Estandarizacion de urianalisis

JORNADA
DE
CAPACITACIÓN Y ACTUALIZACIÓN

LABCARE. COLOMBIA

PORQUÉ ESTANDARIZAR EL URUANÁLISIS?

Martha Guerra de Muñoz
Bacterióloga MSc.
Pontificia Universidad Javeriana

2010

Porqué estandarizar el Uroanálisis? Martha Guerra de Muñoz MSc

Porqué estandarizar el Uroanálisis?

Martha Guerra de Muñoz MSc

Introducción

El Uroanálisis es el examen de laboratorio más utilizado pero a su vez el menos
estandarizado, al que se le dedica menor tiempo en su procesamiento y sobre el que
no se realiza Garantía de Calidad. Sin embargo, hoy en día se reconoce que el
análisis cuidadoso del examen físico, del químico y de los componentes del sedimento
puede proporcionar información temprana sobre el estado metabólico, endocrino,
integridad anatómica del riñón y la existencia y grado de la lesión renal; por ello se
puede definir como "Biopsia Renal Indolora".

Dos características únicas explican la importancia de practicar el Uroanálisis: es una
muestra fácilmente disponible de recolectar además de que proporciona información
rápida y segura sobre muchas de las funciones metabólicas del organismo.

La selección del personal que labora en el laboratorio, el Aseguramiento de la
Calidad, la preparación cuidadosa del paciente, la obtención y el manejo escrupuloso
de las muestras, así como la limpieza del material y la supervisión del adecuado
funcionamiento del instrumental, son los primeros pasos que garantizan resultados
válidos, que son frecuentemente obviados. Es importante resaltar, que la orina es un
producto biológico y puede afectarse por el ejercicio, algunos medicamentos, además
del tipo de alimentación.

El examen de la orina cualitativo/semicuantitativo con tiras reactivas y el microscópico
(sedimento) son los más populares y ensayos básicos del laboratorio clínico. Sin
embargo, la exactitud y la precisión de las pruebas no han sido tan fiable como el de
la Química Clínica o la Hematología, debido fundamentalmente, a la inestabilidad de
la muestra de orina y a los procedimiento de análisis subjetivos. Aunque se han hecho
avances significativos en la metodología, sensibilidad y especificidad de las pruebas
químicas, al examen del sedimento le falta, en ocasiones, estandarización, control de
calidad adecuado y automatización.

El valor del examen microscópico depende de dos factores fundamentales: el análisis
de una muestra adecuada y del entrenamiento del profesional que realiza el estudio.
En 1926, Addis desarrolló un procedimiento para cuantificar los elementos formes en
el análisis microscópico en muestras de orinas recolectadas durante 12 horas. Sin
embargo, en la actualidad este método no es recomendable, por que muestras que

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contengan microorganismos ureasa positiva hidrolizan la urea presente originando
bióxido de carbono (CO2) y amoniaco (NH3) el cual alcaliniza la orina induciendo lisis
de los elementos formes. Se hacen esfuerzos para mejorar la confiabilidad mediante
técnicas estandarizadas, control de calidad adecuado y educación continuada del
profesional. Por lo anterior, cada día surgen nuevos métodos que permiten
estandarización del procedimiento microscópico.

Las normatividades internacionales establecen directrices para la organización y
funcionamiento correcto del laboratorio y del área de Uroanálisis respectivamente, con
el fin de obtener resultados de utilidad clínica. Dentro de los componentes del
Uroanálisis, el examen microscópico es la parte más dependiente de error humano y
la que consume mayor tiempo en el análisis de rutina; está sujeto a numerosas
variaciones, incluyendo el método de obtención del sedimento, la cantidad examinada,
la metodología, instrumentos y equipos empleados para obtener mejor visualización y
la forma en que se interpretan los resultados, es por ello, que el Instituto de
Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI: Clinical and Laboratory Standards
Institute) antes Comité Nacional de Estándares de Laboratorio Clínico (NCCLS:
National Committee on Clinical Laboratory Standards), recomienda utilizar un sistema
estandarizado para el examen microscópico, o bien, un sistema automatizado.

La estandarización pretende eliminar las posibles causas de variación, como son: el
tiempo y velocidad de centrifugación, la decantación, el volumen de orina y del
sedimento, la superficie de conteo, la microscopía y la interpretación de los resultados
por los profesionales involucrados, sin olvidar, que se debe implementar un sistema
de control de calidad interno y externo.

Actualmente se cuenta con sistemas estandarizados que cumplen los lineamientos de
la norma, uno de ellos es el sistema Kova®, metodología eficiente para cuantificar los
elementos del sedimento, con él, se puede reportar el número de células por campo o
por microlitros (μL). Como complemento, el examen químico sirve de parámetro de
comparación para detectar falsos positivos y negativos, sin embargo, está sujeto a
algunas variaciones obteniendo una interpretación subjetiva esencialmente cuando se
realiza lectura visual.

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PARÁMETROS EVALUADOS EN EL UROANÁLISIS

El Uroanálisis lo conforman cuatro partes: valoración de la muestra, pruebas físicas,
examen químico y del sedimento.

Obtención, conservación y transporte de la muestra

Existen riesgos en la fase preanalítica del Uroanálisis que pueden invalidar los
hallazgos posteriores cuando no se siguen estrictamente las reglas de la preparación
del paciente, y el cuidado extremo en la recolección y en la conservación de la
muestra. Para conseguir una muestra que represente en forma fidedigna el estado
metabólico del paciente, con frecuencia es necesario regular algunos aspectos de su
obtención. Estas condiciones especiales pueden incluir el momento de la obtención, el
consumo dietario y de medicamentos, y el método de obtención.

Los métodos para recolectar la orina difieren de acuerdo a la edad, condición del
paciente y/o del tipo de muestra que se desea obtener. Se pueden agrupar en: no
invasores (espontánea, con bolsa recolectora y catéter vesical) e invasores (punción
suprapúbica, cateterización vesical).

Tabla 1. Métodos de recolección de orina

Método Fiabilidad de la muestra

Método de elección en pacientes mayores de 3 años.
Fiable para el seguimiento rutinario. La negatividad de la
Micción voluntaria
muestra estudiada descarta infección, pero la positividad no
la confirma
No se debe emplear si se precisa utilizar antibioticoterapia
Bolsa adhesiva inmediata

Fiable si se realiza con técnica adecuada, fácil de efectuar en
niñas. En varones se debe evitar traumatismo uretral extremando
Cateterismo transuretral
el cuidado al aplicar la técnica

Punción suprapúbica (PSP) Muy fiable
Complicaciones Contraindicaciones
Hematuria macroscópica (0,6%) Deshidratación
Micción reciente (< 1 h) Distensión abdominal
Perforación intestinal Anomalías mal definidas del TU
Peritonitis (excepcional) Diatésis hemorrágica urinario
Hematomas de la pared abdominal
Bacteriemia anaerobia

De acuerdo con la “Guía Europea para el Uroanálisis” (European Urinalysis Guidelines
del European Urinalysis Group 2), de las diferentes muestras de orina, con la que se

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obtienen mejores resultados, es la primera de la mañana, inmediatamente se levante
el paciente, antes de desayunar o realizar actividad, porque tiende a ser uniforme y
concentrada, asegurando así, la detección de sustancias que quizá no estén
presentes en una muestra al azar y diluida (particularmente para valoración de
proteinuria, en especial la ortostática, y la densidad), revela prontamente el deterioro,
la habilidad de concentración del riñón, y es la que probablemente, contendrá
leucocituria en presencia de infecciones. Otra ventaja que ofrece la primera orina de la
mañana es que está sometida, en menor medida, a desviaciones debidas a la dieta,
actividad física y posturales.

Se recomienda evitar utilizar recipientes desechables, irrompibles, químicamente
limpios, secos y provistos de tapa (deben cerrar herméticamente), de boca ancha y
etiquetas estables, abrirlos sólo en el momento del empleo; lavarse la región genital
con jabón (en el caso del varón, el glande deberá exponerse adecuadamente; las
mujeres deberán separar los labios de la vulva), y enjuagar bien con agua, no secar.
Dejar caer la fracción inicial de la orina en el sanitario recogiendo la muestra de la
porción intermedia de la micción en el recipiente sin que este llegue a estar en
contacto con el cuerpo; además, debe evitarse contaminación. Por ejemplo, si se está
en periodo menstrual debe realizarse el examen 3 días después. Cerrar el recipiente y
llevarlo inmediatamente al laboratorio para el análisis. En lactantes y niños
pequeños pueden recolectarse las muestras en colectores pediátricos que se fijan a
los genitales, y en casos especiales, se utiliza cateterismo transuretral y punción
suprapúbica.

