Traitement curatif du  cancer du rectum             Journées DES      Vendredi 30 mars 2012, Reims            Anthony Lopez
Plan•   Anatomie•   Classification TNM•   Traitements•   Stades T1-T2 N0•   Stades T3-T4 et/ou N+•   Perspectives•   Surve...
Anatomie• RECTUM = marge anale ->charnière recto-sigmoïdiennesoit 3 à 15 cm
Anatomie• RECTUM = marge anale ->charnière recto-sigmoïdiennesoit 3 à 15 cm• Bas rectum = 0 à 5 cm de lamarge anale (ou à ...
Anatomie• RECTUM = marge anale ->charnière recto-sigmoïdiennesoit 3 à 15 cm• Bas rectum = 0 à 5 cm de lamarge anale (ou à ...
Anatomie• RECTUM = marge anale ->charnière recto-sigmoïdiennesoit 3 à 15 cm• Bas rectum = 0 à 5 cm de lamarge anale (ou à ...
Anatomie• RECTUM = marge anale ->charnière recto-sigmoïdiennesoit 3 à 15 cm• Bas rectum = 0 à 5 cm de lamarge anale (ou à ...
Classification TNM• Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive• T0 : pas de signe de tumeur primiti...
Classification TNM• Ganglions du rectum : - ganglions rectaux (ou hémorroïdaux) supérieurs, moyens et inférieurs- ganglion...
Classification TNM• Nx : renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales• N0 : pas de métastase gangl...
Classification TNM• M0 : pas de métastase à distance• M1 : métastase(s) à distance       - M1a : 1 seul organe (foie, poum...
Classification TNM•      Classification pTNM :    - les catégories pT et pN correspondent aux catégories T et N    - pM1 =...
Classification TNM• Stade 0 : Tis• Stade I : T1/T2 N0• Stade II : T3/T4 N0     IIA : T3 ; IIB : T4a ; IIC : T4b• Stade III...
Classification TNM                                                      Survie globale à 5 ans                         72%...
Bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-thérapeutiqueCancer métastatique
Bilan pré-thérapeutiqueCancer métastatique                             Cancer non métastatique
Bilan pré-thérapeutiqueCancer métastatique                             Cancer non métastatique                           c...
Traitements• Chirurgie• Radiothérapie• Chimiothérapie
Traitements : chirurgie• Critères d’opérabilité :  - âge physiologique  - sexe masculin, obésité  - co-morbidités  - fonct...
Traitements : chirurgie• Principes de base : - délai après radiothérapie : 2 à 7 j (5x5 Gy) ou 4 à 8 semaines (45 à 50 Gy)...
Traitements : chirurgie• Principes de base : - exérèse du mésorectum 1     -> en totalité : 1/3 moyen et 1/3 inf     -> 5 ...
Traitements : chirurgie            80            70            60            50            40            30            20 ...
Traitements : chirurgie• Techniques : - résection antérieure avec anastomose colo-rectale ou colo-anale +/- stomie   tempo...
Traitements : chirurgie• Techniques :    - résection intersphinctérienne partielle ou totale    - chirurgie endo-rectale p...
Traitements : chirurgie                   Siège   Morphotype                    Expérience   patient                      ...
Traitements• Chirurgie• Radiothérapie• Chimiothérapie
Traitements : radiothérapie• Principes : - photons ≥ 5 MV - scanner de centrage - conformationnelle - volume cible = lésio...
Traitements : radiothérapie•       Principes :    - pré-opératoire : 1,8 Gy x 25 = 45 Gy ou 2 Gy x 25 = 50 Gy 1 ou 5 Gy x ...
Traitements : radiothérapie    30                                                          9                              ...
Traitements : radiothérapie• Pas d’influence sur la survie globale 1, 2• Pas d’influence sur la conservation sphinctérienn...
Traitements : radiothérapie• Efficacité selon localisation de la tumeur :     - validée pour les tumeurs du moyen et du ba...
Traitements• Chirurgie• Radiothérapie• Chimiothérapie
Traitements : chimiothérapie• En néo-adjuvant : avec la radiothérapie  - 5 FU continu + acide folinique (grade A)  - capéc...
Traitements : chimiothérapie• Chimiothérapie adjuvante seule :  - pas de preuve absolue de son intérêt pour cancers du moy...
