Nutrition et cirrhose c chaignat

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Nutrition et cirrhose c chaignat

  1. 1. Evaluation de l’état nutritionnel au cours de la cirrhose Claire Chaignat 4e semestre DES HGE CHU Besançon 12 octobre 2012
  2. 2. Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique
  3. 3. Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique
  4. 4. Prévalence 34 à 65 % corrélée à la sévérité de la cirrhose Figueiredo et al, J Gastroenterology 2006
  5. 5. Prévalence Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhose. J Hepatol 1994
  6. 6. Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique
  7. 7. Physiopathologie Alcool ↘ ingesta Malabsorption (ascite, alcool, (comorbidités) anorexie, régime HAA désodé) Dénutrition (protéique) Hypercatabolisme SIRSInsulinorésistance Déficit en Glutathion dépense énergétique de repos Majoration des lésions hépatiques et de l’IHC
  8. 8. Besoins nutritionnels du cirrhotique : Groupe de consensus de l’European Society of Parenteral and Enteral Nutrition 2006 augmentés par rapport aux sujets sains
  9. 9. Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique
  10. 10. Méthodes d’évaluation• Méthodes •Limites •Référence-cliniques -oedème –pli cutané tricipital-biologiques -ascite –circonférence-morphologiques musculaire brachiale -albumine impédancemétrie -créatinine (CMB) dynamométrie TDM abdominale <10 % des études utilisent la CMB pour évaluer l’état nutritionnel au cours de la cirrhose Olivier et al, Nutr Clin Metab 2003
  11. 11. Circonférence musculaire brachiale- Circonférence brachiale (CB) : dénutrition < 26 cm ♂,<24 cm ♀ dénutrition sévère < 5e percentile - CMB = CB – (3,14 x pli cutanétricipital)
  12. 12. Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique
  13. 13. Child-Turcotte : 1964 Groupe A Groupe B Groupe CBilirubine <40 40-50 >50(µmol/L)Albumine (g/L) >35 30-35 <30Ascite absente modérée majeure contrôlée non contrôléeEncéphalopathie absente minime sévèreÉtat nutritionnel excellent bon mauvais Risque opératoire : faible, modéré, élevé Child and Turcotte, The liver and portal hypertension 1964
  14. 14. Dénutrition et survie du cirrhotique 212 cirrhotiques suivis pendant 2 ans, p < 0,001 Alberino et al, Nutrition 2001
  15. 15. Dénutrition et survenue de complications84 cirrhotiques, dynamométrie du pouce,analyse univariée et multivariéeFacteur pronostique indépendant de lasurvenue de complications au coursde la cirrhoseOR 4,230, p=0,037 Huisman et al, Eur J Gastro Hepatol 2011
  16. 16. Sarcopénie : marqueur pronostique indépendant112 cirrhotiques en bilan pré-greffeSarcopénie au TDM : index de massemusculaire squelettique en L3<38,5 cm²/m² ♀, <52,4cm²/m²♂ Montano-Loza et al, CGH 2012
  17. 17. Dénutrition et transplantation …Références Effectif Evaluation nutritionnelle Pronostic associé à la dénutritionSelberg, 1997 150 Anthropométrie, calorimétrie Survie, indirecte complications infectieusesFigueiredo, 2000 53 SGA, anthropométrie, Complications dynamométrie, infectieuses, durée absorptiométrie de séjour en réaStephenson, 2001 99 SGA Durée d’hospitalisation. Pertes sanguinesBilbao, 2003 190 Clinique Décès à 3 moisBuyse, 2004 84 TDM abdominale : diamètre Risque de décès en transversal du psoas et attente de TH. spinal/taille Survie après inscription sur liste
  18. 18. Dénutrition et cirrhose Prévalence Aspects physiopathologiques Particularités diagnostiques Impact pronostique Prise en charge thérapeutique
  19. 19. Renutrition et cirrhose Compléments nutritionnels oraux (fractionnement des repas, collations) Nutrition entérale – Varices oesophagiennes : pas de contre-indication Nutrition parentérale Plauth et al, Clin Nutr 2006
