Características neuropsicológicas del trastorno bipolar i

Artículo
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de revisión/actualización
Características neuropsicológicas del trastorno bipolar I
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Mercedes Jiménez-Benítez Psi*, Sara Fernández Psi PhD*,
Ignacio Robles Psi PhD*, Sonia Moreno-Másmela Psi**,
Carlos López-Jaramillo MD MSc**, Jenny García-Valencia MD MSc**,
Carlos Palacio-Acosta MD MSc**, Jorge Ospina-Duque MD**

Resumen

La neuropsicología es la disciplina que estudia la relación cerebro-mente-conducta por medio
del analisis de la estructura y los procesos cerebrales que están en la base de las funciones
psicológicas superiores como la conciencia, la atención, el aprendizaje, la memoria, el
pensamiento, el lenguaje, la motivación y la afectividad.

Las alteraciones neuropsicológicas en los pacientes con trastorno bipolar han sido poco
evaluadas en comparación con otros trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. Sin
embargo, se ha incrementado el interés por las implicaciones etiológicas, de tratamientos,
de prevención y de pronóstico, como predictores de ajuste, competencia social y de calidad
de vida en estos pacientes. En este artículo se pretende hacer una revisión de las investi-
gaciones que se han realizado hasta la fecha, y que relacionan el trastorno bipolar con
anormalidades neuropsicológicas. Se revisaron investigaciones realizadas en diferentes fases
del trastorno, como manía, depresión o eutimia, así como estudios comparativos con pacientes
esquizofrénicos, y además se discute la posible influencia de los psicofármacos.

Palabras clave: trastorno bipolar I, neuropsicología, manía, depresión.

Title: Neuropsychological Characteristics of the Bipolar Disorder I.

Abstract

Neuropsychology is the discipline that studies the mind-brain-behavior relationship through
the analysis of the brain structure and brain processes supporting superior psychological
functions such as consciousness, attention, learning, memory, thought, motivation and
affection.

Neuropsychological disturbances on bipolar disorder patients have been poorly studied when
compared to other psychiatric disorders like schizophrenia. However, increasing interest
has developed due to it’s implications on the etiology, treatment, prevention, prognosis,
adjustment predictors, social competence and quality of life of such patients.

This article intends to review the research published relating bipolar disorder with
neuropsychological abnormalities up to date. A review of research on different phases was

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*
Universidad Complutense, Madrid, España.
**
Programa de investigación en Psiquiatría Genética, Departamento de Psiquiatría, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia.

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXII / No. 4 / 2003 357

Jiménez-Benítez M., Fernández S., Robles I., Moreno-Másmela S., López-Jaramillo C., García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Ospina-Duque J.
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done, including mania, depression or Respecto al trastorno bipolar,
euthymia; comparative studies with schizo- algunos autores han intentado
phrenic patients and the likely influence of
aproximarse a los déficit cognitivos
psychotropic medication are also discussed.
en diferentes fases del trastorno me-
Key words: Bipolar I disorder, neuropsycho- diante diversas herramientas clíni-
logy, mania, depression. cas, pruebas o tests neuropsicoló-
gicos o técnicas de visualización
cerebral por neuroimágenes. Sin
Introducción embargo, puede afirmarse que aún
hoy las investigaciones dirigidas a
La neuropsicología es la disci- esta área no han recibido demasia-
plina que estudia la relación ce- da atención y han sido poco evalua-
rebro-mente-conducta. Dirigida al das en comparación con otros tras-
ser humano, ésta analiza la estruc- tornos psiquiátricos como la esqui-
tura y los procesos cerebrales que zofrenia (3).
están en la base de las funciones
psicológicas superiores como la con- Haciendo un somero recorrido
ciencia, la atención, el aprendizaje, histórico, podría señalarse que ini-
la memoria, el pensamiento, el len- cialmente los estudios neuropsico-
guaje, la motivación y la afectividad lógicos en el trastorno bipolar suge-
(1). Actualmente, la rama clínica de rían la existencia de una disfunción
la neuropsicología se reconoce como específica del hemisferio derecho,
una disciplina importante integrada basándose en hallazgos de déficit en
en el próspero campo de la neuro- el funcionamiento visoespacial en
ciencia, y dentro de lo que se han los pacientes bipolares o en los
llamado las ciencias cognitivas. Los resultados respecto al cociente inte-
modelos más recientes dentro de la lectual (CI), relativamente más bajos
neuropsicología clínica intentan a escala manipulativa que a escala
describir y explicar los déficit verbal (4,5). Esta hipótesis, que fue
cognitivos desde hipótesis conexio- formulada inicialmente por Flor-
nistas, lo cual supone un nuevo en- Henry y Yeudal a finales de la déca-
foque conceptual sobre la natura- da de los setenta, ha sido sometida
leza de los procesos cerebrales y las posteriormente a diversas revisiones
funciones cognitivas basado en como el metaanálisis de Kluger y
mapas cerebrales del procesamien- Goldberg (6), en el que se encontró
to de la información. Desde este que el perfil de los pacientes afecti-
modelo, se sugiere que los trastor- vos era más cercano al de un grupo
nos psiquiátricos podrían explicarse de pacientes con lesión cerebral
en términos de procesamientos bilateral difusa que a los que pade-
cerebrales (2). cían lesiones en el hemisferio
derecho. También, en la revisión

