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But de l’étude  Comparer azathioprine (aza) et mesalazine  (5-asa) dans la prévention des récidives  cliniques en post opé...
•   Maladie de Crohn et chirurgie : 70 %•   Histoire naturelle de la récidive post opératoire :    Nos P, et al. World J G...
La récidive    endoscopique    est prédictivede la récidive clinique
Score endoscopique de Rutgeerts       Stade i,0 : absence de lésions       Stade i,1 : ulcérations iléales aphtoïdes peu n...
Récidive clinique selon la sévérité des   lésions endoscopiques initiales              Rutgeerts P et al. Gastroenterology...
Diagnostic de la récidive postopératoire……la coloscopie ! Un an après la chirurgie                               1       ...
Pourquoi cette étude Pas de données sur le traitement de  la récidive (VS prévention) : Analyser l’efficacité du traitem...
Méthode Sur un an, étude randomisée, en  double aveugle, double placebo 21 centres : Autriche, République  Tchèque, Alle...
Population 78 patients (aza = 41; 5-asa =37) Anastomose iléocolique dans les 6 à 24  mois précédents pour complications ...
Critères d’inclusion Pas de récidive clinique depuis la résection CDAI<200 dans les 2 semaines précédentes Exclusion  ...
A l’inclusion Endoscopie avec score de Rutgeerts   Inclusion si     Récidive modérée : grade i2a               (ulcérat...
Traitement Aza : 2 à 2.5 mg/kg/j + placebo de M 5-asa : 4g/j + placebo de A Médicaments proscrits :  immunosuppresseurs...
SurveillanceSO   S2       S4      S8     S12     S18     S24     S30      S36   S42   S48   S52C    C        C       C    ...
A 1 an : Inefficacité clinique :   CDAI≥200 ou augmentation de 60 points   Arrêt pour inefficacité ou effets secondaire...
Résultats               Echec :        Arrêt          Récidive     Amélioration               inefficacité   pour effets  ...
Discussion (des auteurs)  Première étude à inclure des patients avec   récidive endoscopique prouvée et à la   traiter  ...
Tolérance Arrêts d’aza : similaires aux données de la  littérature 1 Fort taux de pancréatites aigues (expliqué  par le ...
Scores CDAI n’est pas validé pour le post  opératoire Signes cliniques de récidive peuvent être  similaires aux effets s...
Conclusion (toujours des auteurs) Pas de différence significative entre les deux  groupes, à cause de l’échec du traiteme...
Que doit-on retenir?La récidive clinique est plusdifficile à traiter qu’àprévenir?
Facteurs de risque reconnus de la récidive         post opératoire          Tabagisme actif          ATCD d’intervention...
Dans l’étude Manque de puissance (P.P : 27 et 31  patients dans les 2 bras, 78 patients  au départ) Fumeurs : 37/78 Rés...
Facteurs de risque:         Tabac, ATCD de résections intestinales multiples et/ou étendues,                              ...
5-ASA                                              Risque relatif = 0,72Doherty GA, et al. Gastroenterology 2009;136(Suppl...
Thiopurines : 4 essais contrôlés           randomisés : 433 patients            Plus efficaces sur la récidive clinique à...
Yamamoto T, et al. Inflamm Bowel Dis 2009: 1460-6.Etude pilote : rémission clinique mais récidiveendoscopique à 6 mois mal...
En conclusion Prévenir la récidive post opératoire Soigner la récidive post opératoire:  place future des anti TNF Le m...
