TDAH comorbilidad tratamiento alternativo

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH): comorbilidad psiquiátrica y tratamiento
farmacológico alternativo al metilfenidato
A. Díez Suáreza, A. Figueroa Quintanab, C. Soutullo Esperónb
a
Pediatra, CS Huarte, Servicio Navarro de Salud / Osasunbidea. Pamplona.
b
Unidad de Psiquiatría Infantil y adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica.
Clínica Universitaria, Universidad de Navarra.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S135-55
Cesar Soutullo Esperón, csoutullo@unav.es

Resumen
Aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes con trastorno por déficit de
atención con/sin hiperactividad (TDAH) presenta al menos otro trastorno psiquiátrico, lo
que con frecuencia complica el diagnóstico y el tratamiento, y empeora el pronóstico. Los
trastornos psiquiátricos que más se asocian al TDAH son: trastorno de conducta disruptiva,
trastorno de ansiedad y trastorno del humor.
Con respecto al tratamiento farmacológico diferente al metilfenidato, el fármaco no es-
timulante que más datos científicos tiene apoyando su eficacia y seguridad en niños y ado-
lescentes con TDAH es la atomoxetina, y es el único indicado como de primera elección,
junto con los estimulantes. Del resto de los tratamientos no estimulantes, los antidepresi-
vos tricíclicos son los siguientes que más datos tienen apoyando su eficacia, aunque tienen
más problemas en su seguridad.
Palabras clave: TDAH, Psiquiatría infantil, Comorbilidad, Atomoxetina.

Abstract
About half of children and adolescents with ADHD suffer at least from another psychia-
tric condition, making more difficult both diagnosis and treatment, and worsening outco-
me. Psychiatric conditions more frequently associated with ADHD are: disruptive behaviour
disorder, anxiety disorder and mood disorder.
Regarding pharmacological treatment alternatives to methylphenidate, the non-stimu-
lant drug with more scientific data supporting its efficacy and safety in children and ado-
lescents wit ADHD is atomoxetine, and it is the only drug recommended as first choice, as
well as stimulants. Among the rest of non-stimulant treatments, tricyclic antidepressants are
the next drugs having more data supporting their efficacy, although they have more safety
problems.
Key words: ADHD, Child and adolescent psychiatry, Comorbidity, Atomoxetine.

135
Revista Pediatría de Atención Primaria
Vol. VIII, Suplemento 4, 2006

Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Introducción del adolescente. Una vez clarificado el
Tal y como se ha expuesto en capítulos diagnóstico y estabilizado el cuadro clí-
anteriores, el papel del pediatra de Aten- nico del paciente, el pediatra puede re-
ción Primaria (AP) es primordial en el tomar el seguimiento de estos niños
trastorno por déficit de atención e hipe- aunque es conveniente que mantenga
ractividad (TDAH). El pediatra se en- un contacto estrecho con el psiquiatra
cuentra en una posición privilegiada para infantil, que puede suponer un apoyo y
detectar los síntomas cardinales del hacer la función de consultor para posi-
TDAH de manera precoz, y con ello rea- bles complicaciones futuras.
lizar el diagnóstico e iniciar un tratamien-
to en aquellos pacientes que presentan Comorbilidad del tdah con otros
un TDAH no complicado. trastornos psiquiátricos y su
En este capítulo revisamos las posibles tratamiento farmacológico
comorbilidades psiquiátricas que se pre- Aproximadamente la mitad de los pa-
sentan en niños y adolescentes con cientes diagnosticados de TDAH presenta
TDAH que complican tanto el diagnósti- al menos un trastorno psiquiátrico co-
co como el tratamiento. También revisa- mórbido. Las cifras de comorbilidad varí-
mos las alternativas farmacológicas a los an según el tipo de muestra estudiada:
estimulantes, indicadas en aquellos pa- poblacional frente a clínica, niños pe-
cientes que no responden o no toleran queños frente a adolescentes, inicio del
dichos fármacos. Es conveniente que el tratamiento precoz frente a tardío y
pediatra de AP conozca las indicaciones, TDAH combinado frente a todos los sub-
las dosis y los principales efectos secun- tipos (predominio inatento, predominio
darios del metilfenidato, que hasta el hiperactivo-impulsivo y combinado). La
momento es el único fármaco aprobado inclusión de pacientes que difieren en es-
en España para el tratamiento del TDAH, tas variables explica la disparidad en las
pero también de la atomoxetina, que en prevalencias que observan distintos auto-
breve estará disponible. res. Así, la prevalencia de comorbilidad
En general, la presencia de comorbili- tiende a ser mayor en aquellos estudios
dad psiquiátrica favorece la resistencia que incluyen muestras clínicas, pacientes
al tratamiento con estimulantes o con adolescentes, con TDAH combinado, y
atomoxetina, lo que supone una indica- pacientes que han iniciado el tratamiento
ción de derivación a psiquiatría infantil y tardíamente. Por ello la mayoría de mues-

136


tras que incluyen a población general o a bajo cociente intelectual, escaso nivel cul-
pacientes atendidos en AP indican meno- tural y educativo, trastornos específicos
res cifras de comorbilidad comparadas del aprendizaje como trastorno en la lec-
con las que incluyen a pacientes que han toescritura y matemáticas), con el TDAH
acudido a psiquiatría infantil y del adoles- (subtipo combinado, inicio precoz, grave,
cente. De todas formas, la mayoría de ex- de larga evolución, con agresividad) y con
pertos coincide en que el 40-60% de los la presencia de antecedentes familiares
pacientes con TDAH presenta al menos (de TDAH, trastorno bipolar y depresión).
un trastorno comórbido1, aunque otros La comorbilidad suele ser una complica-
autores han observado una comorbilidad ción del TDAH no detectada precozmen-
de hasta el 60-80%2. te o no tratada de manera adecuada, por
Ciertas características aumentan la pro- lo que es importante resaltar que el diag-
babilidad de que aparezca comorbilidad y nóstico precoz y el inicio de un trata-
éstas tienen que ver con el paciente (ado- miento disminuyen el riesgo de comorbi-
lescente, edad avanzada al diagnóstico, lidad3,4.