Traitements : chimiothérapie• Radiochimiothérapie post-opératoire : - si absence de traitement néo-adjuvant et :  -> exérè...
Traitements : chimiothérapie                                                                  40    20                    ...
Réponse histologique•        Evaluation après traitement néo-adjuvant•        Evaluation semi-quantitative : % de cellules...
Réponse histologique            100             80             60                                                         ...
cT1 N0 : standard                                  RA ou (AAP si nécessaire)                              Confirmation pT1...
cT1 N0 : options                                      Tumeur ≤ 3 cm, 1/3 <, bien ≠       Chirurgie endo-rectale           ...
cT2 N0 : standard                  Chirurgie                               ConfirmationSous-évaluation                    ...
cT2 N0 : options   Tumeur du bas rectum      et antérieure      Radiochimio pré-         opératoire         Chirurgie
cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables                  Tumeurs du haut rectum         T3                                  T4  ...
cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables                                     Tumeurs du moyen et bas                             ...
cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables :        traitement adjuvant                      Analyse de la       Traitement        ...
cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables :         traitement adjuvant                                            Traitement pré-...
cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables :        traitement adjuvant                    Absence de ttt pré-                     ...
cT4 fixées à risque de résection R2                           Radiochimio pré-op                           Tentative de ch...
Résidus R1/R2               Reprise chirurgicale                   possible ?       oui                                non...
Perspectives• Intensification de la radiochimiothérapie par l’oxaliplatine :    - résultats décevants : pas d’amélioration...
Perspectives    •     Intensification de la radiochimiothérapie par les thérapies ciblées :        - cetuximab 1          ...
Perspectives• Chimiothérapie néo-adjuvante :     - essai espagnol 1 : capox + RCT + chir vs. RCT + chir + capox       -> r...
Perspectives• Traitement des bons répondeurs :  - exérèse rectale « classique » vs. tumorectomie  - essai multicentrique f...
Surveillance      Examens          2 premières années          2 à 5 ans            Après 5 ansExamen clinique + TR     to...
Récidives• Références : - chirurgie curative - surtout après exérèse locale ou résection antérieure - survie de 20 % à 5 a...
Staging tumoral : TR, IRM, +/- EE, TDMcT1-T2 N0                    CT3-T4 et/ou N+                   cT3 et MRC > 1 mm    ...
Take home messages• Localisation tumeur + TNM = décision thérapeutique• Haut rectum = côlon (sauf T4)• T1-T2 N0    chirurg...
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Traitement curatif du cancer du rectum

  1. 1. Traitement curatif du cancer du rectum Journées DES Vendredi 30 mars 2012, Reims Anthony Lopez
  2. 2. Plan• Anatomie• Classification TNM• Traitements• Stades T1-T2 N0• Stades T3-T4 et/ou N+• Perspectives• Surveillance• Récidives
  3. 3. Anatomie• RECTUM = marge anale ->charnière recto-sigmoïdiennesoit 3 à 15 cm
  4. 4. Anatomie• RECTUM = marge anale ->charnière recto-sigmoïdiennesoit 3 à 15 cm• Bas rectum = 0 à 5 cm de lamarge anale (ou à 2 cm ou moinsdu bord supérieur du sphincter)
  5. 5. Anatomie• RECTUM = marge anale ->charnière recto-sigmoïdiennesoit 3 à 15 cm• Bas rectum = 0 à 5 cm de lamarge anale (ou à 2 cm ou moinsdu bord supérieur du sphincter)• Moyen rectum = 5 à 10 cm dela marge anale (ou de 2 à 7 cm dubord supérieur du sphincter)
  6. 6. Anatomie• RECTUM = marge anale ->charnière recto-sigmoïdiennesoit 3 à 15 cm• Bas rectum = 0 à 5 cm de lamarge anale (ou à 2 cm ou moinsdu bord supérieur du sphincter)• Moyen rectum = 5 à 10 cm dela marge anale (ou de 2 à 7 cm dubord supérieur du sphincter)• Haut rectum = 10 à 15 cm dela marge anale (ou à plus de 7 cmdu bord supérieur du sphincter)
