité de l’application de la politique des SONU• Objectif spécifique 2 : Mesurer le poids des dépenses en accouchement et des dépenses en santé sur le bien-être des ménages• Objectif spécifique 3 : est ce que les pauvres bénéficient plus de la subvention que les riches ?
  47. 47. Méthodologie• Comparaison avec les données QUIBB 2003• QUIBB: questionnaire Unifié sur les Indicateurs de Base du Bien être• Analyses statistiques: – Actualisation des dépenses du QUIBB en tenant compte de l’inflation – Statistiques de base – Comparaison par le test des médianes
  48. 48. Comparaison des revenus de Ouargaye et du QUIBB
  49. 49. ÉTUDE COMPARATIVE (2006-2010) DE L’IMPACT DE LA SUBVENTION DESACCOUCHEMENTS ET DES SONU SUR LES DÉPENSES EN SOINS OBSTÉTRICAUX SUPPORTÉS PAR LES MÉNAGES
  50. 50. Objectifs• Evaluer les effets de la politique de subvention nationale sur• La reductions des dépenses des ménages sur les couts des accuchements• La distibution des bénéfices en termes – d’utilisation des services dans les CSPS – les dépenses medicales pour les accouchements, – La protection financière des ménages.
  51. 51. Méthodologie• Site de l’étude: District de Ouargaye: 25 CSPS et un CMA.• Population d’étude: femmes ayant accouché les six semaines ayant précédé l’enquete• Type d’étude: deux études transversales en 2006 (IMMPACT) et en 2010• Registres des CSPS: identification des femmes ayant accouché• Collecte des données à domicile: 1er-28 février 2010
  52. 52. Dépenses Medicales (F CFA) pour les accouchements normaux 2006 2010 2006 2010 2006 2010 2006/2010 N Med. N Med. Q1 Q1 Q3 Q3 MedianCouts du ticket 192 232 0 116 0 928 0 p =0.001 883Cout de l’acte 394 1 769 700 870 700 2 784 900 p =0.001 883Cout 302 812 200 348 0 1 551 200 p =0.001hospitalisation 883Couts des examens 77 232 0 0 0 1 160 0 p =0.001 883Couts des soins 201 2 030 1 100 1 160 1 000 2 784 2 200 p =0.001 49Couts desmédicaments au 413 2 813 1 500 1 740 1 000 4 756 3 100 p =0.001depot 255Total 679 4 060 883 900 2 610 900 6 299 1 900 p =0.001
  53. 53. Figure 2. Distribution des couts medicaux ( F CFA) entre 2006 and 2010 selon quintiles de revenus des ménages et la distance du centre de santé. Q1 0-4 km Q5 Q1 >=5km Q5 0 5,000 10,000 15,000 2006 2010 excludes outside values
  54. 54. Proportion des femmes exemptés du paiement selon les quintiles de revenus des méanges
  55. 55. Pourquoi certaines femmes payent plus qu’elles ne le devraient ?
  56. 56. Objectifs• Mesurer les dépenses effectuées par les femmes lors d’un accouchement eutocique dans une maternité de première ligne puis d’en comprendre les résultats.• Notre étude est donc spécifiquement centrée sur l’implementation gap du paiement du forfait pour les accouchements et non pas sur la mise en œuvre de la politique en général.
  57. 57. Méthodologie• Une enquête qualitative: décembre 2010 et janvier 2011.• Focus group: 23 personnes, soit tous les responsables des maternités ou des centres de santé concernés, plus trois membres de l’équipe cadre du district sanitaire.
  58. 58. Méthodologie• Entrevues individuelles: quatre des cinq maternités (trois rurales et une urbaine) où la moyenne du paiement déclaré par les femmes était la plus grande (> 2.300 F CFA = 3,50 Euros).
