PROPHYLAXIE DE LA TEV
CHEZ LES PATIENTS EN
ONCOLOGIE AMBULATOIRE
Comité directeur
Marc Carrier, MD, M.Sc., FRCP(C) • Jay E...
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profonde (TVP), représen...
Symptômes de TEV
Évaluation du risque de TEV
Les symptômes sont les mêmes pour les cancéreux que pour les personnes non at...
Caractéristiques du patient Score
Siège du cancer
• Risque très élevé (estomac, pancréas)
• Risque élevé (poumon, lymphome...
Recommandations canadiennes en matière de prophylaxie
Contre-indications des anticoagulants
Mise en route de l’anticoagulo...
Choix du bon anticoagulant
Posologie et administration
Surveillance et suivi
Toujours évaluer le rapport bienfaits/risques...
Éducation des patients
Renseignements pour le patient
Les patients et les personnes soignantes doivent être informés au su...
Références
1.	 Agnelli G, Verso M. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost.
2011;9 ...
Nom du professionnel de la santé (caractères d’imprimerie) : __________________________________
Signature :_______________...
Contre-indications de la tinzaparine†
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† Consultez la monographie d’innohep®
pour la liste complète des contre-indication...
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Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire fr

  1. 1. PROPHYLAXIE DE LA TEV CHEZ LES PATIENTS EN ONCOLOGIE AMBULATOIRE Comité directeur Marc Carrier, MD, M.Sc., FRCP(C) • Jay Easaw, MD, PhD • Sudeep Shivakumar, MD, M.Sc., FRCPC Oncologues Scott Berry, B.Sc., MD, MHSc., FRCP(C) Norman Blais, MD, M.Sc.t, FRCP(C) Neil Chua, MD, FRCP(C) Christine Cripps, MD, FRCP(C) Robert El-Maraghi, MD, FRCP(C) Petr Kavan, MD, FRCP(C) Philip Kuruvilla, MD, FRCP(C) Dorothy Lo, MD, FRCP(C) Matilda Ng, MD, FRCP(C) Yasmin Rahim, MD, FACP, FRCP(C) Sandeep Sehdev, MD, FRCP(C), BC(ABIM) Denis Soulieres, MD, FRCP(C) Catherine Sperlich, MD, FRCP(C) Srikala Sridhar, MD, FRCP(C) Elizabeth Strevel, MD, FRCP(C) Sunil Verma, MD, MSEd, FRCP(C) Jonathan Wilson, MD, FRCP(C) Pawal Zalewski, MD, FRCP(C) Hématologues Peter Gross, MD, FRCPC, M.Sc. Jeannine Kassis, MD, FRCP(C) Alejandro Lazo-Langner, MD, M.Sc. Ann McLeod MD, M.Sc., FRCP(C) Vicky Tagalakis, MD, M.Sc., FRCP(C) Axel Tosikyan, MD, FRCP(C) Infirmières en oncologie Kristine Frandsen, RN Krista Neubauer, RN, BSN Kelly Savage RN, CNS, LNS, CONC Pharmaciens en oncologie Darryl Boehm, B.Sc. (Pharm) Amine Bouziane, B. Pharm Carlo De Angelis, PharmD Dominique Duquette, B. Pharm Kimberly Kuik, B.Sc. (Pharm) Josee Martineau, B.Pharm., M.Sc. BCPS Sharon Meeke, B.Sc. (Pharm) Colleen Olson, B.Sc. (Pharm) Jack Seki, RPh, B.Sc. (Pharm), PharmD Laura Wilcock, RPh, B.Sc. (Pharm) LIGNES DIRECTRICES DES SOINS PARTAGÉS
  2. 2. La thromboembolie veineuse (TEV), qui comprend l’embolie pulmonaire (EP) et la thrombose veineuse profonde (TVP), représente une des plus importantes causes de morbidité et de mortalité chez les can- céreux. La thromboembolie est la 2e cause de décès chez les cancéreux ambulatoires (à égalité avec les infections). Les facteurs suivants peuvent influer sur le risque d’un patient de subir une TEV associée à son cancer9,10,13 : Facteurs liés au patient • Âge avancé • Origine ethnique (risque accru chez les Afro-Américains) • Comorbidités (infection, affection rénale ou pulmonaire, thromboembolie artérielle, antécédents de TEV, mutations prothrombotiques héréditaires) • Obésité • Indice de performance Facteurs liés au cancer • Siège primaire du cancer • Stade (le risque augmente avec un stade avancé) • Maladies concomitantes • Histologie • Délai écoulé depuis le diagnostic (le risque augmente durant les 3 à 6 premiers mois) Facteurs liés au traitement • Chimiothérapie, inhibiteurs de l’angiogenèse, hormonothérapie • Radiothérapie • Chirurgie ≥ 60 minutes • Produits stimulant l’érythropoïèse (PSÉ), transfusions • Accès veineux à demeure Biomarqueurs • Numération plaquettaire ≥ 350 x 109 /l • Leucocytémie > 11 x 109 /l • Hémoglobine < 100 g/l Les cancéreux ont un risque beaucoup plus élevé de subir un caillot sanguin (EP ou TVP) que les patients non cancéreux. Faits clés concernant les cancéreux1-7 : • Incidence de TEV de 4 à 20 % • Risque de TEV de 4 à 6 fois plus grand que les patients non cancéreux • Risque 3 fois plus élevé d’une récidive de la TEV que les patients non cancéreux • Taux de TEV de 4 à 13 fois plus élevé chez les patients aux prises avec une maladie métastatique, comparativement à ceux dont la maladie est localisée • Les taux cliniques peuvent sous-représenter le fardeau; à l’autopsie, le taux de TEV est aussi élevé que 50 % Les mécanismes sous-jacents ne sont pas entièrement compris; cependant, nous savons que le cancer est un état prothrombique, l’activation de la cascade de coagulation étant intégralement liée au processus de croissance des tumeurs, des métastases et de l’angiogenèse. En outre, la chimiothérapie peut provoquer l’activation de la coagulation dans les quelques heures qui suivent son administration, par l’induction du facteur tissulaire (FT) dans les cellules tumorales et les monocytes, la régulation négative des protéines anticoagulantes, les dommages causés à l’endothélium vasculaire et l’activation des plaquettes. Les inhibiteurs de l’angiogenèse contribuent également à la thrombose, peut-être par l’activation des cellules endothéliales et des plaquettes8 . La physiopathologie de la thrombose associée au cancer est probablement multifactorielle, ses différents facteurs atteignant un degré d’importance plus ou moins grand selon le patient, le type de cancer et les conditions cliniques8 . Contexte ➠➠CANCER TEV Facteurs pouvant influer sur le risque de TEV associée au cancer Protocole simplifié de prophylaxie ambulatoire de la TEV chez les cancéreux, mai 2013, page 2 de 10
  3. 3. Symptômes de TEV Évaluation du risque de TEV Les symptômes sont les mêmes pour les cancéreux que pour les personnes non atteintes d’un cancer. En plus des facteurs de risque énumérés dans le modèle d’évaluation du risque de Khorana, on doit envisager d’autres facteurs de risque potentiels, y compris (selon les lignes directrices de l’ACCP de 2008) : Tous les cancéreux sont à risque accru de TEV. Toutefois, la thromboprophylaxie pharmaceutique systématique n’est pas indiquée chez les cancéreux non hospitalisés. Les données permettent de croire que certains patients présentent un risque plus élevé que d’autres. Sachant cela, le Dr Alok Khorana et ses collègues ont élaboré un outil d’évaluation du risque afin de distinguer les cancéreux présentant le risque le plus élevé de TEV. Cet outil a été créé à partir d’une base de données de patients neutropéniques et a été validé chez près de 10 000 patients*, notamment par une analyse ultérieure dans le cadre de l’étude SAVE-ONCO11,12 . Symptômes d’une TVP possible • Enflure récente d’une jambe ou d’un bras • Douleur ou sensibilité inexpliquées dans une jambe ou un bras • La peau peut être chaude au toucher ou d’une couleur inhabituelle (rouge, violette ou bleue) Symptômes d’une EP possible • Essoufflement ou difficulté à respirer récents ou soudains • Douleur vive au thorax ou dans le haut du dos, particulièrement à l’inspiration • Étourdissements, sensation de vertige ou expectorations sanguinolentes • Épisode antérieur de thrombose veineuse • Immobilisation • Hormonothérapie • Inhibiteurs de l’angiogenèse (p. ex. Avastin, thalidomide, lénalidomide) * Les groupes de patients inclus dans l’analyse du risque avaient des cancers : du poumon, de l’estomac, du pancréas, un lymphome, gynécologiques ou GU, à l’exclusion de la prostate. Caractéristiques du patient Score RISQUE DE TEV selon le score Siège du cancer • Risque très élevé (estomac, pancréas) • Risque élevé (poumon, lymphome, gynécologique, GU à l’exclusion de la prostate) • Numération plaquettaire ≥ 350 x 109 /l • Hb < 100 g/l ou utilisation d’un PSÉ • Leucocytémie > 11 x 109 /l • IMC ≥ 35 kg/m2 Total 2 1 1 1 1 1 RISQUE DE TEV selon le score : • Score 0 = 0,5 % • Score 1 – 2 = 2 % • Score ≥ 3 = 7 % Protocole simplifié de prophylaxie ambulatoire de la TEV chez les cancéreux, mai 2013, page 3 de 10