  7. 7. Anatomie• RECTUM = marge anale ->charnière recto-sigmoïdiennesoit 3 à 15 cm• Bas rectum = 0 à 5 cm de lamarge anale (ou à 2 cm ou moinsdu bord supérieur du sphincter)• Moyen rectum = 5 à 10 cm dela marge anale (ou de 2 à 7 cm dubord supérieur du sphincter)• Haut rectum = 10 à 15 cm dela marge anale (ou à plus de 7 cmdu bord supérieur du sphincter)• Jonction recto-sigmoïdienne =15 cm de la marge anale (ou audessus du corps de S3)
  8. 8. Classification TNM• Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive• T0 : pas de signe de tumeur primitive• Tis : carcinome in situ (ne dépassant pas la musculaire muqueuse)• T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse• T2 : tumeur envahissant la musculeuse• T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-rectaux non péritonéalisés• T4 : envahissement d’autres organes/structures et/ou perforation du péritoine viscéral - T4a : perforation du péritoine viscéral - T4b : envahissement direct d’autres organes ou structures NB : tumeur adhérente macroscopiquement à d’autres organes ou structures = cT4b UICC 2009, 7ème édition
  9. 9. Classification TNM• Ganglions du rectum : - ganglions rectaux (ou hémorroïdaux) supérieurs, moyens et inférieurs- ganglions iliaques internes (ou hypogastriques)- ganglions du mésorectum- ganglions latéro-sacrés, pré-sacrés et du promontoire (Gerota)- ganglions mésentériques inférieurs (à distance du rectum, jamais irradiés)• Autres ganglions (obturateurs, iliaques externes,…) = métastases à distance
  10. 10. Classification TNM• Nx : renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales• N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale• N1 : métastases dans 1 à 3 ganglions régionaux - N1a : 1 ganglion atteint - N1b : 2 à 3 ganglions atteints - N1c : nodule(s) tumoral(aux) satellite(s) dans la sous-séreuse ou dans les tissus non péritonéalisés péri-coliques ou péri-rectaux sans atteinte ganglionnaire lymphatique• N2 : métastases dans ≥ 4 ganglions régionaux - N2a : 4 à 6 ganglions atteints - N2b : ≥ 7 ganglions atteints UICC 2009, 7ème édition
  11. 11. Classification TNM• M0 : pas de métastase à distance• M1 : métastase(s) à distance - M1a : 1 seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion autre que régional) - M1b : plusieurs organes ou péritoine UICC 2009, 7ème édition
  12. 12. Classification TNM• Classification pTNM : - les catégories pT et pN correspondent aux catégories T et N - pM1 = métastase confirmée histologiquement - lexamen histologique dune lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 12 ganglions lymphatiques - si < 12 ganglions mais non atteints = N0 et pas Nx (UICC 2002 et AJCC)• Classification yTNM : Si classification établie pendant ou après un traitement initial -> ycTNM ou ypTNM• Classification uTNM : - établie avec l’écho-endoscopie - de uT1 (muqueuse et sous-muqueuse) à uT4 (organe de voisinage) - sub-divisions de m1 à m3 et de sm1 à sm3
  13. 13. Classification TNM• Stade 0 : Tis• Stade I : T1/T2 N0• Stade II : T3/T4 N0 IIA : T3 ; IIB : T4a ; IIC : T4b• Stade III : N+ IIIA : T1/T2 N1 ou T1 N2a IIIB : T3/T4a N1 ou T2/T3 N2a ou T1/T2 N2b IIIC : T4a N2a ou T3/T4a N2b ou T4b N1/N2• Stade IV : M+ IVA : M1a IVB : M1b UICC 2009, 7ème édition
  14. 14. Classification TNM Survie globale à 5 ans 72% 70% 68% 66% 64% 62% 60% T3 N0 T1/T2 N1Gunderson LL et al. Revised tumor and node categorization for rectal cancer based on surveillance, epidemiology, and end results and rectalpooled analysis outcomes. J Clin Oncol.2010 Jan 10;28(2):256-63.
  15. 15. Bilan pré-thérapeutique
  16. 16. Bilan pré-thérapeutiqueCancer métastatique
  17. 17. Bilan pré-thérapeutiqueCancer métastatique Cancer non métastatique
  18. 18. Bilan pré-thérapeutiqueCancer métastatique Cancer non métastatique cT1 N0 cT2 N0 cT3/T4 cT4 fixées résécables avec risque et/ou N+ de chir R2
  19. 19. Traitements• Chirurgie• Radiothérapie• Chimiothérapie
  20. 20. Traitements : chirurgie• Critères d’opérabilité : - âge physiologique - sexe masculin, obésité - co-morbidités - fonctions génito-sphinctériennes• Critères de résécabilité : - TR +/- TV = fixité aux organes de voisinage avant et après ttt néo-adjuvant 1 - en per-opératoire1 Gérard JP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of follow-up. IntJ Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3.