  59. 59. Résultats
  60. 60. Résultats• Dénier l’écart« ça nous étonne beaucoup ce chiffre là franchement » dit un infirmier, mais surtout le déni formel.Remise en cause des résultats – « vous êtes convaincus de vos enquêtes ? ».
  61. 61. Résultats• Capacité des femmes à répondre aux questions concernant les dépenses: « vraiment cet écart là bon, ça m’étonne. Je me demande si réellement les femmes le jour de l’interrogatoire, elles ont compris réellement » avance un infirmier.
  62. 62. Résultats• Kit ouvert ou kit fermé ?• Le paiement de produits non prévus dans le kit officiel« Pour moi, s’il y a paludisme c’est en dehors de [la politique], je te prescris. Si je vois que ça nécessite une voie veineuse, je te prescris une voie veineuse. Franchement le coût va changer » précise un agent de santé.•
  63. 63. Résultats• Demande des femmes: « il y a certaines femmes qui demandent qu’on lui achète des produits pour l’aider à accoucher facilement », AA
  64. 64. Résultats• Le paiement de produits non disponibles à la pharmacie du centre de santé• Des difficultés de compréhension des contours de la politique« Nous, on a un problème sérieux de compréhension de [la politique] », infirmier. Forfait applicable à partir du moment où le travail de la femme commence et il s’arrête après la naissance de l’enfant
  65. 65. Résultats• Des mauvais comportements des agents de santé. « si les femmes payent au delà de 900F, ce sont des comportements liés à l’individu, ce n’est pas officiel ».
  66. 66. Effets du changement du mode de remboursement
  67. 67. Introduction• Subvention SONU: base forfaitaire du remboursement des CSPS• Passage au remboursement des dépenses effectivement réalisées par les Centres de santé au profit des parturientes• Hypothèse: les agents de santé utilisaient peu d’intrants (forfait) pour faire des économies, et après le passage au réel, tendance à en utiliser plus.
  68. 68. Objectif général• Analyser les effets du changement du mode de remboursement (paiement au réel versus paiement au forfait) des accouchements et des SONU sur les couts de l’accouchement dans les districts sanitaires de Zorgho et de Boussé.
  69. 69. Objectifs spécifiques• Estimer les coûts réels du remboursement des accouchements et des SONU.• Comparer ces coûts entre eux et au forfait initialement proposé.• Etudier l’effet du changement du mode de paiement sur la comptabilité des COGES.
  70. 70. Méthodologie• Enquête quantitative, rétrospective• Sites: deux districts sanitaires (Zorgho et Boussé) et onze (11) CSPS ruraux ont été au total échantillonnés.• Analyse des données avant et après la mise en application effective sur le terrain du changement du mode de remboursement (forfait versus réel).
  71. 71. Méthodologie• Zorgho: 24 mois à Zorgho, du 1er avril 2007 au 31 mars 2009 (soit 12 mois avant et 12 mois après le changement) ;• Boussé: 20 mois à Boussé, du 1er février 2010 au 30 septembre 2011 (soit 10 mois avant et 10 mois après le changement).
  72. 72. Résultats• Analyse de 5 268 dossiers de parturientes• A Zorgho:coût total moyen d’un accouchement= 3 790 FCFA au moment où le remboursement se faisait au forfait et de 3 900 FCFA à partir du moment où il se faisait selon les dépenses réelles (différence significative ; p= 0,0014).
  73. 73. Evolution mensuelle des coûts totaux moyens desaccouchements par CSPS par CSPS dans le district sanitaire de Zorgho
  74. 74. Résultats• Boussé: 3 085 FCFA et de 3 147 FCFA respectivement (différence non significative ; p= 0,1742).
  75. 75. Evolution mensuelle des coûts totaux moyens desaccouchements par CSPS dans le district sanitaire de Boussé
  76. 76. La charge de travail des personnels de santé
  77. 77. Conclusion• Disparités entre CSPS• Standardisation des Kits• Pas de relation nette entre le mode de remboursement des CSPS (au forfait ou au réel) et le coût des accouchements eutociques (avec ou sans épisiotomie).
