Proceso de atención de enfermería realizado a paciente escolar

FES ZARAGOZA
MODULO: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
CEDE: PRIMARIA RAFAEL RAMÍREZ
2013DIRECTORA: MONTES DE OCA VIOLETA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE
ESCOLAR CON ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR ENCIMA DE
LAS NECESIDADES DEL ORGANISMO
PRESENTA: PELAGIO QUINTANAVICTOR DANIEL

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO
ENFERMERIA Página 2
ÍNDICE
ÍNDICE 1
PROLOGO 3
INTRODUCCION 4
JUSTIFICACIÓN 4
OBJETIVOS GENERAL 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5
MARCO CONCEPTUAL 5
MARCO TEORICO 8
VALORACION 15
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS 20
PLAN DE ACCIONES CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PACE) 22
PLANIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES 36
INTERVENCIONES PARA MEJORAR EL TRATAMIENTO 36
RESULTADOS ESPERADOS 37
EVALUACIÓN 37
ANEXOS 37

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PROLOGO
En el disfrute mi segundo año de prácticas impartidas por la UMAN en la
primaria Rafael Ramírez, aprendí muchas cosas que me ayudaron a realizar este
proceso de atención de enfermería.
Durante mi estancia en la primaria los curse con el asesoramiento de la
profesora
Me fue posible conversar con los niños acerca de sus problemas e inquietudes sobre
temas muy diversos, no solo del área de la salud, también de las cosas que nos
rodean.Los apuntes de las clases impartidas por las maestras de la F.E.S.
Zaragozame ayudaron mucho y así acumule más conocimientos que me ayudo a
proporcionar un cuidado más integral.
En este último mes conocí a todo tipo de niños que tenían diversos problemas.
Comprendí uno de los sucesos más trágicos de nuestro tiempo, que sabemos más
que nunca acerca de los temores y del sufrimiento de los niños y sin embargo, somos
menos y menos capaces de responder a ellos.
En las intervenciones de enfermería (NIC) describe como mejorar la autoestima pero me
di cuenta, que no describe la manera específica para cada persona, así que en la mayoría
de las ocasiones tuve que emplear medios externos a los libros y por lo menos “tratar” lo
que fuera posible para el bienestar propio de los menores.
Enfermería no puede quedar inmersa en el hermetismo, siempre faltaran datos
información. Necesitamos más innovación, nuevas cuestiones. “no nos conformamos con
menos”
Estamos diariamente con personas enfermas, personas con desorden psicológico,
enfermería dispone de las medidas necesarias para reconducirlos al orden.

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PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA APLICADO A
ESCOLAR
INTRODUCCION
Durante las prácticas del módulo crecimiento y desarrollo en el año 2013, en la
primaria: Rafael Ramírez
Se realizó un proceso de enfermería a un paciente preescolar llamado: C.U.S.R.
La finalidad de la realización de este caso clínico surgió de la necesidad de brindar
atención a las pacientes en el proceso de desarrollo y crecimiento
Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y
de suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral
del paciente.
En este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a través de la
recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico, panificación de las
acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó una evaluación de
estado de salud de la paciente.
JUSTIFICACIÓN
La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para
detectar los factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el
autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las
enfermedades,mejorar la calidad de salud y modificar estilos de vida.

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Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico me ayudó de reforzamiento
de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2012-2013, contrarrestando
la dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el
uso adecuado del NANDA, NIC y NOC.
OBJETIVOS GENERAL
Aplicar el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a paciente preescolar
llamadoC.U.S.R con alteración de la nutrición por encima de las necesidades del
organismocolaborando con su familia en el completo bienestar fundamentado a la
teoría de Virginia Henderson.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Realizar exámenes físicos utilizando el método clínico.
 Criterio de valoración según patrones funcionales de salud.
 Identificar las necesidades y problemas del paciente.
 Modificar hábitos alimenticios.
 Incrementar la actividad física.
 Aplicar el plan de atención de enfermería (P.A.E).
MARCO CONCEPTUAL
Las necesidades humanas básicas según Henderson, son:
1º.- Respirar con normalidad.
2º.- Comer y beber adecuadamente.
3º.- Eliminar los desechos del organismo.
4º.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
5º.- Descansar y dormir.
6º.- Seleccionar vestimentaadecuada.
7º.- Mantener la temperatura corporal.

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8º.- Mantener la higiene corporal.
9º.- Evitar los peligros del entorno.
10º.- Comunicarse con otros, expresar emociones,necesidades, miedos u
opiniones.
11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.
12º.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
13º.- Participar en todas las formas de recreación y ocio.
14º.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal de la salud.
Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14
necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos,
que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas
etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales.
Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta
tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero
cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se
satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces
cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener
las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por
causas de tipos físicos, psicológicos, sociológicos o relacionados a una falta de
conocimientos. V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos
tienen una serie de necesidades básicas que deben satisfacer dichas necesidades
son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los
suficientes conocimientos para ello.
Según este principio, las necesidades básicas son las mismas para todos los
seres humanos y existen independientemente de la situación en que se encuentre
cada individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razón de dos
tipos de factores:
Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural, capacidad física.

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Variables: estados patológicos:
Falta aguda de oxígeno.
Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias).
Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios).
Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente
anormales.
Estados febriles agudos debidos a toda causa.
Una lesión local, herida o infección, o bien ambas.
Una enfermedad transmisible.
Estado preoperatorio.
Estado postoperatorio
Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento.
Dolores persistentes o que no admitan tratamiento.
Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a
cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados básicos de
enfermería. Estos cuidados básicos se aplican a través de un plan de cuidados de
enfermería, elaborado en razón de las necesidades detectadas en el paciente.
Describe la relación enfermera - paciente, destacando tres niveles de intervención:
como sustituta, como ayuda o como compañera.
Su principal influencia consiste en la aportación de una estructura teórica que
permite el trabajo enfermero por necesidades de cuidado, facilitando así la
definición del campo de actuación enfermero, y a nivel más práctico, la
elaboración de un marco de valoración de enfermería en base a las catorce
necesidades humanas básicas.