El transporte debe realizarse colocando hielo natural en un recipiente hermético y el
frasco con la muestra dentro del mismo. En caso en que amerite refrigeración más
prolongada debe emplearse hielo seco.

Es de vital importancia impartir instrucciones claras y concisas, en forma oral y escrita
a los pacientes, sobre la toma y conservación de las muestras.

El análisis de la orina debe realizarse sin tardanza, máximo dos horas. Tiempos
prolongados entre la recolección y el análisis pueden causar entre otras cosas las
siguientes alteraciones: cambios en el color por oxidación o reducción de metabolitos;
turbidez secundaria a multiplicación bacteriana y a la posible precipitación del material
amorfo; utilización de la glucosa (glucólisis) por células y bacterias. Sin embrago, si
hay glucosuria elevada, las bacterias y levaduras la convertirán en alcohol y ácidos y
el pH descenderá. Por su parte, puede ocurrir la síntesis o catabolismo de nitritos;
disminución de las cetonas que pueden ser utilizadas debido a la volatización de la
acetona y al desdoblamiento del ácido acetoacético por bacterias; aumento del pH por
amoníaco que se forma por el catabolismo bacteriano de la urea por enterobacterias,
con pérdida de CO2; sangre falsamente positiva, por actividad de peroxidasas de las
bacterias; lisis de leucocitos, eritrocitos y cilindros en orina hipotónica y alcalina, (si el
pH de la muestra es bajo y la densidad es elevada, > 1,015, el deterioro tarda más
tiempo en ocurrir), oxidación de la bilirrubina y del urobilinógeno, los cuales pueden

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disminuir su concentración, fundamentalmente, si existe exposición a la luz. Estos
procesos pueden retardarse si la orina es conservada en el refrigerador.

Identificación de la muestra

En pacientes hospitalizados antes de obtener la muestra es indispensable identificarlo
teniendo en cuenta el número de cama, de habitación o de historia clínica y confirmar
personalmente con el paciente mismo (si esto es posible) sus nombres y apellidos.

Las muestras de orina deben ser etiquetadas y rotuladas con la información siguiente:
• Nombre completo del paciente
• Número de historia clínica.

Además, deben acompañarse de una solicitud médica, la cual debe contener los
datos adicionales de identificación del paciente tales como:
• Género
• Edad
• Tipo de paciente (hospitalizado o ambulatorio)
• Fecha
• Hora de la recolección
• Tipo de muestra
• Medicamentos
• Posible diagnóstico

Evaluación de la muestra

Antes de proceder a cualquier prueba, es preciso evaluar en la muestra de orina su
aceptabilidad. Las diversas consideraciones incluyen: etiquetado apropiado, una
muestra óptima para la prueba solicitada y una buena conservación.

Cada laboratorio debe tener y hacer cumplir unas normas escritas para la aceptación
o rechazo de las muestras. En una muestra apropiadamente etiquetada debe constar
el nombre completo del paciente, la fecha y el momento de la recolección.
Adicionalmente cada institución tendrá sus criterios.

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EXAMEN FÍSICO

Comprende: volumen, aspecto, color, olor, densidad urinaria y espuma.

Volumen

El volumen de la orina no hace parte del Uroanálisis, sin embargo, es indispensable
en aquellos exámenes que se realizan en orina de 12 y 24 horas (orina minutada) los
cuales pueden resultar útil para el diagnóstico clínico. El volumen diario en un adulto
sano es aproximadamente de 800 a 1500 mL y oscila entre 600 a 2000 mL. La orina
nocturna no supera en general los 400 mL. Los niños de corta edad eliminan una
cantidad de orina por kilogramo de peso 3 a 4 veces superior a la de los adultos.
Durante la gestación la variación diurna normal, se invierte originando nicturia y orina
diluida.

Un volumen superior a 2000 mL en 24 horas recibe el nombre de poliuria. La
disminución del volumen urinario se denomina oliguria y corresponde a una excreción
menor de 500 mL al día. La anuria es la virtual suspensión completa de la formación
de orina o volúmenes inferiores a 100 mL/ día.

Aspecto

La orina normal, limpia y reciente es usualmente transparente pero puede modificarse
debido a la presencia de cristales provenientes de la dieta o metabolismos
intermediarios, mucoproteínas, proteínas, bilirrubina o gérmenes infectantes. La tabla
1 muestra algunos cambios que puede exhibir la orina.

Tabla 2. Cambios en el aspecto de la orina

Cambio Causas

Color y transparencia Muy diluida debido a la incapacidad para concentrar la orina (lactantes,
Incoloro diabetes insípida, ADH inadecuada con algunos diuréticos), ingestión
aumentada de líquidos

Con frecuencia por precipitación de fosfatos en orina alcalina.
Presencia de carbonatos, uratos, ácido úrico.
Turbia Leucocitos dispersos y en acúmulo (piocitos), bacterias, levaduras,
cristales, cálculos

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Hematuria microscópica, pocos eritrocitos, líquido prostático,
Ahumada
espermatozoides; mucina, filamentos mucoso.

Abundantes leucocitos polimorfonucleares (PMN) (piuria).
Lechosa
Quiluria (filariasis).

Grasa en la nefrosis; traumatismos por aplastamiento, en especial de
Opalescente huesos largos.
Bacterias.

Color

El color de la orina normalmente es amarillo, sin embargo, puede exhibir una amplia
gama de colores. Puede variar de amarillo pálido a ámbar oscuro según la
concentración de los pigmentos urocrómicos (sulfuro que contiene sustancias de
naturaleza desconocida producto de la oxidación del urocromógeno incoloro) y en
menor cuantía, la urobilina (producto de degradación de la hemoglobina) y la
uroeritrina. Se considera que la excreción de urocromo es proporcional al
metabolismo basal y aumenta durante la fiebre, tirotoxicosis y la caquexia. El
pigmento rosado (uroeritrina) puede depositarse en los cristales de ácido úrico o en
los uratos (en sedimento como polvo de ladrillo) que no debe confundirse con los
hematíes. Cuanto más pigmento tenga mayor será la intensidad del color. Aún dentro
de la normalidad el color puede variar dependiendo de la ingesta de líquidos,
alimentos o medicamentos. Cuando se abandona la muestra a temperatura ambiente,
suele adquirir un color más profundo como consecuencia del viraje de cromógenos
incoloros a compuestos coloreados. Las orinas patológicas presentan diferentes
coloraciones, frecuentemente debidas a sangre, pigmentos biliares o metabolitos
producidos por desórdenes metabólicos.

Algunas de las sustancias que pueden influir en el color de las orinas se resumen en
la tabla 3

Tabla 3. Causas de modificaciones del color de la orina

Color Patológicas Alimentos o medicamentos

Incolora o Abundante ingesta de líquidos
amarillo Diabetes insípida diluídos
claro
Fosfatúria, piuria, quiluria, lipiduria, Dietas ricas en purina
Nublado hiperoxaluria (hiperuricosuria)

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Frijoles
Levodopa, metronidazol,
Castaño Pigmentos biliares, mioglobina nitrofurantoína, algunos agentes
antimalaria

Negro- Pigmentos biliares, melanina, Levodopa, metildopa,
parduzco metahemoglobina metronidazol, imipenem, fenoles

Amitriptilina, azul de metileno,
Azul- Pseudomonas spp, ITU, biliverdina riboflavina, clorofila (dentríficos),
verdoso cimetidina (intravenoso)

Pigmentos biliares Fenotiazinas, fenazopiridina
Orina concentrada por hipermetabolismo (Pyridium®)
(fiebre o hipertiroidismo), poca ingesta o
pérdidas excesivas de agua (deshidratación).
Urobilina en exceso por trastornos en el
Naranja
hígado o en la vesícula biliar (sin color hasta
que se expone a la luz).
Bilirrubinuria debida a trastornos del hígado o
de la vesícula biliar

Hemoglobina (rojo brillante cuando es fresca) Remolachas, caramelos,ruibarbo
que resulta de hemólisis intravascular mayor y algunos que contienen tintura
a la que la haptoglobina puede fijar. de fucsina
Eritrocitos (traumatismos de las vías urinarias Fenolftaleína, rifampicina,
Roja
o del riñón o por contaminación menstrual). teofilina
Porfirinas debidas a enfermedad genética (sin Fenindiona anticoagulante similar
color hasta que se expone a la luz). a la cumarina (Hedulin)

Algunos fármacos: cáscara de
Amarillo Biliverdina por oxidación de la bilirrubina, sen; algunos alimentos: ruibarbo
verdoso posible hemólisis

Olor

Normalmente, la orina tiene un olor característico ” sui generis” y se describe como
urinoide, debido a la presencia de ácidos orgánicos volátiles o ser más fuerte en
muestras concentradas sin que esto implique infección ; puede modificarse como
consecuencia de fármacos, alimentos, por la presencia de bacterias, metabolitos tales
como la acetona, amoníaco o elevaciones de compuestos característicos de diversos
errores innatos metabólicos. Algunos cambios fisiológicos y patológicos en el olor de
la orina se describen en la tabla 4.