  78. 78. Introduction• Politique de gratuité: augmentation du taux d’utilisation des services de santé• Plaintes du personnel de santé: augmentation de la charge de travail voire d’une surcharge de travail• Sentiment de surmenage, voire exploitation face à la charge croissante du travail
  79. 79. Objectifs• Mesurer la charge de travail entrainée par l’exemption de paiement des soins au Burkina Faso et au Niger• Comprendre si l’augmentation de la charge de travail constitue véritablement une surcharge.
  80. 80. Méthodologie• Sites étude: district de Dori où tous les soins sont gratuits pour les femmes et les enfants (grâce à une ONG internationale) district voisin et comparable de Gorum-Gorum où ces soins sont toujours payants mais subventionnés par le ministère de la santé.
  81. 81. Méthodologie• Collecte des données: un mois dans chaque district sanitaire, soit une semaine par centre de santé.• Chronomètre: mesure du temps moyen mis par les agents de santé pour réaliser les activités avec une grille d’observation.• Grille d’entrevue semi structurée: estimation du temps moyen par les agents
  82. 82. Méthodologie• Collecte de données sur le terrain s’est déroulée du 18 Mai 2011 au 22 Juillet 2011 au Burkina Faso.• Utilisation de la méthode WISN (Workload Indicator of Staffing Need): prend en compte les statistiques de volume annuel de travail, le temps de travail disponible pour un agent de santé, le temps qu’il met pour réaliser une activité.
  83. 83. Evolution du nombre moyen des accouchements assistésdans les districts sanitaires de Dori et de Gorom de janvier 2004 a décembre 2011
  84. 84. Evolution du nombre moyen de consultants (enfants de moins de 5 ans) dans les districts sanitaires de Dori et de Gorom de janvier 2004 a décembre 2011
  85. 85. Résultats Répartition des durées moyennes des activités observées dans l’ensemble des quatre CSPS de chaque district sanitaire Dori Gorom-GoromActivités DMO/mn DMD/mn DMO/mn DMD/mnAccouchement 63 53 62 57Consultation 12 18 9 16curativeConsultation 6 15 5 10nourrissonConsultation 15 14 11 21prénataleIEC 35 27 7 20Pansement 7 - 8 -Vaccination 3 10 3 9Consultation 9 21 15 16postnatalePlanning familial 15 23 13 15
  86. 86. Résultats Situation du personnel de santé dans les deux districts sanitaires Nom du Effectif Effectif Effectif wisn ratio wisn ratio csps actuel du requis avec requis avec avec DMO avec DMD personnel la DMO la DMD CSPS 1 7 5 7 1,4 1DS CSPS 2 3 2 2 1,5 1,5Dori CSPS 3 5 3 5 1,6 2,5 CSPS 4 23 8 14 2,8 3,7 Dori CSPS 5 6 2 3 3 2DS CSPS 6 6 1 2 6 3Gorom CSPS 7 6 2 4 3 1,5 CSPS 8 10 2 4 5 2,5
  87. 87. Résultats
  88. 88. Résultats Graphique 1 : Evolution de la charge de travail dans les csps en 2010 12000 10000 8000Activités 6000 4000 2000 0 Jan Fév Mars Avri Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Déc Mois
  89. 89. Conclusion•Burkina Faso: effectif actuel supérieur à l’effectif requis(DMO)•Disparité en ressources humaines dans les CSPS et CSI•Burkina Faso: WISN Ratio > 1, aucun CSPS ne travaille souspression (DMO)
  90. 90. Conclusion générale• Politique nationale de la subvention effective au Burkina Faso• Ménages les plus pauvres bénéficient de cette politique• Couts des accouchements relativement respectés• Problème de compréhension de la politique• Pas de surcharge de travail pour le personnel de santé au niveau des CSPS

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