Hernias de la Pared Abdominal!

1. Vicente Rdz Carrillo [UAD Laguna]

2. Anatomía de la Pared Abdominal
Reborde Costal
Limitada Sínfisis del pubis y huesos de la pelvis.
Columna vertebral.
Músculos: RA, OI, OE y TA
 Protege  Estructuras
 Movimiento  Torsión o flexión del tronco.
 Para tener un acceso quirúrgico del abdomen
necesitamos  Saber su disposición muscular
Limitada
• Abdominales
• Retroperitoneales

3. Pared Abdominal
Músculos:
Musculo
Oblicuo
Externo
Musculo
Oblicuo
Interno
Musculo
Transverso
del abdomen
Musculo
Recto del
Abdomen

4. Musculo Oblicuo externo
 Mas superficial.
 Antero lateral del abdomen.
 Sus fibras musculares Hernias
 Aponeurosis  Región inguinal
 Inserciones:
 Cara externa de las 8 ultimas costillas.
 Borde superior de la cresta iliaca  Línea ½ .
 Aponeurosis del OM  Apéndice xifoides
 Aponeurosis del OM  Apéndice xifoides
“Línea alba”

5. Musculo oblicuo interno
 Anterolateral del abdomen.
 Debajo del oblicuo mayor.
 Vaina muscular ancha y
delgada
 Sus fibras forman un
ángulo recto con las fibras
del Oblicuo externo.

6. Musculo transverso abdominal
 Musculo anterolateral.
 Aponeurótico en sus 2 extremidades.
 Columna vertebral  Línea alba.
 Sus fibras corren horizontalmente.
 Inserciones:
 Apéndice xifoides
 Línea alba
 Sínfisis del pubis
 Apófisis transversas de las vertebras lumbares

7. Musculo recto del abdomen
 Masa muscular del
abdomen anterior.
 Nace  Línea media del
pubis
 Se inserta en los
cartílagos costales 5, 6 y
7 y el apéndice xifoides.
 Al contraerse su margen
lateral  Línea
semilunar.

8. Triangulo de Hesselbach
 Lugar donde ocurren las hernias inguinales directas.
a) Musculo recto del abdomen
b) Vasos epigástricos inferiores
c) Ligamento inguinal

9. Inervación
 Cutánea  Ramas cutáneas anteriores y laterales 
Los Nervinos intercostales 7° al 12°.
 1° y 2° Nervios lumbares.
 En la región inguinal  Múltiple.
 1er N. Lumbar
• N. Ilioinguinal
• N. Iliohipogastrico

10. Irrigación y Drenaje
 Arterias:
 Arterias cutáneas  Epigástrica Sup e Inf  Línea
media.
 Arterias intercostales y lumbares  Los flancos.
 Venas:
 Vena torácica lateral
 Vena mamaria interna
 Vena epigástrica sup
 Vena safena mayor
 Venas paraumbilicales  V. Porta
V. Axilar
V. Femoral

12. Hernias de la pared abdominal
 Hernia  Protrusión de una víscera a través de un
orificio en la pared de la cavidad que lo contiene.
• Se extiende a través de la PA y
es visible en la superficie del
cuerpo.
Hernia
externa
• Abultamiento en peritoneo,
no visible en la superficie
corporal.
Hernia
interna

13. Intraperitoneales
 Hernias
Extraperitoneales
Protrusión de la
víscera
PermanenteIntermitente

14. - Congénitas
 Origen
- Adquiridas
Hernias estranguladas: Existe compromiso del riego
sanguíneo  Isquemia  Perforación

15. Epidemiologia
 Hernioplastia es un a de las cirugías mas frecuentes.
 20 millones de hernias inguinales al año.
 Incidencia:
 75% Inguinales
 2/3 Indirectas y 1/3 Directas
 10% Incisionales
 5% Umbilicales
 5% Femorales
 5% Otros tipos

16. Epidemiologia
 Hernia inguinal 12 veces mas frecuente en H:M
 Lado derecho.
 95% Externas
 5% Internas
 Hernia inguinal en niños es el padecimiento
quirúrgico mas frecuente
 1 – 2% de la población en general.

17. Epidemiologia
 Hernias femorales  75% mujeres.
 Ancianos.
 Reparación de hernia inguinal.
 Hernias postincisionales  2 – 10% cirugías abdominales.
 Recidiva alta.
 Hernias epigástricas  Mas frecuentes en hombres (3:1).
 Tercera y quinta década de la vida.