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  • 06/10/10 Lésions en amont de l’anastomose
  • End point dans les études CDAI mauvais dans cete sitution Capsule endoscopique (Boureille) Entéro-IRM (ECCO 2008) Capsule endoscopique (Boureille) Entéro-IRM (ECCO 2008)
  • 06/10/10 Imagerie limitée
  • 06/10/10 Double dummy is a method of blinding where both treatment groups may receive placebo. For example, one group may receive Treatment A and the placebo of Treatment B; the other group would receive Treatment B and the placebo of Treatment A
  • 06/10/10
  • 06/10/10 Maladie incative: score inf 150 150/300 POUSSEE MINOME A SEVERE DL ABDO, DIARRHEE PRISE D ANTIDIARRHEIQUE
  • 06/10/10 Exclusion de scores avec moins de risque de récidive: les lésions anastomotiques peuvent être d’origine ischémique ou mécanique
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  • 06/10/10 Inflix et aza vs inflix vs aza / CDAI SUP 220
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    1. 1. Reinisch W et al. International AZT-2 Study Group.Azathioprine versus mesalazine for prevention ofpostoperative clinical recurrence in patients withCrohns disease with endoscopic recurrence:efficacy and safety results of a randomised,double-blind, double-dummy, multicentre trial. Gut. 2010 Jun;59(6):752-9. Marie-Pauline Massoure Nancy
    2. 2. But de l’étude Comparer azathioprine (aza) et mesalazine (5-asa) dans la prévention des récidives cliniques en post opératoire d’une maladie de Crohn dans un groupe présentant une récidive endoscopique (modérée à sévère)
    3. 3. • Maladie de Crohn et chirurgie : 70 %• Histoire naturelle de la récidive post opératoire : Nos P, et al. World J Gastroenterol 2008;14:5540-8.
    4. 4. La récidive endoscopique est prédictivede la récidive clinique
    5. 5. Score endoscopique de Rutgeerts Stade i,0 : absence de lésions Stade i,1 : ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (= 5) Stade i,2 : a/ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges b/ lésions confinées à lanastomoses (sur moins de 1 cm de long) Stade i,3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire Stade i,4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténoseRutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990;99:956-63.
    6. 6. Récidive clinique selon la sévérité des lésions endoscopiques initiales Rutgeerts P et al. Gastroenterology 1990;99:956
    7. 7. Diagnostic de la récidive postopératoire……la coloscopie ! Un an après la chirurgie 1 (en pratique: entre 4 et 12 mois) VCE <coloscopie : sens : 76/90 % 2 Attente validation IRM avec enteroclyse1. Rutgeerts P, et al. Gastroenterology 1990;99:956-632. Boureille A et al. Gut 2006. 978-83.
    8. 8. Pourquoi cette étude Pas de données sur le traitement de la récidive (VS prévention) : Analyser l’efficacité du traitement : cicatrisation muqueuse, récidive clinique Analyser les causes d’arrêts : inefficacité ou intolérance06/10/10
    9. 9. Méthode Sur un an, étude randomisée, en double aveugle, double placebo 21 centres : Autriche, République Tchèque, Allemagne et Israël 2002/2007
    10. 10. Population 78 patients (aza = 41; 5-asa =37) Anastomose iléocolique dans les 6 à 24 mois précédents pour complications iléales (résection iléon terminal et colectomie partielle) 18/70 ans (Moyenne = 35ans) CDAI : aza = 70 et 5-asa = 102
    11. 11. Critères d’inclusion Pas de récidive clinique depuis la résection CDAI<200 dans les 2 semaines précédentes Exclusion  Syndrome de l’intestin irritable  Iléostomie  Les mutations génotypiques du TPMT  Ttt immunosuppresseur depuis la résection  Corticoïdes ou antibiotiques(metronidazole ou ciprofloxacine) plus de 4 semaines depuis la résection  AINS dans les 2 semaines précédentes (autre que ac acetylsalicylique)  Creatininémie sup à 130µmol/l  ATCD de stricturoplastie
    12. 12. A l’inclusion Endoscopie avec score de Rutgeerts  Inclusion si  Récidive modérée : grade i2a (ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges)  Récidive sévère : grade i3/i4 (iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire ou iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose )  Exclusion si  i0,i1 ou i2b (lésions confinées à l’anastomose (<1cm de long))
    13. 13. Traitement Aza : 2 à 2.5 mg/kg/j + placebo de M 5-asa : 4g/j + placebo de A Médicaments proscrits : immunosuppresseurs, corticoïdes, allopurinol, cimétidine, antibiotiques (plus de 4 semaines ou plus de 3 cycles de 2 semaines), AINS (plus de 2 semaines) Durée : 1 an
    14. 14. SurveillanceSO S2 S4 S8 S12 S18 S24 S30 S36 S42 S48 S52C C C C SI MT C MT C MT MT CB B B B B B BE SC SC SC E SC ESC SC SI SCT SI SI  Recueil quotidien : T°, selles, EG, douleurs, TTT  C : clinique, questionnaire de tolérance  B : VS, CRP, NFS, chimie et analyse  E : endoscopie  SC : score CDAI et SI : score IBDQ  T : activité TPMT, génotype 6-TGN  MT : médecin traitant
    15. 15. A 1 an : Inefficacité clinique :  CDAI≥200 ou augmentation de 60 points  Arrêt pour inefficacité ou effets secondaires Efficacité endoscopique :  ≥1 point de réduction du score de Rutgeerts
    16. 16. Résultats Echec : Arrêt Récidive Amélioration inefficacité pour effets clinique : Rutgeerts ou arrêt secondaires CDAI/IBDQ/ ≥1 pour effets CRP secondairesAza : 22 % 22 % dont 0% 63.3 % 27 patients 15 % de pancréatites aigues5-asa : 10.8 % 0% 10.8 % 34.4 % 31 patients
    17. 17. Discussion (des auteurs)  Première étude à inclure des patients avec récidive endoscopique prouvée et à la traiter  Cicatrisation muqueuse à un an dans groupe aza : 17 % (identique à SONIC 1)1.Colombel JF et al.J Crohn’s and colitis. 2009.