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posterior de Bearden y cols. (7) se A partir de estos estudios com-
observa que los déficit visoespa- parativos iniciales, se ha ido incre-
ciales en el trastorno bipolar gene- mentando el interés por el papel que
ralmente no se manifiestan en ta- desempeñan las funciones cognitivas
reas simples durante los episodios en el trastorno bipolar en sí mismo,
afectivos, sino que se producen tanto por las implicaciones etiológi-
durante tareas complejas de cas como en relación con los trata-
memoria o de habilidades de con- mientos de los pacientes. Asimismo,
ceptualización no verbal y razona- es destacable el hecho de que los défi-
miento abstracto. Por esto, conside- cit en el funcionamiento neurocogni-
ran que el perfil cognitivo no es tivo pueden tener gran relevancia
consistente con una disfunción como indicadores de pronóstico fun-
localizada en el hemisferio derecho, cional; es decir, como predictores de
sino más bien de varios sistemas ajuste, competencia social y de cali-
neuroanatómicos integrados, que dad de vida en estos pacientes (8-10).
incluyen las funciones frontal-
ejecutiva, la atención y la memoria. Por todo ello, se considera nece-
Por otro lado, el interés inicial en el sario desarrollar un mayor número
estudio de las disfunciones cogniti- de investigaciones destinadas a
vas en trastorno bipolar durante las establecer los perfiles neuropsicoló-
últimas décadas surge, en parte, a gicos de los pacientes durante las
partir de investigaciones que fases agudas y de remisión clínica
intentan establecer posibles simili- del trastorno bipolar I, a partir de
tudes o diferencias en el funciona- los cuales puedan plantearse tanto
miento neurocognitivo de los hipótesis epistemológicas como de
pacientes con esquizofrenia toma- intervención. Los estudios en fases
dos como grupos de comparación en no asintomáticas del trastorno, a su
los diseños de investigación. En vez, podrían ayudar a identificar
general, aunque los resultados de posibles marcadores de rasgo a
estos estudios comparativos han escala neuropsicológica en los pa-
sido en algunos casos contradicto- cientes diagnosticados con tras-
rios y han carecido en su mayoría torno bipolar.
de homogeneidad en las muestras
utilizadas, han estimulado el plan-
teamiento de hipótesis acerca de las Hallazgos neuropsicológicos
bases neuropsicológicas y neuro- durante los episodios afectivos
biológicas comunes y diferenciales
de ambos trastornos, así como En general, en la práctica clíni-
formulaciones conceptuales y me- ca se observa que estos pacientes
todológicas en diferentes áreas de se quejan de dificultades cognitivas;
la neuropsiquiatría. además, en un número significativo


