1. 5-4-2012
Ondervoeding bij de oudere patiënt:
haalbaarheid van een
zorgprogramma en nutritionele
richtlijnen
Etienne Joosten
Afdeling geriatrie
UZ GHB Leuven
voeding en ouderen
ziekenhuis RVT RO thuis
acuut chronisch sociaal gezond ???
CV depressie functioneel
infectie CVA
tumoren dementie
Prevalentie ondervoeding bejaarden
• Thuiswonend en “gezond”: 5-12%
• RVT: 40-85%
• Hospitaal: 20 - 80%
– COPD: 20%-70%
– Chronisch hartfalen: 10%-25%
– CVA: 16%-26%
– dementie: 12-50%
– chronisch nierfalen: 30%-76%
– post-heupfractuur: 25%-50%
afhankelijk van samenstelling populatie, criteria, methodologie,
...
1
2. 5-4-2012
Ondervoeding en ouderen - de praktijk
• Zorgpad is nodig
• Hypothese
– detectie en behandeling ondervoeding => outcome
en QOL verbeteren
• Wat is er tot nu toe gebeurd op systematische wijze en
bij wie ?
– wegen ? meten ? andere screeningsmethode ?
– multidisciplinair ?
– wie is verantwoordelijk voor wat ?
– behandelingsplan ?
– haalbaarheid ?
– monitoring ?
Ondervoeding en ouderen- de praktijk
• Wat willen we eigenlijk ? moet concreet en meetbaar
zijn
– calorische intake verhogen ?
– aangepaste menukeuze vs diëten ?
– beleid sondevoeding ?
– maaltijd ‘ambiance’ verbeteren ?
– beleid ethische problemen ?
– hoe informatie ZH → WZC , WZC → ZH, thuiszorg
verspreiden ?
SCREENEN
2
3. 5-4-2012
Screenen malnutritie ?
• Staat in alle guidelines
– “Het doet er niet toe hoe, als er maar gescreend
wordt”
• Weinigen doen het systematisch
– wie wordt verondersteld te screenen ?
– nut van screenen zonder opvolging ?
• Hoe ?
– BMI, ↓ gewicht/tijd, labo, antropometrie, SGA,
MUST, SNAQ, NRS, MNA en vele anderen
• Wat is de betrouwbaarheid in een dossier van
gewicht en lengte ?
– Meten=weten ?
Perception of hospital undernutrition. A positive change
among Danish doctors and nurses
1997 2004
lack of defined responsibility
lack of interest
lack of knowledge
all patients should have a nutritional status
screened at admission
nutritional assessment on admission is a routine
procedure
regular assessment of nutritional status during
hospitalisation is a routine procedure
0 20 40 60 80 100
%
Clin nutrition 2007; 26:371-378
Prevalence of malnutrition using various
classification systems
Author Criteria Study population % original 151 elderly
patients
• Constans s-alb, MAC Hospital, > 70y 37 % 30 %
• Mowé BMI, TSF, MAMC, Hospital, home, > 70y 57 % (hospital) 62 %
s-alb 14 % (home)
• Potter CAMA Hospital (69-96y) 26 % 10 %
BMI<P5 22 % 18 %
• Davalos s-alb, TSF, Stroke unit , > 80y, mean 16 % 85 %
MAMC 66 y
• McWhither BMI, TSF, MAMC Hospital, including 100 39 % 6,5 %
elderly
• Dormenval MAC, TSF, BMI Hospital, > 75 y 50 % 62 %
• MNA < 17: Healthy elderly (> 60y) 0,6 % 26 %
17-23,5 18 % 52 %
22
> 24 81,4 % 22 %
Aging Clin Exp Res 1999; 11:390-394
3
4. 5-4-2012
MNA versus BMI bij 475 gehospitaliseerde
geriatrische patiënten
BMI Totaal
<20 20-25 > 25
< 17 38 52 8 98
MNA 17-23.5 22 128 91 241
> 24 4 56 76 136
totaal 64 236 175
UZ GHB Afdeling geriatrie 1997
Waarde van een screeningstest ?
