Journées DES hépato-gastro-entérologie                Dijon -13 Octobre 2012                     Nicolas Chapelle
« Que ton aliment soit ta seule médecine »                                 Hippocrate
Priorité de santé publique Dénutrition à l’hôpital en court séjour    56% (pôle MCDEU) PNNS 2011-2015    Institution  ...
Préambule Cibler les populations à risque Bilan clinico-biologique Evaluation des apports caloriques et protéiques spon...
Nutrition orale
Nutrition orale (2) Indication    En 1ere intention Sujet âgé ++    Correction des facteurs limitant    Fractionnemen...
Nutrition entérale
Sondes < 1 mois Nasogastrique / Nasoduodénale   Antre Nasojéjunale   Sous contrôle radio/ endoscopie   Pneumopathie ...
Stomies > 1 mois Gastrostomie per endoscopique    Sous AG    Jonction antre-fundus    Apports prescrits : 95% VS 55%...
En pratique Pompe Vs Gravité Cyclique Vs Continue    Reprise de l’alimentation orale    Autonomie    Sauf : grêle cou...
Alimentation parentérale
Alimentation parentérale Dernier recours Cyclique Vs continue Couteuse ++ Micronutriments/vitamines NPED
Apports Sujet sain    Energie : 20-25 kcal/kg/j, protéines : 1g/kg/j Patient    35-40 kcal/kg/j, protéines 1,5g/kg/j ...
Pancréatite chronique Multifactorielle    DER : +30-50%    Social + OH +Catabolisme + douleur + maldigestion Diminuer ...
Cancer PPS Supplémentation orale préventive Palliatif    Nocive à court terme ? Confort du patient ?    Arrêt des rég...
Syndrome de Renutritioninappropriée (SRI) Décrit après la 2nd guerre mondiale « Ensemble des flux hydro-électrolytiques ...
SRI - Physiopathologie Dénutrition / jeûne prolongé (> 72h)   Glucides  Protéines et lipides (= néoglucogénèse)   Util...
SRI - manifestations Clinique    Digestif (douleur, nausées, vomissements, constipation)    Neurologique (Guillain Barr...
SRI – prise en charge Bilan hydro-électrolytique complet AVANT la  renutrition Vitaminothérapie AVANT et PENDANT toute l...
Take-home messages… Dépistage et prévention +++ Multidisciplinaire Syndrome de renutrition Relai extra-hospitalier
Bibliographie1.      Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Recomm...
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Prise en charge de la dénutrition n chapelle

  1. 1. Journées DES hépato-gastro-entérologie Dijon -13 Octobre 2012 Nicolas Chapelle
  2. 2. « Que ton aliment soit ta seule médecine » Hippocrate
  3. 3. Priorité de santé publique Dénutrition à l’hôpital en court séjour  56% (pôle MCDEU) PNNS 2011-2015  Institution  - 15% > 60 ans et -30% > 80 ans  Hôpital  - 20% de patients dénutris en 5 ans  Unités Transversales de Nutrition
  4. 4. Préambule Cibler les populations à risque Bilan clinico-biologique Evaluation des apports caloriques et protéiques spontanés  Idéalement 3 jours, au moins 24h Evaluation des besoins spécifiques  NutriCalc
  5. 5. Nutrition orale
  6. 6. Nutrition orale (2) Indication  En 1ere intention Sujet âgé ++  Correction des facteurs limitant  Fractionnement des repas  Repas en collectivité  Habitudes alimentaires Réévaluation à 1 semaine (poids, ingesta, tolérance)
  7. 7. Nutrition entérale
  8. 8. Sondes < 1 mois Nasogastrique / Nasoduodénale  Antre Nasojéjunale  Sous contrôle radio/ endoscopie  Pneumopathie  Pancréatite
  9. 9. Stomies > 1 mois Gastrostomie per endoscopique  Sous AG  Jonction antre-fundus  Apports prescrits : 95% VS 55% Gastrostomie per radiologique  Anesthésie locale  Sténose Jejunostomie
  10. 10. En pratique Pompe Vs Gravité Cyclique Vs Continue  Reprise de l’alimentation orale  Autonomie  Sauf : grêle court Education thérapeutique NEAD
  11. 11. Alimentation parentérale
  12. 12. Alimentation parentérale Dernier recours Cyclique Vs continue Couteuse ++ Micronutriments/vitamines NPED
  13. 13. Apports Sujet sain  Energie : 20-25 kcal/kg/j, protéines : 1g/kg/j Patient  35-40 kcal/kg/j, protéines 1,5g/kg/j Type alimentation  Orale  Entréale  Polymères  Semi-élémentaires  Spécifiques  Hyperprotidique, Fibres  Parentérale