  21. 21. Traitements : chirurgie• Principes de base : - délai après radiothérapie : 2 à 7 j (5x5 Gy) ou 4 à 8 semaines (45 à 50 Gy) - repérage pré-opératoire du site de la stomie - lymphadénectomie régionale - préservation sphinctérienne - exérèse en monobloc
  22. 22. Traitements : chirurgie• Principes de base : - exérèse du mésorectum 1 -> en totalité : 1/3 moyen et 1/3 inf -> 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur : 1/3 sup - marges de sécurité : 2 cm voire 1 cm si 1/3 inf 2- si AAP : éviter dissection « en cône » -> risque de marges envahies et de perforation 3 et donc de récidive locale (privilégier AAP extralévatorienne)1 Heald RJ et al.Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1(8496):1479-82.2Moore HG et al. Adequacy of 1-cm distal margin after restorative rectal cancer resection with sharp mesorectal excision andpreoperative combined-modality therapy. Ann. Surg. Oncol. 2003;10:80-85.3 West NP et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol.2008;26(21):3517-22.
  23. 23. Traitements : chirurgie 80 70 60 50 40 30 20 Avant TME 10 Après TME 0 Survie à 5 ans Récidive locale Incontinence urinaire TME = Total Mesorectal ExcisionEnker WE. Total mesorectal excision--the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med. 1997 Apr;29(2):127-33.
  24. 24. Traitements : chirurgie• Techniques : - résection antérieure avec anastomose colo-rectale ou colo-anale +/- stomie temporaire - résection antérieure sans anastomose avec colostomie définitive (Hartmann) - AAP avec colostomie définitive (infiltration sphincter/releveurs, tumeurs basses fixées, incontinence anale > 6 mois)
  25. 25. Traitements : chirurgie• Techniques : - résection intersphinctérienne partielle ou totale - chirurgie endo-rectale par voie trans-anale 1 (T1N0, 1/3 inf, bien ≠, lat ou post, < 3 cm) - mucosectomie endoscopique (uT1m ou uT1sm1) 2 - laparo ou coelio selon expérience = mêmes résultats 31Lezoche G et al. A prospective randomized study with a 5-year minimum follow-up evaluation of transanal endoscopicmicrosurgery versus laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy. Surg Endosc. 2008;22:352-8.2 Tung SY et al. Clinical outcome of endoscopically removed early colorectal cancer. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:1175-9.3 Jayne DG et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICCTrial Group. J Clin Oncol. 2007 Jul 20;25(21):3061-8.
  26. 26. Traitements : chirurgie Siège Morphotype Expérience patient chirurgien Extension loco-régionale
  27. 27. Traitements• Chirurgie• Radiothérapie• Chimiothérapie
  28. 28. Traitements : radiothérapie• Principes : - photons ≥ 5 MV - scanner de centrage - conformationnelle - volume cible = lésion (ou anastomose) + 3 à 5 cm dans toutes les directions et concavité sacrée - 3 à 4 faisceaux - adaptation des doses aux organes à risque (canal anal, vessie)
  29. 29. Traitements : radiothérapie• Principes : - pré-opératoire : 1,8 Gy x 25 = 45 Gy ou 2 Gy x 25 = 50 Gy 1 ou 5 Gy x 5 = 25 Gy - post-opératoire : 1,8 Gy x 28 = 50,4 Gy - radiothérapie endocavitaire 2 : pas de ttt ggr, pas dispo dans le Grand Est, pT inconnu -> usT1 N0, < 3 cm, bien ≠, <10 cm de la marge anale -> seule pour les T1N0, en association avec RCT pour les T2-T3 -> conservation sphinctérienne, réponse complète- curiethérapie à l’Iridium : place à définir 1 GérardJP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3. 2 Gerard JP et al. Improved sphincter preservation in low rectal cancer with high-dose preoperative radiotherapy: the lyon R96-02 randomized trial. J Clin Oncol. 2004 Jun 15;22(12):2404-9.
