Frequent Detection of Pancreatic       Lesions in Asymptomatic High-              Risk Individuals       Fréquence de déte...
Quels risques ?    Cancer du pancréas :●   Adénocarcinome du pancréas +++●   TIPMP●   Tumeurs endocrines...
Adénocarcinome du pancréas (AP)    Epidémiologie :●   Incidence annuelle : 7 800 nouveaux/ an.●   Age découverte : 70 ans,...
Adénocarcinome du pancréas    Groupes à risques ?●   Sujet discuté, groupes mal définis...●   Les diabétiques type 2,●   l...
TIPMP1) Anatomopathologie :Prolifération intra-canalaire papillaire des cellules épithéliales de l’arbre canalaire,product...
TIPMP : Malignité ?1) Malignité : critères morphologiquesMasse tumorale solide invasiveBourgeon 3 à 5 mmAtteinte vasculair...
TIPMP3) Indication chirurgicaleChez un patient opérableLésions symptomatiques résécablesLésions asymptomatiques résécables...
Objectif principal    → Déterminer la fréquence des lésions pancréatiques dans 3 groupes a risques      dadénocarcinome du...
Objectifs secondaires●   Facteurs associés à une augmentation de prévalence des lésions      pancréatiques.●   Corrélation...
Matériels et méthodes●   Etude prospective,●   de cohortes,●   Multicentrique,●   5 centres hospitaliers issus du CAPS (Am...
Population●   Patients âgés de 40 à 80 ans (sauf groupe PJS, le plus jeune : 30 ans),●   Ou 10 ans plus jeune que lage de ...
IRM●   Protocole standardisé●   1,5 Tesla minimum●   IV gadolinium●   Acquisition 3D●   Séquences obligatoires :    T1 pon...
SCANNER●   Protocole standardisé●   Siemens Flash dual source scanner●   IV produit de contraste●   Quantité PDC adaptée f...
ECHO-ENDOSCOPIE●   HGE expérimentés●   Echo-endoscopes linéaires (Olympus, GFUE 160-AL5, GFUM 20)●   Réalisée après IRM et...
Critères non inclusion●   Refus de signer le consentement    ●   Insuffisance rénale●   ATCD de cancer du pancréas        ...
Critères dexclusion●   Découverte de comorbidités majeures non déclarées a      linterrogatoire.●   Impossibilité daffirme...
Analyse statistique●   Variables quantitatives :    Chi 2, tests de Fisher, de Wilcoxon.●   Variables qualitatives :    co...
Résultats
OBJECTIF PRINCIPALHRI : haut risque individuel,FPC : famille cancer du pancréas, PJS : syndrome de Peutz-JeghersMPD : cana...
OBJECTIF PRINCIPAL●   Majorité des lésions était de petite taille (médiane: 0,55 cm,     extrêmes: 0,2-3,9) , kystiques (8...
Critères secondaires
Absence de lésion, n=124   Présence de lésion, n=92            Total, n=216Famille AP                110 (89%)            ...
Critères secondaires●   Univariée :    Seul facteur associé à une augmentation de la prévalence des      lésions était lâg...
Critère secondaire : concordance entre              examens de dépistageLésions détectées       Scanner            IRM    ...
Critère secondaire : concordance imagerie/            anatomopathologie●   Les principaux diagnostics fondés sur limagerie...
Patient/age     SCANNER              IRM                  EUS              Diagnostic final              4 kystes dont 1  ...
DISCUSSION    → Limites●   Prévalence/cancer,●   Absence de groupe témoin,●   Suivi de 29 mois... et après ?
DISCUSSION  1) Prévalence élevée des lésions pancréatiques kystiques (42%)     dans les trois groupes à risque sélectionné...
DISCUSSION2) Surveillance chez les patients à risque : EUS et IRM (scanner  manque de sensibilité) .→ quel fréquence ?    ...
DISCUSSION2) Dépistage efficient en termes de prévention de l’AP etd’amélioration de la durée de vie ?Pas de réponse !
DISCUSSION    3) Attitude actuelle chez les patients asymptomatiques à haut       risque individuel avec TIPMP ?●   courte...