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CONCEPTOS CLÍNICOS
Se considera sobrepeso en pediatría a la determinación de índice de masa
corporal (IMC) mayor a percentil 85 en las tablas del CDC (anexo), y obesidad a
valores superiores a percentil 95, con mayor confiabilidad en niños mayores de
cuatro años. Las determinaciones de IMC en edades más tempranas pueden no
ser tan exactas en el diagnóstico de obesidad. En la presentación de este
trastorno, probablemente sea más fidedigna la correlación del peso para la talla.
También podríamos expresarla de conformidad con el peso ideal como la situación
enla cual la relación entre el peso real y el pesoideal, según la talla, es mayor del
120% para edad y sexo.
Los factores psicológicos también han sido objeto de estudio en el paciente con
obesidad.
Mediante un estudio prospectivo se estableció la mayor presentación de obesidad
en niñas que habían sido objeto de abuso sexual.
También hay varios estudios que identifican comportamientos compulsivos y
ansiosos en el patrón de alimentación de los niños obesos.
Es importante indagar en los aspectos psicológicos que puedan ser sustrato de
una conducta alimentaria anómala y encauzar estas observaciones para que el
grupo multidisciplinario llegue a la identificación y tratamiento de los mismos.
MARCO TEORICO
FISIOPATOLOGÍA
La obesidad es un trastorno multifactorial en cuya etiopatogenia están implicados
factores genéticos, metabólicos, psicosociales y ambientales, la rapidez con que
se está produciendo el incremento de su prevalencia parece estar más bien en
relación con factores ambientales.

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Es así que para desarrollar la obesidad es necesario el efecto combinado de la
predisposición genética a este trastorno y la exposición a condiciones ambientales
adversas.
Los factores genéticos rigen la capacidad o facilidad de acumular energía en
forma de grasa tisular y menor facilidad para liberarla en forma de calor, lo que se
denomina como elevada eficiencia energética del obeso. Se produce porque a
largo plazo el gasto energético que presenta el individuo es inferior que la energía
que ingiere, es decir existe un balance energético positivo.
La influencia genética se va a asociar a condiciones externas como los hábitos
dietéticos y estilos de vida sedentarios, relacionado esto con la disponibilidad de
alimentos, la estructura sociológica y cultural que intervienen en el mecanismo de
regulación del gasto y almacenamiento de la energía que es lo que define la
estructura física.
Clásicamente está establecido que si ambos padres son obesos el riesgo para la
descendencia será de 69 a 80 %; cuando solo uno es obeso será 41 a 50 % y si
ninguno de los 2 es obeso el riesgo para la descendencia será solo del 9 %.9 La
inactividad física permite que los niños dediquen mucho tiempo a la televisión, a
los juegos de video y se alejen de la práctica de deportes, las caminatas y los
juegos al aire libre, esto condiciona la ganancia excesiva de peso. Varios
investigadores señalan la existencia de otros factores ambientales predisponentes
a la obesidad como el destete temprano del lactante, insuficiente uso de la
lactancia materna, la agalactación precoz antes del tercer mes de vida, el
consumo de más de un litro deleche en el día. También se mencionan la
formación de malos hábitos en la alimentación como la ausencia de desayuno,
ingestión de grandes cantidades de alimentos en las últimas horas del día, comer
muy rápido, ingestión de alimentos con exceso de grasa o azúcares simples. Es
por ello que en los últimos 20 años el incremento de la prevalencia de la obesidad
solo puede ser explicado por los factores ambientales al existir una epidemia de
inactividad.

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La falta de percepción materna de sobrepeso en niños de jardín de infantes se
asocia a mayor riesgo de sobrepeso en este grupo etario.
JAIN Y COL. demostraron que muy pocas madres de niños con sobrepeso se
mostraron preocupadas por la imagen y además estas madres no creían que los
niños presentaban sobrepeso y, por lo tanto, eran indiferentes a ellos. La
incapacidad de poner límites a los hábitos alimentarios de los niños podía estar
relacionada con el uso de la comida como una herramienta para premiar o castigar
a los niños.
Existe una regulación hipotalámica del peso corporal, y hoy día se encuentran
descritos los principales neurotransmisores implicados en la regulación del apetito
y el gasto energético existiendo señales orexígenas y anorexígenas descritas en la
tabla.
Supresores del apetito Estimulantes del apetito
Proteína relacionada con agouti Regulador de la transcripción de
cocaína y anfetaminas (CART)
GABA Hormona liberadora de corticotrofina
(CRH)
Galanin Dopamina
Glutamato Receptores de melanocortina (MC3R-
MC4R)
Neuropeptido Y POMC
Centros del SNC que comandan el apetito: núcleos ventromedial y
paraventricular.
Área lateral hipotálamo

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Norepinefrina Neurotesina
Opioides (b endorfinas, dinofirrna,
metencefalinas)
Serotonina(5HT)
Orexinas
Hipocretinas
En la señalización y balance energético hay sustancias generadas en el adipocito
conocidas como adipocitocinas y péptidos intestinales.
Implicaciones sistémicas de la obesidad en
pediatría
• Alteraciones endocrinológicas
• Síndrome metabólico
• Dislipidemia
• Hipertensión arterial
• Resistencia a la insulina
• Diabetes mellitus tipo 2
• Hiperandrogenismo
• Pubertad temprana
• Sistema cardiovascular
• Hipertensión arterial
• Hipertensión pulmonar (relacionada con
apneaobstructiva)
• Lesión endotelial – incremento formación de
placaateromatosa
• Sistema respiratorio
• Asma

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• Apnea obstructiva del sueño
• Hipertensión pulmonar
• Sistema gastrointestinal
• Hígado graso no alcohólico.
• Mayor riesgo de colelitiasis
• Sistema osteomuscular
• Deslizamientos epifisiarios
• Genu valgo, tibia vara
• Espondilolistesis
• Escoliosis
• Osteoartritis
• Piel y anexos
• Acantosis nigricans
• Estrías
• Mayor predisposición intertrigo candidiásico
• Queratosis pilaris
• Sistema nervioso central
• Pseudotumorcerebri
• Hipertensión endocraneana idiopática
• Implicaciones psicológicas
• Baja autoestima
• Riesgo de trastornos de alimentación
• Aislamiento social
DIAGNOSTICO MEDICO:

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El método diagnóstico utilizado se basa en estándares internacionales de índice
de masa corporal (IMC) para edad, calculado como peso (Kg.) dividido por la talla
al cuadrado(m2).
Estos estándares se desarrollaron para niños y adolescentes y se corresponden
con la clasificación de sobrepeso y obesidad para adultos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) donde el punto de corte para sobrepeso es de 25 de
IMC y el de obesidad es de 30. Con esta premisa un subgrupo de expertos de la
OMS (International ObesityTaskForce) desarrolló estándares de IMC para la
población pediátrica basados en los mismos puntos de corte. Posteriormente,
éstos se trasladaron a su equivalente para cada edad, con el beneficio adicional
de ser utilizables internacionalmente.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN PEDIATRÍA
Una vez establecido el diagnóstico de obesidad y/o sus complicaciones
metabólicas, se debe iniciar manejo multidisciplinario con personal entrenado en
esta área: médico pediatra
y/o endocrinólogo según sea el diagnóstico, psiquiatra o psicólogo infantil,
nutricionista y rehabilitador.
Se deben identificar en la familia posibles factores de riesgo para no lograr el
descenso de peso: núcleo familiar obeso, personas al cuidado del niño que no
representan figura de autoridad y/o son laxas con el suministro de alimentos
(abuelos, maestros, etc.), menú escolar exclusivo en el transcurso del día, no
introspección sobre malos hábitos alimentarios, autopercepción de baja ingesta “el
niño casi no come”, etc.
Con base en esto se debe establecer el tipo de enfoque teniendo en cuenta las
diferentesetapas de crecimiento: lactante, preescolar,escolar y adolescente. Las
recomendaciones no pueden ser universales en lo referente a dieta y ejercicio,
aunque sí lo son para la modificación de hábitos familiares como por ejemplo:

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• Horarios establecidos para la toma de alimentos en lugares en los que no se
interfiera el proceso de alimentación (no televisores o distracciones externas).
• Preferir alimentos no procesados, como los preempacados, comidas rápidas,
embutidos, así. Definiciones de la IDF sobre grupos de riesgo y síndrome
metabólico en niños y adolescentes como tampoco los que cuenten con alta carga
calórica pese a su poco volumen (gaseosas, “agua de panela”, fritos, salsas,
grasas).
• Favorecer realización de actividad física aeróbica por lo menos media hora
diaria; siempre se recomendará realizar acondicionamiento físico; no se debe
sugerir desde el inicio deportes de alto rendimiento, el paciente debe estar en
capacidad física para ello. Usualmente se puede iniciar con una caminata vigorosa
de 30 minutos diarios sin pausas.
• Toda la familia debe estar comprometida con el cambio de los hábitos: el
paciente no está “castigado”, si se ha restringido un alimento para él, de la misma
forma deberá estarlo para toda la familia.
Desde la etapa antenatal debe evaluarse la historia de diabetes gestacional
materna o retrasos en el crecimiento intrauterino con rápido reatrapaje. La
alimentación con leche materna ha demostrado ser un factor protector.
En pacientes en edad escolar se espera la implementación de políticas de salud
pública relacionadas con los alimentos suministrados a los menores en las
cafeterías escolares y máquinas dispensadoras de alimentos, supervisando los
menús y orientando a estos sobre una adecuada realización de actividad física.
En lo referente al ejercicio se debe establecer una periodicidad de por lo menos de
tres veces por semana, en intervalos de 30-45 minutos de actividad física aeróbica
intensa, para asegurar adecuado consumo metabólico.
La administración de medicamentos paraobesidad es un tópico exclusivo del
endocrinólogo pediatra, pues se analiza para cada caso el estado de desarrollo,

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implicaciones metabólicas, riesgos de toxicidad y/o dependencia a que haya lugar
con el paciente.
VALORACION
CARACTERÍSTICAS PERSONALES:
Nombre: C.U.S.REdad:6 años Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero Religión etnia:Católico
Escolaridad: Primero de primaria
Cuál es su objetivo de salud: Cuidar de su salud
Hospitalizaciones previas:Ninguna, solo consultas con el medico
Motivo de ingreso: Resfriados
Está tomando medicamentos:Ambroxol
Signos vitales:
Temperatura 36.6 grados centígrados Frecuencia cardiaca: 81 por minuto
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto Tención arterial 120/90 mg/dh
De miembros con quien vive: 3
Problemas de relación con la familia: (si) (no)¿porque?:
OXIGENACIÓN:
Estilo de vida:(sedentaria) (activa)
Realiza actividades sin fatigarse: después de ejercicio muy constante
Patrón respiratorio, ritmo: con regularidad y calmado, sin dificultad para respirar.
Los suspiros ocasionales son normales

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Cuantos cigarros fuma al día:ninguno además de ser no fumador pasivo
Antecedentes de enfermedades cardiorespiratorias: Negadas
Exploración física de:
Nariz: normorrinea, tabique nasal central, fosas nasales permeables.
Cuello: central, cilíndrico.
Tórax: Simétrico, móvil con la respiración percusión conservada
NUTRICIÓN Y DESARROLLO:
Se alimenta solo con ayuda: Solo
Horario y número de comidas habituales: Desayuno 10:00 Am, Comida: 3:30 pm,
Cena:7:00
Cantidad y tipo de líquidos que ingiere al día: 3 vasos al día
Preferencias y desagrados: pollo y carne
Patrones de aumento/pérdida de peso: Peso actual 39 kg
Suplementos alimenticios: ninguno
Conocimientos de factores que favorezcan la digestión: Desconocidos para él.
Medidas para purificar el agua: Se utiliza el garrafón
Boca: labios rosados y simétricos, encías rosadas, mucosas orales
húmedas, falta incisivo lateral.
ELIMINACIÓN:
Problemas de urgencia:Negados
Drenaje en casa: presente en casa
TERMORREGULACIÓN:

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Se protege en los cambios de temperatura ambiente: utiliza suéter
Sensibilidad extrema al frio o al calor: No
DESCANSO Y SUEÑO:
Patrones que afectan la seguridad personal: no
Alteraciones por emociones: no
Uso de reductores de tención: no
Facilitadores del sueño: no
Prácticas que afectan la seguridad hábitos drogas alcohol tabaco café bebidas con
cola y nivel de consumo: no hay existencia de consumo de sustancias nocivas
como drogas, solo en ocasiones el consumo de refresco sabor cola.
Recursos de salud médicos odontológicos hospitales: no acude a revisión con el
dentista:
Hogar características que constituyen peligros para la seguridad pisos escaleras
aislamiento:
Entorno físico vecindario presencia de peligros ambientales: Delincuencia
HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:
Hábitoshigiénicos diarios que quiere mantener oral, arreglo personal: el aseo, es
diario y el cepillado de los dientes lo realiza 2 veces al día
Aseo de dientes manos baño con qué frecuencia: lavado de manos 3 veces al día
y lavado de dientes 2 veces al día
Revisión de piel: Piel: rosada, tibia
Mucosas orar: integra hidratada
MOVERSE Y MANTENERSE UNA BUENA POSTURA:

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Patrones de actividad y ejercicio en su casa en la escuela y en el tiempo libre: En
casa no realiza actividades vinculadas con el ejercicio, en la escuela realiza
ejercicio en la clase de educación física.
Limitaciones en la deambulación: En movilidad de extremidades inferiores no
presenta dolor ni limitación en su movilidad.
Postura habitual en relación al trabajo: mantiene una postura correcta al escribir
Dolor muscular, inflamación de articulaciones. Defectos óseos: Ninguna
anormalidad
Revisión: Mano dominante, utiliza de brazos, piernas y manos, fuerza, presión,
marcha: predominio dominante del lado derecho en extremidades superiores e
inferiores con mayor fuerza en lado derecho y marcha coordinada.
USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:
Distingue relaciones entre higiene personal y salud: Si
Necesita ayuda para vestirse o desvestirse: No
Hábitos sobre la higiene personal y del vestido: para su higiene utiliza agua y
jabón y el cambio de ropa interior es diario
Tiene los recursos económicos para vestir ropa limpia y que se conserve el calor:
Si
NECESIDAD DE COMUNICARSE:
Facilidad para expresar sentimiento y pensamientos: expresa como se siente pero
en ocasiones no expresa ciertos pensamientos por miedo a ser excluido
Relaciones con la familia y con otras personas:
Utilización de mecanismos de defensa, (agresividad/hostilidad, desplazamientos,
etc): Durante mi estancia con el no utilizo ningún medio de defensa

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Limitaciones físicas que interfieren en su comunicación: Se expresa con forme a
su desarrollo cognitivo
Facilitadores de la relación: Personalidad extrovertida.
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN:
Demuestra comodidad con la propia identidad sexual: si
Capacidad para gozar y controlar la propia conducta sexual y reproductiva, de
acuerdo con ética personal y social: Con la ayuda de sus padres y maestros.
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:
Negadas
NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
Conocimientos sobre el desarrollo del ser humano ciclo vital
Conocimientos sobre sí mismo, sus necesidades básicas, su estado de salud
actual, su tratamiento y autocuidado que necesita
Desearía incrementar sus conocimientos sobre aspectos relativosa su enfermedad
técnicas de autocontrol emocional, cambios necesarios en sus hábitos de vida
Situaciones que alteran la capacidad de aprendizaje, ansiedad, dolor,
pensamientos, sentimientos, angustia.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Intereses, pasatiempos y actividades recreativas que desarrolla en su tiempo libre
La última vez que participo en actividades de este tipo
El uso de su tiempo libre le proporciona satisfacción
Dispone de recursos para dedicarse a cosas que le interesan
La distribución de su tiempo es equilibrada entre el trabajo, y la relación

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VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS Y VALORES:
Ritos que debe practicar de acuerdo a su religión: rezar
Frecuencia de algún servicio religioso: cada semana
Valores que ha integrado en su estilo de vida: respeto.
En qué medida sus valores se han alterado por su situación actual de salud: hasta
el momento no.
Creencias religiosas significativas en este momento: Católica
NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE:
Historial laboral, tipo de trabajo y duración: Es estudiante con un horario de 6
horas diarias.
El trabajo le provoca satisfacción o conflicto: Conflicto con algunas actividades
Capacidad de decisiones y de resolver problemas
Problemas en olfato, tacto, memoria, orientación: Ninguno
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
 Peso entre un 20 % superior al ideal para su altura y constitución
 Nivel de actividad sedentario
 Patrones de alimentación referidos como disfuncionales
 Asociación del alimento con otras actividades
 Concentración del alimento al final del día
 Consumo de alimentos en respuesta a estímulos externos (p. ejem. Hora
del día, situación social)

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HOMBRE MUJER CASADOS HERMANOS SUJETO DE ESTUDIO
Abuelo
69 años
Diabetes
Abuela 68
años
Hipertensión
Padre
(Sano)
Carlos
6 años
(Sano)
Madre
(Sana)
Hermana
12 años
(Sana)
Tío
(Sano)
A
BU
EL
OS
Y
TIO
S
P
AD
RE
S
H
IJO
S

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Nombre: C.U.S.R. Mantener a: _____4_________ Aumentar a: ________6_____
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
Riesgo de infección  Autocuidado:
higiene
 Conocimiento:
procedimientos
terapéuticos
1) No
comprometido
2) Levemente
comprometido
3) Moderadamente
comprometido
4) Sustancialmente
comprometido
5) Gravemente
comprometido
2
2
3
3
4 6
PLAN DE ACCIONES CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PACE)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
NANDA
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
Riesgo de infección (00004)
FACTORES RELACIONADOS (R/C)
Aumento de la exposición
ambiental a agentes patógenos
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (M/P)
Dominio: 11 Clase:1
FUNDAMENTACIÓN
Los signos y síntomas pueden
atenderse sin complicaciones si los
detectamos a tiempo
La vulnerabilidad nos indicara factores
de riesgo que podemos disminuir
Los líquidos disminuyen la probabilidad
de que aparezca una infección los líquidos
diluyen la concentración bacterianas y
aumentan la frecuencia de la micción,
eliminando así las bacterias
eINTERVENCIÓN (NIC): Protección contra las
infecciones (6550)
ACTIVIDADES
 Observar los signos y síntomas de
infección sistémica y localizada
 Observar el grado de vulnerabilidad
del paciente a las infecciones
 Fomentar la ingesta de líquidos si
procede
 Instruir al paciente y a la familia
acerca de los signos y síntomas de
infección y cuando debe informar de
ellos al cuidador.
BIBLIOGRAFÍA
Guia de exploración
física e historia clínica,
Lynn s Bickley, Editorial
Wolters 9 edición

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RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Estado nutricional
(1004)
Ingestión alimentaria
1. Sin desviación
del rango normal
2. Desviación
leve del rango normal
3. Desviación
moderada del rango
normal
4. Desviación
sustancial del rango
normal
5. Desviación
grave del rango
normal
3 4
3 4
NANDA
Desequilibrio nutricional: ingesta
inferior a las necesidades (00002)
Factores biológicos
(metabolismo)
Falta de información
Dominio: 2 Clase:1
FUNDAMENTACIÓN
Una dieta adecuada ayuda a reducir la
complicación de la obesidad además de que
una buena nutrición evita problemas de salud
eINTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la nutrición
ACTIVIDADES
 Determinar las preferencias de
comidas del paciente
 Fomentar la ingesta de calorías
adecuadas al tipo corporal y estilos de
vida
 Realizar una selección de alimentos
 Proporcionar un sustituto de azúcar
cuando sea necesario
BIBLIOGRAFÍA
M.S.C. Almeida de Jara.
Manual de la enfermería.
Editorial Estudio de
comunicación. Europeo,
S.L.