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Tabla 4. Cambios en el olor de la orina

Fisiológicos

Fuerte, picante, vitamina B. Ingestión de multivitamínicos
Semejante a penicilina.

Penetrante, como a hierva. Espárragos

Penetrante, amoniacal. Orina en descomposición.

Patológicos

Dulce, fuerte, denso
(en ocasiones es descrito como placente Infección por Pseudomonas.
o afrutado).

Rancio, amoniacal. Acidosis urémica.

A acetona, fuerte, nauseabundo, dulce. Cetonuria con acidosis diabética; ligera o sin olor, de
En inanición.

Picante, ácido, "a pescado"
Desagradable incluso en orina fresca; Infección bacteriana de vías urinarias.
cuando envejece es marcadamente
amoniacal.

A "ratón", a "caballo", olor a hongos en Fenilcetonuria.
lactantes.

A espárragos Insuficiencia hepática.

Fecal. Habitualmente por contaminación con heces; fístula
rectal o con Escherichia coli
Enfermedades supurativas del tracto genitourinario.
Fétido Descomposición de la orina que contenga cistina o pus
debido al desprendimiento de H2S
Urinoide Cantidad elevada de ácidos orgánicos volátiles

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Espuma

La orina normal promueve una ligera cantidad de espuma al ser agitada levemente.
Cuando es abundante y permanente, indica existencia de sustancias tensoactivas que
actúan como detergentes y disminuyen la tensión superficial (bilirrubina y proteínas).
La coloración amarilla suele indicar la presencia de pigmentos biliares, no obstante,
también puede ser debida a la ingesta de fenilazodiaminpiridina (Pyridium®). Si existe
albúmina incrementada la orina será incolora y con espuma abundante.

PESO ESPECÍFICO

Los métodos empleados para determinar el peso específico son: densidad urinaria,
refractometría, tiras reactivas y osmolaridad.

Densidad urinaria (gravedad específica)

Relación masa / volumen (peso de la orina al del agua destilada por debajo de las
condiciones estándares). Refleja el peso de los solutos en la orina. En la actualidad la
metodología más utilizada para evaluar la densidad urinaria es el empleo de tiras
reactivas. El principio en el cual se fundamenta es el cambio de pK de algunos
polielectrolitos en relación con la concentración iónica de la orina. Estos
polielectrolitos contienen grupos ácidos que se disgregan de acuerdo con la
concentración iónica. Al aumentar los iones aumentan los H+ y estos se disocian, lo
cual modificará el pH del indicador, que mide el cambio. A mayor acidez más
densidad. Las orinas que presenten un pH ≥ de 6,5 se les debe realizar corrección de
la densidad para lo cual es pertinente sumar 0,005 a la densidad obtenida. Los
valores usuales de la densidad están influenciados por la edad y la ingesta de
líquidos. La tabla 5 resume las cifras de referencia de la densidad relacionados con la
edad y con la hidratación de los pacientes

Tabla 5. Valores de referencia de la densidad urinaria, relacionados con la edad
y con la hidratación de los pacientes

Neonato (primeros días) 1,012

Lactantes 1,001-1,035

Adultos con una ingestión normal de líquidos 1,016-1,022

Hospitalizados con líquidos controlados 1,010-1,020

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EXAMEN QUÍMICO

El examen químico se practica mediante la utilización de química seca (tiras reactivas)
para lo cual debe observarse cuidado especial en su uso. Deben ser almacenadas
con un desecante en el recipiente original, ámbar, bien cerrado, a temperatura
ambiente en un sitio fresco (no refrigerar), no usarlas después de la fecha de
caducidad, no utilizarlas si están decoloradas, no cortarlas y cerrar bien el frasco
inmediatamente después de extraerlas.

La técnica a seguir incluye: mezclar bien la muestra (no agitarla), equilibrada con la
temperatura ambiente, introducirla por completo en forma breve, eliminar el exceso de
orina al extraer la tira de la muestra, colocándola en contacto por el borde con una
superficie limpia y plana, comparando la reacción con los patrones del fabricante;
realizarse bajo luz edecuada, en tiempo especificado y relacionar los hallazgos
químicos unos con otros, además, con los exámenes físicos y microscópicos del
Uroanálisis, finalmente practicar pruebas confirmatorias cuando esté indicado.

Muchos estudios se han realizado para determinar si una marca comercial causa
menos errores que otra, siendo los resultados no concluyentes. Sin embargo, han
mostrado que la mayor variabilidad reside en el cuidado del bacteriólogo en las
interpretaciones de las reacciones practicadas por comparación de patrones. Esta
subjetividad, junto con la discriminación visual entre los colores, se ha corregido
mediante el desarrollo de la automatización para la lectura de las tiras reactivas. Los
instrumentos diseñados para este fin, miden la luz reflejada de una tira reactiva que se
ha introducido de una forma manual en orina y luego colocada en el autoanalizador.
La reflectancia de la luz de las tiras disminuye en proporción a la intensidad del color
producido por la concentración de la sustancia en estudio. Por lo tanto, el instrumento
compara la cantidad de reflexión de la luz con las concentraciones conocidas de los
analitos y los reporta. La automatización no mejora la metodología química de las
tiras, solo su reproducibilidad y la objetividad del resultado.

El incremento del número de muestras para analizar en el mismo tiempo disponible a
nivel laboral y la pobre calidad de las muestras resultado de largos tiempos entre la
recolección y el análisis impide obtener precisión, confiabilidad y reproducibilidad en la
realización del Uroanálisis.

Esta situación ha impulsado nuevos enfoques y replanteamientos en las técnicas a seguir
para mejorar la evaluación, mediante las pruebas químicas, de los elementos relevantes
del sedimento en forma directa o por parámetros asociados. De estos planteamientos
nace el concepto del “Tamiz de tiras reactivas” (Tabla 6)

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Tabla 6. Protocolo rutinario del Uroanálisis

UROANÁLISIS

Screening Tira reactiva Screening
químico químico
negativo positivo

Orina
turbia.
Síntomas
clínicos

No exámenes Análisis Análisis
complementarios microscópico microscópico
y/o cultivos y/o cultivos

Tabla 7. Fundamentos de las pruebas químicas con química seca e
interferencias con la reacción.

Prueba Fundamento Falsos positivos Falsos negativos

Las esterasas presentes en los ↑ densidad.
granulocitos catalizan la hidrólisis de un ↑ glucosa.
éster aminoácido-derivado pirrólico Detergentes oxidantes. ↑ proteína.
Leucocitos liberando idroxi-5-fenilpirrol, el que Leucocitos vaginales. Ácido oxálico.
a su vez, reacciona con una sal de Gentamicina.
diazonio, para generar un color púrpura. Tetraciclina.
Cefalexina.
Cefalotina.

La hemoglobina al igual que la Agentes oxidantes. ↑ densidad.
peroxidasa, actúa catalizando la Hipoclorito. ↑ácido ascórbico.
reacción entre el peróxido de hidrógeno Peroxidasa vegetal. ↑ nitritos.
y el 3, 3’, 5, 5’ tetrametilbencidina para Enzimas bacterianas. ↑ proteínas.
Sangre
generar un cromógeno oxidado con una Contaminación menstrual pH < 5.
gamma de colores que varia desde Captopril.
anaranjado, pasando por verde, hasta
azul oscuro.

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↑ Densidad.
↑pH
Error por proteína de los indicadores. ↑ concentraciones de
Compuestos de amonio
Proteína Esta prueba es más sensible para sal.
albúmina. cuaternario.
Detergentes.
Cefalotina.

Los nitratos de la dieta son reducidos a
nitritos por las bacterias Gram negativas
presentes en la orina. El principio de la ↑ ácido ascórbico
prueba es la reacción de Griess, en que Orina no retenida en
el nitrito a pH ácido, reacciona con una vejiga durante 4 horas
Nitritos amina aromática para formar un Abstención de nitratos
compuesto de diazonio que luego Antibioticoterapia.
reacciona con 3-hidroxi-1,2,3,4-tetra Bacterias Gram (+).
hidrobenceno-quinolina para generar Levaduras.
un color rosa.

Estudios realizados por Winkel y col. (1974), Catertt y col (1981), Kutter y col (1982),
entre otros, concluyen que leucocitos, eritrocitos, bacterias, cilindros, junto a la
observación macroscópica de una orina recién emitida, pueden evaluarse
indirectamente mediante el empleo de pruebas de química seca (Tabla 8 ).