DISCUSSION4) Souligner que l’interrogatoire de tout malade ayant un AP doit   faire chercher des antécédents familiaux de ...
CONCLUSION●   Prévalence élevée de lésions pancréatiques dans les groupes à risques,●   Majorité : kystiques,●   Modalités...
MERCI !
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Lésions pancréatiques hri

911 vues

Publié le

des hépato-gastro est dijon octobre 2012

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
911
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
2
Actions
Partages
0
Téléchargements
5
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Lésions pancréatiques hri

  1. 1. Frequent Detection of Pancreatic Lesions in Asymptomatic High- Risk Individuals Fréquence de détection des lésions pancréatiques chez les patients asymptomatiques à haut risque individuelAuteurs : Canto MI, Hruban RH, Fishman EK, Kamel IR, Schulick R, Zhang Z, Topazian M, Takahashi N,Fletcher J, Petersen G, Klein AP, Axilbund J, Griffin C, Syngal S, Saltzman JR, Mortele KJ, Lee J, Tamm E,Vikram R, Bhosale P, Margolis D, Farrell J, Goggins M; AmerSource : GastroenterologyRef. biblio. : Gastroenterology. 2012 ;142(4):796-804 Diez Luc, 13/09/2012
  2. 2. Quels risques ? Cancer du pancréas :● Adénocarcinome du pancréas +++● TIPMP● Tumeurs endocrines...
  3. 3. Adénocarcinome du pancréas (AP) Epidémiologie :● Incidence annuelle : 7 800 nouveaux/ an.● Age découverte : 70 ans, prévalence : Hommes > Femmes● AP = 90% cancer pancréas● Expression clinique tardive de la maladie = diagnostic retardé● Seuls 20 % des patients sont diagnostiqués à un stade où la tumeur est résécable.● Tous stades confondus,la survie à 5 ans = 5 %.● SI chirurgie suivie de chimiothérapie = 20 % à 5 ans.
  4. 4. Adénocarcinome du pancréas Groupes à risques ?● Sujet discuté, groupes mal définis...● Les diabétiques type 2,● les pancréatites chroniques, surtout génétiques,● les familles dAP (et apparentés au 1er dégré à un malade avec AP),● les syndromes de Peutz Jeghers, de Lynch,● FAMM (mélanome familial associé à une mole atypique),● les mutations des gènes BRCA (2) exposant aux formes familiales de cancer du sein et des ovaires (avec au moins un AP apparenté au 1er ou 2nd degré à un malade avec AP). → lensemble des ces prédispositions n’expliquent que 5 à 10% des AP.
  5. 5. TIPMP1) Anatomopathologie :Prolifération intra-canalaire papillaire des cellules épithéliales de l’arbre canalaire,productrices de mucine.Affecte les canaux IIres, le canal principal ou les deux.Localisée ou diffuse (papille incluse).Les lésions discontinues sont rares sur le canal principal mais fréquentes pourl’atteinte des canaux IIres.2) Continuum en fonction du degré de dysplasie :lésion bénigne  borderline  maligne:TIPMP: lésion pré-cancéreuse
  6. 6. TIPMP : Malignité ?1) Malignité : critères morphologiquesMasse tumorale solide invasiveBourgeon 3 à 5 mmAtteinte vasculaire, sténose biliaireDiamètre des dilatation des Canaux IIres > 30 mm ???Dilatation du canal pancréatique principal > 10 à 15 mm2) Risque de dégénérescence à 5 ans :Canal PP : 57%, canaux secondaires : 19% . Khannoussi W The long term risk of malignancy in patients with branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas .Pancreatology. 2012 May-Jun;12(3):198-202. Epub 2012 .