N=74 geriatrische patiënten
MNA <17 7% MUST ≥2 36%
(ondervoed) (interventie)
17-23.5 53% 1 8%
(risico) (medium)
>24 40% 0 56%
(nl) (laag risico)
NRS <3 60% SGA A 74%
(screenen 1x/w) (goed)
≥3 40% B 24%
(at risk) (matig ondervoed)
C 2%
(ernstig
UZ GHB Afdeling geriatrie 2004 ondervoed)
UZ GHB Ger/2004
MNA en kanker in 186 geriatrische patienten
mna
<17 ≥17
ja 8 12
tumor
neen 42 124
p=0.16
EJ/1997
4
5. 5-4-2012
BMI en kanker in 186 geriatrische patienten
BMI
<20 ≥20
ja 7 13
tumor
neen 27 139
p=0.04
EJ/1997
Nutritional risk screening
screenen
•Kcal+Prot rich meals
•Oral supplement
•In between meals
nutritional care •Food serving systems
practice •counseling
screening nutritoneel plan monitoring
assessment
5
6. 5-4-2012
Problemen in de praktijk
Many players are involved
patient
ambiance screening
serving Monitoring
distribution Menu+IT
preparation
Wat gaar er verkeerd ?
• Voedselinname in ZH/WZC is amper 30-60%
van de aanbevolen hoeveelheid
• Voldoende voedselaanbod (kwal+kwan) maar
onvoldoende inname
6
7. 5-4-2012
Waarom eten ouderen niet of onvoldoende in
het ziekenhuis ?
• Menukeuze
– standaard en geen keuze menu
• Alleen of met 2 op de kamer
– niet gezellig
– geen ‘ambiance’
• Onvoldoende begeleiding door personeelsgebrek
• “NPO” en minder goede coördinatie van onderzoeken
• Zinloze diëten
– algemene regel: geen diëten tenzij !
• Te ziek
Als gij mocht kiezen ?
Of
Problemen en oplossingen
7
8. 5-4-2012
Wat kan men doen ?
• “Hospitals should be restaurants”
• gezellige sfeer
– dagzaal, eethoek, vaste plaats, muziek, tafellaken,…
• eten in groep
• bredere en aangepaste menukeuze
– spaghetti, biefstuk,… geen 1ste keuze
– aangepaste ‘restaurant’ uren
• bediening aan tafel
– eetambiance laat (meestal) te wensen over
• begeleiden waar nodig => personeel ?
NH staff delivery of oral liquid nutritional supplements
• 179/352 NH patiënten (51%) ‘voorschrift’ oraal voedings-
supplement
• 132 personen geobserveerd gedurende 2 dagen
– 88% 1-3 en 12% 4-6 voorschriften
voedingssupplementen/d
• Resultaten
– <10% kreeg wat voorgeschreven werd
– gemiddelde inname/d (indien supplement toegediend
werd)
• 137 ml ± 62ml (gem 230 kcal) tijdens maaltijden
– kost 6.16 min ± 7.46 per patiënt
• 114 ml ± 75 ml (gem 144 kcal) tussen de maaltijden
(medicatieronde)
– minder dan 1 min
JAGS 2006; 54:1372-1376
Voeding en ouderen in het ziekenhuis
• Normale hospitaalvoeding
– aanbod calorieën + eiwitten OK ?
– 25% totale calorieënaanbod voeding weggegooid
• Orale voedingssupplementen (nutridrink®) bij
gemotiveerde patiënten
– 45% weggegooid
– weinig variatie
– weinig enthousiasme (niet lekker !) dat ↓ tijd
– kostprijs
EJ/2008 Age ageing exp research 1999
8
9. 5-4-2012
De gustibus et coloribus non est disputandum
• Vanilla, coffee and strawberry/raspberry milky sip-
feeds (ONS) are reliable products whereas chocolate
flavour appears to be slightly less liked
– Darmon et al, clin nutr 2008; 27: 660-665
• Chocolate flavour ONS was the most preferred
product
– Age and Ageing 2010; 39: 733-738
Individual nutritional intervention during and after hospitalization
Group 1 Group 2 and 3 P-value
N=66 N=102
3 months
energy (kcal/d) 1.295 (542) 1.144 (467) 0.06
carb (g/d) 156.2 (61.7) 144.3 (62.7) 0.23
fat (g/d) 50.7 (28.9) 41.9 (22.5) 0.03
protein (g/d) 58.3 (30) 51.2 (23.4) 0.09
6 months
energy (kcal/d) 1.253 (473) 1.243 (517) 0.91
carb (g/d) 157.8 (57.1) 147.3 (66.7) 0.3
fat (g/d) 46.7 (31.9) 48.2 (34.2) 0.78
protein (g/d) 55.2 (20.8) 58.2 (22) 0.38
Intervention 1: dietician in hospital and 3 home visits after discharge
Intervention 2: dietician in hospital
