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21McKinlay et McKinlay, 1987
22                              Manitoba    UTILISATION DES              Q1/     Q1/           ETATS DE SANTE       SERVIC...
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29Politiquespubliques saines
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31              3LA PARTICIPATION AU SEIN DES     PRATIQUES DE SANTE       COMMUNAUTAIRE
32     Arnstein, 1969
33       La participation commeUn moyen = utilitariste = implementation gap                    ouUne fin = empowerment = c...
34Processus  HAUT   BAS
35Des SSP au PHM
36     Analyser la participation• Propositions lors des interventions• Propositions lors des évaluations
37Intensité                 Arnstein, 1969
38Caractéristiques                        Adapté de Rifkin, 1988
39Évaluations participatives                            Adapté de Cousins, 2001
40La participation dans les écrits– Normatif et pessimiste– Naïve et idéaliste– Obligatoire et positive– La participation ...
41       Et si la participation…• Était un avatar de la démocratie ?• Cachait des pratiques de manipulation ?• Favorisait ...
42      Avatar de démocratie ?• La participation n’est qu’une des voies à l’idéal  démocratique• La représentation est con...
43% dépenses publiques en protection sociale p/r au PNB                                                 Navarro et al. 2003
44  Loi de finances initiale pour 2006            Mission : santé204 Santé publique et prévention• 2 Accroître l’implicati...
45                     Objectif n° 2 (du point de vue du citoyen) :Accroître l’implication des citoyens dans la définition...
46    Pratique de manipulation ?• Ceux qui ont le pouvoir « font » participer les  autres, ceux qui n’en n’ont pas• Le pub...
47La charte de Bangkok
48Accaparement de ressources ?
49« on risque d’avoir sur noustoute la société, qui va seretourner maintenant pournous absorber »,« nous risquons dedispar...
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51             Empowerment• Multiples tentatives de définitions et de  traductions• Habilitation, appropriation, pouvoir  ...
52Wallerstein, 2006
53 Individuel     Organisationnel   CommunautaireParticipation    Participation     ParticipationCompétences      Compéten...
54Bernier et al, 2006
55www.ccisd.org
56           4     LE PROCESSUSDES PRATIQUES DE SANTE    COMMUNAUTAIRE
57Cycle de projet                       UE, 2004
58     Tdh, 2003
59Processus de pérennisation                          Événements spécifiques à la pérennisation                           ...
60         Évaluer l’efficacitéEfficacité (Succès, réussite)• Mesure selon laquelle les objectifs de  l’action ont été att...
61La LOLF et l’évaluation de l’efficacitéTrois types d’objectifs pour apprécier  l’efficacité de l’action publique   – Des...
62La LOLF et l’évaluation de l’efficacité◗ Un objectif mesurable par des indicateurs  chiffrés.                           ...
63         Évaluer l’efficacité• « L’action échappe à nos intentions »• « Dès qu’un individu entreprend une  action, quell...
64                  Pour être efficace, il faut …      Pensée classique                 Pensée classique        européenne...
65    5CONCLUSION
66   Triple proposition résumée• Réduire les inégalités sociales de santé• Par l’intermédiaire de la Promotion de la  Sant...
Noble chemin octuple menant au Nirvana 67 ?         Le chemin menant à la cessation de la souffrance                      ...
68Merci
69Combien la pensée du processus (de maturation) qu’a développé la Chine se sépare de la théâtralisation de l’effet : d’un...
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71Budget 204
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74                    DéfinitionsMise en oeuvre = mobilisation des ressources pour mettre  en oeuvre les activitésÉvaluati...
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78       Les principes de la Loi• Principe de réduction des inégalités : la  définition des objectifs et lélaboration des ...
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80Epp Report, 1986Achieving Health for All
81     Patton, 2003
82      Revised Framework for Assessing the Effectiveness of           Community Initiatives That Promote Health          ...
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À quoi sert la promotion de la santé ?