  7. 7. TIPMP3) Indication chirurgicaleChez un patient opérableLésions symptomatiques résécablesLésions asymptomatiques résécables→ Touchant le CPP→ Canaux IIres >2 cm ou avec nodule mural
  8. 8. Objectif principal → Déterminer la fréquence des lésions pancréatiques dans 3 groupes a risques dadénocarcinome du pancréas (AP) :● personnes appartenant à une famille dAP (FAP) et apparentées au 1er dégré● personnes appartenant à une famille portant une mutation BRCA2 (cancer du sein familial) avec au moins un AP apparenté au 1er ou 2nd degré à un malade avec AP ,● Syndrome de Peutz Jeghers :  
  9. 9. Objectifs secondaires● Facteurs associés à une augmentation de prévalence des lésions pancréatiques.● Corrélation entre radiologie (Echo-endoscopie- IRM- Scanner) et anatomopathologie des lésions décrites chez les patients finalement opérés.
  10. 10. Matériels et méthodes● Etude prospective,● de cohortes,● Multicentrique,● 5 centres hospitaliers issus du CAPS (American cancer of pancreas screening) : Baltimore, Boston, Los Angeles, Rochester, Houston.
  11. 11. Population● Patients âgés de 40 à 80 ans (sauf groupe PJS, le plus jeune : 30 ans),● Ou 10 ans plus jeune que lage de découverte du cancer du pancréas familial (1).● 3 examens : scanner, IRM, écho-endoscopie (EUS).● Une lésion pancréatique était considérée positive si elle était présente sur au moins un des 3 examens réalisés (1) Klein AP et al. Prospective risk of pancreatic cancer in familial pancreatic cancer. Cancer Res 2004 ; 64 : 2634:2638.
  12. 12. IRM● Protocole standardisé● 1,5 Tesla minimum● IV gadolinium● Acquisition 3D● Séquences obligatoires : T1 pondéré, suppression signal graisseux, T2, phases artérielle, portale et tardive
  13. 13. SCANNER● Protocole standardisé● Siemens Flash dual source scanner● IV produit de contraste● Quantité PDC adaptée fonction rénale● 1000 mL deau 30 min avant et 250 mL aprés● Acquisition axiale, reconstruction multiplanaire et 3D● Reconstruction coupes fines 0,5 mm
  14. 14. ECHO-ENDOSCOPIE● HGE expérimentés● Echo-endoscopes linéaires (Olympus, GFUE 160-AL5, GFUM 20)● Réalisée après IRM et Scan : cytoponction aiguille fine● Dosage ACE effectué sur cytoponction (>1 mL)● Résultats imagerie ensuite communiqués : corrélation avec examen endoscopique ?
  15. 15. Critères non inclusion● Refus de signer le consentement ● Insuffisance rénale● ATCD de cancer du pancréas ● Allergie Produit de contraste iodé● I. Karnofsky inférieur à 60 ● Obésité morbide● ATCD chirurgie pancréatique ● Claustrophobie● Comorbidités sévères ● Sténose tractus digestif supérieur● Thombopénie majeure, troubles de la crase
  16. 16. Critères dexclusion● Découverte de comorbidités majeures non déclarées a linterrogatoire.● Impossibilité daffirmer le caractère familial du diagnostic de cancer du pancréas .● Retrait spontané.
  17. 17. Analyse statistique● Variables quantitatives : Chi 2, tests de Fisher, de Wilcoxon.● Variables qualitatives : corrélation de Spearman, coefficient kappa.● Analyse uni et multivariée avec régression logistique (facteurs indépendants associés / prévalence élevée lésions pancréatiques).● NSN : n=200 (30 K, IC 95% et p < 0,05)
  18. 18. Résultats
  19. 19. OBJECTIF PRINCIPALHRI : haut risque individuel,FPC : famille cancer du pancréas, PJS : syndrome de Peutz-JeghersMPD : canal pancréatique principal, PC : pancréatite chronique
  20. 20. OBJECTIF PRINCIPAL● Majorité des lésions était de petite taille (médiane: 0,55 cm, extrêmes: 0,2-3,9) , kystiques (84 /87 ; 96%) et la plupart des lésions kystiques étaient multiples (51/84, 60,7%),● Age médian était de 56 ans,● Suivi médian 29 mois. 