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se han observado indicios de alte- vación del área subgenual del cuer-
ración y deterioro cognitivos duran- po calloso, sobreactivado durante
te las fases agudas (11). los períodos de manía e infraacti-
vado durante los períodos de depre-
Tanto en los episodios depresi- sión (16), lo cual implica la partici-
vos como en los maniacos se han pación de la corteza prefrontal ven-
encontrado cambios en la fluidez del tromedial, más extensamente co-
pensamiento y del habla, déficit en nectada con el sistema límbico.
el aprendizaje y la memoria y altera-
ciones en los patrones asociativos y Específicamente durante la ma-
en los procesos de atención (3). nía, se ha observado un déficit de
También se han observado dificul- la atención sostenida, vinculado a
tades en tareas que requieren un un volumen cortical prefrontal e hi-
procesamiento serial y en aquellas pocampal reducido (17); esta dis-
que evalúan funcionamiento cogni- función atencional, se considera un
tivo de orden superior, como la abs- poderoso indicador de déficit duran-
tracción y la flexibilidad (7). te la manía (18), de gran relevancia
también para la distraibilidad ob-
Algunos investigadores encuen- servada clínicamente.
tran déficit similares durante ambos
tipos de episodios afectivos (12,13) Otros hallazgos apuntan a un
e indican la existencia de una dis- déficit significativo en medidas eje-
función cognitiva global posible- cutivas como la Torre de Londres
mente asociada a un mecanismo (11) o el test de Stroop Color-Pala-
patofisiológico común en el que se bra (19), y en la memoria de trabajo
encuentran implicadas diversas espacial (11). A su vez, diversos
regiones neuronales, como la dorso- estudios encuentran déficit en
lateral de la corteza prefrontal, que diversos componentes de la memo-
mantiene numerosas conexiones ria (11,12,15) y del aprendizaje
con los sistemas corticales implica- verbal (18) durante la manía. Estos
dos en el procesamiento de la infor- déficit mnésicos, según lo han plan-
mación. Sin embargo, otros hallaz- teado algunos autores (20), podrían
gos apuntan más a que los episodios deberse en algunas ocasiones a
de manía y de depresión dentro del unos patrones alterados en la aso-
trastorno bipolar I presentan dife- ciación verbal que pueden ocurrir
rentes perfiles cognitivos (14), fun- durante esta fase del trastorno.
damentalmente en tareas que impli-
can procesamiento emocional de los Respecto al lenguaje, y específi-
estímulos, y que pueden asociarse, camente en relación con el dominio
por ejemplo, según Murphy y otros de fluidez verbal, aunque algunos
(15), a tendencias opuestas de acti- estudios no han encontrado déficit


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durante el episodio maniaco (19,21); los pacientes esquizofrénicos, e in-
uno reciente (22) muestra que los cluso se ha planteado (10) la posi-
pacientes con mayor número de epi- bilidad de que exista un disfunción
sodios previos de manía cometían cerebral global transitoria en el pa-
un elevado número de errores en ciente maniaco y una disfunción
tareas tanto de fluidez fonológica prefrontal más específica en los
como semántica. pacientes esquizofrénicos, de carác-
ter más permanente.
En uno de los escasos estudios
de seguimiento de los mismos pa- Durante los episodios depresi-
cientes durante las diferentes fa- vos, los pacientes bipolares presen-
ses del trastorno bipolar (7) se en- tan déficit de la memoria y funda-
contró un déficit de aprendizaje mentalmente en el componente
verbal en los bipolares en estado episódico, que, según Sweeney y
maniaco respecto a sus desempeños otros (11), parece similar a lo encon-
en la fase de remisión, pero no en trado en los pacientes deprimidos
relación con la evocación libre a cor- unipolares, lo cual sugiere una dis-
to plazo, que no difería en función función en el lóbulo temporal en am-
del estado de ánimo, lo cual llevó a bos grupos. Sin embargo, en el estu-
sugerir a los autores que la expe- dio de Borkowska y Rybakowski (24)
riencia de manía puede afectar al se encuentran perfiles cognitivos
procesamiento complejo o a las fun- diferenciales entre los depresivos
ciones de memoria, pero no a las bipolares y unipolares: los primeros
tareas cognitivas más simples. obtienen un peor rendimiento en
tareas que miden algunos aspectos
En estudios comparativos entre de las funciones del lóbulo frontal.
pacientes esquizofrénicos y bipola- Este mayor grado de disfunción
res durante los episodios sintomá- cognitiva asociada con la actividad
ticos de esquizofrenia y manía, del lóbulo frontal durante la depre-
algunos autores (23) no encuentran sión bipolar podría sugerir diferen-
diferencias entre los perfiles de afec- cias patogénicas en relación con el
tación neurocognitiva de estos gru- trastorno afectivo unipolar.
pos de pacientes en tareas que
evalúan la función ejecutiva, como Por otra parte, en el estudio de
el test de clasificación de tarjetas de seguimiento de Donelly, Murphy,
Wisconsin, lo cual sugiere que algu- Goodwin y Waldman (25) se observó
nos de los déficit encontrados no que los mismos pacientes mostra-
son específicos para ninguna de las ban CI más bajos cuando estaban
dos categorías diagnósticas. Sin deprimidos que cuando se encon-
embargo, otros (13) encuentran una traban en fase eutímica, lo cual no
disfunción mayor a escala frontal en podía explicarse por los efectos de


