1. DOCUMENTO DE CONSENSO SEN Y semiFYC
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA CRITERIOS DE DERIVACIÓN
La ERC se define como la disminución de la función renal expresada por el • ERC 4 y 5 (FG estimado < 29 ml/min/1,73m2)
FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de manera persistente • Remitir a todos los pacientes. La derivación de forma tardía se asocia con peor
(proteinuria, alteraciones en el sedimento de orina o en las pruebas de imagen
pronóstico y mayores complicaciones al iniciar la diálisis
renal) al menos durante tres meses.
• De forma PREFERENTE (<2 meses): FG 29-15 ml/min/1,73 m2.
• De forma URGENTE (<1 mes): FG <15 ml/min/1,73m2.
CRIBADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
• ERC 3 (FG estimado <59-30 ml/min/1,73m2)
• Mayores de 60 años • MAYORES DE 70 AÑOS: Sólo cuando hay complicaciones*. Realizar seguimiento
• HTA semestral en AP de los usuarios no derivados.
• DM •MENORES DE 70 AÑOS:
• Antecedentes personales o familiares de enfermedad renal • Con el FG >45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3A), deben remitirse sólo si
hay complicaciones* o albuminuria creciente. Realizar seguimiento
• Otros:
• Estudio de edemas cada 3-6 meses en AP de los usuarios no derivados.
• Insuficiencia cardiaca congestiva • Con el FG < 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B): derivar todos los
• Patología arteriosclerótica severa (coronaria, cerebral , periférica) casos.a Nefrología
• Enfermedad o sospecha de enfermedad sistémica con potencial afectación renal
(lupus, mieloma…)
• Patología urológica tipo obstrucción vesical, vejiga neurógena, litiasis renal de *Complicaciones:
repetición ... º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el usuario es diabético).
• Uso crónico de fármacos con potencial afectación renal: AINE, litio, ciclosporina, º Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia.
IECA o ARA II, diuréticos… º Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria).
• Estudio de hematuria macroscópica º Elevación de la PTHi en plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o del fósforo.
º Disminución del FG >10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.
Solicitar al menos una vez al año:
• ERC 1 y 2 (FG > 60 ml/1,73/m2 con daño renal asociado)
• Urinálisis y sedimento (y cultivo si procede)
El seguimiento de estos pacientes debe hacerse en AP.
• C ociente albúmina/creatinina en MUESTRA AISLADA DE ORINA
• Deben ser derivados con carácter NORMAL los casos siguientes:
(preferentemente 1ª orina de la mañana) en mg/g .Si es positiva, debe confirmarse
• HTA resistente (mal control con > 3 fármacos, uno de ellos diurético
(2 positivos de 3 muestras) en un período no superior a 2 meses.
en dosis plenas).
− Diabetes de tipo 1: iniciar el cribado a los 3-5 años desde el diagnóstico.
• Sospecha de HTA secundaria.
− Diabetes de tipo 2: desde el momento del diagnóstico.
• Usuarios con poliquistosis renal y sus familiares.
• NO SOLICITAR ORINA DE 24 HORAS ni para calcular aclaramiento de creatinina ni para medir • Estudio de hematuria no urológica, persistente, sobre todo si está
proteinuria o albuminuria. No son más exactas pero si mucho más engorrosas. asociada a proteinuria, con urocultivo negativo y ausencia de litiasis
• Existen unas posibles excepciones: renal activa.
• Desnutrición u obesidad severas (IMC <19 o > 35 • Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g (> 300 mg/g si el usuario es
• Alteraciones masa muscular importante( amputaciones, parálisis, culturistas….) diabético).
• Embarazo,
• Hepatopatía grave,edema generalizado o ascitis
No hay indicación de derivar el caso al servicio de nefrología por causas urológicas
en los casos siguientes:
• Creatinina en sangre y siempre estimar Filtrado Glomerular (FG) mediante • Cólicos nefríticos / litiasis renal.
MDRD-4 (la creatinina debe ser estable; no se puede aplicar MDRD-4 en caso de • Infecciones urinarias de repetición.
insuficiencia renal aguda): • Obstrucción urinaria.
• Disponible en analíticas informatizadas. • Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía.