  21. 21. Critères secondaires
  22. 22. Absence de lésion, n=124 Présence de lésion, n=92 Total, n=216Famille AP 110 (89%) 85 (92%) 195 (90%)→ Plus de 3 70 (56%) 50 (54%) 120 (56%)→ 2 atteints 1er degré 40 (32%) 35 (39%) 75 (35%)BRCA 2 13 (10%) 6 (7%) 19 (9%)SPJ 1 (0,8%) 1 (1%) 2 (0,9%)Age (années) (p<0,001)→ <50 50 (40%) 12 (14%) 62 (29%)→ 50-59 49 (3%) 31 (34%) 80 (37%)→ 60-69 18 (15%) 37 (53%) 55 (25%)→ >69 7 (6%) 12 (13%) 19 (8,8%)Tous > 50 ans (p<0,001) 74 (48%) 80 (52%) 154 (71,3%)Sexe masculin 60 (48%) 40 (40%) 100 (46,6%)Race et ethnie→ blancs non hispanique 124 (98%) 88 (98%) 212 (98%)→ blancs hispaniques 1 0 1 (0,5%)→ noirs 0 1 2 (0,9%)→ américains natifs 0 1 1 (0,5%)→ ancêtres juifs 0 1 1 (0,5%)Diabète type II 3 (3%) 6 (6%) 9 (4%)OH régulier 73 (58%) 47 (52%) 120 (55%)Tabagique régulier 11(9%) 7 (8%) 18 (8%)
  23. 23. Critères secondaires● Univariée : Seul facteur associé à une augmentation de la prévalence des lésions était lâge: → 14% avant 50 ans, 34% entre 50 et 59, 53% entre 60 et 69 ans (p< 0,001, test de Fischer exact)● Multivariée : Seuls les patients agés de plus de 50 ans étaient associés à une prévalence accrue de lésions pancréatiques, après ajustement sur le sexe masculin et le tabagisme (OR : 4,4, p< 0,001, IC 95%)
  24. 24. Critère secondaire : concordance entre examens de dépistageLésions détectées Scanner IRM EUS Toutes lésions 24/216 (11%) 72/216 (33,3%) 92/216 (42,5%) confonduesMasses solides 3/216 (1,4%) 1/216 (0,4%) 3/216 (1,4%)Masses kystiques : 24/216 (11%) 72/216 (33%) 79/216 (36%) → Kyste 8/24 (33%) 38/72 (53%) 21/79 (27%)communiquant aveccanal principal → Nodule mural 1/24 (4,2%) 1/72 (1,4%) 3/79 (3,8%)Dilatation du canal 5/216 (2,4%) 5/216 (2,4%) 21/216 (9,5%)PrincipalDilatation canal 10/216 (4,6%) 29/216 (14%) 37/216 (17,1%)secondaire
  25. 25. Critère secondaire : concordance imagerie/ anatomopathologie● Les principaux diagnostics fondés sur limagerie, la ponction ou la chirurgie ont été : → TIPMP II res n= 82 , → du CPP n=2, → tumeur endocrine n=3, → dilatation isoléé du CPP n=1, PN n=92, PCC n=32.● Cinq malades ont été opérés et tous avaient des lésions néoplasiques dont 3 avaient des lésions de dysplasie de haut grade.
  26. 26. Patient/age SCANNER IRM EUS Diagnostic final 4 kystes dont 1 6 kystes, 2 3 Kystes,comm , dilat PancreatectomiePatient 1 avec nodule communiquant/ CPP 3,8 mm, distale : TIPMP 73 ans mural : CP : nodules muraux, CPP/II, avec néo. TIPMP C II TIPMP C II ACE >1000 : TIPMP Intraepithéliale CPP/ II (grade 3) 2 kystes,non 2 kystes, CPP 2,8 mm, 2 Whipple, Patient 2 communiquant : Comm. : kystes, dont 1 nodule TIPMP CPP/II, 65 ans TIPMP C II TIPMP C II mural, dilat. C II : Néo. TIPMP C II Intraepithélial (grade 2) 1 kyste, non 2 kystes, 6 kystes, comm. Panc. Totale Patient 3 comm, corps. Comm. Dont 1 nodule mural. TIPMP II,TNE 67 ans TIPMP C II TIPMP C II masse solide(7 Néo. Épithéliale mm):TIPMP C II, (grade 2) TNE 1 kyste, non 2 kystes, comm. 4 kystes,comm. Panc. Distale. Patient 4 comm., TIPMP C II TIPMP C II TIPMP C II, 72 ans TIPMP C II Néo. Épithéliale (grade 3) Pancréas normal Pancréas normal 1 kyste non comm. Panc distale Patient 5 TIPMP C II TIPMP C II, 61 ans Néo. Épithéliale (grade 3)
  27. 27. DISCUSSION → Limites● Prévalence/cancer,● Absence de groupe témoin,● Suivi de 29 mois... et après ?