  30. 30. Traitements : radiothérapie 30 9 8 25 7 20 6 5 15 4 10 3 2 5 1 0 0 Chir seule Chir + RT Chir seule Chir + RT Récidive locale à 5 ans Récidive locale à 2 ans p < 0,001 p < 0,001Improved survival with preoperative radiotherapy in Kapiteijn E et al. Cancer Group. Preoperative radiotherapyresectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N combined with total mesorectal excision for resectableEngl J Med. 1997 Apr 3;336(14):980-7. rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345(9):638-46.
  31. 31. Traitements : radiothérapie• Pas d’influence sur la survie globale 1, 2• Pas d’influence sur la conservation sphinctérienne• Impact négatif sur les fonctions sexuelles et digestives 3 …• … atténué si réduction des champs d’irradiation 41 Gérard JP et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24:4620-5.2 Bosset JF et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006;355:1114-1123.3 Stephens RJ et al. Impact of short-course preoperative radiotherapy for rectal cancer on patients’quality of life: data from the medical research coucinl CR07/National Cancer Institute of Canada clinical trials Group C016 randomized clinical trial. J Clin Oncol 2010;28:4233-4239.4 Njkamp J et al. Three-dimensional analysis of recurrence patterns in rectal cancer: the cranial border in hypofractionated preoperative radiotherapy can be lowered. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80 (1):103-10.
  32. 32. Traitements : radiothérapie• Efficacité selon localisation de la tumeur : - validée pour les tumeurs du moyen et du bas rectum 1, 2 - données contradictoires pour les tumeurs du haut rectum 1, 3 -> mais radiochimiothérapie peut rendre résécables des tumeurs du haut rectum initialement non résécables 41 Kapiteijn E et al. Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectalcancer. N Engl J Med. 2001;345(9):638-46.2 Van Gijn et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-yearfollow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011 Jun;12(6):575-82.3 Sebag-Montefiore D et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients withrectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373(9666):811-20.4 Braendengen M,et al. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy innonresectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:3687-3694.
  33. 33. Traitements• Chirurgie• Radiothérapie• Chimiothérapie
  34. 34. Traitements : chimiothérapie• En néo-adjuvant : avec la radiothérapie - 5 FU continu + acide folinique (grade A) - capécitabine (XELODA®) : 800 mg/m2 matin et soir les jours de RTH -> non inférieure au 5FU, même tolérance 1,2 1 Roh MS et al. The impact of capécitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol, 2011;29,15s abst3503. 2 Hofheinz et al. Capecitabine (Cape)versus 5-fluorouracil (5-FU)–based (neo)adjuvant chemoradiotherapy (CRT) for locally advanced rectal cancer (LARC): Long-term results of a randomized, phase III trial. J Clin Oncol 2011;29,15s abstr 3504.
  35. 35. Traitements : chimiothérapie• Chimiothérapie adjuvante seule : - pas de preuve absolue de son intérêt pour cancers du moyen et du bas rectum - très discutable si réponse histologique complète (pCR) - suggestion d’une du risque de récidive métastatique et d’une de la survie avec 5FU post-opératoire pour les cancers stade II et III 3 - protocole (5FU +/- oxaliplatine) et durée (4 à 6 mois) selon type de ttt pré-op et facteurs de mauvais pronostic (ypT4, nb de gg envahis, peu ≠, embols vasculaires et lymphatiques, engainement péri-nerveux, absence d’excision totale du mésorectum, statut MSI/MSS)1 QUASAR Collaborative Group. Adjuvant versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet2007;370:2020-2029
  36. 36. Traitements : chimiothérapie• Radiochimiothérapie post-opératoire : - si absence de traitement néo-adjuvant et : -> exérèse R1/R2 -> N+ à l’examen anapath grade B -> pT4+/- suivie d’une chimiothérapie adjuvante si facteurs de mauvais pronostic (embols, nb de ganglions envahis par rapport au nb de gg évalués) - chimiothérapie seule si CI à la RTH (accord d’experts)
  37. 37. Traitements : chimiothérapie 40 20 35 30 15 25 10 20 15 5 10 5 0 0 RT pré-op seule RCT pré-op RCT pré-op RCT post-op Récidive locale à 5 ans Toxicité grades 3-4 Récidive locale à 5ans Toxicité grade 3-4 Toxicité tardive Réponse tumorale complèteGérard JP et al. Preoperative radiotherapy with or without Sauer R et al. German Rectal Cancer Study Group.concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy forresults of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24:4620-5. rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731-40.