  4. 4. Caractéristiques du patient Score Siège du cancer • Risque très élevé (estomac, pancréas) • Risque élevé (poumon, lymphome, gynécologique, GU à l’exclusion de la prostate) • Numération plaquettaire ≥ 350 x 109 /l • Hb < 100 g/l ou utilisation d’un PSÉ • Leucocytémie > 11 x 109 /l • IMC ≥ 35 kg/m2 Total 2 1 1 1 1 1 Déterminer le risque • Risque élevé : score ≥ 3 et/ou autres facteurs de risque de TEV • Risque non élevé : score < 3 Indication de prophylaxie de la TEV dans les lignes directrices Recommandations canadiennes en matière de prophylaxie Les lignes directrices internationales actuelles fournissent des recommandations relatives à la thromboprophylaxie chez les cancéreux et certaines utilisent le score de Khorana. Cependant, alors qu’il existe un certain consensus à l’égard de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés, il n’y en a pas concernant la thromboprophylaxie chez les cancéreux non hospitalisés, malgré le fait que le risque de TEV demeure accru chez certains cancéreux, même s’ils ne sont pas hospitalisés. On doit évaluer le risque de TEV de tous les cancéreux au moment de la mise en route de la chimiothérapie, puis périodiquement. Dans le cas des patients non hospitalisés, il est préférable d’évaluer le risque à l’aide d’un outil validé d’évaluation du risque, comme l’outil de Khorana. On doit aussi tenir compte des autres facteurs de risque de TEV potentiels. ASCO 201313 /ESMO 201114 – La thromboprophylaxie pharmaceutique systématique n’est pas recommandée chez les cancéreux non hospitalisés – Les cliniciens peuvent envisager, cas par cas, une prophylaxie par une HFPM chez des patients rigoureusement sélectionnés présentant des tumeurs solides et recevant une chimiothérapie ambulatoire – Les patients aux prises avec un myélome multiple qui reçoivent un traitement à base de lénalidomide ou de thalidomide avec une chimiothérapie et/ou de la dexaméthasone devraient recevoir une thromboprophylaxie par de l’aspirine ou par une HFPM pour les patients présentant un risque faible et par une HFPM pour les patients présentant un risque élevé ACCP 201215 – Pas d’anticoaguloprophylaxie systématique SAUF SI – Tumeur solide – Présence de facteurs de risque comprenant : antécédents de TEV, hormonothérapie, immobilisation, inhibiteurs de l’angiogenèse, lénalidomide, thalidomide – En présence d’un de ces facteurs de risque, envisager une HFPM ou l’héparine non fractionnée NCCN 201316 − Patients qui prennent de la thalidomide/du lénalidomide, sinon pas de thromboprophylaxie systématique − Utiliser le modèle d’évaluation du risque de Khorana : ON POURRAIT envisager une prophylaxie chez les patients à risque élevé (≥ 3) en évaluant le rapport risques/bienfaits de chaque patient Tenir compte des autres facteurs de risque de TEV • Épisode antérieur de thrombose veineuse • Immobilisation • Inhibiteurs de l’angiogenèse (p. ex. thalidomide, lénalidomide) Étape 1 : Calculer le score du risque Étape 2 Protocole simplifié de prophylaxie ambulatoire de la TEV chez les cancéreux, mai 2013, page 4 de 10