  14. 14. Pancréatite chronique Multifactorielle  DER : +30-50%  Social + OH +Catabolisme + douleur + maldigestion Diminuer la maldigestion  Enzymes pancréatiques, IPP Régime  Antalgie  Pauvre en fibres  Fractionné  Type d’alimentation entérale  Triglycérides à chaine moyenne
  15. 15. Cancer PPS Supplémentation orale préventive Palliatif  Nocive à court terme ? Confort du patient ?  Arrêt des régimes  Médicaments orexigènes  Entéral : pas de gastrostomie  Alimentation parentérale  bénéfice si alimentation > 3 mois  Améliore la survie, statut nutritionnel  Inutile au stade terminal
  16. 16. Syndrome de Renutritioninappropriée (SRI) Décrit après la 2nd guerre mondiale « Ensemble des flux hydro-électrolytiques et anomalies métaboliques accompagnant la renutrition d’un patient dénutri, par voie orale, entérale ou parentérale. » Fréquent (48% des patients dénutris, 25% des cancéreux) Potentiellement mortel
  17. 17. SRI - Physiopathologie Dénutrition / jeûne prolongé (> 72h)  Glucides  Protéines et lipides (= néoglucogénèse)  Utilisation d’électrolytes intracellulaires Renutrition = apport massif de glucose  insulino- sécrétion +++  Flux intracellulaires ioniques  Hypokaliémie  Hypophosphorémie  Carences vitaminiques : thiamine
  18. 18. SRI - manifestations Clinique  Digestif (douleur, nausées, vomissements, constipation)  Neurologique (Guillain Barré, Sd confusionnel, paresthésies)  Cardiaque (troubles du rythme, arrêt cardiaque)  Respiratoire Biologie  Hématologique (Anémie/hémolyse, thrombopénie, infections)  Rénal (Nécrose tubulaire aiguë)
  19. 19. SRI – prise en charge Bilan hydro-électrolytique complet AVANT la renutrition Vitaminothérapie AVANT et PENDANT toute la durée de la renutrition Phosphore +++ Commencer doucement, poursuivre lentement…  5kcal/kg/j  20 kcal/kg/j en 10 jours  Monitorage quotidien troubles ioniques potentiels
  20. 20. Take-home messages… Dépistage et prévention +++ Multidisciplinaire Syndrome de renutrition Relai extra-hospitalier
  21. 21. Bibliographie1. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Recommandation HAS 20072. Pre-pyloric versus post pyloric feeding. Jabbar et al .Clin Nutr 2005;24:719-263. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Gastroenterology. Lochs A. et al. Clin Nutr 2006 (25) ; 260-2744. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Non surgical oncology. Arends J. et al. Clin Nutr 2006 (25) ; 245-2595. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Meier R. et al. Clin Nutr 2006 (25) ; 275-2846. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology. Van Gossum A. et al. Clinical Nutrition 28 (2009) 415– 4277. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Bozzetti F et al. Clinical Nutrition 28 (2009) 445– 4548. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancreas. Gianotti L. et al. Clinical Nutrition 28 (2009) ; 428-4359. Nutition parentérale : indications, modalités et complications. Dall’Osto H. et al. EMC 200510. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. Park et al. BMJ. 1992 May 30; 304(6839): 1406–1409.11. The influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life and body composition in patients with advanced cancer. Shang E. et al, 2006, JPEN, 30 ; 222-3012. Nutrition in pancreatic diseases. Meier R, Beglinger C. Best Pract and Res Clin Gast. 2006 Vol 20, No3 ;507-52913. Standards, Options and Recommendations for the use of appetite stimulants in oncology. Desport JC. et al. Br J Cancer 2003 Aug;89 Suppl 1:S98-S10014. Nutritional support and tumour growth in humans: a narrative review of the literature. Bozzetti F, Mori V. Clin Nutr. 2009 Jun;28(3):226-3015. The importance of the refeeding syndrome. Crook MA, Hally V, Panteli JV. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):632-7.16. Refeeding syndrome : Treatment consideration based on collective analysis of literature case reports. Boateng A. et al. Nutrition (26) 2010:156-16717. Refeeding syndrome : What it is, and how to prevent an treat it. Mehanna H. et al. BMJ 2008;336:1495-818. Refeeding syndrome : A littérature Review. Khan L. et Al. Gastr Res Pract Vol. 2011

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