Tabla 8. Componentes del sedimento urinario detectables directa e
indirectamente por el “Tamiz de tiras reactivas”

Componentes del sedimento urinario detectado

Parámetros en la tira reactiva
Directamente Indirectamente

Leucocitos lisados.
Leucocitos Leucocitos Cilindros leucocitarios.
Trychomonas.

Eritrocitos lisados.
Hemoglobina libre.
Eritrocitos Mioglobina.
Sangre Cilindros eritocitarios.
Cilindros de hemoglobina.
Cilindros de mioglobina.

_____ Cilindros granulosos
Proteína Cilindros céreos

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Nitritos Bacterias

La mayoría de los leucocitos detectados en la orina son polimorfonucleares. Debido a
que factores tales como pH alcalino o cambios en la densidad los lisan, su evaluación
se hace mediante la reacción de las esterasas presentes en los granulocitos, con
derivados pirroles y sales de diazonio. Como esta prueba no depende de las células
intactas, resulta útil para evaluarlos. En algunas situaciones son atrapados en la
matriz de cilindros, por lo tanto, es posible detectar también su presencia. En
ocasiones, pueden asociarse con Trichomonas.

La región de las tiras impregnadas con ortotoluidina y peróxido orgánico neutralizado
desarrolla una coloración en presencia de hematuria (glóbulos rojos), hemoglobina
(hemólisis), o mioglobina (proteína que almacena el oxígeno en músculo estriado y
facilita su movimiento), o aspecto punteado cuando los hematíes están intactos.
También cuando existen cilindros eritrocíticos, de hemoglobina, o de mioglobina.

La evaluación de nitritos se hace mediante el método de Griess, en el cual las
bacterias reducen los nitratos a nitritos, para la cual el paciente debe haber ingerido
alimentos que los contengan. Su positividad ayuda a un diagnóstico temprano de
bacteriuria significativa y asintomática, habitualmente, Gram negativos. Sin embargo,
en estos casos, la leucocituria ayuda a sospechar infección. En ningún caso remplaza
el urocultivo.

Si se asocia la presencia de cilindros con proteínas de Tamm Horsfall o de origen
glomerular denaturalizadas en moldes de la luz tubular, incluso las reacciones débiles
en la zona de proteínas deberían considerarse como indicativo de un examen
microscópico subsiguiente.

El aspecto turbio de la orina, recién emitida, debe hacer sospechar aumento de
leucocitos, eritrocitos, células epiteliales, bacterias y cristales.

El examen macroscópico de la orina junto con el “Tamiz de tiras reactivas” ayuda a
seleccionar aquellas muestras que requieren un análisis excautivo del sedimento, lo
cual permitirá obtener resultados precisos, confiables y reproducibles en la realización
del Uroanálisis.

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EXAMEN MICROSCÓPICO

El examen microscópico constituye una parte vital del análisis de orina de rutina. Es
herramienta diagnóstica valiosa para la detección y evaluación de trastornos renales y
del tracto urinario, así como de las enfermedades sistémicas. El valor del examen
microscópico depende de dos factores fundamentales: del examen de una muestra
adecuada y del entrenamiento del profesional que lo realiza.

La importancia del análisis del sedimento no es materia en discusión. Su realización,
sin embargo, exige estandarización, la cual comprende volumen inicial y final en la
centrifugación, volumen de la gota a examinar, tamaño de la capa e igualdad en los
campos visuales de un microscopio a otro.

Preparación del sedimento y uso del microscopio

Métodos recomendados

• Manuales
• Porta y cubreobjetos
• Cámara de recuento de Neubauer
• Sistema recomendado por el CLSI antes NCCLS
• Celda de Lectura Rápida de Precisión (Quick-Read®)
• Sistema MD Kova®

• Semiautomatizados o automatizados
• Instrumentación diversa.

Porta y cubreobjetos

• Utilizar volumen constante (10 a 12 mL), lo que proporciona cantidad
conveniente para obtener una muestra representativa de los elementos
formes. En casos de que no se cuente con estos volúmenes, debe realizarse
dilución de la muestra con solución salina fisiológica hasta alcanzar la cantidad
estandarizada. Esta solución es seleccionada, porque mantiene la integridad
de la muestra. El ajuste de la dilución es principalmente importante en
pacientes con condiciones patológicas que afecten la diuresis porque el factor
de dilución proporciona la consistencia requerida para la evaluación
cuantitativa de la enfermedad y de los cambios que ocurren a medida que se
incrementa la diuresis. También en niños o adultos mayores.
• Centrifugar la orina (temperatura ambiente) en un tubo plástico o de vidrio
(idealmente de centrífuga graduado) y con tapa de rosca (evita aerosoles)

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adecuadamente limpio. Es fundamental observar el principio del “equilibrio”;
para ello se colocarán tubos de igual peso, forma y tamaño que los de la
muestra en posiciones opuestas en la cabeza de la centrífuga, buscando una
disposición geométricamente simétrica (utilizando tubos llenos de agua en
caso necesario).
• La velocidad y el tiempo de centrifugación de la muestra deben ser constantes
con una fuerza centrífuga relativa (FCR) de 400 durante 5 a 6 minutos. La FCR
es la medida de la fuerza aplicada a una muestra dentro de una centrifuga.
Permite comparar la fuerza a la que está sometida una partícula centrifugada
en diferentes rotores. Esto se puede calcular a partir de la velocidad (rpm) y
del radio rotatorio (cm), lo cual promoverá la cantidad óptima de sedimento con
probabilidad menor de lesionar los elementos formes. Para corregir las
diferencias en el diámetro de la cabeza de la centrífuga, se emplea la FCR
[(fuerza relativa de centrifugación (gravedades)] en lugar de revoluciones por
minuto (rpm). Es necesario conocer el radio de la cabeza de la centrífuga y
aplicar una fórmula ó basarse en un nomograma ya establecido lo que permite
relacionar condiciones de centrifugación en diferentes rotores.
• El valor de rpm mostrado en el tacómetro de la centrífuga se puede convertir a
FCR empleando las fórmulas siguientes:

Cálculo

FCR 28,38® (N/1000)2

Siendo R: radio del rotor en pulgadas
N: revoluciones por minuto

Otros cálculos utilizados son los siguientes:

FCR = 1,118 x 10-5 x radio en centímetros x rpm2

Nomograma

Este nomograma consta de tres escalas: (A) radio de rotación, (B) revoluciones por
minuto y (C) fuerza centrífuga relativa. Se traza una recta entre dos puntos conocidos
(radio, RCF o RPM) en dos de las columnas. El tercer valor corresponde a la
intersección de la recta con la tercera columna.

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Ejemplo

Para encontrar la fuerza relativa centrifugación a una distancia radial de 10 cm desde
el centro de rotación al funcionamiento cuando la centrífuga opera a una velocidad de
3000 rpm, se debe colocar una regla en la carta y hacer coincidir los 10 cm del punto
de la escala del radio giratorio con el número de revoluciones de 3000 en el punto la
escala de velocidad (B). la fuerza centrífuga relativa (Escala , en este caso, 1000x
gravedad. Similarmente, si el rcf deseado es conocido, la velocidad necesaria para un
determinado radio de rotación puede ser valorada mediante la conexión de los dos
puntos conocidos y la lectura de la intersección de la regla con la velocidad de la
escala.

B

C

A

Figura 1. Nomograma para el cálculo de la Fuerza Centrífuga Relativa (RCF)
Fuente: Comité Internacional Electrotécnico (IEC: International Electrotechnical Commission)

• Observar el aspecto del sobrenadante y del sedimento.
• Decantar el sobrenadante por inversión rápida. Una cantidad uniforme de
orina, aproximadamente 0,5 a 1,0 mL, debe permanecer en el tubo para
usarse en la resuspensión del sedimento.
• Resuspender el sedimento en la orina restante dando golpecitos suaves en la
parte inferior del tubo para mezclarlo.
• Si éste es muy abundante, pueden añadirse 0,5 mL de orina. Los sistemas
comerciales (por ejemplo, Kova®) proporcionan elementos para este propósito,
como también, para obtener una suspensión del sedimento. Si se utiliza
colorante, se debe añadir antes de agitar la muestra.