Intervention 3: standard care in hospital
JAGS 2011; 59: 10-17
Changes from baseline in functional, cognitive, depression score and
mortality during 6 months of follow-up
Group 1 Group 2 and 3 P-value
N=66 N=102
Barthel index (mean) -2.6 ± 18.3 -3.6 ± 18.9 0.76
GDS (mean) -2.2± 3.2 -1.8 ± 3.6 0.43
MMSE (mean) -0.1 ± 2.5 -0.7 ± 4.9 0.33
Mortality, n (%) 3 (3.8) 21 (11.6) 0.046
Intervention 1: dietician in hospital and 3 home visits after discharge
Intervention 2: dietician in hospital
Intervention 3: standard care in hospital
JAGS 2011; 59: 10-17
9
10. 5-4-2012
Effects of food fortification on nutritional and functional status in frail
elderly nursing home residents at risk of malnutrition (12 wk study)
Nutrition 2008; 24:1139-1144
Improving food intake in nursing home
residents with feeding assistance: a staffing analysis
Usual NH care Intervention p-value
(3d/9 meals) (2d/6 meals)
Responsive group (n = 37)
Intake: total % (food and fluid) 47% (± 12%) 70% (± 16%) < 0.001
Time providing assistance 9.4 (± 10.4) 38 (± 12.2) < 0.001
(min/meal)
Unresponsive group (n = 37)
Intake: total % (food and fluid) 46% (± 13%) 47% (± 14%) Ns
Time providing assistance 2.7 (± 6.8) 39.1 (± 11.3) < 0.001
(min/meal)
J Gerontol Med Sci 2001; 56A:M790-M794
EJ/2008
Prevention of unintentional weight loss in nursing
home residents: a controlled trial of feeding assistance
Initial 24-week Initial 24-week Crossover Crossover
intervention control intervention control
n=33 n=31 n=28 n=32
Mean ± standard deviation
Baseline 1.237 ± 302 1.189 ± 398 1.204 ± 377 1.504 ± 356
Post 3 months 1.615 ± 420 1.243 ± 401 1.451 ± 481 1.281 ± 259
Post 6 months 1.539 ± 322 1.316 ± 476 1.583 ± 331 1.323 ± 339
• Intervention: research staff provided feeding assistance twice per day during or between meals, 5 days
per week for 24 weeks
• Intervention group: average amount of staff time 42 min per person per meal and 13 min per person
per between-meal snack
• Usual care: 5 min of assistance per person per meal and less than 1 min per person per snack
JAGS 2008; 56: 1466-1473
10
11. 5-4-2012
Effect family style mealtimes vs control group in 178 residents
(mean 77y) without dementia in NH during 6 months
variable Intervention (n=98) Control (n=83) Diff Inter-cont*
Quality of life (0-100) +0.4 (-1.8 to2.5) -5 (-9.4 to 0.6) 6.1 (2.1 to 10.3)
Physical performance (0-48) +0.2 (-2.3 to 2.7) -2.2 (-4.1 to -0.4) 3.2 (0.9 to 5.5)
Body weight (kg) + 0.5 (-00.3 to 1.2) -1.1 (-1.9 to -0.2) 1.5 (0.6 to 2.4)
Energy intake (kcal) +117 (20 to 215) -102 (-174 to -31) 241 (113 to 360)
* Adjusted for age, LOS, sex, nursing home and cluster effects of wards
BMJ 5 may 2006
Energieinname bij 49 ouderen (gem 88 j) met lichte
dementie in een academisch centrum gedurende 21d
BMI 15 18 21 24 27 30 33 15 18 21 24 27 30 33
Tray= opgediend op bord Bulk=buffet
EJ/2008 J Am Dietic Assoc 2007; 107:808-814
A recipe for improving food intakes in elderly
hospitalized patients
Mean daily intake
Menu group Energy (kcal) Protein (g)
Normal 1425 (136) 47.4 (6.5)
Fortified 1711 (195) 48.7 (6.3)
Normal+cooked breakfast 1744 (176) 57.4 (6)
Fortified: reduced portion size (-20%), butter, cream, cheese, glucose
polymers
Cooked: normal+ranging from tomatoes on toast to bacon, eggs and beans
according to the patient’s wishes,
Clin Nutr 2000; 19:451-454
11
12. 5-4-2012
Zorgprogramma Geriatrie UZ GHB
• Bij opname (1e of 2e dag)
– familie ± patiënt vult een algemene assessment lijst
in met inbegrip nutritionele vragen (NRS 2002)
• Is de eetlust verminderd laatste 3 mnd ?
• Is er ongewenst gewichtsverlies laatste 3 mnd ?
–zo ja, hoeveel kg ?