  38. 38. Réponse histologique• Evaluation après traitement néo-adjuvant• Evaluation semi-quantitative : % de cellules viables et % de territoires fibreux ou colloïdes résultant de la destruction de la tumeur• Réponse histologique complète = absence de cellules tumorales viables -> 14 % des cas 1• Réponse histologique complète associée à un très bon pronostic 1, 2 , avec un risque d’atteinte ganglionnaire de 6 % 3• Plusieurs classifications dont celle de Dworak en 5 stades (grade 0 : aucune modification grade 4 : aucune cellule viable) 1 Gérard JP et al. ACCORD12/0405-Prodige 2 Phase III trial neoadjuvant treatment rectal cancer : results after 3 years of follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2) Supp Abstract 3. 2 Maas M et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol. 2010;11:835-44. 3 Smith FM et al. Rectum-conserving surgery in the era of chemoradiotherapy. Br J Surg. 2010 Dec;97(12):1752-64.
  39. 39. Réponse histologique 100 80 60 pCR = pathological complete response 40 20 p < 0,0001 0 pCR non pCR SSP à 5 ansMaas M et al. Long-term outcome in patients with a pathological complete response afterchemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol.2010;11:835-44.
  40. 40. cT1 N0 : standard RA ou (AAP si nécessaire) Confirmation pT1 N0 ? non oui Sous-évaluation SurveillanceRA = résection antérieure du rectumAAP = amputation abdomino-périnéale
  41. 41. cT1 N0 : options Tumeur ≤ 3 cm, 1/3 <, bien ≠ Chirurgie endo-rectale Radiothérapie endo-rectale (uT1m, uT1sm1,+/-uT1sm2) exclusive Facteurs pronostiques Régression complète ? défavorables ? * non oui non oui Surveillance RCP : RCP : Surveillance renforcée Chir ou R+/-CT RA ou AAP renforcée* Facteurs pronostiques défavorables : marges < 1 mm, sous-évaluation, embols, tumeur peu ≠
  42. 42. cT2 N0 : standard Chirurgie ConfirmationSous-évaluation pT2N0 ou pT1N0 Surveillance
  43. 43. cT2 N0 : options Tumeur du bas rectum et antérieure Radiochimio pré- opératoire Chirurgie
  44. 44. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables Tumeurs du haut rectum T3 T4 Chirurgie Radiochimio pré- opératoire Chirurgie
  45. 45. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables Tumeurs du moyen et bas rectum Radiochimio Option : MRC > 1 mm en IRM, sujet âgé, CI à la chimio pré-opératoire -> RTH seule ChirurgieMRC = marge de résection circonférentielle à l’IRM(plus petite distance entre tumeur et fascia recti)
  46. 46. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables : traitement adjuvant Analyse de la Traitement pièce pré-opératoire opératoire
  47. 47. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables : traitement adjuvant Traitement pré- opératoire option N- N+ pCR Pas de ttt Pas de tttChimio 1 Chimiothérapie 2 adjuvant adjuvant 1 Selon facteurs de mauvais pronostic : ypT4, R1, embols, engainement, absence de TME 2 Selon facteurs de mauvais pronostic : idem + nb de gg envahis, pas de chimio pré-op, MSS/MSI
  48. 48. cT3-T4 et/ou N+ jugées résécables : traitement adjuvant Absence de ttt pré- opératoire N- N+ ou pT4 ou R1 Pas de ttt Radiochimio post-op adjuvant ou chimio seule si CI
  49. 49. cT4 fixées à risque de résection R2 Radiochimio pré-op Tentative de chirurgie Chirurgie Chirurgie possible impossible R0 R1 ou R2 Poursuite RTH -> 60 Gy + Traitements endoscopiques (prothèse ou hémostase) ou colostomie SB
  50. 50. Résidus R1/R2 Reprise chirurgicale possible ? oui nonChirurgie Radiochimio pré-op ? oui non - complément Radiochimiothérapie RT + chimio - RT seule - chimio seule
  51. 51. Perspectives• Intensification de la radiochimiothérapie par l’oxaliplatine : - résultats décevants : pas d’amélioration significative de la réponse histologique, majoration de la toxicité 1-3 - essai allemand plus encourageant : augmentation de la réponse histologique complète sans toxicité accrue 41Gerard JP et al. Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of thephase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1638-44.2 Aschele C et al. Primary tumor response to preoperative chemoradiation with or without oxaliplatin in locally advanced rectalcancer: pathologic results of the STAR-01 randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2011 Jul 10;29(20):2773-80.3 Roh MS et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol 2011 (Suppl.) 29;abstract 3503. ASCO 2011.4 Roedel C et al. Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and oxaliplatin versus (- fluorouracil alone in locally advanced rectal cancer: First results of the German CAO/ARO/AIO-04 randomized phase III trial. J Clin Oncol 2011;29(20):2773-80.