Figura 1. Porcentaje de uno o varios trastornos comórbidos en pacientes con TDAH.

100%
10
90%
30
80%

70%

60%
45
50%

40%

30%

20%

10% 15

0%
Porcentaje

TDAH+ 3 TDAH+ 2 TDAH+ 1 TDAH

TDAH+N: N hace referencia al número de trastornos comórbidos con TDAH.

137


La alta prevalencia de comorbilidad im- se sospecha un determinado trastorno
plica que si un pediatra diagnostica TDAH psiquiátrico, o bien para valorar la grave-
a un paciente y no explora la presencia de dad de éstos, pero nunca como método
otros trastornos psiquiátricos, posible- diagnóstico.
mente el niño permanezca con un diag- Los trastornos que con mayor fre-
nóstico y un tratamiento incompletos, cuencia se asocian al TDAH7 son:
con la alteración del funcionamiento que – Trastornos disruptivos (trastorno
eso conlleva (figura 1). negativista desafiante y trastorno
Durante la entrevista con el niño y los de conducta).
informadores (frecuentemente los pa- – Trastornos de ansiedad.
dres) el pediatra debe evaluar la presencia – Trastornos del humor (trastorno
de síntomas disruptivos, ansiosos, depre- depresivo y trastorno bipolar).
sivos, etc., así como el impacto del cuadro – Trastorno de aprendizaje.
clínico en el rendimiento escolar, la diná- – Trastorno por tics / síndrome de
mica familiar y las relaciones con otros Tourette.
compañeros. Aunque la entrevista clínica – Trastornos generalizados del desa-
es el único método para el diagnóstico de rrollo y del espectro autista.
un trastorno psiquiátrico, en algunos ca- – Retraso mental.
sos pueden resultar útiles cuestionarios – Trastornos del desarrollo de la co-
específicos para niños. Algunos ejemplos ordinación.
de estos cuestionarios son el CDI (Cues- – Trastorno obsesivo compulsivo.
tionario de Depresión Infantil) y el MASC La presencia de comorbilidad en el
(Multidimensional Anxiety Scale for TDAH se utiliza como un índice de gra-
Children), que evalúan la presencia e in- vedad de la psicopatología, ya que la al-
tensidad de síntomas depresivos y ansio- teración del funcionamiento suele ir au-
sos respectivamente5, o el SNAP-IV Ra- mentando con cada diagnóstico comór-
ting Scale, una revisión del Cuestionario bido8.
SNAP6 (Swanson, Nolan and Pelham), En este capítulo nos centraremos en los
que incluye los criterios diagnósticos trastornos comórbidos más frecuentes:
(DSM-IV) de trastorno oposicionista-de- los trastornos disruptivos (trastorno ne-
safiante6. Es importante aclarar que estos gativista desafiante y trastorno de con-
cuestionarios se pueden utilizar como ducta), trastornos de ansiedad, trastor-
método de despistaje en niños en los que nos del humor y trastornos por tics.

138


TDAH y trastornos de conducta y profesores que, desbordados por sus
disruptiva consecuencias negativas, atribuyen los
Los trastornos de conducta disruptiva problemas a una mala educación9.
(TCD) incluyen el trastorno de conducta, El TOD se caracteriza por un patrón
también llamado disocial (TC), el trastor- constante, durante al menos seis meses,
no oposicionista (o negativista)-desafian- de enfados explosivos, hostilidad, resen-
te (TOD) y los TCD no especificados. Al- timiento y desafío a las figuras de autori-
gunos profesionales utilizan el término dad adultas. Aproximadamente el 5-
“trastorno de conducta” para describir 10% de los niños presenta este proble-
cualquier patrón de mal comportamiento ma. El tratamiento principal del TOD es
que, por lo general, el entorno del niño conductual, por lo que es imprescindible
atribuye a que es “malo, maleducado o que los padres de un niño con TOD reci-
está loco”. Sin embargo, el DSM-IV-TR ban entrenamiento en técnicas de modi-
(Diagnostic and Statistical Manual, 4.ª ficación de conducta cuyo fundamento
edición), uno de los sistemas de clasifica- es fomentar los comportamientos positi-
ción de trastornos mentales más utiliza- vos e ignorar los comportamientos nega-
dos en todo el mundo, exige criterios tivos cuando sea posible. Es esencial co-
diagnósticos clínicos muy específicos pa- nocer si existe otro trastorno psiquiátrico
ra los distintos TCD. subyacente (TDAH, trastorno depresivo,
Se han realizado numerosos estudios etc.), lo que sucede en la mayoría de los
científicos que han mostrado que existe casos, y tratarlo adecuadamente. En los
una alteración cerebral subyacente, es casos en los que el TOD se asocia a una
decir, no se trata del resultado de unos conducta agresiva grave es necesario
malos hábitos educativos por la familia añadir tratamiento con un neuroléptico
o la “sociedad”. Por tanto, lejos de ser atípico (risperidona y olanzapina, princi-
fruto de la intención de fastidiar o un palmente) o con un estabilizador del hu-
capricho, los TCD son enfermedades mor (valproato principalmente).
psiquiátricas que se deben tratar, y El TOD es el trastorno comórbido más
cuanto antes mejor. Por eso es impor- frecuente en el TDAH ya que se asocia en
tante que el pediatra, familiarizado con el 40% de los casos10. El TDAH es, tal y
la clínica de los TCD, valore cada caso como hemos visto, un factor de riesgo
sin tener en cuenta la carga emocional para presentar un TCD en el futuro, y los
que los síntomas provocan en los padres factores que aumentan este riesgo son:

139


TDAH de inicio precoz y grave, o factores han mostrado ser efectivos en pacientes
ambientales como alteración de las rela- agresivos, aunque su empleo requiere la
ciones sociales, problemas familiares o te- realización de analíticas para la determi-
ner padres hostiles11. Sin embargo, el nación de niveles séricos y tardan más
principal factor para que aparezca un tiempo en hacer efecto. En los casos en
TOD en el contexto de un TDAH es el re- los que se detecten síntomas depresivos,
traso en la intervención psicosocial y far- además de los síntomas típicos del tras-
macológica, de ahí el importante papel torno de conducta, se puede añadir un
del pediatra de AP de detectar los sínto- inhibidor selectivo de la recaptación de la
mas disruptivos de manera precoz y deri- serotonina (ISRS), principalmente fluoxe-
var al paciente y su familia al especialista tina, que es el fármaco que más estudios
en psiquiatría infantil11. tiene con adolescentes.
En los casos de TDAH con TOD asocia- El TC es una patología más grave que
do, el tratamiento con metilfenidato el TOD que se caracteriza por: agresión a
(MTF) resuelve los síntomas cardinales de personas o animales (estos pacientes pro-
TDAH de manera similar que en el TDAH vocan peleas, utilizan armas e intimidan a
puro; incluso puede mejorar los síntomas otras personas), destrucción de la propie-
disruptivos, aunque esto es controverti- dad, engaños y robos graves, y violacio-
do12. Se aconseja asociar al tratamiento nes serias de los derechos de otros y de
con MTF un tratamiento conductual las normas sociales. Todas estas conduc-
(consecuencias negativas por los compor- tas han de mantenerse durante al menos
tamientos malos y recompensas por los doce meses para realizar el diagnóstico.
comportamientos buenos), y también se Entre el 1 y el 5% de la población pediá-
pueden utilizar medicamentos que dismi- trica presenta un TC, y muchos de estos
nuyan la impulsividad y la agresividad co- pacientes (hasta el 40%) presentaron un
mo estabilizadores del humor y neurolép- TOD previamente. Con frecuencia estos
ticos atípicos. En general, si existe agresi- pacientes presentan problemas legales y
vidad asociada, se recomienda asociar al abuso de sustancias.
psicoestimulante un antipsicótico atípico La prevalencia de TC en pacientes con
(como risperidona u olanzapina) en dosis TDAH llega a ser, en algunas series de
bajas, que se puede ir ajustando según la casos, hasta del 20-50% en niños y del
respuesta y los efectos adversos. El carbo- 44-50% en adolescentes13. El tratamien-
nato de litio y el ácido valproico también to de los TC es de dos tipos: farmacoló-

140


gico (neuroléptico atípico, normotímico) mientos psicofarmacológicos sean con-
y psicosocial. trolados por un especialista en psiquiatría
infantil14.
TDAH y trastornos de ansiedad La mayoría de los niños con TDAH pre-
La prevalencia de trastornos de ansie- senta algunos síntomas de ansiedad como
dad en niños y adolescentes es del 5- miedo a dormir solos o a separarse de los
18%. Los síntomas ansiosos repercuten padres, preocupación excesiva por la sa-
de manera marcada en el rendimiento lud y el bienestar de su familia, molestias
escolar y el funcionamiento social y fami- físicas cuando van al colegio, etc., que
liar del niño, y se asocian a un aumento suelen estar relacionados con el fracaso
del riesgo de presentar un trastorno de- escolar y las críticas recibidas de sus pa-
presivo o ansioso en la edad adulta14. El dres, amigos y profesores. Sin embargo, el
tratamiento de elección de los trastornos 20-45% de los niños con TDAH cumple
de ansiedad en niños y adolescentes es el criterios diagnósticos de al menos un tras-
tratamiento psicológico (terapia cogniti- torno de ansiedad15. Es decir, presenta un
vo-conductual, técnicas de relajación, te- riesgo tres veces mayor que la población
rapia familiar, entrenamiento de los pa- infantil sin TDAH10. Los trastornos de an-
dres para el manejo de la ansiedad de su siedad más frecuentes en el TDAH son el
hijo) específico para esta población, que trastorno de ansiedad generalizada (alre-
debe ser impartido por un especialista en dedor del 45%) y el trastorno de ansiedad
psicología o en psiquiatría infantil. El tra- por separación (aproximadamente el
tamiento con benzodiacepinas se puede 30%) y son más frecuentes en niñas y en
utilizar si se prevé que la sintomatología el TDAH de predominio inatento. Por un
ansiosa va a ser de corta evolución (por lado, en estos casos suele haber una peor
ejemplo, porque mantiene relación con adaptación en el colegio y otras activida-
un acontecimiento vital puntual), si hay des, una peor relación con familiares y
afectación importante del sueño o si ne- compañeros, y un peor rendimiento aca-
cesita un alivio sintomático rápido dada démico16. Por otro lado, la sintomatología
su gravedad14. En este último caso, o si se ansiosa en ocasiones disminuye la impul-
sospecha un trastorno de ansiedad de sividad propia del TDAH y permite al pa-
larga evolución, se debe añadir un trata- ciente reflexionar más sobre sus actos, por
miento farmacológico con antidepresivos lo que pueden tener menos accidentes y
ISRS. Es recomendable que estos trata- menos conductas de riesgo17.