  28. 28. DISCUSSION 1) Prévalence élevée des lésions pancréatiques kystiques (42%) dans les trois groupes à risque sélectionnés, → confirmé par dautres études (groupe à risques hétérogènes) : IRM EUSLudwig E. (Am FPC) 2011 18/109 (16,5%) xVerna EC. 2010 11/33 (33%) 14/31 (45%)Vasen HF . 2011 9/51 (17,7%) x Ludwig et al.Feasibility and yield of screenning in relatives from familial pancreatic cancer families. AM J Gastroenterol. 2011 Verna EC Pancreatic cancer screening in a prospective cohort of high-risk patients: a comprehensive strategy of imaging and geneticsClin Cancer Res. 2010 Oct. Vasen HF Magnetic resonance imaging surveillance detects early-stage pancreatic cancer in carriers of a p16-Leiden mutationGastroenterology. 2011 Mar
  29. 29. DISCUSSION2) Surveillance chez les patients à risque : EUS et IRM (scanner manque de sensibilité) .→ quel fréquence ? Actuellement  1/an.→ à partir de 40 ans ou 10 ans avant age du K chez apparenté(Ludwig, surveillance à partir de 35 ans et lésions à partir de 55 ans, et Canto : 12/14 AP >50 ans).→ Durée ?? TIPMP IIres (pas de critères résection → surv. accrue) Ludwig et al.Feasibility and yield of screenning in relatives from familial pancreatic cancer families. AM J Gastroenterol. 2011. Canto et al. Creening for pancreatic neoplasia in high risk individual-EUS based approach. Clin gastroenterol 2004 Wong J High-Grade Dysplasia and Adenocarcinoma Are Frequent in Side-Branch Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm Measuring Less than 3 cm on Endoscopic Ultrasound.J Gastrointest Surg. 2012.
  30. 30. DISCUSSION2) Dépistage efficient en termes de prévention de l’AP etd’amélioration de la durée de vie ?Pas de réponse !
  31. 31. DISCUSSION 3) Attitude actuelle chez les patients asymptomatiques à haut risque individuel avec TIPMP ?● courte pancréatectomie gauche à titre de macro-biopsie (lésions kystiques gauches),● biopsie sous EUS (lésions droites)● constatation de lésions de dysplasie sévère : duodéno-pancréatectomie totale… Donc bilan opérabilité et résecabilité...
  32. 32. DISCUSSION4) Souligner que l’interrogatoire de tout malade ayant un AP doit faire chercher des antécédents familiaux de cancer colique, cutané, mammaire ou ovarien.→ En effet, la présence d’antécédents signifiants doit enclencher la réalisation d’une consultation d’oncogénétique, les prélèvements génétiques puis dépistage des apparentés. Ce dépistage est d’autant plus difficile que des mutations sont identifiées dans moins de 20% des cas...
  33. 33. CONCLUSION● Prévalence élevée de lésions pancréatiques dans les groupes à risques,● Majorité : kystiques,● Modalités surveillance : EUS et IRM/an,● Concordance radio/ anapath meilleure EUS● La TIPMP est bien la lésion pré cancéreuse à traquer  ! et à traiter si possible...● Comparaison/ groupe témoins et un suivi prolongé permettraient étudier lamélioration de la durée et de la qualité de vie restante.
  34. 34. MERCI !

×