  5. 5. Recommandations canadiennes en matière de prophylaxie Contre-indications des anticoagulants Mise en route de l’anticoaguloprophylaxie Si le patient est à risque élevé (score ≥ 3 et/ou autres facteurs de risque) • Envisager une prophylaxie par une HFPM à dose prophylactique^ • La décision doit être guidée par les contre-indications et le rapport risques/bienfaits Les patients doivent être réévalués périodiquement, au moins tous les 3 mois, après la mise en route de la prophylaxie. Si le patient n’est pas à risque élevé (score < 3) • Réévaluer au besoin OU • Envisager une thromboprophylaxie en présence d’autres facteurs de risque de TEV ^On recommande d’ajuster la dose d’énoxaparine chez les insuffisants rénaux17 Soulignons qu’aucune donnée clinique n’appuie l’efficacité ou l’innocuité des nouveaux anticoagulants oraux (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) chez les cancéreux. Il est important d’étudier et de comprendre les risques d’un patient et les contre-indications possibles d’une anticoaguloprophylaxie. • Anticoagulothérapie actuelle • Épisodes récents de saignement – augmentent le risque d’autres saignements • Thrombopénie provoquée par l’héparine • Troubles hémorragiques Avant d’entreprendre la prise de tout anticoagulant, on doit : • Déterminer la présence de tout autre état pathologique • Déterminer le fonctionnement rénal, le poids corporel, la présence de toute coagulopathie • Effectuer des analyses sanguines initiales, notamment la formule sanguine et le dosage de la créatinine sérique • Établir la liste des antiplaquettaires et des anticoagulants actuellement utilisés (p. ex. AAS, warfarine) Protocole simplifié de prophylaxie ambulatoire de la TEV chez les cancéreux, mai 2013, page 5 de 10
  6. 6. Choix du bon anticoagulant Posologie et administration Surveillance et suivi Toujours évaluer le rapport bienfaits/risques de l’anticoaguloprophylaxie. Le risque de saignement augmente : • En présence d’une thrombopénie • En présence d’une insuffisance rénale modérée ou grave − près du tiers des cancéreux présente une insuffisance rénale, dont 1 sur 5, une créatinine sérique normale, mais un faible DFGe18 • Si le patient prend actuellement un antiagrégant plaquettaire Le choix de l’anticoagulant doit être guidé par les pratiques exemplaires et les critères suivants : • Fonctionnement rénal • eGFR > 30 ml/min : tinzaparine, énoxaparine, daltéparine • eGFR 20 à 30 ml/min : tinzaparine • Remboursement par le régime provincial/coût^ ^Remarque : le choix pour les patients non hospitalisés peut présenter moins de restrictions, car toutes les HFPM sont remboursées de la même façon par la majorité des régimes provinciaux. L’HFPM est le traitement de choix, sauf en présence d’une insuffisance rénale grave pour la prévention de la TEV chez les patients hospitalisés et non hospitalisés. La thromboprophylaxie doit se poursuivre pendant au moins 3 mois; elle peut être prolongée si on le juge cliniquement nécessaire. HFPM : • Tinzaparine à 4 500 unités par injection sous-cutanée, une fois par jour − Aucun ajustement de la dose de tinzaparine n’est nécessaire chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal19 ou une insuffisance rénale20,21 ou en hémodialyse20,21 Ajustement de la dose chez les patients dont le poids est extrême (< 50 ou > 100 kg) • poids < 50 kg : tinzaparine à 3 500 unités par injection sous-cutanée, une fois par jour • poids de 100 à 150 kg : tinzaparine à 10 000 unités par injection sous-cutanée, une fois par jour • poids de 151 à 200 kg : tinzaparine à 14 000 unités par injection sous-cutanée, une fois par jour Soulignons que les données cliniques sont insuffisantes pour appuyer l’efficacité ou l’innocuité des nouveaux anticoagulants oraux (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) pour la thromboprophylaxie primaire chez les cancéreux. Il n’est pas nécessaire de surveiller l’anticoaguloprophylaxie par une HFPM. Il est cependant recommandé d’effectuer un suivi à certains moments afin de réévaluer l’équilibre de la thrombose, des saignements et de l’effet anticoagulant, ainsi que la dose et la durée de l’anticoaguloprophylaxie. On doit également réévaluer le poids et le fonctionnement rénal du