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• Usar un volumen constante de sedimento (50 μL), el cual se coloca en el
centro de un portaobjeto con pipeta automática; ubicar suavemente una
laminilla (22 x 22) cuidando que no queden burbujas. Si la cantidad de orina es
excesiva puede empujar el sedimento fuera del área de visión al aplicar el
cubreobjeto.
• Examinar después de 1 minuto de reposo.
• Cuantificar el número de elementos observados e informarlos por campo de
alto poder (AP) o de bajo poder (BP). La forma de practicar el examen
microscópico del sedimento debe ser constante, e incluir la observación de la
totalidad de los campos de bajo (BP: 10x) y de alto poder (AP: 40x). Examinar
primero la muestra en BP para valorar la composición general del sedimento y
detectar cilindros y elementos de índice de refracción bajo. Cuando se amerite
identificación precisa, cambiar al objetivo AP. Los cilindros tienden a ubicarse
cerca de los márgenes del cubreobjeto, por ello, es recomendable explorar el
perímetro de éste. Cuando se utilice microscopía de campo brillante, se debe
tener cuidado de reducir la cantidad de luz para dar contraste adecuado (cerrar
parcialmente el iris del diafragma y ajustar el condensador hacia abajo hasta
lograr el contraste óptimo), porque algunos elementos tienen un índice de
refracción similar al de la orina y no se observan bajo luz brillante. El enfoque
continuo con el ajuste fino (tornillo micrométrico) ayuda a la detección de estos
elementos.
• Los resultados se informan como un promedio de los campos examinados. La
terminología exacta varía de acuerdo al método empleado, pero debe ser
consistente en cada laboratorio. Las células epiteliales (renales, transicionales
o bajas), eritrocitos (altos o dismórficos, bajos y fantasmas), leucocitos
(dispersos y en acúmulo), cuerpos ovales, grasa libre, se informan en número
por AP, y los cilindros en BP; los cristales, bacterias, levaduras, entre otros, en
cruces por campo de alto poder. El término “muy numeroso para contarse”
(TNTC: Too numerous to count) o “incontables” se puede emplear cuando se
observen cantidades muy elevadas de elementos formes. En este caso, para
descartar o confirmar la presencia de elementos formes es conveniente
realizar dilución del sedimento. Cuando el número de ellos es bajo, se
informará: número de elementos en todos los campos (TC).
• Para asegurar la exactitud del informe, los resultados del sedimento se deben
correlacionar con los hallazgos físicos y químicos. Las muestras cuyo
resultado no se correlacionen se deben revisar de nuevo en busca de errores
técnicos y/o de trascripción.
• Después de realizar el examen químico, la muestra restante debe ser
conservada hasta que el procedimiento se complete, de manera que las
pruebas químicas o microscópicas puedan repetirse si fuese necesario, o
poder efectuarse otros procedimientos, si así se considere.

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Recuento con cámara de Neubauer

Para efectuar el recuento con esta metodología colocar una gota de sedimento entre
la cámara y la laminilla de cuarzo y ejecutar el recuento de los elementos figurados
similarmente al de sangre periférica. Para dar el resultado numérico se emplea la
fórmula universal de la cámara (FUC).

Cálculos

N° de células contadas x Factor de dilución
FUC= _____________________________________________________
Profundidad de la cámara x cuadrados grandes de 1mm3 de área

Donde

N° de células contadas N° total de células observadas en los cuadrados
(no promediar)
Factor de dilución Factor de dilución técnico empleado

Profundidad de la cámara Constante: 0,1 mm

Cuadrados grandes de 1 mm3 Cuadrados utilizados en los 9 cuadrados grandes

Ejemplo

Suponga que realizó un recuento en los 25 cuadrados del cuadrado central de la
cámara y observó 20 leucocitos y empleó una dilución 1:200. ¿Cuántos leucocitos
hay?

Remplazando en la formula:

20 x 200 = 40.000 leucocitos /mm3
0,1 x 1

Procedimiento recomendado por el CLSI (ANTES NCCLS)

El CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute antes NCCLS: National
Committee on Clinical Laboratory Standards en el documento HS2-A: Proveedor
realizado microscopia (“Provider-Performed Microscopy Testing”: PPM); impartió las
siguientes directrices para realizar el examen y el informe microscópico de la orina
(2003).

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Protocolo

• Medir el volumen de orina bien mezclado.
• Estandarizar la centrifugación (tiempo y velocidad).
• Medir el volumen del sedimento.

• Medir la cantidad de sedimento colocado en el portaobjetos.
• Emplear un cubreobjetos estándar (22 x 22 mm) .
• Registrar la amplificación y el diámetro de AP del microscopio.
• Calcular y reportar elementos /mL. de orina.

Ejemplo

Usando 15 mL de orina:
• Diámetro del campo de alto poder: 0,35 mm.
• Área del campo de alto poder: 0,096 mm2 (π D2/4).
• Área del cubreobjetos (22 mm x 22 mm) = 484 mm2
o 484/0,096 = 5040 campos de AP.
• Desechar el sobrenadante y dejar en el tubo 0,25 mL. de sedimento.
• Resuspender la orina y medir 20 μL (0,02 mL) de sedimento.
• Colocar la orina en el portaobjetos y cubrir con el cubreobjetos
o 5040 campos de AP ≈ 1,2 mL de orina ≈ 4000 c AP / mL

Cálculos

(recuento / campo de Ap ) x 4000 ≈ conteo / mL.

Ejemplo

(10 leucocitos / c AP ) x 4000 c AP /mL ≈ 40000 leucocitos / mL.

MÉTODOS ESTANDARIZADOS COMERCIALES

Algunos métodos de estandarización comerciales disponibles, son el de la lectura
rápida de precisión (Quick-Read®) y MD Kova® los cuales ofrecen exactitud,
uniformidad y seguridad en el examen microscópico del sedimento.

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Celda de Lectura Rápida de Precisión (Quick-Read®)

Esta metodología utiliza láminas múltiples Quick-Read® las cuales están diseñadas
para ofrecer exactitud, uniformidad y seguridad en el examen microscópica del
sedimento.

El sistema está constituido fundamentalmente por:

• Láminas acrílicas de calidad óptica alta lo cual permite visualización perfecta;
cada una con diez cámaras individuales marcadas para el montaje de diez
muestras, cada una contiene 18 círculos, los cuales están premedidos y permiten
albergar volúmenes específicos del sedimento.
• Tubos de centrífuga graduados con volumen hasta de 12 mL.
• Pipetas desechables que permiten retener 1 mL de muestra después de la
decantación.
• Colorante de Sternheimer-Malbin.

Tabla 9. Características de la cámara

Área 63 mm2

Área total 1 mm2

Área 0,111 mm2

Volumen 6,3 μL.

Volumen total 0,1μL.

Volumen 0,011 μL.

Protocolo

• Recolectar la muestra de manera tradicional.
• Transferir 10 o 12 mL. de la muestra previamente mezclada a los tubos de
centrífuga graduados.
• Realizar el análisis químico de la orina empleando las tiras reactivas según sus
propias instrucciones.

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• Centrifugar la muestra durante 5 minutos con una fuerza centrífuga relativa
(rcf) de 400 que corresponden a 1500 rpm.
• Introducir la pipeta de sedimentación dentro del tubo.
• Decantar el sobrenadante. La pipeta permite retener 1 mL de la muestra para
resuspender el sedimento.
• Adicionar 1 gota del colorante de Sternheimer-Malbin, si lo prefiere, que facilita
la visualización de los elementos formes. Resuspender el sedimento hasta
tener una suspensión homogénea.
• Empleando la pipeta y por capilaridad transferir la muestra a la cámara.
• Realizar la lectura microscópica empleando el objetivo de 10x para cilindros y
40x para los otros elementos formes. Un círculo será visto en un campo
completo. Determinar el promedio de elementos por círculo.
• Reportar los resultados como células/μL empleando las tablas anexas
incluidas en el inserto del producto.
• Para establecer el número promedio, contar los elementos en uno o más
círculos y dividir el total contado por el número de círculos observados. Los
mejores resultados son los obtenidos por el número del conteo total en todos
los 18 círculos.

Para muestras con volumen inferior a 12 mL. centrifugar sólo 6 mL. y multiplicar el
número de células obtenido por dos antes de hacer los cálculos. En la cámara cada
campo de AP equivale a 1 círculo. El valor de cada círculo equivale 0,0111μL.

Ejemplo

• Si se utiliza 10 mL de orina, realizar promedio por campo de alto poder. Si el
recuento fue de 30 en 10 campos el número de elementos será 3/ AP
• Si el volumen es de 12 mL, multiplicar el promedio de las células contadas por
0,8333 (10/12). Por ejemplo, si observó 40 células epiteliales en 10 círculos
contados el número de células en AP será 3. Reportar los resultados como
células/μL empleando las tablas anexas incluidas en el inserto del producto.

Cálculos

Promedio x 0,8333

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Valoración calculada del recuento

Si se tomó un volumen de orina de 10 mL, del sedimento 1 mL y se realizó un
recuento en 9 círculos, el número de elementos es 27. Utilizando los cálculos
siguientes se comprueba el resultado.