18. Etiología
Presión
intraabdominal
Debilidad de la
pared abdominal
 Esfuerzo
 Distensión abdominal
 Cambio contenido (ascitis,
embarazo)
 Alteración metabolismo colágena
 Envejecimiento
 Malnutrición
 Lesión o parálisis nervios motores

20. • Resultado de un anillo umbilical
anormalmente grande o débil.
• El defecto esta cubierto por la piel.
Niños
• Deposito gradual de tejido
cicatricial que va cerrando el anillo
• FP: Embarazos múltiples, obesidad,
ascitis, tumores IA
Adultos
Hernias que emergen a través de un defecto en el
cierre de la cicatriz umbilical

21.  Dos estructuras protegen la
región umbilical:
 Ligamento redondo
 Fáscia umbilical
HU Directa
Ausentes los
dos
Anillo esta falto
de soporte
HU Indirecta
Fáscia
umbilical
cubre parte del
anillo

22.  Niños:
 Mayor incidencia en niños de bajo peso al nacer.
 Raza negra
 Igual en ambos sexos.
 Predisposición: Sx de Down, hipotiroidismo y menor
tamaño.
 Adultos:
 Aparece entre 25 – 40 años.
 Mas común en sexo femenino (75%)
 Predisposición: Embarazo, obesidad

23.  Cuadro Clínico Infante:
 Calambres o dolor abdominal  Intestino atrapado en
saco herniario.
 Volumen en la región umbilical  Tenso en el
esfuerzo y desaparece al acostarlo y relajarse.
 Difícil diagnostico ya que no coopera en la
exploración.
 Contenido: Epiplón o ID.

24.  Cuadro clínico en el Adulto:
 Mas tendencia a encerrarse y
estrangularse.
 Hipersensibilidad en el sitio de la
hernia.
 Dolor abdominal tipo cólico.
 Vomito en ocasiones.
 Contenido: Epiplón o intestino.
 La mayoría requiere tratamiento
quirúrgico.

25.  Diagnostico:
 Exploración:
 Protrusión del ombligo
 Palpación de anillo umbilical abierto.

29.  Tratamiento:
 Tratamiento no operatorio:
 Basado en el uso de aditamentos externos que
mantienen reducido al tejido herniario.
 Tratamiento quirúrgico:
 El de elección para la mayoría de los pacientes.

30.  Procedimiento quirúrgico:
 Aislamiento y apertura del saco herniario
 Reducción del contenido del saco dentro de la cavidad
abdominal
 Extirpación del saco herniario
 Cierre del saco herniario
 Reparación de la pared abdominal.

32. Hernia inguinal
 Protrusión del contenido abdominal por un punto
débil del conducto inguinal.
 Conducto inguinal:
 Cilindro achatado.
 Aproximadamente 4cm de longitud.
 Se extiende desde el Anillo inguinal profundo  Anillo
inguinal superficial.
 Contiene el cordón espermático o ligamento redondo.

33.  Clasificaciones:
Hernia Inguinal
Directa Indirecta
Triangulo de Heisselbach
Dentro A un lado

34.  Clasificación de Mc Vay (1970):
1. Hernia directa pequeña
2. Hernia indirecta mediana
3. Hernia indirecta grande junto con hernia directa
4. Hernia femoral

35.  Clasificación de Nyhus:
TIPO DESCRIPCIÓN
I H.I. Indirecta: anillo inguinal profundo normal
II H.I.Indirecta: anillo inguinal profundo dilatado pero pared
posterior del conducto inguinal intacta
III Defecto en la pared posterior
A. H.I. Directa
B. H.I.Indirecta por debilidad de la pared posterior
C. H. Femoral
IV Hernia recurrente
A. Directa
B. Indirecta
C. Femoral
D. Combinada

36.  Clasificación de Stoppa (1996-1998):
 Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (-
2cm).
 Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor
agravante.
 Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores
agravantes.
 Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores
agravantes.

37.  Cuadro Clínico:
 Masa inguinal  Aparece de pie a desaparece en
decúbito.
 Dolor inguinal  Por la encarcelación.

38.  Diagnostico:
 Buena Historia clínica y exploración física.
 Rx o TAC de abdomen.

45. Hernia inguinal Gigante

46. Tratamiento Quirúrgico
 Técnica de Bassini
 Técnica de McVay
 Técnica de Andrews McVay
 Técnica de Shouldice
 Técnica de Lichtenstein
 Técnica de Nyhus
 Técnica laparoscópica

47.  Pasos iniciales en procedimientos inguinales
abiertos:
1. Anestesia: Anestesia local y sedación IV. Anestesia
general.
2. Incisión: Paralela y siguiendo el trayecto del
ligamento inguinal.
3. Movimiento de estructuras del cordón espermático:
Nervio iliohipogastrico se retira del campo qx.
4. Se separa el conducto espermático del cremaster.
5. Reducción del saco herniario

48.  Reparación de Marcy:
 Mas simple.
 Se utiliza en niños.
 Se hace una ligadura alta del saco.
 Cierra parcialmente el anillo inguinal interno.