141


Si el paciente presenta TDAH y trastor- está cansado y sin ganas de hacer nada,
no de ansiedad leve-moderado, se debe quiere estar solo) e irritabilidad, sobre
iniciar el tratamiento del TDAH con un todo en adolescentes. Además, también
psicoestimulante, o con atomoxetina se- presenta alteraciones en el sueño, en el
gún recomiendan algunos autores norte- apetito, ideas de inutilidad, de culpa o
americanos por su posible efecto ansiolí- de suicidio, y afectación del rendimien-
tico. Con frecuencia la sintomatología to académico y de las relaciones socia-
ansiosa disminuye con el tratamiento del les.
TDAH, probablemente porque el niño Muchos estudios han demostrado una
percibe una mejoría en su rendimiento marcada asociación entre TDAH y depre-
académico y en su capacidad para rela- sión mayor o distimia18, y estiman que la
cionarse. Otras veces el trastorno de an- prevalencia de depresión mayor en niños
siedad sigue su propio curso y puede y adolescentes con TDAH está entre el 6 y
empeorar pese a que los síntomas cardi- el 38%12. Es decir, el diagnóstico de de-
nales del TDAH mejoren. En estos casos, presión es hasta cuatro veces más fre-
están indicados los tratamientos del tras- cuente en niños y adolescentes con TDAH
torno de ansiedad infantil mencionados que sin él3. La comorbilidad con trastornos
anteriormente. depresivos, que es más frecuente en ado-
lescentes9, empeora el pronóstico del
TDAH y trastornos del humor TDAH y estos pacientes suelen requerir
La prevalencia de trastornos del humor, más hospitalizaciones, presentar mayor
que incluye trastornos depresivos y tras- número de síntomas que llegan a ser alta-
torno bipolar, en pacientes con TDAH va- mente incapacitantes y tienen mayor pro-
ría entre 15 y 75%, según los estudios. babilidad de suicidio19.
La depresión en niños y adolescentes
TDAH y trastorno depresivo puede llegar a ser una enfermedad gra-
Aproximadamente un 5-10% de los ve, y está muy infradiagnosticada. No
menores de 19 años presenta, en algún se debe olvidar que la depresión es la
momento, un trastorno depresivo como principal causa de suicidio a cualquier
depresión mayor o distimia (que es una edad, por lo que debe ser diagnosticada
forma crónica y leve de depresión). Los y tratada de forma adecuada y precoz.
síntomas típicos del niño con depresión En los casos de TDAH y trastorno de-
son: apatía más que tristeza (se aburre, presivo asociado, el tratamiento psico-

142


estimulante suele mejorar los síntomas se concluyó que los ISRS no “producen”
depresivos, ya que, al igual que en los ideas de suicidio, y se invalidaron los re-
trastornos de ansiedad, el niño percibe sultados de estos estudios porque no tu-
una mejoría en su rendimiento acadé- vieron en cuenta ciertos factores:
mico y en su capacidad para relacionar- – La ideación autolítica es un sínto-
se. Si persisten los síntomas depresivos, ma frecuente del trastorno depre-
pero son leves y apenas alteran el fun- sivo para el que se ha indicado el
cionamiento cotidiano, se puede optar tratamiento antidepresivo, por lo
por añadir un tratamiento con psicote- que atribuirla al tratamiento resul-
rapia cognitivo-conductual. Si aun así ta arbitrario y sin sentido.
persisten o se trata de síntomas marca- – Según un estudio norteamericano,
dos, se debe añadir un antidepresivo el 30% de adolescentes con 16 años
ISRS, que son los antidepresivos que sin depresión presenta ideas autolíti-
han demostrado efectividad en niños y cas.
adolescentes. Otros tipos de antidepre- – Desde 1990 se ha incrementado el
sivos (inhibidores de la monoaminooxi- uso de antidepresivos tanto en po-
dasa o antidepresivos tricíclicos) son blación infantil (niños y adolescen-
menos efectivos y provocan más efec- tes) como en población adulta, y
tos secundarios que pueden resultar pe- desde entonces se ha reducido la
ligrosos en niños. tasa de suicidios en ambas pobla-
Nota importante sobre la controversia ciones.
acerca del tratamiento con ISRS en niños – Estudios publicados en revistas cien-
y adolescentes con trastorno depresivo: tíficas de alto nivel que utilizan una
recientemente los medios de comunica- metodología estricta han demostra-
ción han alarmado a la población asegu- do que las ideas de suicidio dismi-
rando que ciertos antidepresivos favore- nuyen en las primeras semanas tras
cen y aumentan las ideas de suicidio en iniciar un tratamiento con ISRS.
niños, basándose en estudios que obser- La Asociación Española de Psiquiatría
vaban que el 4% de los niños comenza- Infanto-Juvenil (AEPIJ) emitió un comu-
ba con ideas de suicidio a los pocos días nicado, disponible en la página web
de iniciar un tratamiento con antidepre- (www.aepij.com), en el que se niega que
sivos ISRS. Después de haber sembrado exista peligro por el tratamiento con an-
la duda en muchos padres de pacientes, tidepresivos y aclara que los ISRS ocu-

143


pan un papel importante en el trata- que tiene “capacidades especiales”) e in-
miento de la depresión en niños y ado- terés elevado por la sexualidad. La hipo-
lescentes. Sería aconsejable que todos manía se caracteriza por una sintomato-
los pediatras conocieran y dieran a co- logía similar pero de menor intensidad. El
nocer a las familias interesadas dicho do- diagnóstico de manía requiere que no
cumento, con el fin de reducir los mitos exista otra condición psiquiátrica u orgá-
sobre este tipo de medicaciones. Una nica que pudiera explicar el cuadro clíni-
vez más se hace patente la necesidad de co. Se estima que la prevalencia de en-
que todos los profesionales que tratan a fermedad bipolar en adolescentes es del
un niño actúen de manera coordinada 1,2%, similar a la de adultos, pero los es-
ya que favorece el cumplimiento del tra- tudios son escasos y en su gran mayoría
tamiento (farmacológico y no farmaco- referentes a población norteamericana20.
lógico) y, por tanto, la salud de estos pa- El trastorno bipolar está infradiagnostica-
cientes. do, debido principalmente a las dificulta-
des diagnósticas que conlleva. Hay varios
TDAH y enfermedad bipolar factores que influyen en su infradiagnós-
Los niños con enfermedad bipolar (o tico: no existe un consenso sobre los cri-
trastorno maniacodepresivo, como se terios diagnósticos de enfermedad bipo-
denominaba anteriormente) presentan lar infantil, la mayoría de los casos tiene
episodios depresivos que se alternan o se un curso no episódico, algunos síntomas
asocian a episodios maníacos o hipoma- se pueden confundir con los del TDAH,
níacos. La manía en niños se caracteriza el síntoma más característico de la enfer-
principalmente por irritabilidad extrema, medad bipolar en adultos, la euforia,
comportamiento altamente retador y puede estar ausente en niños, etc.
desafiante, impulsividad, disminución de La relación entre TDAH y enfermedad
la necesidad de sueño, aumento de la bipolar es compleja y controvertida21,22.
energía con aumento de la actividad, Esto se debe en parte a que algunos sín-
agitación psicomotriz y habla rápida. tomas son comunes a ambas patologías
También se puede manifestar como in- tales como: hiperactividad, impulsividad,
tensa sensación de bienestar, humor ele- inatención, distraibilidad, irritabilidad,
vado o euforia, grandiosidad (que se ma- problemas de sueño y capacidad de jui-
nifiesta, por ejemplo, como una sensa- cio disminuida22. Sin embargo, ciertas di-
ción de que se sabe más que los demás o ferencias permiten atribuir los síntomas