• Puede solicitarse en la analitica proporcionando fecha de nacimiento y • Hematuria urológica (coágulos, prostatismo).
sexo en la petición. • Quistes renales complejos.
• Pueden usarse calculadoras en Internet
• http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS DEL HOSPITAL DE REFERENCIA
• http://www.hdcn.com/calc.htm
En ambos casos, si FG es > 60 ml/min/1,73 m2 se expresará como >60 Derivar los casos confirmados siguientes:
ml/min/1,73 m2 . • Insuficiencia renal aguda o crónica agudizada: doblaje o más de la
cifra basal de creatinina, previamente normal o alterada, en ausencia
Recientemente se ha publicado una nueva adaptación de la fórmula MDRD. La CKD-EPI es más
de una causa evidente tratable ambulatoriamente, o creatinina >3mg/dl
precisa que la anterior y posiblemente será utilizada en un futuro próximo.
no conocida previamente.
Como alternativa, puede usarse la de Cockcroft-Gault: • Síndrome nefrótico: proteinuria > 3,5 g/d + albuminemia < 3 g/l
(140-edad) × peso (kg) / 72 × creatinina plasmática (mg/dl) [multiplicado por 0,8 si es mujer].
(excepto en DM).
• HTA maligna (PAD > 130 mmHg + retinopatía hemorrágica o
• Ecografía renal: En todo paciente con ERC y mayor de 60 años para descartar
papiledema + insuficiencia renal) o emergencia hipertensiva (HTA con
nefropatía obstructiva. En menores de 60 años dependerá de los hallazgos de FG y/ compromiso orgánico vital).
o daño renal asociado (proteinuria, microalbuminuria, alteración del sedimento). • Alteraciones electrolíticas agudas y graves con sintomatología
cardiaca, neurológica o alteraciones del ECG. Como orientación: Na+
• Resto de analítica que se debe solicitar en cada visita de atención primaria: en plasma <125 o >150 mEq/l, K+ en plasma < 2,5-3 o > 6,5 mEq/l o
Hemograma, glucosa, sodio, potasio, calcio, fósforo, albúmina, colesterol total, HDL-
acidosis metabólica grave.
c y LDL-c. • Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetor urémico, disnea,
• Nefrología además solicitará otras como PTH intacta, vitamina D 25-OH, arritmia, encefalopatía), generalmente con el FG < 10 ml/min/1,73m2
metabolismo férrico, estudios inmunológicos… (por la fórmula MDRD).

2. MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PRIMARIA
• ESTADIOS 1 y 2 (FG > 60 ml/min/1,73m2 y daño renal):
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA • Manejo básicamente en AP. Control cada 6 meses (creatinina y FG, urináliis y cociente
• Estadio 1: FG > 90 ml/1,73/m2 pero con daño renal asociado (proteinuria o
albúmina/creatinina (CAC)).
• El pricipal objetivo es el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular.
Estrategia de la Enfermedad
microalbuminuria, alteración del sedimento, anomalía en pruebas de imagen o en biopsia
renal)
OBJETIVOS:
• PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o Renal Crónica de las Islas
Baleares
• Estadio 2: FG entre 89 y 60 ml/1,73/m2 pero con daño renal asociado (proteinuria o ARA II si no hay contraindicación.
microalbuminuria, alteración del sedimento, anomalía en pruebas de imagen o en biopsia • Cociente albúmina/creatinina < 300mg/g.
renal) • HbA1c < 7%.
• Estadio 3: FG entre 59 y 30 ml/min/1,73 m2), tenga o no daño renal asociado. • Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 150
• Estadio 4: FG entre 29 y 15 ml/min/1,73 m2, tenga o no daño renal asociado. mg/dl.
• Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en diálisis o trasplantado renal
• ESTADIO 3 (FG entre 59-30 ml/min/1,73m2):
• Mayores de 70 años SIN complicaciones1 y menores de 70 años con FG > 45 ml/min/
CLASIFICACIÓN DE LA ALBUMINURIA 1,73m2 : AP .
