Revision de la Guia de Sobreviviendo a la Sepsis 2008

1. surviving sepsis campaign guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008
Dr. Josef Vallejos Acevedo, Medico Intensivista del Hospital Arzobispo Loayza, Lima - Perú

2. Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T,
Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker
MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and
the SSC Management Guidelines Committee.
Crit Care Med. 2008 Vol. 36, No. 1
Intensive Care Med (2008) 34:17–60
available online:
www.springerlink.com
www.sccm.org
www.sepsisforum.com

3. Organizaciones Implicadas
 American Association of Critical Care
 American College of Chest Physicians
 American College of Emergency Physicians
 American Thoracic Society
 Australian and New Zealand Intensive Care Society
 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
 European Society of Intensive Care Medicine
 European Respiratory Society
 International Sepsis Forum
 Society of Critical Care Medicine
 Surgical Infection Society

4. Definiciones actuales
 En 1991:
American College of Chest Physicians (ACCP) y la
Society of Critical Care Medicine (SCCM),
realizaron la Conferencia de Consenso en Sepsis.
 En 2001,
Conferencia Internacional de Definiciones.

5. Respuesta Inflamatoria Sistémica
Temperatura Frecuencia
> 38° o < cardiaca
36° grados > 90 lpm.
Frecuencia
Leucocitos
respiratoria
>12 000/ml o
>20 lpm o
<4000 /ml, o
PaCO2 < 32
>10% Abast.
mmHg.
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134

6. Sepsis: definición
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134

7. Sepsis severa
Sepsis
HIPOPERFUSION
SEPSIS SEVERA
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134

8. Shock Séptico
Hipotensión e
hipoperfusión
SHOCK
SEPTICO
Refractaria a
volumen y necesita
vasopresores
Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S1–S134

9. Early Goal Therapy
RIVERS, E. NGUYEN, B. HAVSTAD, S .
E A R LY G O A L - D I R E C T E D T H E R A P Y I N T H E
T R E AT M E N T O F S E V E R E S E P S I S A N D S E P T I C
SHOCK: THE NEW ENGLAND JOURNAL OF
M E D I C I N E . 2 0 0 1 . V O L 3 4 5 . N U M 1 9 . 1 3 6 8 - 1 3 7 6 P. P.

10. Early Goal
Rivers, E. Nguyen, B. Havstad, S. Early Goal-
Directed Therapy in the Treatment of Severe
Sepsis and Septic Shock: The New England
Journal of Medicine. 2001. Vol 345. Num 19.
1368-1376 p.p.

11. Campaña Mundial: Sobreviviendo a la Sepsis
 Fase 1 Barcelona declaration
 Fase 2 Evidence based guidelines
 Fase 3 Implementation and education

12. Calidad de la evidencia

13. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

14. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

15. A) Resucitación Inicial: < 6 h
 Iniciar a todo paciente con:
 HIPOTENSION ó
 LACTATO > 4 mmol/l
 No retrasar ingreso a UCI.
Grado ( 1C )

16. A) Resucitación Inicial: < 6 h
Objetivo: (1C)
SvO2:
Flujo
PVC: PAM: ≥ 70%
Urinario:
8 -12 ≥ 65 (central)
≥ 0.5
mmHg. mmHg. ó ≥ 65 %
ml/kg/h
(mixta)

17. A) Resucitación Inicial: < 6 h
 Objetivo NO LOGRADO:
Considerar agregar fluidos
Lograr un Hto > 30%
Infusión de dobutamina
Si esta en VM, entonces lograr PVC de
12 – 15 mmHg.
(2c)

18. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

19. B) Diagnóstico:
 Idealmente cultivos antes de administrar
ATB en diferentes accesos venosos.
 Estudio de desfocalización de la sepsis.
(1c)

20. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

21. C) Antibióticos
 Iniciar a la 1era hora post cultivo (1B)
 Elección según patrones de suceptibilidad
acorde a cada unidad Hospitalaria. (1B)
 Reevaluar en 48 -72 horas. Monoterapia
idealmente. Duración de 7 – 10 dias. (1D)
 Pseudomona, utilizar hasta 2 ATB (2D)
 Terapia empírica en neutropenia (2D)

22. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

23. D) Fuentes de Infección
 Foco de infección controlable: Abceso,
necrosis infectada, vía endovenosa
infectada.
 Foco infeccioso abdominal: Tto Quirúrgico
inmediatamente a la Resucitación inicial.
 Remover vías endovenosas tan pronto se
tenga otras.
( 1C )

24. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Fluido terapia o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

25. E) Fluido terapia:
 Puede ser Coloides ó Cristaloides. (1B)
 Retos en 30 min:
 Cristaloides= 500 – 1000 cc
 Coloides = 300 – 500 cc
 BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades
de resucitación. (1C)

27. Figure 2, page 206, reproduced with permission from Choi PT, Yip G,
Quinonez L, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation:
A systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200–210

28. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

29. Vasopresores
 Mantener PAM > 65
 NOREPINEFRINA y DOPAMINA son de primera
linea. (1C)
 No usar epinefrina, fenilefrina o vasopresina como
vasopresor inicial. (2D)
 No usar Dopamina como nefroprotector. (1A)
 Vasopresina en aquellos con “Shock Refractario”
infusion de 0.01-0.04 uni/min. (1D)
 Cateter arterial idealmente en todos los que usen
vasopresores. (1D)

30. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

31. G) Inotrópicos
 DOBUTAMINA:
Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con
vasopresores cuando no se cuantifica GC. (1C)
 No incrementar el índice cardiaco a valores
supranormales. (1B)

32. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Corticoides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

33. H) Corticoides
 No responde a fluido y vasopresores = Corticoides.
 HIDROCORTISONA: 200 – 300 mg/d x 7d. (2C)
 Fludrocortizona a dosis 50mg VO (2C)
 Hidrocortizona > 300 mg/día no usar. (1A)
 Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)
 No se recomienda el test de estimulación ACTH (2B)

34. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

35. I) Proteina C Activada (PCArh)
 Solo usar cuando hay alto riesgo de muerte
APACHE II > 25 ó MODS. (2C)
 Con APACHE II < 20, no usar PCArh (1A)
35
30.8%
30 6.1% absolute
24.7% reduction in
25 mortality
20
15 Placebo Drotrecogin
alfa
10 (n-840)
(activated)
5 (n=850) 2-sided p-value 0.005
Adjusted relative risk reduction 19.4%
0 Increase in odds of survival 38.1%
Adapted from Table 4, page 704, with permission from Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human
activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709

36. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

37. J) Productos Sanguíneos
 Ya resuelta la Hipoperfusión se debe transfundir
GR si la Hb es < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl (1B)
 No usar eritropoyetina
 No usar PFC, salvo sangrado.
 Tranfundir plaquetas solo si < 5000, si hay más de
50000 no se recomienda. (2B)

38. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

39. K) Ventilación Mecánica: ALI/ARDS
 Evitar uso de volúmenes y presión plateau altas:
vol. corriente: < 6ml/kg (1B) y P plateau: < 30
cmH2O (1C)
 Hipercapnea permisiva.
 Mantener un minimo de PEEP para evitar colapso.
 Posición prona, Cabecera a 45°.
 Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A)
 No usar cateter S-G rutinarios en paciente con
ALI/ARDS (1A)

40. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

41. L) Sedación
 Indicación según protocolos de sedación, la
graduación es según escalas.
 Puede ser intermitentes o continua. (1B)
 Evitar el uso de Bloqueadores
Neuromusculares. (1B)

42. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

43. M) Control de la Glucosa
 Objetivo: Glucosa < 150 mg/dl
 Monitorizar: c/ 1 – 2 horas al inicio
 Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa (2C)
 Control de glicemia e iniciar protocolo de
nutrición enteral. (2C)

44. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

45. N) Soporte Dialítico
 Se puede usar: Hemofiltración Veno-venosa
Continua ó Hemodialisis Intermitente. (2B)
O) Bicarbonato y acidosis
 Solo usar cuando pH < 7.15 (1B)

46. Modo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
a) Resucitación inicial k) Ventilación Mecánica
b) Diagnóstico l) Sedación
c) Antibióticos m) Glicemia
d) Fuentes de infección n) Soporte Dialítico
e) Líquidos o) Bicarbonato
f) Vasopresores p) Profilaxis TVP
g) Inotrópicos q) Ulceras de estrés
h) Esteroides r) Limitación esfuerzos
i) Proteína C activada s) Consideraciones
j) Productos sanguíneos pediátricas

47. Otros
 P) Profilaxis para TVP (1A)
 HNF o HBPM a dosis bajas
 Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.
 Q) Profilaxis úlceras de estrés (1A)
 Con anti H2, es de elección, superior antiácidos de barrera.
 R) Limitación de esfuerzos (1D)
 Debe ser discutido con familiares

48. Preguntas…?
si no las hacen,
las hago Yo…

49. Gracias