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la práctica, ya que la puntuación de de eutimia (3,8). Estos hallazgos su-
CI volvía a reducirse en un nuevo gieren que algunas disfunciones
estado depresivo. cognitivas no sólo se producen du-
rante los episodios afectivos o son
Por último, dentro de las distin- estado-dependientes, sino que si-
tas formulaciones explicativas plan- guen persistiendo una vez han re-
teadas acerca de estos déficit cogni- mitido tales episodios, lo cual su-
tivos en el trastorno bipolar durante giere que la recuperación interepi-
las fases agudas se encuentra la de sódica en el trastorno bipolar no es
Albus y otros (26), quienes consi- completa. Esto es contrario a lo que
deran que los déficit son consecuen- había planteado inicialmente Krae-
tes a la presencia de diversos sínto- pelin sobre la psicosis maniaco-de-
mas psicóticos y al impacto de estos presiva, la cual, según él, no pre-
en la función neuropsicológica, más senta deterioro tras la fase aguda,
que deberse al diagnóstico clínico de a diferencia de la esquizofrenia (32).
trastorno bipolar, lo cual no ha sido Esta concepción clásica del trastor-
confirmado en una investigación no bipolar fue ampliamente acepta-
posterior (27). Adicionalmente, otros da por la psiquiatría, a pesar de la
estudios (28-31) muestran que los falta de investigación sistemática, y
pacientes bipolares con síntomas se ha mantenido a lo largo del
psicóticos presentan mayor proba- tiempo.
bilidad de tener un curso más grave
y crónico, y ello sugiere que estos Por otro lado, en referencia a los
pacientes pueden, a su vez, experi- hallazgos neuropsicológicos, existe
mentar mayor deterioro en la función controversia respecto a cuáles de las
cognitiva a través del tiempo. Sin disfunciones cognitivas observadas
embargo, el efecto específico de los durante las fases agudas persisten
síntomas psicóticos sobre la función en el estado de remisión clínica
cognitiva en el trastorno bipolar aún (7,20). Podría afirmarse que gran
no ha sido adecuadamente exa- parte de estos déficit remiten duran-
minado. te los períodos de eutimia y sólo algu-
nos parecen persistir (3,33), sin
observarse generalmente un déficit
Hallazgos neuropsicológicos intelectual global, sino indicios de
en eutimia limitaciones en algunas funciones
cognitivas específicas o en algunos
En general, durante los últimos tipos de estrategias de procesa-
años se han observado indicios de miento de información (7).
déficit cognitivo en un número sig-
nificativo de pacientes bipolares Sin embargo, en la literatura
durante los períodos de remisión o médica no queda claro si los déficit