    18. 18. Tolérance Arrêts d’aza : similaires aux données de la littérature 1 Fort taux de pancréatites aigues (expliqué par le suivi biologique strict?)• Peyrin-Biroulet L et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2089e96.
    19. 19. Scores CDAI n’est pas validé pour le post opératoire Signes cliniques de récidive peuvent être similaires aux effets secondaires de la chirurgie (douleurs abdominales, diarrhées, prise d’antidiarrhéique)
    20. 20. Conclusion (toujours des auteurs) Pas de différence significative entre les deux groupes, à cause de l’échec du traitement (arrêt aza) Aza à réserver aux patients si score Rutgeerts ≥i2 5-asa si score bas ou intolérance à aza
    21. 21. Que doit-on retenir?La récidive clinique est plusdifficile à traiter qu’àprévenir?
    22. 22. Facteurs de risque reconnus de la récidive post opératoire  Tabagisme actif  ATCD d’intervention chirurgicale (appendicectomie)  ATCD de résection étendue du grêle  Atteinte étendue de la maladie  Atteinte ano-périnéale  Maladie fistulisante  Absence de traitement prophylactique European Crohn’s and Colitis OrganisationVan Assche et al. JCC 2010
    23. 23. Dans l’étude Manque de puissance (P.P : 27 et 31 patients dans les 2 bras, 78 patients au départ) Fumeurs : 37/78 Résection iléo colique Aucun TTT prophylactique
    24. 24. Facteurs de risque: Tabac, ATCD de résections intestinales multiples et/ou étendues, fistules OUI 15 jours après chirurgie NON Azathioprine ou 6MP Aucun traitement (2 ans) ou 5-ASA (2 ans) Endoscopie à 4-12 mois Lésions i0-1: Lésions i2-4: Pas de changement Thiopurine si pas de TTT ou 5-ASA thérapeutique Infliximab si thiopurinesPeyrin-Biroulet L, et al. Hepato-gastro.2010.
    25. 25. 5-ASA Risque relatif = 0,72Doherty GA, et al. Gastroenterology 2009;136(Supplement 1):A-522.
    26. 26. Thiopurines : 4 essais contrôlés randomisés : 433 patients  Plus efficaces sur la récidive clinique à un an que le placebo  Récidive endoscopique : efficace pour i»2 mais NNT=7  Taux d’effets secondaires entraînant un arrêt du traitement = 17,2% (bras contrôle = 9,8%)Peyrin-Biroulet L, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2089-96.
    27. 27. Yamamoto T, et al. Inflamm Bowel Dis 2009: 1460-6.Etude pilote : rémission clinique mais récidiveendoscopique à 6 mois malgré mesalazine, 3g/j 26 patients Récidive clinique Récidive CDAI > 150 à 6 mois endoscopique à 6 mois MESALAZINE 70 % 75 % AZATHIOPRINE 38 % 38 % INFLIXIMAB 0% 0%
    28. 28. En conclusion Prévenir la récidive post opératoire Soigner la récidive post opératoire: place future des anti TNF Le meilleur traitement de la récidive post opératoire : ne pas opérer !!!!!06/10/10
    29. 29. Merci de votre attention!

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