Cálculos

Células/ μL de orina = 27 elementos X 1 círculo X 1000μL X 1μL = 27,27
9 círculos 0,011μL 1000μL

Tabla 10. Valores de referencia (AP)

Leucocitos 3 - 5/ μL

Hematíes 0 - 2/ μL

Sistema MD KOVA®

Procedimiento normalizado con las ventajas que ofrece la orina centrifugada, las
cuales permiten obtener recuentos celulares con excelentes resultados, si se compara
con otros métodos. Utiliza tubos de centrífuga graduados, pipetas y portaobjetos
desechables. El recuento se realiza con una cámara desechable y un volumen
constante. Esta técnica soluciona el inconveniente de los métodos no estandarizados
utilizados de rutina en donde el vertido del sobrenadante no permite obtener un
volumen constante de sedimento; además, las diferencias entre profesionales al
ejecutarlo, hacen que la cantidad para resuspender sea extremadamente variable. Por
ello, la variación del material celular cambiará por el volumen dejado para la
resuspensión.

Componentes del sistema Kova®

El sistema está constituido fundamentalmente por tres elementos: láminas (cada una
con diez cámaras individuales marcadas para el montaje de diez muestras); tubos de
centrífuga graduados para 12 mL de volumen y pipetas desechables que permiten
retener 1 mL de muestra después de la decantación. Existen otros accesorios tales
como, gradilla para diez tubos, colorante de Sternheimer-Malbin y controles (KOVA-
TROL®) de tres niveles (normal, bajo y alto), los cuales deben ser tratados como una
muestra.

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Tabla 11. Características de la cámara

Volumen total 6,6 μL.

Profundidad 0,1 mm.

Dimensiones 333 mm x 333 mm.

Volumen cuadro 0,9 μL.

Área cuadro pequeño Dimensiones: 0,333 mm x 0,333 mm= 0,111

Volumen cuadrado pequeño . 0,1 x 0,011= 0,0111

.

0,33

Protocolo

• Recolectar la muestra de manera tradicional empleando preferiblemente
recipientes de orina KOVA® CUP con capacidad para 3½ oz.
®
• Transferir 12 mL de la muestra previamente mezclada a los tubos KOVA
graduados.
• Realizar el análisis químico de la orina empleando tiras reactivas y siguiendo
las instrucciones del fabricante. Los controles deben ser tratados como una
muestra de orina.
• Centrifugar 12 mL de orina en los tubos graduados KOVA® con una fuerza
centrífuga relativa (rcf) de 400 por 5 minutos que corresponden a 1500 rpm
aproximadamente.
• Retirar los tubos de la centrífuga Kova teniendo cuidado de no resuspender el
sedimento.
• Colocar los tubos en la gradilla KOVA®
®
• Inserte una pipeta del sistema KOVA dentro del tubo Kova

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• Empujar la pipeta al fondo del tubo hasta que se asiente firmemente (en la
graduación de 1 mL).
• Decantar el sobrenadante. La pipeta permite retener 1 mL de la muestra para
resuspender el sedimento.
• Adicionar 1 gota del colorante de Sternheimer-Malbin, que facilita la
visualización de los elementos formes. Resuspender el sedimento hasta
obtener una mezcla homogénea.
• Transferir una pequeña cantidad de muestra en la cámara, apretando la pera
de la pipeta. La muestra ingresará por capilaridad a la cámara.
• Retirar el exceso de espécimen con material absorbente.
• Realizar la lectura microscópica empleando el objetivo de 10x para cilindros y
de 40x para los otros elementos formes.
• Reportar los resultados como células / μL empleando las tablas anexas
incluidas en el inserto del producto.

Cálculo
Para células/μL

# elementos contados x Factor
# cuadritos observados

Factor = 1000 microlitros (s) x 1 microlitro (o) . = 7,5
0,0111 microlitros (s) 1200 microlitros (o)

Para muestras con volumen inferior a 12 mL centrifugar sólo 6 mL y multiplicar el
número de células obtenido por dos, antes de hacer los cálculos.

Cálculo del factor

Volúmen uL de orina total
mL de orina mL de cuadrado Reporte
en el cuadro N° de células Factor
total sedimento pequeño / uL
pequeño

12 1 0,0111 0,1332 1 1/ uL 7,5

10 1 0,0111 0,0111 1 1/ uL 9,0

10 0,5 0,0111 0,222 1 1/ uL 4,5

Orina sin diluir 1 1/ uL 90,0

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Ejemplo

Si 12 mL de orina total están contenidos en 1 mL de sedimento, cuantos uL de orina
total hay en 0,0111 ul de sedimento que hay en un cuadro pequeño

mL de orina total x volumen en cuadrado pequeño (μL)
mL de sedimento

Si hay 1 célula en 0,1332 uL (cuadro pequeño) cuántas células hay en 1 uL?

1 celula x 1uL ……………
μL de orina en el cuadro pequeño

Tabla 12. Valores de referencia

Tipo de célula Normal Límite Patológico

Leucocitos 0 - 4 /μL 4 - 6 /μL > 6 /μL

Eritrocitos 0 - 2 /μL 2 - 3 /μL > 3 /μL

Recuentos celulares bajos

Contar el total de un tipo específico de células contenidas en 10 círculos pequeños
utilizando 10 mL de orina y 1 mL de sedimento.

Cálculos

Total de células Células/ μL
10 mL
1 1
2 2
3 2
4 3
5 4
6 5
7 5
8 6
9 7

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27


10 8
11 8
12 9
13 10
14 11
15 11
16 12
17 13
18 14
19 15
20 15
21 16
22 17
23 18
24 18
25 19
26 20
27 21
28 21

Recuentos de celulares altos

Contar el total de un tipo específico de células contenidas en 5 círculos pequeños
utilizando 12 mL de orina y 1 mL de sedimento

Total de células Células/ μL
12 mL
5 8
6 9
7 11
8 12
9 14
10 15
11 17
12 18
13 20
14 21
15 23
16 24
17 26
18 28
19 29
20 31
21 32
22 34
23 35
24 37
25 38
30 46

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28


35 54
40 61
45 69
50 77
60 92
70 107

Cálculo alternativo

Determinar el promedio de células por cuadrícula pequeña y luego utilizar los
siguientes factores multiplicadores para calcular las células/ μL.

Para el cálculo de las células / μL con el sistema Kova® utilizando 10 cuadrículas:
• Para muestras no centrifugadas o homogenizadas, multiplicar el promedio de
las células obtenido por cada cuadrícula por 90.
• Utilizando 10 mL y 1 mL de sedimento, multiplicar el promedio de las células
obtenido por cada cuadrícula por 9.

Utilizando 10 mL y 0,5 mL de sedimento, multiplicar el promedio de las células
obtenido por cada cuadrícula por 4,5.

Para 12 mL de orina y 1 mL de sedimento (sistema Kova), multiplicar el promedio de
las células por cuadrícula x 7,5.

Ejemplo de cálculo utilizando 12 mL de orina y 1 mL de sedimento

Promedio Multiplicar por
Células Círculos Células totales Células /μL
de células factor (7,5)

Leucocitos 10 5 0,5 0,5 x 7,5 3,8

Eritrocitos 10 14 1,4 1,4 x 7,5 10,5

Orina nativa (sin diluir ni centrifugar)

Recuentos celulares bajos
Contar el total de un tipo específico de células contenidos en 36 círculos
pequeños o en cuatro cuadrantes completos.

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Cálculos
Total de células Células/ μL Células/ mL
1 3 2 500
2 5 5 000
3 8 7 500
4 10 10 000
5 13 12 500
6 15 15 000
7 18 17 500
8 20 20 000
9 23 22 500
10 25 25 000
11 28 27 500
12 30 30 000
13 33 32 500
14 35 35 000
15 38 37 500
16 40 40 000
17 43 42 500
18 45 45 000
19 48 47 500
20 50 50 000
25 63 62 500
30 75 75 000
40 100 100 000
50 126 125 500

Recuentos celulares altos

Contar el total de un tipo específico de células contenidos en 10 círculos pequeños

Total de células Células/ μL Células/mL
1 9 9 000
2 18 18 000
3 27 27 000
4 36 36 000
5 45 45 000
6 54 54 000
7 63 63 000
8 72 72 000
9 81 81 000
10 90 90 000
20 180 180 000
25 225 225 000
30 270 270 000
35 315 315 000

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40 360 360 000
50 450 450 000
60 540 540 000
70 630 630 000
80 720 720 000
90 810 810 000
100 900 900 000
150 1 350 1 350 000
200 1 800 1 800 000
250 2 250 2 250 000

Cálculo alternativo

Células/ μL Multiplicar el promedio de células por 90

Células/ mL Multiplicar el promedio de células por 90.000

Métodos automatizados

Existen dos sistemas para automatizar la microscopía basados en diferentes
tecnologías:
• Análisis de imágenes tomadas por una videocámara y lámpara strobe, que
detiene el movimiento del fluido para detectar los elementos presentes y a
continuación realiza comparación clasificándolos en doce categorías. Se
requiere revisión para células epiteliales y cilindros patológicos.
• Un sistema basado en el principio de citometría de flujo, en donde se procesa
orina no centrifugada.