144


a una de las dos enfermedades: en el ni- rolépticos), que también poseen un efec-
ño con enfermedad bipolar estos sínto- to estabilizador del humor y controlan las
mas son más intensos y conllevan un conductas agresivas. Estos tratamientos
mayor impacto en su calidad de vida, se emplean durante períodos largos, o
suelen tener un carácter episódico, con incluso de por vida. En los casos de
frecuencia se asocian a agresividad y, en TDAH y enfermedad bipolar el trata-
ocasiones, a síntomas psicóticos (aluci- miento es muy complejo y debe ser con-
naciones o ideas delirantes). La agresivi- trolado siempre por un psiquiatra infan-
dad de los niños con enfermedad bipo- til, y en ningún caso por un pediatra ni
lar suele ser con una gran carga de vio- un psiquiatra general. La mera sospecha
lencia, en forma de explosiones de ira. de enfermedad bipolar en un paciente
Los niños con TDAH, por el contrario, con TDAH es criterio de derivación al psi-
suelen manifestar agresividad más de ti- quiatra infantil. En estos casos, es im-
po verbal, de forma continua y con me- prescindible iniciar un tratamiento con
nor intensidad. Algunos autores afirman un estabilizador del humor y sólo co-
que hasta el 20% de los niños con menzar el tratamiento con un psicoesti-
TDAH presenta también enfermedad bi- mulante si el paciente está estable de hu-
polar23, lo que difiere en gran medida del mor, es decir, si no presenta síntomas de-
1% de prevalencia de enfermedad bipo- presivos ni maníacos.
lar en población general24. La asociación
de estas dos patologías implica mayor Trastornos de tics
cronicidad, mayor impacto sobre el fun- Un tic motor es un movimiento rápi-
cionamiento diario y peor pronóstico ya do, involuntario, reiterado y arrítmico
que la respuesta al tratamiento es me- que afecta a un músculo o a un grupo
nor: tan sólo el 30% alcanza remisión en de músculos. Un tic vocal es una vocali-
dos años, y menos del 20% presenta re- zación involuntaria, brusca y sin motiva-
cuperación total25. ción aparente. Entre los trastornos de
El tratamiento de la enfermedad bipo- tics el más frecuente es el trastorno de
lar infantil es similar al de los adultos. Se tics crónicos motores y vocales. El tras-
basa en la prevención de episodios con torno de Tourette es un cuadro clínico
fármacos del grupo estabilizadores del grave que ocurre en el 0,4% de la po-
humor, como el litio y el valproato, y, en blación general y se caracteriza por múl-
algunos casos, con antipsicóticos (o neu- tiples tics motores y al menos un tic vo-

145


cal (no tienen que aparecer simultánea- tuye una contraindicación para el trata-
mente), que comienzan antes de los 18 miento con estimulantes9. En algunos ca-
años y que, en algún momento, ocurren sos, sin embargo, el MTF empeora los
varias veces al día, la mayoría de los dí- tics, lo que sugiere la necesidad de dismi-
as durante al menos un año. A pesar de nuir la dosis (en pocos casos es preciso
que más de la mitad de los niños en suspender el tratamiento por este efecto
edad escolar ha presentado algún tic en secundario). En algunos casos se puede
algún momento de su vida, la mayoría asociar otro fármaco que disminuya los
se resuelve de forma espontánea, y un tics (risperidona o clonidina) o alternati-
2% desarrolla trastornos de tics cróni- vas farmacológicos como atomoxetina7.
cos26. Generalmente los tics pueden em- En cualquier caso, es conveniente derivar
peorar hasta la adolescencia para mejo- al psiquiatra infantil estos casos.
rar desde entonces.
Casi la mitad (48%) de los pacientes Tratamiento alternativo al
con un trastorno de tics presenta TDAH, metilfenidato: otros estimulantes
y en muestras clínicas se ha observado y medicaciones no estimulantes
que el 12% de los pacientes con TDAH Tal y como se ha visto en capítulos
presenta un trastorno de tics27. Ambos anteriores, el tratamiento de elección
trastornos evolucionan de manera inde- del TDAH es farmacológico. Cuando se
pendiente y no afectan al curso clínico del indica una medicación se deben aclarar
otro: mientras que la tasa de remisión del a las familias todos los aspectos relacio-
TDAH tiende a ser baja (25%), la del tras- nados con los posibles efectos secunda-
torno por tics es alta (65%)18,27. rios, las dosis, y sobre cómo se siente el
Hasta hace unos años se mantenía que niño por “tener que tomar pastillas”.
el tratamiento con psicoestimulantes em- Estos conceptos de tipo psicoeducativo
peoraba o exacerbaba los tics, por lo que pueden ser impartidos por los pediatras
estaba contraindicado en los pacientes de AP, o por otros profesionales como
con TDAH y trastorno por tics comórbi- enfermeras o psicólogos, siempre que
do. Posteriormente diversos estudios no tengan una formación específica en
han observado este efecto secundario, TDAH. Todos los pediatras deberían es-
por lo que en la actualidad la mayoría de tar familiarizados con el TDAH: sínto-
autores coincide en asegurar que la pre- mas nucleares, síntomas comórbidos,
sencia de un trastorno por tics no consti- bases del tratamiento psicoeducativo y