• Wat eet hij/zij niet graag ?
– Zaalsecretaresse scant gegevens in PC
Hoe proberen we dat te doen ?
• Tijdens opname
– lengte, gewicht en BMI (VP)
– kwadrantmethode 3x/d bij iedereen (logistiek)
– middagmaalobservatie (logistiek, VP, ergo, VD)
– opvolging gewicht (VP)
Hoe proberen we dat te doen ?
• verkorte voedingsanamnese (VD)
– Indien 1 vd 2 vragen positief uit familielijst
– Indien lijst niet ingevuld
• reden ev. gewichtsverlies => arts
• aanpassen voeding naar wensen van de patiënt (VD)
– aandacht voor kcal- en eiwitinname
– menu aanpassen volgens voorkeuren patiënt (cfr
familievragenlijst)
• stimuleren (hoe ?)
• indien nodig bijvoeding (efficiënt ?)
12
13. 5-4-2012
Dagelijkse metingen gedurende 2 weken bij 28 oudere
patiënten (%)
100
90
80
70
% metingen
60
50 % metingen
40
30
20
10
0
V Z Z M D W D V Z Z M D W D V Z
dagen
EJ/2007
Vrouw 84j, matig dement (MMS=21)
4
3
score (max=4)
O
2 M
A
N
1
C C
0
d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10 d11
dagen hospitalisatie
Gemiddelde score=2.1 op 4, n=nuchter en c=cornflakes
EJ/2007
Hoe proberen we dat te doen
• Ambiance !!!
– ZH verschillend van WZC
– Is (meestal) geen prioriteit in ZH en moeilijk
haalbaar
• Voedingsassistentie meestal problematisch
• vermijden zinloze diëten
– energiedens, smaak, energierijk
13
14. 5-4-2012
Wat hopen we nog te krijgen in deze tijd
van financiële schaarste ?
• Op korte termijn
– IT programma dat Energ-E-V-S berekent per maaltijd =>
effectieve cal intake/d
– betere samenwerking IT-facilitaire dienst-VD
• rond menukeuze
• vereenvoudiging administratieve rompslomp
• Op lange termijn
– aparte keuken geriatrie met gemotiveerd personeel
(medisch-paramedisch-directie) en maaltijden à la carte
diëten
• aangepaste menukeuze
• elke patiënt krijgt (indien mogelijk)
energierijke voeding in het ZH vanaf opname
• patiënten die thuis geen dieet volgen, moeten
dit in het ZH ook niet volgen
• patiënten die thuis wel een dieet volgen,
mogen dit als ze willen, verder zetten in het
ZH
• samenstelling “op het bord” quantificeren
Energie en diëten geriatrie
kcal Eiwitten Vetten Koolhydraten Enk. suikers
g E% g E% g E% g E%
Energierijk 2526 82.5 13.1 101.9 36.3 319.7 50.6 152.3 24.1
Gewoon 1785 69.1 15.5 69.5 35.0 220.1 49.3 76.1 17.1
Energierijk- 2069 81.1 15.7 97.4 42.4 225.9 43.7 41.7 8.0
diabetes
Diabetes 1431 69.0 19.3 47.5 30.0 180.0 50.3 41.1 11.5
14
15. 5-4-2012
Hoe proberen we dat te doen ?
De “hete hangijzers”
• Iemand vinden die echt geïnteresseerd en creatief is met weinig
middelen en initiatief neemt
– bereid om in ZH/WZC richtlijnen op te stellen en op te volgen
• Screenen eenvoudig houden
– problemen beginnen pas na screenen
• Afspraken tussen IT – keuken - ”de vloer”
– blijft een obstakel
– maaltijden aanpassen aan patiënt en niet omgekeerd
• Opvolging
– tijdens opname (bv quadrantmethode of andere)
– na ontslag ZH ???
besluit
• voeding bij ouderen is complex en een “vak apart”
• nutritioneel wetenschappelijk onderzoek blijft moeilijk
– onderzoeksresultaten vaak tegenstrijdig
• “eetambiance” belangrijk
• ‘verworvenheden’ in vraag durven stellen
– bv diëten, screenen zonder monitoring, verantwoor-
delijkheid
• samenwerking IT-VP-logsitiek-VD-arts-keuken-directie
• Beperkte prioriteit
– medisch-paramedisch-directie-beleid
Protected meal times
• Storende factoren
– onderhoud
– onderzoeken
– doktersbezoek
– verzorgingsaktiviteiten
– bezoek
• Wat er zou moeten zijn en meestal niet is
– voedingsassistentie
– goede ambiance
15