Dismorfismos

Los eritrocitos pueden experimentar alteraciones morfológicas permanentes e
irreversibles, lo cual se conoce con el nombre de dismorfismo y surgen en el
sedimento de pacientes con afecciones renales glomerulares (Fairley y Birch 1982).
Los hematíes dismórficos experimentan las más variadas deformaciones en el riñón
tales como formación de vesículas, defecto y ruptura de la membrana en uno o varios
puntos que permiten la salida del contenido celular el cual queda incluido en una
especie de burbuja; en ocasiones auténticos agujeros celulares que dan lugar a restos
de membranas arrugadas, divertículos, trozos de hematíes que recuerdan los
poiquilocitos, células en rodete como dianocitos, hematíes planos con bordes
festoneados, hasta formas totalmente amorfas (gránulos), si bien los más frecuentes
son los hematíes en forma de “donut”. El cambio continuo de pH y de la osmolalidad
en el sistema tubular es considerado responsable de las modificaciones en la forma

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de la membrana eritrocitaria que, eventualmente, ya ha sufrido lesiones previas por
enzimas leucocitarias en el glomérulo, probablemente de tipo inmunológico, de
frecuente implicación en patología glomerular. Una característica constante y
fundamental en relación con la morfología es la pérdida del brillo propio de la
integridad de la célula y de la conservación parcial de su contenido citoplasmático de
hemoglobina.

Muchos métodos se han ideado para valorar los hematíes dismórficos, los cuales se
diferencian en el grado de complejidad de los instrumentos y reactivos utilizados.
Estos son: microscopía óptica de luz, microscopía de contraste de fase, citometría de
flujo y coloración de Wright. Sin embargo, cualquier método puede resultar exitoso si
se sigue el procedimiento propuesto por Fairley y Birch en 1982, para lo cual es
indispensable utilizar una orina recién emitida y procesar en mínimo de tiempo, con un
volumen constante (10 mL), centrifugarla a 1500 rpm, durante 3 minutos decantar el
sobrenadante, agitar adecuadamente; colocar 50 μL (0,05 mL) ente lámina y laminilla
y se examina al microscopio. Se realiza un recuento de 100 células (duplicado) y se
informa en %. La tabla 13describe la interpretación de los resultados.

Tabla 13. Interpretación de los resultados obtenidos de los hematíes para
evaluar dismorfismo

Interpretación

Normales
Eumorfos Estramonio
Lixiviados

Formación de vesículas
Defecto de membrana
Dismorfos Agujeros
Gránulos
Espolones

MICROSCOPÍA

El examen microscópico de rutina del sedimento urinario requiere del uso de
microscopios de campo brillante de alta calidad.

Existen tres métodos de mejoramiento para la identificación de elementos formes del
sedimento: microscopía de luz polarizada, microscopía de contraste de fase y
coloraciones especiales.

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Microscopio de campo brillante

Debido a su disponibilidad, el microscopio de campo brillante se emplea con mayor
frecuencia para el examen del sedimento urinario. Sin embargo, el análisis del
sedimento no teñido presenta ciertos inconvenientes, ya que el índice de refracción de
algunos elementos es similar al de la orina y se pueden pasar por alto.

Para examinar el sedimento urinario sin tinción con este tipo de microscopio debe
usarse luz amortiguada para dar un contraste adecuado. Esto se logra cerrando
parcialmente el iris del diafragma y ajustando el condensador hacia abajo hasta lograr
un contraste óptimo. Otra observación que debe seguirse es que el micrómetro debe
ser continuamente ajustado haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo con el
objeto de permitir observar la profundidad del objeto, así como otras estructuras que
puedan encontrarse en un plano focal diferente.

Al iniciar el procedimiento se debe realizar con magnificación de poco aumento (100
x) y debe examinarse la totalidad del perímetro del cubreobjeto, en busca de cilindros,
ya que estos tienden a moverse hacia los bordes y, determinar la composición general
del sedimento. Para observar los demás elementos formes y cuando sea necesario
delinear las estructuras, se pasa a la lente de mayor aumento (400x).

Microscopio de contraste de luz polarizada

El uso de la luz polarizada es de utilidad para la identificación de grasa y de otras
sustancias anisotrópicas, cristalinas (cristales) de colores y formas variadas, las
cuales tienen la capacidad de rotar el camino de la luz unidireccional polarizado para
producir colores característicos a partir de los cristales y la formación de cruz de Malta
de los lípidos; esto puede hacerse con el uso de dos filtros polarizadores, uno de los
cuales se ubica en el condensador y el otro en el ocular. El campo luego se oscurece
rotando uno de los filtros (esto los coloca en un ángulo de 90°). Un microscopio de
campo brillante puede transformarse al de luz polarizada introduciendo un filtro
polarizado y cambiando el condensador.

Microscopio de contraste de fase

Este tipo de microscopio es útil para enseñar la identificación morfológica de las
estructuras del sedimento ya que permite una mejor visualización de los elementos
trasparentes cambiando la amplitud de las ondas luminosas cuando pasan a través de
ellos. Este microscopio retarda artificialmente la luz difractada en un cuarto de longitud
de onda y esto produce un halo alrededor del elemento forme proporcionando así
mejor reforzamiento de la imagen.

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El microscopio de contraste de fase por interferencia produce una imagen por
desdoblamiento de la luz en dos haces separados. Uno de ellos pasa a través del
objeto mientras el otro sirve de referencia. Los haces de luz se recombinan antes de
ser recibidos por el observador y esto da al objeto un relieve o un aspecto
“tridimensional” que muestra detalles estructurales muy finos.

El cambio del objetivo y del condensador permite que el microscopio de luz brillante
se transforme en uno de contraste de fase. Los cilindros hialinos que tienen un índice
de refracción bajo y los eritrocitos dismórfos, indicativos de hematuria glomerular,
pueden permitir a un examinador inexperto una mejor observación.

MÉTODOS DE TINCIÓN

Cuando se revisa la literatura sobre el tema, se encuentran numerosos métodos de
tinción del sedimento urinario. En ocasiones, la tinción facilita el reconocimiento de los
elementos formes. Sin embargo, la inmensa mayoría de los métodos no son
imprescindibles ni ofrecen información adicional, sino hermosas imágenes
microscópicas y fotografías. Por eso, no se utilizan en la práctica cotidiana.

Coloración de Sudan III

Después de fracturas múltiples pueden surgir células isotrópicas colmadas de grasa
neutra (triglicéridos), que con frecuencia varían de tamaño por coalescencia de los
glóbulos y flotan libremente en el sedimento. Estos elementos formes se originan por
liberación de grasa de la médula ósea a la circulación con filtración posterior de los
glomérulos. No polarizan la luz pero se tiñen de rojo-anaranjado con Sudán III o con
Oil Red O.

Luego de centrifugar la orina durante seis minutos a 2500 rpm y decantar el
sobrenadante, se añaden 1-2 gotas de una solución saturada de Sudán III en etanol al
70%, se agita bien, y luego de 15 minutos se colocan 50 μL (0,05 mL) entre lámina y
laminilla y se examina al microscopio.

Coloración para hemosiderina

La hemosiderina es un pigmento granular amarillo a castaño que deriva de la
hemoglobina en casos de ictericia prehepática cuando la capacidad de unión de la
haptoglobina con la hemoglobina es superada y por tanto se pierde hemoglobina en la
orina. La hemoglobina libre es filtrada por los glomérulos y reabsorbida en parte por
las células del epitelio tubular, donde el hierro es extraído y depositado en el interior

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de las células en forma de hemosiderina. La demostración de los gránulos de
hemosiderina libres o en el interior de las células epiteliales constituye un signo
valioso de hemólisis intravascular.

Entre las tinciones que se utilizan para demostrar la presencia de hemosiderina están
las reacciones de Rous (azul de Prusia): gránulos azules y la de Ham: gránulos negro
azabache.

Los reactivos son similares a la tinción de Perl: soluciones de ferrocianuro potásico al
2 % y HCI al 2 %. Se debe emplear orina fresca, la cual se centrifuga a 6000 rpm
durante 5-10 minutos para obtener el sedimento urinario, una vez desechado el
sobrenadante, se añade la mezcla de los reactivos (1 mL de cada uno); se mezcla y
se deja en incubación a temperatura ambiente, durante 20 minutos. Luego se
centrifuga durante 5-10 minutos y una vez desechado el sobrenadante, se depositan
50 μL (0,05 mL) ente lámina y laminilla y se examina al microscopio. La presencia de
hemosiderina se objetiva mediante una coloración azul verdosa en las células de
descamación del tracto urinario, lo que es indicativo de una hemólisis intravascular,
característico de una hemoglobinuria paroxística nocturna o de una coagulación
intravascular.