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Cette communication sur l’essence de la promotion de la santé émane d’une réflexion présentée en 2006 dans une conférence traitant de la relation entre la participation et la santé communautaire. Cette réflexion a été publiée dans un livre qui vient de paraître : 3. Ridde V. À quoi sert la promotion de la santé ? Essai introductif sur la réduction des inégalités sociales de santé. L’Harmattan Burkina Faso, 2012, 133 pages.

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À quoi sert la promotion de la santé ?

  1. 1. 1 Participation et pratiques de santé communautaire : tentative pour repenser leursrelations, processus et finalités Ridde Valéry, Ph.D.
  2. 2. 2 Plan de la présentation1) Introduction2) Les finalités de la santé communautaire3) La participation au sein des pratiques de SAC4) Le processus des pratiques de SAC5) Conclusion
  3. 3. 3 1INTRODUCTION
  4. 4. 4 Institut Renaudot« Promotion de la santé et santé communautaire appellent à la participation de tous les acteurs de la cité, comme condition de l’efficacité et de l’efficience en santé » Lettre n°55, sept 2005
  5. 5. 5 Institut Renaudot« Les 4èmes rencontres… …les difficultés, illusions, limites de la participation …mesurer le niveau, les formes de participation… à la mise en œuvre de la loi de santé publique» Lettre n°55, sept 2005
  6. 6. 6 Introduction• Idéalisation de la participation en santé communautaire – Nécessaire pour l’efficacité – Processus rationnel et cycle de projet – Amélioration de la santé des populations• Tentative de réflexion
  7. 7. 7 2 LES FINALITESDE LA SANTE COMMUNAUTAIRE
  8. 8. 8Définir la santé communautaire• Comment faire de la santé publique avec des mots. Une rhétorique à lœuvre.• => l’objectif est « de s’énoncer, de se caractériser, de se délimiter » (Fassin, 2000)
  9. 9. 9 La santé publique« L’art et la science de promouvoir la santé, de prévenir les maladies, de prolonger l’espérance de vie et d’améliorer la qualité de la vie par les efforts soutenus de la société. »
  10. 10. 10 Au Québec• Politique de santé en 1992 : – « réduire les problèmes de santé… »• Priorités nationales de santé publique en 1997 – « faire des gains substantiels en matière de santé »• Programme de santé publique 2003-2012 – « le quatrième et dernier défi réside dans la réduction des inégalités en ce qui concerne la santé » – MAIS aucun des 87 objectifs du programme n’est exprimé en fonction d’écarts à réduire entre des sous- groupes de la population Ridde, 2004
  11. 11. 11 En France, 1998Charte de promotion des pratiques de santé communautaire :• Valeurs : « une conception démocratique des pratiques qui vise à associer toute personne au maintien, à la préservation ou à l’amélioration de la santé »• Environnement social : « inégalités d’accès aux soins », « paupérisation, marginalisation… » Institut Renaudot, 1998
  12. 12. 12 En France, 2004• La politique de santé publique est le principal instrument dont se dote la Nation afin dorienter et dorganiser son effort pour protéger, promouvoir et restaurer létat de santé de lensemble de la population, ou de groupes ayant des traits communs, en sattachant à corriger les inégalités.