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RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Sedentarismo Conducta de pérdida de
peso
1) No
comprometido
2) Levemente
comprometido
3) Moderadament
e comprometido
4) Sustancialmen
te comprometido
5) Gravemente
comprometido
3 4
3 4
NANDA
Sedentarismo (00168)
Falta de entrenamiento para la
realización de ejercicio físico
Elije una rutina diaria con falta de
ejercicio físico, demuestra falta de
condición física
Dominio: 4 Clase:2
FUNDAMENTACIÓN
Es muy importante mantener a los
niños motivados. Anotar las metas de una
manera positiva es una gran manera de
mantener las metas activas y visibles, esta
es una gran herramienta para usar las metas
saludables
eINTERVENCIÓN (NIC): Fomento del ejercicio
(0200)
ACTIVIDADES
 Determinar la motivación del individuo
para empezar/continuar con el
programa de ejercicios
 Animar al individuo a empezar o
continuar con el ejercicio
 Realizar los ejercicios con la persona,
si procede
 Incluir a la familia/cuidadores del
paciente en la planificación y
mantenimiento del programa de
ejercicios
BIBLIOGRAFÍA
Walter
Vandereycken, la
prevención de los
trastornos alimentarios
un enfoque
multidisciplinario editorial
Ganancia

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RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Estado de deglución
(1010)
Capacidad de
masticación.
1) Gravemente
comprometido
2) Sustancialmen
te
comprometido
3) Levemente
comprometido
4) Moderadamen
te
comprometido
5) No
comprometido
2 4
2 4
NANDA
Deterioro de la deglución (00106)
Estado incompleto del desarrollo
bucal
Falta de piezas dentales
Dominio: 2 Clase:1
FUNDAMENTACIÓN
No existe una técnica mejor que otras,
ya que la eficacia de cualquier técnica de
cepillado depende de la motivación del
usuario
La revisión con el dentista contribuye a
la prevención de enfermedades
El chicle tiene grandes contenidos de
azúcar que puede de dañar el esmalte de los
dientes además de tener otras
complicaciones
eINTERVENCIÓN (NIC): Fomentar la salud bucal
(1720)
ACTIVIDADES
 Explicar las necesidades del cuidado
diario como habito
 Fomentar las revisiones dentales
regulares
 Enseñar al paciente a evitar masticar
chicle en exceso
BIBLIOGRAFÍA
Normas de
cuidados de pacientes.
Marial del Carmen Huber
Alonso. Editorial
Harcourt océano.
Barcelona España 2001

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RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Déficit del
autocuidado:
vestido/acicalamiento
Autocuidados vestir
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmen
te comprometido
3. Moderadament
e comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
3 4
3 4
NANDA
Déficit del autocuidado: vestido
(00109)
Desarrollo cognitivo
Desmotivación para ponerse
prendas de vestir
Dominio: 4 Clase:5
FUNDAMENTACIÓN
La vestimenta y el autocuidado
contribuyen a la protección de la piel y a
tener hábitos higiénicos
eINTERVENCIÓN (NIC): ayuda con los auto
cuidadores: vestir/arreglo personal
ACTIVIDADES
 Considerar la edad del paciente al
fomentar las actividades de
autocuidados
 Informar al paciente de la vestimenta
disponible que pueda seleccionar
 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a
sí mismo
BIBLIOGRAFÍA
Normas de
Alonso. Editorial
Harcourt océano.
JinHenson,
costumbres saludables
editorial planeta .A. 2004

FES ZARAGOZA
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Control de
riesgo (1902)
Reconoce el riesgo 1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmen
te
comprometido
3. Moderadamen
te
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
4 5
4 5
NANDA
Riesgo de traumatismo (00018)
Niños jugando
Dominio: 11 Clase: 2
FUNDAMENTACIÓN
Las caídas son una causa común de
lesión, su pronta identificación de factoresde
riesgo puede evitar, moretones, lesiones en
la cabeza o huesos rotos
El historial clínico nos puede advertir de
alguna anomalía neurológica cuando a
tenidas caídos constantes en el pasado
eINTERVENCIÓN (NIC): Prevención de caídas
(6490)
ACTIVIDADES
 Identificar conductas y factores que
afecten al riesgo de caídas
 Identificar características ambientales
que puedan aumentar las posibilidades de
caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin
barandillas
 Revisar la historia de caídas con el
paciente y la familia
BIBLIOGRAFÍA
S.L.

FES ZARAGOZA
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Salud espiritual
(2001)
Participación en ritos y
ceremonias espirituales
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmen
te comprometido
3. Moderadament
e comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
3 4
3 4
NANDA
Disposición para mejorar la
religiosidad (0005)
Acude a ritos religiosos
Expresa deseos de reforzar las
costumbres religiosas que le han
proporcionado confort en el
pasado
Dominio: Clase:
FUNDAMENTACIÓN
La empatía es de suma importancia
puesto que explica el buen desarrollo social y
de las interacciones sociales del niño. Así
como una mayor autoestima
eINTERVENCIÓN (NIC): Apoyo espiritual (5420)
ACTIVIDADES
 Utilizar la comunicación terapéutica
para establecer confianza y demostrar
empatía
 Animar a participar en interacciones
con miembros de la familia, amigos y
demás
 Expresar simpatía con los sentimientos
del individuo
 Estar abierto a los sentimientos del
individuo acerca de la enfermedad y la
muerte
BIBLIOGRAFÍA
S.L.
Normas de cuidados de
pacientes. Marial del
Carmen Huber Alonso.
Editorial Harcourt
océano. Barcelona
España 2001
Sally B. Olds. Enfermeria
Materno Infantil. Editorial
Interamericana McGraw
– Hll

FES ZARAGOZA
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Autoestima (1205)
Voluntad para
enfrentarse a los demás
Nivel de confianza
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialme
nte
comprometido
3. Moderadamen
te
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
3
2
4
4
5 8
NANDA
Riesgo de baja autoestima
situacional (0015)
Trastornos de la imagen
corporal
Dominio: 6 Clase: 2
FUNDAMENTACIÓN
La obesidad puede alterar el estado de
conciencia del individuo lo que puede
originar conflictos y generar ansiedad, para
esto hay que hablar y organizar formas de
trabajo que reduzcan los problemas
relacionados con la enfermedad
eINTERVENCIÓN (NIC): Potencializacion de la
imagen corporal (5220)
ACTIVIDADES
 Determinar las expectativas corporales
del paciente, en función del estadio de
desarrollo
 Ayudar al paciente a discutir los
cambios causados por la enfermedad
 Determinar las percepciones del
paciente y de la familia sobre la
alteración de la imagen corporal frente
a la realidad
BIBLIOGRAFÍA
Walter
Vandereycken, la
prevención de los
trastornos alimentarios
un enfoque
multidisciplinario,
editorial Ganancia