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observados representan un declinar quizofrénicos en diversas funciones
cognitivo asociado al curso de la en- cognitivas evaluadas: velocidad psi-
fermedad, o se encuentran presen- comotora, atención y memoria de
tes en el sujeto con anterioridad a trabajo (35), funciones ejecutivas
la manifestación de los episodios clí- (13,36) y función verbal (37), en cu-
nicos del trastorno bipolar, lo cual yas pruebas se desempeñan peor
indicaría la existencia de marca- que los pacientes afectivos bipolares
dores de rasgo más que disfuncio- e unipolares. Estos últimos hallaz-
nes cognitivas dependientes o efec- gos coinciden con las concepciones
tos del estado clínico. Diversos estu- nosológicas clásicas, las cuales con-
dios (34) hacen referencia a la rela- sideraban que el trastorno bipolar,
ción entre el trastorno bipolar y a diferencia de la esquizofrenia, no
algunos antecedentes personales de está asociado a un déficit o deterioro
retraso en el desarrollo motor, social cognitivo general independiente de
y del lenguaje, pero las escasas los episodios de enfermedad o en el
investigaciones al respecto impiden estado premórbido (38), y que, como
determinar si la disfunción cogniti- se ha comentado, se está reevaluan-
va es o no un indicador de vulnera- do en los últimos años.
bilidad para el trastorno bipolar.
Estos dos temas comentados
Los estudios comparativos en- anteriomente, la estabilidad y la
tre los pacientes bipolares y los es- selectividad y especificidad de los
quizofrénicos en fase asintomática déficit cognitivos en el trastorno
tampoco muestran resultados con- bipolar I se mantienen en la actua-
cluyentes acerca de los perfiles cog- lidad sin respuesta clara. Esta si-
nitivos de ambos tipos de trastornos tuación se debe, en parte, a que la
en remisión. Mientras que Morice productividad científica respecto a
(23) no observó diferencias signifi- la exploración neuropsicológica en
cativas entre los perfiles de afecta- pacientes bipolares eutímicos es
ción neurocognitiva, en 1997 auto- aún escasa (38-48) y, en general,
res como Hawkins y otros encon- no muestra resultados concluyen-
traron peores rendimientos de los tes acerca los déficit cognitivos en
pacientes bipolares eutímicos en los pacientes con trastorno bipolar
tests atencionales, que ponen a I en fase eutímica (49,50).
prueba la velocidad visomotora
(Dígito-Símbolo, Trail Making Test), Estas diferencias en los resul-
en comparación con esquizofrénicos tados también podrían ser parcial-
estabilizados. No obstante, las ob- mente explicadas por los diversos
servaciones más consistentes sugie- errores o discrepancias metodológi-
ren la existencia de una disfunción cas que hay en la mayoría de los es-
cognitiva mayor en los pacientes estudios, como: criterios de remisión


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diversos y en ocasiones no claros, dirian y Schachter (56) también
heterogeneidad diagnóstica, tama- observaron que las puntuaciones
ños de muestras pequeños y un promedio de memoria de los pacien-
pobre control tanto de la influencia tes bipolares tratados con litio, tanto
del tratamiento farmacológico como a corto como a largo plazo, se mante-
de los síntomas subclínicos y del nían marcadamente estables a lo
efecto de la práctica (3). Asimismo, largo de 6 años.
es destacable la casi ausencia total
de estudios longitudinales que inclu- Otros estabilizadores del ánimo
yan evaluaciones cognitivas previas como la carbamacepina o el valproa-
y posteriores a la manifestación del to pueden producir problemas de
trastorno, así como durante los pe- concentración (7), aun cuando exis-
ríodos de enfermedad y de remisión ten algunas pruebas de que los pa-
clínica, lo que permitiría determinar cientes epilépticos muestran mejo-
si los cambios en la función inte- ras en la capacidad de atención
lectual son debidos al estado clínico, durante el tratamiento con carba-
a predisposición genética o a las macepina, en comparación con
condiciones de los tratamientos. otros anticonvulsionantes (46).

Esta última variable, la medica- Los antidepresivos tricíclicos
ción, tiene gran importancia por los parecen mejorar la función cogniti-
efectos en las funciones psicológicas va, a pesar de que pueden tener
observados tras la administración de efectos adversos sobre la memoria
tratamientos psicofarmacológicos (57), al igual que el tratamiento con
con litio, por ejemplo (51-53), el cual antipsicóticos a largo plazo, que
puede producir problemas mnésicos puede mejorar el rendimiento gene-
y enlentecimiento psicomotor, aun- ral, aunque a altas dosis puede aso-
que los pacientes a menudo no sean ciarse a una ejecución más pobre
conscientes de estos déficit (54). Un en pruebas de memoria verbal o de
estudio encontró que tanto el núme- atención (25,58). Al respecto, la
ro de episodios como el tratamiento mayoría de los estudios sobre anti-
con litio se correlacionaban con dos psicóticos, los cuales se han lleva-
de los cinco tests de función cogniti- do a cabo con pacientes esquizofré-
va global (55). Sin embargo, Lund y nicos, concluyen que es la propia
otros (7) encontraron que los pacien- enfermedad, más que el tratamiento
tes bipolares tratados durante largo antipsicótico, la responsable de los
tiempo con litio se ubicaban dentro déficit cognitivos observados en
de un rango promedio en tareas que estos pacientes.
evalúan funciones de atención y me-
moria en relación con poblaciones Tomados conjuntamente, estos
normales, y Engelsmann, Katz, Gha- hallazgos sugieren que mientras la