  20. 20. Renutrition Bénéfice Pas de bénéfice - Maladies alcooliques du foie - Complications de la cirrhose ?Cabré et al, Hepatology 2000Kearns et al, Gastroenterology 1992Mendenhall et al, JPEN 1985 - Survie …? HORMIS - Périopératoire Cabré et al, Gastroenterology 1990Fan ST et al, N England J Med 1994 Alberino et al, Nutrition 2001 - Transplantation - De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997Le Cornu et al, Transplantation2000Reilly J et al, JPEN 1990
  21. 21. Dénutrition et survie du cirrhotique 35 cirrhotiques child C avec dénutrition sévère, 23 jours p = 0,02 Cabré et al, Gastroenterology 1990
  22. 22. Hépatite alcoolique aiguë• Etudes historiques : Nutrition entérale vs placebo : • Calvey et al, J Hepatol 1985 • Nompleggi et al, Hepatology 1994• Corticoïdes vs placebo : • Mendenhall et al, N Engl J Med 1984 • Mathurin et al, J Hepatol 2002• Cabré et al, Hepatology 2000• Déficit en glutathion : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011
  23. 23. HAA sévère et nutrition entérale71 HAA sévères, NE vs 40 mg prednisolone, 28 jours Résultats comparables à la corticothérapie sur la survie Bénéfice plus à long terme Cabré et al, Hepatology 2000
  24. 24. HAA sévère et N-acétylcystéine174 HAA sévères, Corticoïdes + NAC vs Corticoïdes seuls, 28 jours Survie à 6 mois : 38%vs 27% p = 0,07 Survie à 1 mois :24% vs 8% p = 0,006 39 patients de Besançon supplémentation en glutathion ? Nguyen-Khac et al, NEJM 2011
  25. 25. Renutrition au cours de la cirrhose22 cirrhotiques, hémorragie digestive récente par rupturede varices oesophagiennes.NE précoce vs pas de NE pendant 35 jours(alimentation orale autorisée dans les 2 groupes à partir de J4) Absence de bénéfice sur l’état nutritionnel et la fonction hépatique à court terme mais absence d’hépatite alcoolique aiguë… De Ledinghen et al, Dig Dis Sci 1997
  26. 26. Conclusion Prévalence élevée de la dénutrition Facteur indépendant pronostique Dépister et traiter de façon précoce (micronutriments) Méthodes : Circonférence musculaire brachiale TDM abdominale
  27. 27. Conclusion Nutrition entérale à privilégier Efficacité de la nutrition entérale prouvée Hépatite alcoolique aigüe sévère – Post-transplantation, péri-opératoire Travailmusculaire ++ Avenir : microbiote, immunonutrition …
  28. 28. Nutrition entéraleRéférences groupe Patients Durée EffetsMendenhall 23/24 HAA modérée ou Plus grande amélioration des1985 sévère/cirrhose paramètres nutritionnels NE + AO vs AOCabré 1990 16/19 Cirrhose (pas d’HAA) Plus grande amélioration des NET vs AO paramètres nutritionnels et de la fonction hépatique Diminution de la mortalité hospitalièreKearns 1992 16/15 HAA/cirrhose Plus grande amélioration des NE + AO vs AO paramètres nutritionnels et de la fonction hépatiqueDe Ledinghen 12/10 Cirrhose. Hémorragie 1 an Absence de bénéfice1997 digestive (pas d’HAA) NE vs pas de NE (AO autorisée dans les 2 groupes à partir de J4)Cabré 2000 35/36 HAA sévères Résultats comparables à la NE vs 40 mg prednisolone corticothérapie sur la survieLe Cornu 2000 42/40 Cirrhose. Attente de TH 2 ans Amélioration de l’état nutritionnel NE vs AO
  29. 29. Nutrition entérale et encéphalopathie hépatiqueRestriction protéique 0,5g/kg/jObjectif : diminuer l’ammoniémieControversé ++Pas de différence significative entre apport protéiquenormal vs restreint chez les patients en EH Cordoba et al, J Hepatol 2004
  30. 30. Renutrition du patient transplanté↘ complications post-opératoires ↘ complications septiques ↘ durée d’hospitalisation Avant et après la transplantation hépatique Le Cornu et al, Transplantation 2000 Reilly et al, JPEN 1990
  31. 31. Renutrition et périopératoire Effets de NP périopératoire chez 124 malades subissant une hépatectomie pour CHC, dont la majorité avait une cirrhose↘ complications post-opératoires ↘ complications septiques Recommandation de grade A (ASPEN) Fan ST et al, N England J Med 1994

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