FES ZARAGOZA
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Conocimiento:
fomento de la salud
Conductas que
favorezcan la salud
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialme
nte
comprometido
3. Moderadamen
te
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
3 4
3 4
NANDA
Conocimientos deficientes
(00129)
Comportamientos exagerados
Falta de exposición
Dominio: 5 Clase: 4
FUNDAMENTACIÓN
Es de gran importancia el diálogo con el
individuo ya que se pueden aclarar dudas
sobre la patología, con lo cual podemos
logran aclarar dudas y disminuir la ansiedad
eINTERVENCIÓN (NIC): Entrenamiento de la
asertividad
ACTIVIDADES
 Ayudar al paciente a que reconozca las
distracciones cognitivas que bloquean
la afirmación
 Facilitar las oportunidades de practica
mediante la discusión, moderación y
juego de roles
 Valorar los esfuerzos en la expresión
de sentimientos e ideas
BIBLIOGRAFÍA
Jim Henderson
Conductas saludables
Editorial planeta S.A.
2004

FES ZARAGOZA
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Sueño (0004) Horas de sueño
cumplidas
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmen
te comprometido
3. Moderadament
e comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
3 4
3 4
4DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
NANDA
Disposición para mejorar el
sueño (00165)
Los padres establecen un
horario para dormir
La cantidad de sueño es
congruente con las necesidades
de desarrollo
Dominio: 4 Clase: 1
FUNDAMENTACIÓN
Los niños preescolares (3 a 6 años)
deben dormir una media de entre 10 y 12
horas, los escolares (6-12 años), 10 horas, los
adolescentes, 9 horas y los adultos, 8 horas.
Éstos previenen sobre la importancia de
mantener las rutinas en los niños y
especialmente una higiene a la hora de
descansar para que no se produzca una
merma en la concentración que pueda
repercutir en sus resultados escolares y una
mayor irritabilidad que afecte a su
sociabilidad.
eINTERVENCIÓN (NIC): Mejorar el sueño (1850)
ACTIVIDADES
 Determinar el esquema de
sueño/vigilancia del paciente
 Explicar la importancia de un sueño
adecuado durante el embarazo, la
enfermedad, las situaciones de estrés
psicosocial, etc.
 Ayudar al paciente a evitar a la hora de
irse a la cama los alimentos y bebidas
que interfieran el sueño.
BIBLIOGRAFÍA
Guía para el
cuidado de la salud,
Instituto del Seguro
Social

FES ZARAGOZA
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Disposición para
mejorar el
autocuidado
Conducta de pérdida de
peso
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmen
te
comprometido
3. Moderadament
e
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
4 5
4 5
NANDA
Disposición para mejorar los
conocimientos (0016)
Quiere mejorar su salud
Manifiesta interés en el tema
Dominio: 4 Clase: 1
FUNDAMENTACIÓN
La apreciación de una meta motiva a la
realización de actividades, con un único fin
Pesar diariamente nos permite ver el
grado de desarrollo y evolución del
tratamiento
eINTERVENCIÓN (NIC): Apoyo para disminuir
peso (1280)
ACTIVIDADES
 Determinar una meta de pérdida de
peso semanal
 Pesar al paciente semanalmente
 Establecer un plan realista con el
paciente que incluya la disminución de
la ingesta de alimentos y el aumento
del gasto de energía
BIBLIOGRAFÍA
S.L.

FES ZARAGOZA
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Ansiedad Nivel de estrés
Autocontrol de la
ansiedad
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialme
nte
comprometido
3. Moderadamen
te
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
2
2
3
3
4 6
NANDA
Ansiedad (00145)
Necesidades no satisfechas,
estado de salud
Atención centrada en el yo,
sobreexcitación
Dominio: 9 Clase: 2
FUNDAMENTACIÓN
La relación entre la enfermera y el paciente,
debe fomentar la confianza para disipar el
miedo y la ansiedad, y mejorar las actitudes
positivas para futuras visitas
Los mecanismos de defensa pueden
manifestarse ante periodos de ansiedad, los
cuales pueden beneficiar al paciente si son
utilizados de una manera correcta, con la
ayuda de la enfermera se pueden garantizar
buenos resultados
eINTERVENCIÓN (NIC): Disminución de la
ansiedad (5820)
ACTIVIDADES
 Utilizar un enfoque sereno de
seguridad
 Tratar de comprender la perspectiva
del paciente sobre una situación
estresante
 Animar la manifestación de
sentimientos percepciones y medos
 Apoyar el uso de mecanismos de
defensa adecuados
 Controlar los estímulos, si procede, de
las necesidades del paciente
BIBLIOGRAFÍA
Plata rueda, Hacia
una medicina más
humana, Editorial
panamericana

FES ZARAGOZA
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Disposición para
mejorar el auto
concepto
Autoestima
Imagen corporal
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
2
2
3
3
4 6
NANDA
auto concepto (00167)
Desea mejorar con su concepto
del yo
Expresa deseos de reforzar el auto
concepto
Dominio: 6 Clase: 1
FUNDAMENTACIÓN
El asesoramiento dietético debe ser
impartido porprofesionales cualificados, con
el objetivo de disminuir laincidencia, la
prevalencia y el impacto socio-
sanitarionegativo que la obesidad ocasiona
en la población y en los sistemas sanitarios
eINTERVENCIÓN (NIC): Ayuda en la modificación
de si mismo (4470)
ACTIVIDADES
 Valorar las razones del paciente para
desear cambiar
 Explorar con el paciente las barreras
potenciales al cambio de la conducta
 Ayudar al paciente a formular un plan
sistemático del cambio de conducta
BIBLIOGRAFÍA
Normas de cuidados de
pacientes. Marial del
Carmen Huber Alonso.
Editorial Harcourt
océano. Barcelona
España 2001
S.L.