  52. 52. Perspectives • Intensification de la radiochimiothérapie par les thérapies ciblées : - cetuximab 1 -> meilleure réponse histologique -> pas d’amélioration de la réponse histologique complète -> pas plus de toxicité - bevacizumab 2, 3 -> amélioration de la réponse histologique complète -> pas plus de toxicité1Weiss C et al. Preoperative radiotherapy of advanced rectal cancer with capecitabine and oxaliplatin with or without cetuximab:A pooled analysis of three prospective phase I-II trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Oct 1;78(2):472-8.2 Crane et al. Phase II trial of neoadjuvant bevacizumab, capecitabine, and radiotherapy for locally advanced rectal cancer. Int JRadiat Oncol Biol Phys 2010 Mar 1;76(3):824-30.3Willet et al. A safety and survival analysis of neoadjuvant bevacizumab with standard chemoradiation in a phase I/II studycompared with standard chemoradiation in locally advanced rectal cancer. Oncologist. 2010;15(8):845-51.
  53. 53. Perspectives• Chimiothérapie néo-adjuvante : - essai espagnol 1 : capox + RCT + chir vs. RCT + chir + capox -> réponse histologique complète, chir R0, SSP et SG = idem -> meilleures tolérances et observances dans le bras capox pré-op - essai INOVA : RCT (5FU + beva) précédée ou non de FOLOFOX-beva (en cours) - essai PRODIGE 23 : RCT vs. FOLFIRINOX + RCT (en cours) 1Fernandez-Martos C et al.Phase II, randomized study of concomitant chemoradiotherapy followed by surgery and adjuvant capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) compared with induction CAPOX followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in magnetic resonance imaging-defined, locally advanced rectal cancer: Grupo cancer de recto 3 study. J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):859-65.
  54. 54. Perspectives• Traitement des bons répondeurs : - exérèse rectale « classique » vs. tumorectomie - essai multicentrique français GRECCAR 2 (en cours)
  55. 55. Surveillance Examens 2 premières années 2 à 5 ans Après 5 ansExamen clinique + TR tous les 3-4 mois tous les 3-4 moisEcho abdominale tous les 3 à 4 mois tous les 6 moisRadio thoracique tous les ans tous les ansColoscopie dans les 2 à 3 ans si tous les 5 ans si colo initiale complète normale dans les 6 mois si colo initiale incomplèteOptions :-alternance échographie abdominale et scanner- ACE / 3 mois FNCLCC, HAS, TNCD
  56. 56. Récidives• Références : - chirurgie curative - surtout après exérèse locale ou résection antérieure - survie de 20 % à 5 ans• Options : - chirurgie de « propreté » - traitements endoscopiques (prothèses) - traitements endocavitaires (laser, radiothérapie, électrocoagulation) - radio +/- chimiothérapie - chimiothérapie seule
  57. 57. Staging tumoral : TR, IRM, +/- EE, TDMcT1-T2 N0 CT3-T4 et/ou N+ cT3 et MRC > 1 mm et CI chimio Radiochimio pré-op Option : RT seule Chirurgie avec exérèse complète du mésorectum Avis RCP Pas de traitement Traitement pré-op pré-op N- N+ N- N + ou pT4 ou R1Chimio selon Chimio selon Pas de facteurs de facteurs de RCT post-op mauvais mauvais traitement (ou chimio si pronostic pronostic adjuvant CI)
  58. 58. Take home messages• Localisation tumeur + TNM = décision thérapeutique• Haut rectum = côlon (sauf T4)• T1-T2 N0 chirurgie d’emblée• T3-T4 et/ou N+ traitement néo-adjuvant puis chirurgie• Réponse histologique complète• Exérèse totale du mésorectum• Traitement adjuvant = traitement pré-opératoire ? stade N ? facteurs pronostiques histologiques ?

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