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medicación puede causar algún gra- número de hospitalizaciones que los
do de enlentecimiento cognitivo, los pacientes con funcionamiento cogni-
déficit neuropsicológicos en el tras- tivo normal. Denicoff y otros (60)
torno bipolar no parecen ser un encontraron peores desempeños en
efecto secundario del tratamiento tareas de memoria, atención y
farmacológico (7). Sin embargo, de- abstracción, relacionados con cursos
be considerarse que aún se sabe más graves de enfermedad (mayor
poco sobre el papel de la medicación número de episodios y hospitaliza-
en las funciones cognitivas en los ciones y mayor duración de la enfer-
pacientes bipolares, pues los estu- medad). De igual forma, otros
dios que se han llevado a cabo con autores (39, 47,61) también han ob-
estas muestras de pacientes son servado un posible efecto negativo
todavía muy escasos. Además, de- agregado sobre los sistemas de
ben tenerse en cuenta las dificulta- aprendizaje verbal y memoria y el
des que se plantean al intentar eva- frontal o ejecutivo, relacionado con
luar la influencia de los psicofár- la duración de la enfermedad y de
macos en pacientes en muchos los episodios de manía y depresión.
casos polimedicados, y que incluso
reciben dosis diferentes de medica- Por todo ello, se ha planteado
ción a través del tiempo. la posibilidad de que los episodios
afectivos puedan producir daños o
Además, otros resultados obte- lesiones en el tejido cerebral; es
nidos en algunas investigaciones decir, una huella o cicatriz psíquica,
orientarían más a un efecto secun- que llevaría a considerar los déficit
dario al curso y evolución del tras- cognitivos persistentes en la fase de
torno que a la presencia de endofe- eutimia como un correlato funcio-
notipos o marcadores a escala nal de tales daños, y especialmente
neuropsicológica. Así, se ha sugeri- en relación con las funciones de
do que los perjuicios en el rendimien- aprendizaje y memoria (33). Sin em-
to neuropsicológico en la fase de euti- bargo, no existen pruebas que ava-
mia se dan en los pacientes con tras- len la hipótesis de un declinar cogni-
tornos del ánimo recurrentes (59) o tivo progresivo desde el nivel pre-
graves (41), y en función del número mórbido, relacionado con el curso
de episodios, especialmente los de del trastorno bipolar mediante estu-
tipo depresivo, según el estudio de dios de seguimiento a largo plazo
Kessing (55). En la investigación de (62), y en algún estudio previo (63)
Tham y otros (43) se observó que los no queda claro si los déficit observa-
pacientes con deterioro en el fun- dos están más relacionados con los
cionamiento cognitivo tenían signi- efectos de la avanzada edad de los
ficativamente más recaídas o episo- sujetos evaluados que con la croni-
dios de manía o depresión y mayor cidad o gravedad de la enfermedad.