146


manejo básico del tratamiento con psi- se ha eliminado la forma inactiva le-
coestimulantes, así como sus efectos se- vo, con una duración de acción más
cundarios. Si no es así, es preferible que prolongada y eficaz en dosis aproxi-
lo deriven directamente a un especialis- madamente de la mitad de la dosis
ta que conozca el trastorno, ya sea a eficaz de metilfenidato. Se adminis-
otro pediatra de su mismo equipo o tra dos veces al día.
bien a un subespecialista en psiquiatría – Parches cutáneos de MTF (Daytra-
infantil o neuropediatría. na®). Disponibles en EE. UU. desde
A pesar de la eficacia establecida del 2006. El efecto es similar al MTF de
MTF (Rubifen®, Concerta®), entre un 10- liberación prolongada, pero no debe
30% de los niños con TDAH requiere fár- tragarse ninguna cápsula. El metilfe-
maco diferente por ineficacia o falta de nidato no puede extraerse del par-
tolerancia al MTF. Los tratamientos alter- che por lo que no pueden ser sus-
nativos a éste pueden ser estimulantes di- ceptibles de abuso.
ferentes a los disponibles en España, ya
sean otras formas de presentación de Otros estimulantes (tabla I):
MTF o bien anfetaminas y derivados (ta- – Dextroanfetamina (Dexedrine®): vi-
bla I), o no estimulantes. El único fárma- da media algo más larga que la del
co no estimulante aprobado para el trata- metilfenidato; se presenta en com-
miento del TDAH es la atomoxetina, que primidos de acción inmediata y tam-
se comercializará pronto en España. bién en cápsulas de liberación pro-
longada. Se usa indistintamente de
Otros estimulantes primera elección, o en aquellos pa-
cientes que no responden a MTF.
Otras formas de presentación – Mezcla de sales de anfetamina (Ad-
de metilfenidato no disponibles derall®): mezcla de sulfato y sacara-
en España (tabla I): to de dextroanfetamina y sulfato y
– Metilfenidato acción prolongada aspartato de anfetamina, con efec-
(Ritalin®-LA). Se administra una vez to modulador sobre dopamina y
al día por un mecanismo diferente noradrenalina; se presenta en com-
al sistema OROS® de Concerta®. primidos de acción inmediata y
– D-metilfenidato (Focalin®). Es la for- también en cápsulas de liberación
ma dextrometilfenidato, en la que prolongada. También se usa como

147


Tabla I. Fármacos estimulantes alternativos al metilfenidato de liberación inmediata
(Rubifen®) y prolongada (Concerta®) en el tratamiento del TDAH

Metilfenidato (otras presentaciones) – Metilfenidato de liberación prolongada
(Ritalin-LA®)*
– D-metilfenidato (Focalin®)*
– Parches cutáneos de metilfenidato (Daytrana®)*

Anfetaminas y derivados – Dextroanfetamina (Dexedrine®)*
– Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall®)*

Otros – Pemolina magnésica (Cylert®)
– Modafinilo (Modiodal®)

*No disponibles en España.

primera elección, o en pacientes uso de otros estimulantes. Está dis-
que no responden a MTF o dextro- ponible en España ya que se emplea
anfetamina. para adultos con narcolepsia. La ex-
– Pemolina Magnésica (Cylert®): el periencia con este fármaco es toda-
uso de pemolina está muy limitado vía escasa.
y desaconsejado debido a que se – NRP-104: es un fármaco en estudio
detectaron casos de elevación de cuyo uso no está aprobado todavía
enzimas hepáticas y fallo hepático en ningún país. Se trata de una an-
total muy grave. Para su uso en EE. fetamina conjugada con un amino-
UU. los padres deben dar un con- ácido, un derivado biorreversible de
sentimiento informado por escrito y la anfetamina. Se cree que puede
es obligatorio obtener una analítica ofrecer mejor protección contra una
cada dos semanas. Además debe sobredosis de anfetamina, y reducir
interrumpirse el tratamiento si no el potencial de adicción de los deri-
mejora tras tres semanas en dosis vados anfetamínicos.
eficaz. En España no está aprobado
su uso. Fármacos no estimulantes
– Modafinilo (Modiodal®): podría es- Hay estudios abiertos sobre el uso de
tar indicado en monoterapia, en ca- antidepresivos tricíclicos, bupropion,
sos en los que la anorexia limita el agonistas alfa-2, venlafaxina o inhibido-