FES ZARAGOZA
RESULTADO
(NOC)
PUNTUACIÓN
DIANA
Tiempo de descanso
(00301)
Muestra de un estado de
ánimo sereno
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
4 5
4 5
NANDA
confort (00188)
Tiene deseos de mejorar el confort
Manifiesta deseos de aumentar el
confort
Dominio: 12 Clase: 2 FUNDAMENTACIÓN
Los nutrientes adecuados en el paciente
ayuda tener más energía y poder usarla para
en ejercicios en la vida cotidiana
Los ejercicios anaeróbicos ayudan:
-Mejora la capacidad para combatir la fatiga
-Hace trabajar al corazón y al sistema
circulatorio e incrementa la cantidad de
oxígeno que se puede consumir durante el
ejercicio y, por lo tanto, mejora el estado
cardiorrespiratorio
-Ayuda a evitar el exceso de grasa y a
controlar el peso
eINTERVENCIÓN (NIC): Manejo de energía
80180)
ACTIVIDADES
 Controlar la ingesta nutricional para
asegurar recursos energéticos
adecuados
 Animar para realizar ejercicios
anaeróbicos, según la tolerancia
 Enseñar técnicas de organización de
actividades y gestión del tiempo para
evitar la fatiga
BIBLIOGRAFÍA
Normas de
Alonso. Editorial
Harcourt océano.
Guía clínica para el
cuidado de la salud,
Instituto del seguro
social, 2003

FES ZARAGOZA
PLANIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
 Valorar al paciente para detectar signos de retención de líquidos
 Pesar diariamente al paciente, utilizando la misma bascula
 Valorar el deseo de perder peso y las dietas a las que será sometido
 Determinar la altura del paciente y su peso corporal ideal
 Valorar los antecedentes dietéticos del paciente, considerando
problemas hereditarios, edad, cultura, religión y aspectos médicos
 Colaborar con la familia del paciente, para establecer objetivos
realistas en cuanto pérdida de peso y premiar la consecución de objetivos
 Estimular al paciente a que mantenga un diario de ingesta (es decir,
que alimentos ingiere,
 cuando y donde), así como sus emociones en el momento de la
ingesta
 Subrayar la importancia de un programa de ejercicios regular
 Proporcionar información sobre un programa de ejercicios regular
 Enviar al paciente con un nutriólogo para un cuidado más integral
INTERVENCIONES PARA MEJORAR EL
TRATAMIENTO
 Incrementar la autoestima y la seguridad en sí mismo
 Desarrollar un mayor rango emocional y una mejor relación con los
sentimientos propios
 Reconocer y reafirmar las propias necesidades
 Aumentar el respeto por sí mismo
 Conectar la autoestima con otros factores además del peso y la
apariencia
 Cobrar conciencia de la relación entre los trastornos alimentarios y
ciertos hechos específicos, a

FES ZARAGOZA
 veces de naturaleza traumática
RESULTADOS ESPERADOS
El paciente:
 Expresa comprensión de los factores que provocan incremento del peso
 Demuestra deseos de mantener peso normal para edad y altura
EVALUACIÓN
Los objetivos que se plantearon llegaron a ser cumplidos de manera satisfactoriael
diagnostico de alteración de la nutrición por encima de las necesidades del organismo, se
valoró los conocimientos que tenía sobre nutrición y se orientó de la manera adecuada de
cómo debería de ser su alimentación, además de comunicarlo con los padres de familia
para lograr establecer las metas y objetivos para la realización de las demás
intervenciones.
ANEXOS
DATOS GENERALES
Nombre: S.R.U.C.
Edad: 6 años Sexo: Masculino (X) Femenino ( )
¿Cómo le llaman? Uriel ___________________________________
¿Cómo le gusta que le llamen? _Uriel________________________________
Nombre del padre o tutor: ____Nora Guerrero________________________
Domicilio: Villada No. 24
Cuenta con todos los servicios: si (X) no ( ) ¿Qué
falta?______________________________________________________________
_____________________

FES ZARAGOZA
INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Si No Edad Ocupación
Mamá X Maestra
Papá X Mensajero
Hermanos X
¿Cuántos hermanos? 1 Edad: 12 años
Hombres:___________ Mujeres: 2 Ocupación: Estudiante
OTRAS PERSONAS QUE CONVIVAN EN EL MISMO DOMICILIO:
_____Tio___________________________________________________________
__________________________________________________________________
_.
Tiene mascotas: no ( ) si (X) ¿Cuáles?___2 Gatos_______________
Cohabitan dentro de la casa: si ( ) no ( X )
Algún familiar padece una enfermedad crónico-degenerativa:
No ( ) Si (X) ¿Cuál? Diabetes e hipertensión
Parentesco: abuelos maternos
Padece alguna enfermedad: si ( ) no (X) ¿Cuál?________________
¿Ha estado hospitalizado? Si ( ) no (X) N° de ocasiones:____________
Tiempo: _____ Días: _______ Motivo: ________________
Intervenciones quirúrgicas: si ( ) no (X) ¿de qué?_____________________
¿A qué edad?_______________________

FES ZARAGOZA
¿A dónde acude al médico? ISSSTE ( ) IMSS ( ) otros ( ) ¿Cuál?
_________
Inmunizaciones: completas ( X ) incompletas ( )
Faltantes:______________
HORARIO DE ALIMENTACIÓN: _Desayuno: 10:00 AM, Comida: 3:30pm,
Cena8:00 PM__________________________________
¿Con quién come?_Papas__________________________________________
¿Tiene problemas para comer? Si ( ) NO(X)
¿Cómo los soluciona?___________________________________
SUEÑO, DESCANSO Y RECREACIÓN
Patrón de sueño y descanso: Duerme a las 10 de la noche y se levanta a las 8 de
la mañana se levanta descansado en promedio duerme en promedio_10
horas_____________________________________
¿Duerme solo? No ( ) si (X) ¿con quién duerme? ____________________
Trastornos del sueño: no (X ) si ( ) ¿Cuáles?______________________
¿Qué necesita para dormir?_____________________________________
¿Ve TV? Si (X) no ( ) ¿solo? Si (X) no ( )
¿Cuánto tiempo? ____5 horas__________
¿Qué programas le gustan? ______________________
¿Con quién juega? Con sus primos que son de la misma edad____________
¿A qué juega? _______Video juegos_____________________________
Juguetes preferidos: ____Soldados y
pistolas__________________________________
Asiste a la instancia infantil: si(X)no ( ) ¿Por qué?______________

FES ZARAGOZA
¿Adoptado? Si ( ) no(X) ¿Por qué?_____________________
EXAMEN FÍSICO
PIEL:
Coloraciónnormal: si (X) no( )
Pigmentación normal: si ( x ) no ( )
Hiperpigmentacion s i( ) no ( X )
Hipopigmentacion si ( ) no ( X )
Lesiones si ( ) no ( X )
Tipo:_________________________________________________________
HIGIENE GENERAL
Buena ( ) regular ( X ) deficiente ( )
CABEZA Y CUELLO
Cráneo
Normocefalo si( X ) no ( )
Exostosis si ( ) no ( X )
Endostosis si ( ) no( X )
Pelo: color: negro decolorado si ( ) no( X )
Abundante si ( X ) no ( )
Escaso si ( ) no ( X )
Parasitario si ( ) no ( X )
Cuello