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Adicionalmente, cabe también la mostrado deterioro en las habilida-
posibilidad de que la cronicidad y el des de aprendizaje y memoria (8), y
deterioro cognitivo reflejen lo grave del en concreto, de la memoria declara-
trastorno, o en otras palabras, que tiva verbal o explícita (39,47,48) a
los pacientes bipolares con un desem- través del test de aprendizaje ver-
peño cognitivo más pobre inicial- bal de California o CVLT (64). Se ob-
mente tuvieran mayor probabilidad serva, por lo tanto, un menor apren-
de padecer más episodios, y que la dizaje y recuerdo de palabras en los
cronicidad pudiera ser un predictor sujetos bipolares eutímicos respecto
de la gravedad de los déficit cognitivos a los sujetos control, en relación con
y del trastorno más que un factor el recuerdo tanto libre como guiado.
causal de deterioro cognitivo progre-
sivo, lo cual aún está por confirmar. Estos resultados han sido repli-
cados por otros autores (40,65),
Otro asunto de discusión y con-
quienes plantean que algunos défi-
troversia se refiere a los déficit cog-
cit mnésicos parecen persistir en el
nitivos específicos persistentes en la
estado de remisión del trastorno
fase de eutimia del trastorno bipolar
bipolar I. Sin embargo, no queda
I. En relación con las funciones cogni-
claro si esta disfunción puede estar
tivas, la memoria y la función ejecuti-
influida por sintomatología subclíni-
va han sido las más estudiadas du-
ca de tipo depresivo, que puede es-
rante los últimos años, y en las que
tar presente en los sujetos bipolares
se ha observado disfunción con ma-
eutímicos (40,55,61), o por el efecto
yor frecuencia. Ferrier y Thompson
de diversas variables relacionadas
(32) incluso defienden la existencia
con el curso del trastorno, como el
de un perfil cognitivo caracterizado
número de episodios depresivos, la
por déficit persistentes tanto en las
duración del trastorno bipolar I
habilidades mnésicas como ejecuti-
(47,61) o el número de episodios
vas, o una combinación de las dos.
maníacos (39,61).
A continuación, se presenta
una revisión de los hallazgos obte- Por consiguiente, los hallazgos
nidos por diferentes investigacio- encontrados hasta la actualidad im-
nes que han evaluado funciones piden establecer si el déficit de
cognitivas específicas en trastorno aprendizaje y memoria verbal co-
bipolar I en fase de eutimia. mentado constituye o no una carac-
terística cognitiva de estos pacien-
tes, como parecen plantear Gouro-
Aprendizaje y memoria vitch y otros (66) en un estudio con
gemelos monocigóticos discordantes
Respecto a estas habilidades para el trastorno bipolar, en el que
cognitivas, diversos estudios han se comparan gemelos afectados, no


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afectados y controles. Los resultados excepciones, como el caso del estu-
de este estudio plantean que ligeras dio de Ferrier y otros (40), en el que
alteraciones de la memoria global o sí se encontraron alteraciones en
en la función de recuperación pue- el TMT, el FAS y la Torre de Londres
den estar más bien relacionadas con en pacientes en remisión cuando
los factores genéticos asociados a la se controlaron variables como la
enfermedad que con su manifes- edad, el CI premórbido y los sínto-
tación y evolución. mas depresivos subclínicos.

Por otra parte, algunos resulta-
Función ejecutiva dos sugieren que los déficit ejecu-
tivos no están presentes al inicio
A pesar de considerarse la fun- de la enfermedad, sino que apare-
ción ejecutiva como uno de los do- cen a lo largo del curso de ésta y
minios cognitivos donde se han en- pueden, incluso, confundirse con la
contrado más frecuentemente défi- cronicidad del trastorno (57), lo cual
cit en los pacientes bipolares eutí- plantearía la posibilidad de mejoría
micos, existen grandes discre- asociada a la estabilidad de la
pancias respecto a si la alteración o remisión clínica y a la prevención
no del funcionamiento ejecutivo de recaídas como mecanismo para
estaría tan claramente implicada en evitar el deterioro.
el trastorno bipolar I.

Según Ferrier y Thompson (32), Atención
los hallazgos recientes apuntan a
un peor rendimiento de los pacien- Aunque se sabe que tres cuar-
tes bipolares eutímicos en tareas tas partes de los pacientes bipolares
de función ejecutiva como el test de presentan disfunción del sistema
clasificación de tarjetas de Wiscon- atencional durante los episodios
sin (67), y en concreto, respecto al agudos (13,17,68), fundamental-
número de categorías completadas mente en medidas de atención se-
y de errores perseverativos, en com- lectiva como el test de Stroop Color-
paración con los sujetos controles Palabra (69) y de atención sostenida
sanos. como el test de ejecución continua
(CPT) (70), éstas no parecen tan fre-
Sin embargo, diversas investi- cuentes en los pacientes bipolares
gaciones no encuentran indicios de eutímicos (71). Por ello, los déficit
déficit en otros tests de función fron- atencionales son considerados co-
tal como el Trail Making Test (TMT) mo estado-dependientes, y especial-
y el FAS (47) u otras pruebas espe- mente la atención selectiva, que pa-
cíficas (39,61), aunque existen rece estar preservada en las fases