  13. 13. 13 Badéyan, 2006
  14. 14. 14 Loi de santé publique 2004Précarité et inégalités• N°33 : Réduire les obstacles financiers à l’accès aux soins pour les personnes dont le niveau de revenu est un peu supérieur au seuil ouvrant droit à la CMU.• N°34 : Réduire les inégalités devant la maladie et la mort par une augmentation de l’espérance de vie des groupes confrontés aux situations précaires : l’écart d’espérance de vie à 35 ans est actuellement de 9 ans. – Indicateurs transversaux, MAIS aucune cible à atteindre car « Objectifs dont la quantification a pour préalable la production d’autres connaissances scientifiques. » – Objectifs quantifiables : « Réduire l’incidence des cas de sida à 2,4 pour 100000 en 2008 »
  15. 15. 15 Europe• Europe 1998 : réduire d’au moins un quart, d’ici 2020, l’écart de santé entre les groupes socio-économiques (Santé 21)• Angleterre : réduire de 10%, d’ici 2010, les inégalités de santé mesurées par la mortalité infantile et l’espérance de vie à la naissance• Pays-Bas : réduire les inégalités de santé de 25% d’ici 2020
  16. 16. 16
  17. 17. 17Comment réduire les inégalités ?• Ni par le système de santé• Ni par l’éducation à la santé• Mais par la promotion de la santé
  18. 18. 18 Réduire les inégalités• Art. 2 : La politique de santé publique concerne… la réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de laccès aux soins et aux diagnostics sur lensemble du territoire• 97% du budget de la santé est consacré au système de soins (Abenhaim, 2003)• « convaincu que [le] devoir de santé publique, […] n’est autre, en définitive, que celui d’organiser de façon moderne le fonctionnement des services de santé » (Mattei, 2002)
  19. 19. 19 GROUPE TECHNIQUE NATIONAL DE DEFINITION DES OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE• Objectif général – Réduire les inégalités sociales devant la maladie et la mort, en particulier améliorer l’espérance de vie des groupes confrontés aux situations précaires. – Réduire les inégalités d’accès et de qualité face aux soins curatifs et préventifs, notamment en favorisant ces soins pour les catégories précaires. (Abenhaim, Le Galles, 2003)
  20. 20. 20 Système de soins 11%Biologie humaine 27% Styles de vie 43% Environnement 19% Dever G., 1976
  21. 21. 21McKinlay et McKinlay, 1987
  22. 22. 22 Manitoba UTILISATION DES Q1/ Q1/ ETATS DE SANTE SERVICES Q5 Q5# jours d’hospitalisation 86 1,40 1,21 86 Taux de mortalité (tt causes) 96 1,38 1,42 96Taux d’admission hosp. 86 1,31 1,39 86 Taux de mortalité prématurée 96 1,32 1,85 96Utilisation favorable aux plus pauvres Situation défavorable aux plus pauvres Adapté de Roos, et al., 2006
  23. 23. 23 Loi de finances initiale pour 2006 Mission : santé136 Drogue et toxicomanie171 Offre de soins et qualité du système de soins204 Santé publique et prévention MEFI, 2006
  24. 24. 24 Finalités du programme 204• concevoir et piloter la politique de santé publique• promouvoir l’éducation pour la santé ;• diminuer la mortalité prématurée évitable par des actions de prévention ;• diminuer la morbidité évitable par la prévention ;• améliorer la qualité de vie des personnes malades et lutter contre les incapacités ;• réduire les inégalités de santé en réduisant les inégalités d’accès à la prévention. MEFI, 2006
  25. 25. 25 L’éducation à la santé• L’aporie de l’intervention en éducation à la santé – Effets populationnels : • Population : cibler la population dans son ensemble plutôt que les groupes à risques élevés (Rose, 1985). • Inégalités : viser l’ensemble de la population favorise les plus nantis au détriment des autres (Whitehead, 1995; MacIntyre, 2001). – Effets individuels : stigmatisation, etc.
  26. 26. 26 Les inégalités de santé• « la permanence de son invisibilité dans  l’espace politique en constitue un trait  essentiel » Drulhe, 2000•1988 : « la santé publique a perdu son lien originel avec la justice sociale, le changement social et les réformes sociales » DG de l’OMS
  27. 27. 27(Mackenbach, 2003).2005 => Groupe B: actions limitées pour réduire les inégalités de santé (Judge et al., 2005)
  28. 28. 28 Tentative de définitions PRATIQUES PROCESSUS FINALITESanté publique technocratique Améliorer la santé des populationsSanté communautaire participatif Réduire les inégalités sociales de santéPromotion empowerment de la santé
  29. 29. 29Politiquespubliques saines
  30. 30. 30 Charte d’Ottawa« la promotion de la santé vise  l’égalité en matière de santé.  Ses interventions ont pour but  de réduire les écarts actuels  caractérisant l’état de santé. »
  31. 31. 31 3LA PARTICIPATION AU SEIN DES PRATIQUES DE SANTE COMMUNAUTAIRE
  32. 32. 32 Arnstein, 1969
  33. 33. 33 La participation commeUn moyen = utilitariste = implementation gap ouUne fin = empowerment = changement social
  34. 34. 34Processus HAUT BAS
  35. 35. 35Des SSP au PHM
  36. 36. 36 Analyser la participation• Propositions lors des interventions• Propositions lors des évaluations
  37. 37. 37Intensité Arnstein, 1969
  38. 38. 38Caractéristiques Adapté de Rifkin, 1988
  39. 39. 39Évaluations participatives Adapté de Cousins, 2001
  40. 40. 40La participation dans les écrits– Normatif et pessimiste– Naïve et idéaliste– Obligatoire et positive– La participation communautaire et communauté? Contandriopoulos, 2004
  41. 41. 41 Et si la participation…• Était un avatar de la démocratie ?• Cachait des pratiques de manipulation ?• Favorisait l’accaparement des ressources par certains et le statu quo ?