patient au moment du suivi. Recommandations relatives au suivi : • Demander au patient de revenir, si possible, dans la première semaine du traitement afin de s’assurer que les auto-injections sont administrées correctement et de détecter des signes de complications de saignement. • Intégrer le suivi au protocole normalisé de la chimiothérapie. • Évaluer la technique d’injection à chaque visite. Fournir aux patients des conseils en vue de maximiser la réussite des injections. Les patients doivent être réévalués au besoin et au moins tous les 3 mois après la mise en route de la prophylaxie. Protocole simplifié de prophylaxie ambulatoire de la TEV chez les cancéreux, mai 2013, page 6 de 10
  7. 7. Éducation des patients Renseignements pour le patient Les patients et les personnes soignantes doivent être informés au sujet du risque de TEV et des options offertes afin de réduire ce risque. Si l’on entreprend une thromboprophylaxie, on doit aussi éduquer les patients à propos de cette prophylaxie. On doit passer en revue les bienfaits et les exigences de la thromboprophylaxie aussi bien que ses restrictions et ses risques. Le patient ou la personne soignante doit effectuer la première injection à la clinique, avec l’aide d’une infirmière ou d’un médecin de la clinique. À expliquer au patient et à la personne soignante : • Risque de TEV du patient et options afin de réduire ce risque. • Expliquer pourquoi une injection plutôt qu’un médicament administré par voie orale (remarque : aucune indication ni donnée n’appuie les nouveaux anticoagulants chez les cancéreux). Les patients doivent être réévalués au besoin et au moins tous les 3 mois après la mise en route de la prophylaxie • Symptômes d’un caillot sanguin, particulièrement de la TVP et de l’EP • Que faire si l’on soupçonne la présence de symptômes? • Consulter un médecin (fournir des directives claires, notamment des numéros de téléphone, etc.) • Objectif de l’anticoaguloprophylaxie • Les anticoagulants réduisent la coagulation sanguine, ce qui permet au sang de circuler librement. Ils empêchent également la formation de caillots sanguins et la croissance des caillots sanguins existants • La prophylaxie doit se poursuivre pendantplusieurs mois afin de réduire le risque de formation d’un caillot • Restrictions pendant l’anticoaguloprophylaxie • Aucune restriction alimentaire avec la prise d’une HFPM • Consommation modérée d’alcool • Risques associés à la prise d’un anticoagulant • Risque accru de saignements - prudence lorsqu’on utilise des objets coupants, éviter les activités physiques de contact et à risque élevé, éviter de prendre de l’AAS et des AINS sans la permission du médecin • Le patient doit informer ses autres fournisseurs de soins de santé, y compris son dentiste, qu’il prend un anticoagulant. Les extractions dentaires peuvent soulever une inquiétude, mais seulement dans le cas de 4 extractions ou plus • Les saignements survenant pendant la prise d’un anticoagulant sont une urgence médicale • Prévention des caillots sanguins • Rester actif • Ne pas fumer ou cesser de fumer • Garder un poids corporel normal, si possible • Boire beaucoup de liquides • Lors d’un voyage, porter des bas de contention et/ou se lever fréquemment pour marcher Fournir au patient les renseignements concernant la TEV chez les cancéreux et son traitement. Protocole simplifié de prophylaxie ambulatoire de la TEV chez les cancéreux, mai 2013, page 7 de 10