En la reacción de Ham se coloca 50 μL de sedimento en un portaobjetos y se agrega
una gota de solución acuosa de sulfuro de amonio al 30%, se mezcla y examina la
muestra con poco aumento en busca de gránulos negro azabache.

Coloración de eosina

Cuando el sedimento contiene eritrocitos abundantes, muchas veces se puede
dificultar la identificación de otros elementos formes tales como las células micóticas,
gotas de grasa o incluso burbujas de aire. Para solucionar esta situación se añade
una gota de solución de eosina al 0.5% en agua destilada al sedimento. Luego de
agitar bien, se colocan 50 μL (0.05 mL) entre el porta y cubreobjeto y se examina
inmediatamente al microscopio. Los eritrocitos se tiñen de color rosa, a diferencia de
los hongos y la grasa libre. Las células del epitelio, leucocitos y cilindros se colorean
de un color rojizo.

Coloración de Hansel

La mayoría de los leucocitos detectados en la orina son polimorfonucleares, sin
embargo, es de creciente interés la diferenciación de éstos. La eosinofilia es un

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hallazgo característico de la nefritis intersticial aguda inducida por medicamentos, por
lo tanto es imperativo para el médico tratante el que se le informe. Para ello se utiliza
la coloración de Hansel. Originalmente, esta tinción se empleaba para la detección de
eosinófilos en las secreciones nasales bronquiales u oculares.

Para realizar la coloración de Hansel se colocan 50 μL (0,05 mL) de sedimento sobre
un portaobjetos, se deja secar a temperatura ambiente y luego se fija con metanol al
95% durante 5 segundos. Se añaden 20 gotas de la solución colorante de Hansel
(azul de metileno y eosina Y en metanol) durante 45 segundos y luego 20 gotas de
agua destilada durante 30 segundos más. A continuación se elimina el colorante con
agua destilada y se decolora con 4 gotas de metanol durante 1-2 segundos. A
continuación se vuelve a lavar con agua destilada. Una vez seca la preparación, se
procede a realizar la lectura microscópica de 200 células, con el lente de inmersión
(100x). Las granulaciones de los eosinófilos adquieren una coloración roja-rosada y el
núcleo, azul oscuro. Puede encontrarse un recuento reducido de 1-5% o elevado de
5-50% de eosinófilos.

Tinción de Wright

Para la identificación de eosinófilos se puede utilizar también la coloración de Wright,
similar a la utilizada para el frotis sanguíneo.

La tinción de Wright es una coloración metacromática en la cual el colorante sufre una
transformación cromática al entrar en contacto con el tejido a colorear, debido al
estado de agregación que puede ser modificado por los componentes tisulares. Los
reactivos son azul de metileno policromático y eosina.

Coloración de azul de metileno de Löffler

Esta coloración permite diferenciar mejor las células tubulares, que a menudo son
ligeramente más grandes que los leucocitos, (< 15 µm de diámetro) con citoplasma
granular y núcleo grande, redondeado, generalmente excéntrico, con forma de
vesícula (relación núcleo/citoplasma 1:1) planas, cúbicas o cilíndricas.

Metodología

Añadir 2 gotas de la siguiente solución al sedimento:

Solución etanólica de azul de metileno 30,0 mL
KOH al 0,01% 100,0 mL

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Interpretación de los resultados

Después de 15 minutos, los leucocitos y las células tubulares adquieren una
coloración azulada, sobresaliendo las estructuras nucleares.

Coloración de Sternheimer-Malbin

Cuando en un sedimento se observa 10% de células de Sternheimer-Malbin y un
número de leucocitos superior a lo normal puede intuirse la presencia de pielonefritis e
inclusive un 100% de estas células pueden observarse en pielonefritis activa. Sin
embargo, no es patognomónica de esta condición, por que se observa también en
procesos inflamatorios de la vía urinaria descendente. La desaparición de estas
células con la antibioticoterapia se utiliza como criterio de respuesta al tratamiento.

Las células de Sternheimer-Malbin (nombre que recuerda a los impulsadores del
método de coloración y de Schilling en honor a su descubridor), son
polimorfonucleares en cuyo interior se observa “movimiento molecular de Brown”
(browniano), siempre cursan con densidades urinarias hipotónicas, lo cual favorece la
disminución de la viscosidad citoplasmática. A éstos grandes leucocitos se les llaman
“células centelleantes” debido a que el movimiento de los gránulos dentro del
citoplasma produce un aspecto centelleante.

La coloración de Sternheimer-Malbin permite visualizar al microscopio los leucocitos
urinarios con un patrón tintorial diferente:

Leucocitos vitales, con un ligero engrosamiento globuloso, de color azul pálido, y
movimiento vibrátil de los gránulos del citoplasma celular.
Leucocitos “desvitalizados”, pequeños, con un núcleo claro y púrpura.

Para la coloración se requieren las siguientes soluciones:

Solución I Solución II

• Violeta de genciana 3,0 g • Safranina O 0,25 g
• Etanol al 95% 20,0 mL • Etanol al 95% 10,0 mL
• Oxalato de amonio 0,8 g • Agua destilada 100,0 mL
• Agua destilada 80,0 mL

Para preparar la solución colorante se mezclan 3 partes de la solución I y 97 de la
solución II. Se centrifuga la orina recién emitida, se decanta el sobrenadante. Al
sedimento se añade una gota de la mezcla citada y luego se agita; después se
prepara el sedimento en la forma habitual.

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Coloración de Gram

Para investigar el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de una infección urinaria se
han ideado muchos métodos. En 1957 Kass. E.M y col. estandarizaron la técnica
utilizando orina sin centrifugar y coloración de Gram.

Interpretación

Más de una bacteria x c. corresponde a un urocultivo > 105 colonias / mL

Sin embargo, Robins, D.G y col 1975, describieron un método alternativo utilizando
orina centrifugada.

Interpretación

• Bacterias.
• Leucocitos > 5 x c AP.
• Cilindros leucocitarios.

Se correlacionan con urocultivos > 105 colonias / mL

La coloración de Gram es la técnica tintorial diferencial más empleada en
microbiología. Fue descrita en 1884 por el histólogo Christian Gram; en este
procedimiento la muestra de orina previamente fijada se somete a las siguientes
soluciones secuencialmente: cristal violeta, solución de yodo, alcohol y safranina.

La tinción de Gram permite diferenciar las bacterias Gram negativas y Gram positivas
debido a los componentes de las paredes celulares. Las primeras están conformadas
de peptidoglucano (2-20%) y lipopolisacárdos (10-20%). En este tipo de bacterias, al
tener una capa delgada de peptidoglucano el alcohol penetra fácilmente, disuelve los
lípidos lo hace que los complejos cristal violeta-yodo salgan permitiendo la entrada del
colorante de contraste (safranina) Las Gram positivas tienen en su pared
peptidoglicanos (90%) lipopolisacáridos (1-2%), ácidos teicoicos y ribonucleato de
magnesio. Estas bacterias tienen una pared celular gruesa la cual se deshidrata con
el alcohol y cierra los poros impidiendo la salida de los complejos insolubles cristal
violeta- yodo.

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ELEMENTOS FORMES OBSERVADOS EN EL UROANÁLISIS

Los elementos formes observados con mayor frecuencia en el examen microscópico
son: células epiteliales (altas, transicionales y bajas), leucocitos (dispersos y en
acúmulo), hematíes (altos o dismorfos, bajos o eumorfos y fantasmas), cilindros,
cristales, estructuras varias (bacterias, parásitos, células micóticas, moco,
espermatozoides entre otros) contaminantes (fibras, grasa etc.). Estos elementos se
describen en la tabla 14.

Tabla 14. Elementos formes más comúnmente observados en el examen
microscópido su causa y significado clínico.

Sedimento Causa y significado

Cilindros

Eritrocitarios Identifica al riñón como origen de la hemorragia; la presencia de algún cilindro
indica proteinuria, aumento de la concentración urinaria y estasis renal.

Leucocitario Identifica al riñón como origen de la infección.

Grasos Daño tubular renal; a menudo se presentan debido a síndrome nefrótico.

Anchos Estasis severa y falla renal potencial.

Si persisten y se incrementan durante el tratamiento, puede sugerir un problema
intrarrenal serio; están indicados más estudios para el diagnóstico.
Hialinos Individual u ocasional usualmente es benigna, pero indica que existieron
condiciones necesarias para su formación.

Cristales

Sulfamidas Medicamentos utilizados.

Medios de Sustancias administradas por vía enteral o parenteral.
contraste

Cistina, Anormales e indican aminoacidurias habitualmente por enfermedad metabólica
tirosina, hereditaria.
leucina

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