FES ZARAGOZA
Normal si ( X ) no ( )
Largo ( ) Corto ( X )
Posicion normal si ( X ) no ( )
Torticulos si ( ) no( X )
Movimientos normales: si ( X ) no ( )
Dolor si ( ) no ( X )
Ganglios normales si ( X ) no ( )
Inflamados si ( ) no ( X )
Pulsos presentes si ( X ) no ( )
Cara simetrica si ( X ) no ( )
Sincronica de movimientos si ( X ) no ( )
Cara:
Simetría: si ( X ) no ( ) sincronía de movimientos s i ( X ) no ( )
Ojos color: cafés
Reflejo pupilar: activo ( X ) hiporeactivo( )
Especificar:___Reactivo a la
luz_____________________________________________
Conjuntivas normales: normales si ( X ) no ( ) conjuntivitis si ( ) no ( X )
Secreción si( ) no ( X ) tics si ( ) no ( X )
Usa lentes si( ) no ( X ) agudeza visual OI ( 20/50 ) OD ( 20/40 )
Pizas con caries y ausentes

FES ZARAGOZA
arcada Grado Ausente. Tratamiento Ortodoncia
Pieza dental Sup. Inf. I II III SI NO SI NO
Incisivo
central
Incisivo
lateral
X X X X
Premolar
Primer molar
Segundo
molar
OÍDOS.
Posición de pabellones ( X ) normal ( ) anormal
Integros( X ) si ( ) no
Permeables ( X ) si ( ) no
Presencia de secreciones ( X)si ( ) no
Característica:Cerumen
ámbar_______________________________________________
Problemas de audición: si ( ) no ( X )
Tiene tratamiento: si ( ) no ( X )
Especificar:____________________________________________________
NARIZ
Forma: ( X ) pequeña ( ) grande
Permeable: ( X ) si ( ) no
Secreción ( ) si ( X ) no

FES ZARAGOZA
Caracteristicas: __________________________________________________
BOCA:
Mucosas: (X)húmeda ( ) seca
Encías: (X) normal ( ) anormal
Lesiones ( ) si (X) no
Paladar normal (X ) si ( ) no
Lengua normal ( X ) si ( ) no ( ) saburral
Halitosis ( ) si ( X ) no
Faringe normal ( X ) si ( ) no ( ) hiperemica
Amígdalas normales ( X ) si ( ) no ( ) hiperemicas
Voz ( ) grave ( X ) aguda
Dentición decidual ( ) completa ( X ) incompleta
Dientes ausentes ( X ) si ( ) no
Faltantes: ____Incisivo
lateral______________________________________________
Tratamiento: ( ) si ( X ) no
Especificar:_________________________________________________
Cepilla los dientes ( X ) si ( ) no
Acude a revisión dental ( ) si ( X ) no
¿Cada cuánto tiempo?: ____________________________________________
TORAX
Simetría ( X ) si ( ) no
Movimientos respiratorios normales ( X ) si ( ) no

FES ZARAGOZA
Campos pulmonares normales ( X ) si ( ) no
Ruidos cardiacos normales ( X ) si ( ) no
Buen ritmo ( X ) si ( ) no
Buena intensidad ( X ) si ( ) no
Ruidos cardiacos anormales ( ) si ( X ) no
Especifique:
COLUMNA VERTEBRAL
Normal (X) si ( ) no
Lordosis ( ) si (X) no
Xifosis ( ) si (X) no
ABDOMEN
Blando (X)si ( )no
Depresible(X) si ( )no
Distendido ( )si ( X)no
Dolor ( )si ( X)no
Visceroegalias ( )si ( X )no
Peristaltismo normal ( X )si ( )no
Aumentado ( )si ( X )no
Disminuido ( )si ( X )no
Hernias ( )si ( X )no
Tipo:_____________________________________

FES ZARAGOZA
Miembros torácicos Miembros pélvicos
Simétricos Si ( X ) No ( ) Si ( ) No ( )
Tono
muscular
normal
Si ( X ) No ( ) Si ( ) No ( )
Dolor Si ( ) No ( X ) Si ( ) No ( X )
Pie plano ( ) si ( X ) no
Tratamiento ( ) si ( X ) no
Marcha normal ( X ) si ( ) no
Marcha anormal ( ) si ( X ) no
Movimientos torácicos
Marque 1: normal 2: anormal
Movimiento M.T.I M.T.D M.P.I M.P.D
EXTENSION 1 1 1 1
FLEXION 1 1 1 1
R. INTERNA 1 1 1 1
R. EXTERNA 1 1 1 1
ABDUNNCION 1 1 1 1
ADDUCCION 1 1 1 1
LL. CAPILAR 1 1
SOMATOMETRIA
INDICADOR 3 AÑOS 4 AÑOS 5- 11 AÑOS
PESO 39 kg
TALLA 1.36 cm
PERIMETRO
CEFALICO
52 cm
PERIMETRO
ABDOMINAL
77 cm

FES ZARAGOZA
CONSTANTES VITALES
INDICADOR 3 AÑOS 4 AÑOS 5- 11 AÑOS
TEMPERATURA
°C
36.6 grados
Celsius
FCIA. CARDIACA 81 por minuto
FCIA.
RESPIRATORIA
20 por minuto
TENSION
ARTERIAL
120/90 mm/hg
ELABORADO: E.L.E: Pelagio Quintana Victor
Daniel________________________________________
FECHA: ______/__________/________
DOCENTE:Montes De Oca Violeta________________________________

FES ZARAGOZA

FES ZARAGOZA
BIBLIOGRAFIA
Normas de cuidados de pacientes. Marial del Carmen Huber Alonso.
Editorial Harcourt océano. Barcelona España 2001.
Isserbacher. Principios de medicina interna. Editorial Interamericana.
Dr. L.L. Langley. Anatomia y fisiología Editorial Interamericana S.A. Mexico
DF 1979.
William W Hay, diagnostico y tratamiento pediátrico, Editorial Mc Graw Hill.
Ernesto Plata Rueda, Hacia una medicina más humana, Editorial
panamericana.
Emilio Escobar Picasso, El niño sano, Editorial panamericana.
Emilio Escobar Picasso, El niño sano, Editorial Manual moderno.
Joaquín A. de la Torre, Guía para el cuidado del niño, Editorial Siglo XXI de
España S.A.
http://books.google.es/books?id=lAX2hkbeBQYC&printsec=frontcover&hl=es&sourc
e=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false

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