  8. 8. Références 1. Agnelli G, Verso M. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost. 2011;9 Suppl 1:316-24. 2. Heit JA, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case- control study. Arch Intern Med. 2000;160:809-15. 3. Heit JA, et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population- based study. Arch Intern Med. 2002;162:1245-8. 4. Prandoni P, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002;100:3484-8. 5. White RH, et al. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost. 2003;90:446-55. 6. Sørensen HT, et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med. 2000;343:1846-50. 7. Levitan N, et al. Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk analysis using Medicare claims data. Medicine (Baltimore). 1999;78:285-91. 8. Khorana AA, et al. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost. 2007;5:632-4. 9. Sousou T, Khorana AA. New insights into cancer-associated thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:316-20. 10. Khorana AA, Rao MV. Approaches to risk-stratifying cancer patients for venous thromboembolism. Thromb Res. 2007;120 Suppl 2:S41-50. 11. Khorana AA, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008;111:4902-7. 12. Agnelli G, SAVE-ONCO Investigators, et al. Semuloparin for thromboprophylaxis in patients receiving chemotherapy for cancer. N Engl J Med. 2012;366:601-9. 13. Lyman GH, et al. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2013; accessed online ahead of Print. 14. Mandalà M, et al. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2011;22 (Supplement 6): vi85–vi92. 15. Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S. 16. Streiff MB, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Venous Thromboembolic Disease. JNCCN 2011;9:714-777; Version 2.2013. Updates accessed online at www.nccn.org. 17. Lovenox® Product Monograph. Sanofi-aventis Canada Inc. September 28, 2010. 18. Launay-Vacher V, et al. Prevalence of Renal Insufficiency in cancer patients and implications for anticancer drug management: the renal insufficiency and anticancer medications (IRMA) study. Med Sci Monit 2004;10:CR209- CR212. 19. Mahé O, et al. Tinzaparin and enoxaparin given at prophylactic dose for eight days in medical elderly patients with impaired renal function: a comparative pharmacokinetic study. Thromb Haemost. 2007;97:581-6. 20. PROTECT Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, et al. Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients. N Engl J Med. 2011;364:1305-14. 21. Nutescu EA, et al. Low-molecular-weight heparins in renal impairment and obesity: available evidence and clinical practice recommendations across medical and surgical settings. Ann Pharmacother. 2009;43:1064-83. Protocole simplifié de prophylaxie ambulatoire de la TEV chez les cancéreux, mai 2013, page 8 de 10
  9. 9. Nom du professionnel de la santé (caractères d’imprimerie) : __________________________________ Signature :____________________________________ Date : Heure : Formulaire d’évaluation du risque de TEV des patients non hospitalisés et recommandations relatives à la prophylaxie Poids du patient (kg) : ____________ Siège du cancer ________________________________________ o FS initiale o Créatine sérique DFGe _____ml/min Traitement actuel du cancer o Inhibiteurs de l’angiogenèse (p. ex. Avastin, thalidomide, lénalidomide) o Modificateurs de la réponse biologique (p. ex. interféron, Rituxan, Herceptin) o Immunomodulateurs non spécifiques (p. ex. 5-fluorouracile) Anticoagulothérapie actuelle : • Antiagrégant plaquettaire o Oui Type et dose : __________________________________ o Non • Anticoagulant oral (p. ex. warfarine, dabigatran, rivaroxaban, apixaban) o Oui Type et dose : __________________________________ o Non DFGe > 30 ml/min : o Tinzaparine‡ à 4 500 unités par injection sous-cutanée, une fois par jour o Dose d’énoxaparine _____________ o Dose de daltéparine ______________ DFGe de 20 à 30 ml/min o Tinzaparine‡ à 4 500 unités par injection sous-cutanée, une fois par jour ‡ Sélectionnez une autre dose prophylactique de tinzaparine si ce n’est pas 4 500 UI : o poids < 50 kg : tinzaparine à 3 500 unités par injection sous-cutanée, une fois par jour o poids de 100 à 150 kg : tinzaparine à 10 000 unités par