148


res de la monoaminooxidasa (IMAOs), La atomoxetina es un inhibidor selec-
que por su efecto noradrenérgico y/o tivo del transportador presináptico de
dopaminérgico pueden ser eficaces en noradrenalina, por lo que inhibe la re-
el TDAH. Sin embargo, hasta ahora la captación de noradrenalina28. Aumenta
única medicación no-estimulante indi- los niveles de noradrenalina (NA) y do-
cada en el TDAH con suficientes estu- pamina (DA) en el córtex prefrontal, lo
dios doble ciego controlados por place- que produce un efecto beneficioso so-
bo es la atomoxetina, que estará dispo- bre el TDAH. La atomoxetina no tiene
nible en España está prevista para los efecto en los niveles de NA y DA en el
primeros meses del próximo año 2007. nucleus accumbens, la zona del cerebro
que media la respuesta a sustancias de
Atomoxetina abuso, ni tampoco en el estriado, la zo-
La atomoxetina es el primer fármaco na implicada en el control de movimien-
no estimulante aprobado para el trata- tos y potencialmente afectada en pa-
miento del TDAH, y el primero para el cientes con tics. Es decir, tiene benefi-
tratamiento del TDAH en adultos. Ha cios potenciales al no afectar a zonas
demostrado ser eficaz en el tratamiento implicadas en la adicción a sustancias,
de niños, adolescentes y adultos con no producir efectos euforizantes de re-
TDAH. Está disponible en EE.UU. desde compensa y no afectar a zonas del sis-
2003 y la Academia Americana de Psi- tema nervioso central implicadas en los
quiatría Infantil y Adolescente (AACAP) tics29.
la incluyó como medicación de primera Su eficacia en niños y adolescentes con
elección (junto con los estimulantes) en TDAH se ha demostrado en al menos 12
niños y adolescentes con TDAH en 2004. estudios doble ciego controlados con
Se ha empleado en al menos 12 estudios placebo30 y en estudios en adultos31 con
multicéntricos de niños y adolescentes, y seguridad también demostrada y eficacia
hasta la fecha en más de cuatro millones comparable al MTF. Se ha usado en ni-
de pacientes. Aunque está previsto que ños (6-11 años) y adolescentes (12-18
esté disponible en España a lo largo de años)32. Dosis de 0,5, de 1,2 y de 1,8
2007, se puede solicitar al Ministerio de mg/kg/día obtenían una mejoría del 62,
Sanidad y Consumo para casos resisten- 78 y 85% respectivamente sobre los sín-
tes o que no toleren el tratamiento con- tomas basales, lo que indica una res-
vencional. puesta dependiente de la dosis; la dosis

149


eficaz para la mayoría de los pacientes Debido a su manejo relativamente sen-
fue de 1,2 mg/kg/día33. cillo y a la ausencia de efectos secunda-
Los efectos adversos de la atomoxeti- rios graves, la atomoxetina es un fármaco
na suelen ser leves y transitorios. Los que con el paso del tiempo podrá llegar a
más frecuentes son náuseas, irritabili- ser utilizado por los pediatras de AP.
dad, sensación de mareo y disminución
del apetito (menos frecuente e intensa Otros fármacos no estimulantes
que la producida por estimulantes)34. Al Aunque los pediatras de AP, a quienes
igual que el MTF se asocia a la pérdida va dirigida esta revisión, probablemente
de peso (media de 0,6 kg), pero, a dife- no indiquen estos fármacos a sus pacien-
rencia de éste, produce una menor alte- tes, es conveniente que conozcan las me-
ración del sueño y no empeora a niños dicaciones no estimulantes que se utilizan
con comorbilidad con tics28. Puede pro- en el tratamiento del TDAH, por lo que las
ducir una ligera elevación del pulso y de revisaremos a continuación. El nivel de evi-
la tensión arterial diastólica. dencia científica sobre su efectividad, tole-
Se recomienda empezar con 0,5 mg/ rancia y seguridad es muy inferior tanto en
kg/día, durante 3-7 días y, si se tolera número como en calidad, comparado con
bien, subir a 1,2 mg/kg/día. Se puede lo que se ha publicado sobre los estimu-
administrar una vez al día y su efecto se lantes y la atomoxetina. Por ello, todavía
mantiene a lo largo del día y hasta la ma- no se ha aprobado su uso en ningún país
ñana siguiente30. Si no se tolera bien, se para niños y adolescentes con TDAH. Son
puede dar en dosis divididas, por la ma- especialmente preocupantes los posibles
ñana y por la tarde/noche (merienda). Se efectos secundarios cardiovasculares de los
presenta en cápsulas de 5, 10, 25 y 40 antidepresivos tricíclicos, por lo que si un
mg; su acción es homogénea y suave, sin pediatra cree que están indicados es acon-
efecto rebote y no tiene potencial de sejable derivar al paciente a un especialista
abuso. Aunque en general los estimulan- en psiquiatría infantil y adolescente.
tes siguen siendo el tratamiento de elec- No revisamos, por su falta de eficacia,
ción, algunos especialistas ya recomien- ni los antipsicóticos (neurolépticos) ni los
dan que sea el primer fármaco en pacien- antidepresivos ISRS, que no deben usar-
tes con muy bajo apetito o problemas se como único tratamiento del TDAH,
importantes de crecimiento, comorbilidad aunque son útiles en combinación en ca-
con tics o con trastornos de ansiedad. so de comorbilidad psiquiátrica.