49.  Reparación de Bassini:
 Ligadura alta del saco herniario y reconstrucción del
piso del canal inguinal.
 Se reconstruye el
piso del canal
inguinal en 3 capas

50.  Reparación de Shouldice:
 Se repara el piso del canal inguinal utilizando una
sutura de nylon.
 Consta de 4 líneas de sutura para conseguir el refuerzo
de la pared posterior.
 La operación se realiza con anestesia local.

51.  Reparación de Mc Vay:
 Se diseca el cordón espermático, se liga y reseca el saco
herniario.
 Se reconstruye la pared posterior plegando la hoja
interna de la apófisis del oblicuo mayor y suturando al
ligamento de cooper, sin tensión con seda de 00.
 Hernias inguinales grandes, hernias
directas, hernias recurrentes de la
ingle y hernias femorales.

52.  Técnica de Andrews Mc Vay:
 Plisando la pared posterior del canal inguinal para
reforzarla.
 Sutura en forma de “U” del m. oblicuo mayor con el
menor.

53.  Técnica de Lichtenstein:
 Sobre pared posterior se fija un parche de malla
con una sutura.
 Se extiende por el lig inguinal hasta el Anillo
inguinal profundo.
 Se hace hendidura en borde lateral de la malla 
Cordón espermático.

54.  Gilbert “plug and mesh”
 Se utiliza un fragmento de malla de polipropileno.
 Se enrolla como cigarro y se sutura.

55.  Reparación con cono y malla
 Colocación de cono en el agujero inguinal profundo o
en triangulo de Heisselbach y un fragmento de maya
cubriendo el piso de la pared inguinal.

56.  Técnica laparoscópica
 Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante
con claridad.
 Abordaje transabdominal (TAPP):
 Insuflación de la cavidad abdominal a 12 mmHg
 Realización de colgajo y reducción de saco herniario.
 Abordaje extraperitoneal (TEP):
 Proporciona acceso a espacio peritoneal sin entrar a
cavidad peritoneal.
 Realización de espacio por balón disector.

57.  Complicaciones:
 Retención urinaria.
 Infección  Personas >60 años.
 Recurrencia  No hay técnica exenta.
 Atrofia testicular/Orquitis isquémica  Sección y
ligadura de las pequeñas venas del cordón.
 Diseyaculación  Sensación quemante durante la
eyaculación.
 Serona  Colección se suero en una hernia operatoria.
 Hematomas

59. Hernia posoperatoria
 Perdida de la continuidad de
la pared abdominal, después
de un cierre quirúrgico.
 La formación de un saco
peritoneal y la protrusión de
diferentes estructuras de la
cavidad.

60.  Factores Predisponentes:
 Controlables:
 Obesidad (41%)
 Técnica para cerrar herida quirúrgica (Puntos separados
o continua)
 Material de sutura.
 Incontrolables:
 Infección de herida quirúrgica
 Edad: >60 años

61. Hernias posoperatorias
 Son un problema quirúrgico grave
 Tienden a agrandarse
 Causas principales:
 Obesidad
 Infección
 EPOC
 Esteroides.

62.  Cuadro clínico:
 Abultamiento en la vecindad de la cicatriz quirúrgica.
 Identificación a la palpación
 Mas evidente al esfuerzo  Tos e incorporarse
• Solo protruye grasa peritoneal o epiplón.
• Puede haber dolor de poca intensidad
con algunos movimientos.
Orificio
pequeño
• Permite salida de asas intestinales
• Ocasiona dolor y cuadros intermitentes
de oclusión parcial o total.
Orificio
grande

63.  Clasificacion “SDR”
 Nos facilita la decisión terapéutica
SITIO "S" DIAMETRO "D" RECURRENCIA "R"
SM: Medial D1: < 5cm R-: Sin recurrencia o
riesgo
SL: Lateral D2: 5-10 cm R+: con recurrencia
D3: 10-15 cm
D4: > 15 cm

68. Epigástrica
 Hernias de la línea alba.
 Mas comunes encima del ombligo que por debajo.
 Sensación dolorosa y tracción de la línea media al
acostarse.
 No se reducen porque tienen defectos pequeños y
contenido mas grande que el defecto.
 Son múltiples en 20% de los casos.
 Estos defectos se reparan mediante cierre con puntos
separados.

69. Hernia de Littre
 La existencia de un divertículo de Meckel es el único
componente que define a esta hernia.
 Difícil diagnostico por falta de signos obstructivos.
 Puede haber estrangulación del divertículo  Absceso.
 El tratamiento consiste en reparar la hernia con o sin
resecar el divertículo.

70. Hernia de Spiegel
 Pasa a través de la aponeurosis a lo largo del borde
lateral del musculo recto del abdomen.
 Muchos de estos pacientes son obesos (>50%).
 Pueden encontrarse de manera incidental.

71. Gracias!