Microalbuminuria: • Mayores 70 años CON complicaciones1 y menores 70 años con FG < 45 ml/min/1,73m2:
• Cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g o 0,03 mg/mg compartido
• Albúmina en orina de 24 h de > 30 mg/día 0,03 g/día • Control cada 4 meses de creatinina (y estimar FG), urinálisis y sedimento y CAC en orina
Macroalbuminuria (proteinuria): • Si hemoglobina <11 g/dl, solicitar hierro, IST y ferritina, acido fólico y vitamina B 12. Corregir
• Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g o 0,3 mg/mg si anormales; si no mejoría, remitir a nefrología para valorar EPO +/- hierro endovenoso
• Albúmina en orina de 24 h de > 300 mg/día o 0,3 g/día • Control anual de calcio, fósforo y Parathormona. Si valores anormales, derivar a Nefrología.
DEFINICIÓN DE PROTEINURIA
Cociente proteínas/creatinina en orina > 200 mg/g o 0,2 mg/mg OBJETIVOS:
Proteinuria en orina de 24 horas > 150 mg/día o 0,15 g/día • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o
ARA II si no hay contraindicación **.
• Cociente albúnina/creatinina < 300mg/g. CRITERIOS DE
• HbA1c < 7%.
Precaución con metformina si FG 30-45ml/min/1,73m2 , no usar acarbosa ni
sulfonilureas (salvo gliquidona), ajustar dosis para IDPP-4.Sí se puede utilizar DERIVACIÓN A
pioglitazona, metiglinidas, exenatide e insulina.
• Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 200
mg/dl. NEFROLOGIA
• Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de sal y evitar
1Complicaciones:
consumo excesivo de proteinas.
DESDE ATENCIÓN
º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el usuario es diabético).
º Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia.
º Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria).
PRIMARIA
º Elevación de la PTHi en plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o del fósforo.
• Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.
CONSEJOS GENERALES PARA TODOS LOS PACIENTES
• Dejar de fumar
• ESTADIOS 4 y 5 (FG < 29 ml/min/1,73 m2):
• Manejo fundamentalmente por Nefrología. Control individualizado cada 1-3 meses. Derivar a 2011
• Limitar alcohol a menos de 3 unidades por día en hombres o 2 en mujeres los pacientes a Nefrología de forma tardía se asocia con peor pronóstico y mayores
• Dieta adecuada para el control metabólico y reestricción del consumo de complicaciones al iniciar la diálisis.
sal (<6g/d)
• Perder peso si obesidad; ejercicio físico aerobio regular OBJETIVOS:
• Valorar Aspirina 100 mg/día si riesgo vascular a los 10 años >20%, la PA • PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>500 mg/g*). Usar IECA y/o
está controlada y no hay contraindicación ARA II si no hay contraindicación **.
• Ajustar fármacos al grado de función renal. • Cociente albúnina/creatinina < 300mg/g.
• Evitar AINE y otros nefrotóxicos. Para el dolor agudo usar paracetamol y • HbA1c < 7%.
tramadol. En Estadios 4 y 5, usar tramadol ajustado a función renal para Contratindicado el uso de metformina. Puede usarse la repaglinida y la
dolor crónico o si severo, parches de fentanilo o bupremorfina. Tener en pioglitazona. La insulinoterapia es el tratamiento de elección en los usuarios en
cuenta exceso de sodio de preparados de paracetamol efervescente. diálisis (peritoneal o hemodiálisis).
• Vacuna contra la gripe • Lípidos: Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG < 500
mg/dl.
Precaución con simvastatina, pravastatina y rosuvastatina. Atorvastatina y
fluvastatina no requieren ajustes de dosis.
• Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de sal y evitar
consumo excesivo de proteinas.
* Evitar que la PA sistólica sea < 110 mmHg. Comprobar PA en ortostatismo, sobre todo en diabéticos y
ancianos.
** En ERC estadios 3 a 5, después del inicio o de cada incremento en la dosis de IECA o ARA II o diurético,
realizar un control de la función renal y de K+ a los 7-10 días del mismo, sobre todo si sospecha de HTA
vasculorrenal o con diuréticos asociados. Se considera aceptable que la creatinina aumente hasta un 30%
sobre el valor basal (ejemplo de 1,5 hasta 1,9 mg/dl). Si el aumento es mayor o el K+ es superior a 5,6 mEq/dl
suspender IECA o ARA II y valorar remitir a Nefrología.