150


Hay estudios en niños con TDAH con complica mucho su administración a ni-
los siguientes grupos de fármacos: bu- ños. Puede producir sequedad de boca,
propion, antidepresivos tricíclicos, ven- estreñimiento, disminución del apetito e
lafaxina, reboxetina, agonistas alfa-2 e insomnio. Se ha descrito un aumento li-
IMAO. Todos ellos son medicaciones gero del riesgo de convulsiones.
de segunda o tercera línea y algunos Los antidepresivos tricíclicos como
pueden asociar efectos adversos gra- desipramina, imipramina y nortriptilina
ves. han demostrado su eficacia en el trata-
Bupropion (Zyntabac®) es un antide- miento del TDAH36 por su capacidad pa-
presivo con efecto agonista dopaminérgi- ra bloquear la recaptación de noradrena-
co y noradrenérgico; sería potencialmen- lina. Se consideran medicaciones de se-
te eficaz para el tratamiento del TDAH. gunda o tercera línea en el tratamiento
De momento en España sólo está cubier- del TDAH por su perfil cardiovascular in-
to por el Sistema Nacional de Salud para ductor de arritmias, para utilizar cuando
la deshabituación tabáquica y se presenta no son eficaces los estimulantes u otras
en comprimidos de 150 mg. Hay un es- alternativas más seguras (atomoxetina o
tudio controlado multicéntrico en niños bupropion). Las aminas secundarias (des-
con TDAH y un estudio comparativo con ipramina y la nortriptilina) en general se
MTF35. Su efecto positivo mejora espe- toleran mejor y producen menos efectos
cialmente la hiperactividad y la agresivi- secundarios. En las aminas terciarias la
dad, y posiblemente tiene algún efecto dosis adecuada es de 2-5 mg/kg/día, y
sobre los resultados cognitivos, aunque en las secundarias de 1-3 mg/kg/día. En
mejora la inatención menos que los esti- general, se admite que una dosis de 1-1,5
mulantes. Se debe administrar dos o tres mg/kg/día de imipramina es adecuada.
veces al día y su efecto tarda de seis a Se sube la dosis gradualmente (cada se-
ocho semanas en notarse; no tiene un mana o dos semanas), haciendo un ECG
efecto rápido como el MTF. En niños la cada vez que se cambia la dosis. Hay que
dosis depende del peso, y es recomenda- monitorizar niveles y vigilar posibles inter-
ble empezar la primera semana con 1 acciones medicamentosas37.
mg/kg/día, luego subir a 3 mg/kg/día la Aunque un estudio abierto en 1991
siguiente semana, y finalmente subir a 6 sugería inicialmente que los inhibidores
mg/kg/día36. La presentación disponible de la recaptación de serotonina (ISRS),
en España en comprimidos de 150 mg en concreto la fluoxetina, podrían ser

151


beneficiosos en el tratamiento del TDAH to. Los datos disponibles hasta ahora
en niños35, actualmente ni la experiencia son muy preliminares y precisan de con-
clínica ni los datos de estudios apoyan el firmación estudios doble ciego controla-
uso de ISRS para el tratamiento de los dos con placebo39.
síntomas centrales del TDAH. Los ISRS Los agonistas alfa-2 clonidina y guan-
no deben usarse en niños con TDAH, a facina son agentes antihipertensivos que
no ser que estemos tratando una depre- han sido secundariamente utilizados en
sión comórbida37,38. psiquiatría por sus efectos sedantes y so-
De forma similar a lo que ha sucedido bre el sistema noradrenérgico. Diferentes
con los ISRS, la utilidad de la venlafaxina, trastornos psiquiátricos pueden respon-
inhibidor mixto de recaptación de sero- der a estos agentes, entre ellos quizás el
tonina y noradrenalina, en el tratamiento TDAH. Hay interés en el uso de la cloni-
del TDAH está por demostrar. Hay cua- dina porque no produce insomnio, inclu-
tro estudios abiertos en adultos y un es- so tiene un efecto sedante. La clonidina
tudio abierto en 16 niños encontró una afecta a la liberación de noradrenalina,
respuesta en el 50% de ellos, pero un actúa sobre todo sobre los receptores
25% de pacientes tuvo que salir del es- presinápticos y su acción es parcial por-
tudio por efectos adversos, principal- que depende de la concentración sinápti-
mente aumento de la hiperactividad. ca de noradrenalina. Los efectos clínicos
Hasta ahora no hay datos que apoyen el de la clonidina sobre el comportamiento
uso de venlafaxina en TDAH37,38. duran sólo 3-6 horas y la medicación oral
La reboxetina es un antidepresivo dis- habitualmente se da tres o cuatro veces al
ponible en Europa pero no en EE.UU. día, lo que limita su uso y la adherencia al
Actúa inhibiendo selectivamente sobre tratamiento. El efecto de la guanfacina es
la recaptación de noradrenalina, tiene más duradero y basta con su administra-
una vida media de 12-16 horas y se al- ción dos o tres veces al día. En el TDAH la
canzan niveles estables en sangre hacia clonidina disminuye la hiperactividad, au-
los cinco días. Hasta la fecha solamente menta la tolerancia a la frustración y dis-
hay casos anecdóticos y series de casos minuye la agresividad, pero tiene menos
publicados. Los efectos adversos más efecto sobre la inatención. Hay cuatro es-
frecuentes son somnolencia, cefalea, tudios que apoyan la eficacia de la cloni-
náuseas y vómitos, generalmente tran- dina en el TDAH40. Puede ser útil en niños
sitorios, en el primer mes de tratamien- con TDAH y trastorno negativista desa-

152


fiante, o en aquellos que no pueden tole- Aunque algunos estudios han sugerido
rar los estimulantes por empeoramiento que los IMAO pueden ser eficaces en
de los tics. Antes de prescribirla es nece- adolescentes y adultos con TDAH, el ries-
sario hacer una historia cardíaca, así co- go de producir una crisis hipertensiva irre-
mo una exploración física completa debi- versible (fenelcina y trancipromina) por
do a sus posibles efectos hipotensores y comer alimentos ricos en tiramina o por
sobre la conducción cardíaca. Los efectos interacciones medicamentosas limita se-
secundarios más comunes son somnolen- riamente su uso en el TDAH40.
cia, sequedad de boca y sedación. Si se En resumen, el fármaco no estimu-
interrumpe el tratamiento con clonidina lante que más datos científicos tiene
debe hacerse gradualmente para evitar la apoyando su eficacia y seguridad en ni-
aparición de síntomas de rebote como ños y adolescentes con TDAH es clara-
aumento de la inquietud motora, cefalea, mente la atomoxetina, y es el único in-
agitación, elevación de la presión sanguí- dicado como de primera elección, junto
nea, taquicardia y empeoramiento de los con los estimulantes. Del resto de los
tics en el caso de pacientes con Tourette no estimulantes, los antidepresivos tri-
y TDAH. La clonidina (Catapresán®) se cíclicos son los siguientes que más da-
inicia en dosis baja, de 0,05 mg por la no- tos tienen apoyando su eficacia, aun-
che, y se sube gradualmente hasta 0,15- que tienen más problemas en su segu-
0,30 mg/día41. ridad37.

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