injection sous-cutanée, une fois par jour o poids de 151 à 200 kg : tinzaparine à 14 000 unités par injection sous-cutanée, une fois par jour Étape 2 : Autres facteurs de risque o Épisode antérieur de thrombose veineuse o Immobilisation o Hormonothérapie o Inhibiteurs de l’angiogenèse (p. ex. thalidomide, lénalidomide) Investigations : Thromboprophylaxie recommandée o Oui o Non – Expliquez la raison RISQUE DE TEV Éléments dont on doit tenir compte Thromboprophylaxie - héparine de faible poids moléculaire Score du RISQUE o Risque élevé (score ≥ 3 et/ou autres facteurs de risque de TEV) o Risque non élevé (score < 3) Caractéristiques du patient Score Siège du cancer • Risque très élevé (estomac, pancréas) • Risque élevé (poumon, lymphome, gynécologique, GU à l’exclusion de la prostate • Numération plaquettaire ≥ 350 x 109 /l • Hb < 100 g/l ou utilisation d’un PSÉ • Leucocytémie > 11 x 109 /l • IMC ≥ 35 kg/m2 Total 2 1 1 1 1 1 ➠ Aucun ajustement de la dose de tinzaparine nécessaire en présence de dysfonctionnement rénal. Protocole simplifié de prophylaxie ambulatoire de la TEV chez les cancéreux, mai 2013, page 9 de 10
  10. 10. Contre-indications de la tinzaparine† : † Consultez la monographie d’innohep® pour la liste complète des contre-indications * Le jugement clinique doit servir à peser le risque de thromboembolie veineuse et le risque de saignements ^ On recommande d’ajuster la dose d’énoxaparine chez les insuffisants rénaux1,4 1. Mahé I et al. Thromb Haemost, 2007;97:581-586; 2. Chercheurs de l’étude PROTECT. N Engl J Med. 2011;364:1305-1314; 3. Nutescu EA et al. Ann Pharmacother. 2009;43:1064-1083; 4. Monographie de Lovenox® . Sanofi-Aventis Canada inc., 28 septembre 2010. Caractéristiques du patient Score Siège du cancer • Risque très élevé (estomac, pancréas) • Risque élevé (poumon, lymphome, gynécologique, GU à l’exclusion de la prostate) • Numération plaquettaire ≥ 350 x 109 /l • Hb < 100 g/l ou utilisation d’un PSÉ • Leucocytémie > 11 x 109 /l • BMI ≥ 35 kg/m2 Total 2 1 1 1 1 1 • Épisode antérieur de thrombose veineuse • Immobilisation • Hormonothérapie • Inhibiteurs de l’angiogenèse (p. ex. thalidomide, lénalidomide) Risque • Risque élevé : score ≥ 3 et/ou autres facteurs de risque de TEV • Risque non élevé : score < 3 Étape 1 Calculez le score du risque Étape 2 Tenez compte des autres facteurs de risque de TEV Évaluez le risque de TEV du patient à l’aide de l’outil de Khorana et en tenant compte des autres facteurs de risque de TEV potentiels Informez le patient à propos du risque de TEV ainsi que des options de prévention ➠ ➠ Envisagez une prophylaxie pharmaceutique Toute HFPM à dose prophylactique^ La décision doit être guidée par les contre-indications Évaluez le rapport risques/bienfaits : thrombopénie, insuf. rénale modérée ou grave, antiagrégant plaquettaire ^ On recommande d’ajuster la dose d’énoxaparine chez les insuffisants rénaux1,4 Réévaluez au besoin Ou Envisagez une thromboprophylaxie en présence d’autres facteurs de risque de TEV Réévaluez au besoin et au moins tous les 3 mois après la mise en route de la prophylaxie ➠ ➠ Risque élevé Si score ≥ 3 et/ou autres facteurs de risque de TEV ➠ ➠➠ Contre-indications absolues • Thrombopénie provoquée par l’héparine • Prend déjà un anticoagulant à dose thérapeutique • Saignement actif • Interrompre la prise d’innohep® 12 heures avant intervention rachidienne; la prochaine dose ne doit pas être administrée dans les 2 heures ou plus suivant l’intervention rachidienne Contre-indications relatives • Thrombopénie grave • Saignement majeur récent • Chirurgie intraoculaire ou intracrânienne récente • Coagulopathie grave • Hypersensibilité aux héparines Risque non élevé Si score < 3 Protocole simplifié de prophylaxie ambulatoire de la TEV chez les cancéreux, mai 2013, page 10 de 10

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