  42. 42. 42 Avatar de démocratie ?• La participation n’est qu’une des voies à l’idéal démocratique• La représentation est consubstantielle à la part.• La participation n’est pas intrinsèquement positive; On participe quand cela ne vas pas !• Hypothèse : plus un système de représentation démocratique fonctionne bien moins la participation est nécessaire• Mais attention, certains types de démocraties semblent meilleurs que d’autres Contandriopoulos, 2004
  43. 43. 43% dépenses publiques en protection sociale p/r au PNB Navarro et al. 2003
  44. 44. 44 Loi de finances initiale pour 2006 Mission : santé204 Santé publique et prévention• 2 Accroître l’implication des citoyens dans la définition, la mise en oeuvre et le suivi de la politique de santé publique – Taux de participation des associations aux instances où elles doivent participer. – Proportion des associations subventionnées dont les activités ont fait l’objet d’une évaluation. MEFI, 2006
  45. 45. 45 Objectif n° 2 (du point de vue du citoyen) :Accroître l’implication des citoyens dans la définition, la mise en oeuvre et le suivi de la politique de santé publique. « Cet objectif porte sur l’implication des usagers et le partenariat avec les associations où la loi prévoit leur participation. Il conditionne la représentativité des usagers dans les structures de pilotage de la politique de santé publique, leur adhésion aux objectifs de la politique de santé publique et les actions engagées ». MEFI, 2006
  46. 46. 46 Pratique de manipulation ?• Ceux qui ont le pouvoir « font » participer les autres, ceux qui n’en n’ont pas• Le public et « les autres »• Les priorités demeurent définies par les professionnels, spécialement médicaux• « la rhétorique de l’empowerment sert à masquer l’investissement et les interventions des professionnels de santé publique pour persuader certains groupes de développer leur compétences et l’exercice du contrôle sur leur vie ». Lupton, 1995
  47. 47. 47La charte de Bangkok
  48. 48. 48Accaparement de ressources ?
  49. 49. 49« on risque d’avoir sur noustoute la société, qui va seretourner maintenant pournous absorber »,« nous risquons dedisparaître »
  50. 50. 50 Empowerment• Charte d’Ottawa : processus qui confère aux populations les moyens dassurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et daméliorer celle-ci• La participation n’est qu’un des éléments de l’empowerment
  51. 51. 51 Empowerment• Multiples tentatives de définitions et de traductions• Habilitation, appropriation, pouvoir d’influence…• « pouvoir d’agir » – Développement = processus – Pouvoir d’agir = résultats Le Bossé, Y., 2003
  52. 52. 52Wallerstein, 2006
  53. 53. 53 Individuel Organisationnel CommunautaireParticipation Participation ParticipationCompétences Compétences CompétencesEstime de soi Reconnaissance CommunicationConscience Conscience Capital critique critique communautaire Ninacs, 2001
  54. 54. 54Bernier et al, 2006
  55. 55. 55www.ccisd.org
  56. 56. 56 4 LE PROCESSUSDES PRATIQUES DE SANTE COMMUNAUTAIRE
  57. 57. 57Cycle de projet UE, 2004
  58. 58. 58 Tdh, 2003
  59. 59. 59Processus de pérennisation Événements spécifiques à la pérennisation Événements conjoints Événements spécifiques à la mise en oeuvreProcessus de mise en oeuvreProcessus de planification Processus d’évaluation TEMPS Pluye et al. 2004
  60. 60. 60 Évaluer l’efficacitéEfficacité (Succès, réussite)• Mesure selon laquelle les objectifs de l’action ont été atteints, ou sont en train de l’être, compte tenu de leur importance relative.