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eutímicas (47,50), mientras que no pacientes bipolares relativamente
se descarta totalmente que las difi- estables parecen estar ligadas a un
cultades para concentrar la aten- peor rendimiento en tareas que im-
ción persistan (61,72), y especial- plican formación de conceptos y
mente en un grupo considerable de fluidez verbal, mientras que en los
pacientes bipolares que presentan pacientes esquizofrénicos éstas
quejas cognitivas subjetivas (57), estarían más relacionadas con pro-
que han padecido mayor número de cesos de atención y “memoria de
episodios depresivos o una duración trabajo”.
mayor del trastorno bipolar (61).
No obstante, existen discrepan-
En algunos casos, las alteracio- cias en los resultados de los estu-
nes en los procesos atencionales en dios, ya que Van Gorp y otros (47)
las fases agudas podrían estar re- no hallaron diferencias significa-
lacionadas con el enlentecimiento tivas en la fluidez verbal entre bipo-
psicomotor. Este déficit es por lo lares y controles sanos, mientras
general reversible con la remisión de que Ferrier y otros (40) encontraron
los episodios, fundamentalmente de un bajo rendimiento de los pacien-
tipo depresivo, y puede estar aso- tes bipolares eutímicos en las tareas
ciado a la presencia de síntomas ca- de fluencia. Además, se ha plantea-
racterísticos de la depresión, como do que estas discrepancias podrían
el pensamiento rumiativo, o de la estar relacionadas con sintomato-
manía, como la distraibilidad. Tam- logía subsindrómica depresiva (3).
bién puede estar asociado a factores
como la motivación o los efectos de En relación con esto, aunque
los tratamientos farmacológicos, por en los estudios frecuentemente se
ejemplo, del litio o de los antipsicóti- describe a los pacientes como asin-
cos (57), lo cual plantea que el tomáticos o eutímicos, muchos de
enlentecimiento psicomotor es esta- ellos suelen presentar fluctuacio-
do-dependiente (50), aunque algu- nes subsindrómicas que influyen
nos autores muestran un rendimien- en su funcionamiento general y pa-
to pobre persistente de los pacientes recen correlacionar con algunas de
bipolares en pruebas que evalúan la las disfunciones cognitivas revisa-
velocidad psicomotora incluso du- das (3,32,55) y con un mal ajuste
rante los períodos de eutimia (49). psicosocial (73). Por ello, resulta de
gran interés tanto el estudio de la
presencia y la naturaleza de estos
Lenguaje síntomas subclínicos en los pacien-
tes bipolares eutímicos como su me-
En cuanto al lenguaje, las alte- dición mediante escalas de evalua-
raciones en la comunicación en los ción clínica de síntomas (depresivos


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y maniacos), de forma que pueda pequeños y un pobre control tanto
examinarse su influencia en el ren- de la influencia del tratamiento far-
dimiento de los pacientes en las macológico como de los síntomas
pruebas neuropsicológicas. subclínicos y del efecto de la
práctica.
Por último, y como puede con-
cluirse, aunque los resultados de los Es necesario desarrollar más
estudios apuntan a la existencia de investigaciones destinadas a esta-
déficit cognitivos persistentes en un blecer los perfiles neuropsicológicos
porcentaje de los pacientes bipo- de los pacientes durante las fases
lares en fase eutímica, con mayor agudas y de remisión clínica del
frecuencia en el área mnésica y en trastorno bipolar I, a partir de los
la función ejecutiva (que podrían su- cuales puedan plantearse hipóteesis
gerir la existencia de marcadores de tanto epistemológicas como de
rasgo más que de alteraciones de- intervención.
pendientes de estado), en ocasiones
estos hallazgos parecen estar
asociados principalmente a factores Bibliografía
clínicos y farmacológicos. Por ello,
su estudio supone la consideración 1. García G. Mente y cerebro. Madrid: Sín-
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