  61. 61. 61La LOLF et l’évaluation de l’efficacitéTrois types d’objectifs pour apprécier l’efficacité de l’action publique – Des objectifs defficacité socio- économique – Des objectifs de qualité de service – Des objectifs defficience de la gestion MEFI, 2006
  62. 62. 62La LOLF et l’évaluation de l’efficacité◗ Un objectif mesurable par des indicateurs chiffrés. MEFI, 2006
  63. 63. 63 Évaluer l’efficacité• « L’action échappe à nos intentions »• « Dès qu’un individu entreprend une action, quelle qu’elle soit, celle-ci commence à échapper à ses intentions » (Morin, 1990)
  64. 64. 64 Pour être efficace, il faut … Pensée classique Pensée classique européenne chinoise…Modéliser …Surfer• Construction d’une forme • S’appuyer sur les facteurs modèle, idéal porteurs• Faire un plan, poser un but • Tirer parti des circonstances• Moyen-Fin • Potentiel de situation• Héroïsme de l’action • Transformer Jullien,
  65. 65. 65 5CONCLUSION
  66. 66. 66 Triple proposition résumée• Réduire les inégalités sociales de santé• Par l’intermédiaire de la Promotion de la Santé selon un processus d’empowerment• En considérant des sous-processus concomitants et interdépendants dont l’efficacité est évaluée au regard de leur capacité à tirer profit des circonstances
  67. 67. Noble chemin octuple menant au Nirvana 67 ? Le chemin menant à la cessation de la souffrance PÉRENNISATIONPARTICIPATION MISE EN OEUVRECOMPÉTENCES PLANIFICATIONESTIME DE SOI ÉVALUATIONCONSCIENCE CRITIQUE RÉDUIRE LES INEGALITES SOCIALES DE SANTE
  68. 68. 68Merci
  69. 69. 69Combien la pensée du processus (de maturation) qu’a développé la Chine se sépare de la théâtralisation de l’effet : d’un effet apparent mais forcé – apparaissant parce que forcé (c’est en forçant qu’il apparaît) – et qui n’est donc qu’un effet factice : pseudo-effet” (Jullien, 2005, p.44)
  70. 70. 70
  71. 71. 71Budget 204
  72. 72. 72
  73. 73. 73 Wallerstein, 2006
  74. 74. 74 DéfinitionsMise en oeuvre = mobilisation des ressources pour mettre en oeuvre les activitésÉvaluation =Pérennisation = processus qui permet la continuation des activités et des effets relative aux programmes.Pérennité = résultat du processus, c’est un « arrêt sur image » du « long fleuve tranquille » de la pérennisation.
  75. 75. 75 Navarro et al. 2003
  76. 76. 76
  77. 77. 77
  78. 78. 78 Les principes de la Loi• Principe de réduction des inégalités : la définition des objectifs et lélaboration des plans stratégiques doivent systématiquement prendre en compte les groupes les plus vulnérables en raison de leur exposition à des déterminants spécifiques de la fréquence et/ou de la gravité du problème visé, y compris les déterminants liés à des spécificités géographiques.
  79. 79. 79
  80. 80. 80Epp Report, 1986Achieving Health for All
  81. 81. 81 Patton, 2003
  82. 82. 82 Revised Framework for Assessing the Effectiveness of Community Initiatives That Promote Health Collaborative Planning Determinants of HealthContexts: Community-Social Change-Economic Individual, Community-Political Individual Transformational-Physical Change & Systems Change Change-Environmental Systems Improvements in-Gender Change Population-Cultural Health Outcomes While Reducing Health Inequity Community Organization & Action Hills et al, 2005

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