exposicion de sindrome y tumores carcinoides GI.

1. Tumores
Carcinoides
Wagner Romero Hualca
R1 Cirugía General
UCE

2. Embriología
Langman’s Embriology 9th Ed. Chapter 5

3. Células Enterocromafines
 Células de Kulchitsky
 Pertenecen al sistema APUD
 Contienen entre el 80 - 90% de la 5-HT
 Localización:
 Submucosa del tubo digestivo
 Revestimiento epitelial aparato respiratorio
http://flipper.diff.org/app/pathways/info/1637

6. Serotonina
 Deriva del triptófano
 Sitios de formación y almacenmiento
 Celulas enterocromafines
 Nucleos del rafe
 Plaquetas
Departamento de Ciencias Fisiológicas. Universidad Javeriana de Colombia.
http://med.javeriana.edu.co/fisiologia/fw/c35.htm

7. Bioquímica

8. 5-HT: Funciones
 GI:
 Aumento de la motilidad interna por efecto
directo sobre el ML e indirecto sobre las NE
 Estimula la secreción de liquido
 Provoca náuseas y vómito (5-HT3)
 Vascular: vasoconstriccion cerebral
(migraña) 5-HT.
 Endotelio periferico: vasodilatacion +
activaccion plaquetaria o vasoconstriccion
 SNC: dolor, regulación humoral, del sueño, la
temperatura corporal, la sexualidad y el
apetito.
http://flipper.diff.org/app/pathways/info/1637

9. Tumores Carcinoides
 Lostumores carcinoides son un grupo
heterogéneo de neoplasias derivadas de
las celulas de Kulchitsky*, que se
caracterizan por la producción de
aminas biogenas y hormonas
polipeptidicas.
Williams, et al. Textbook of Endocrinology. 11th Ed.
Chapter 44.

10. Tumores Carcinoides
 Historia
 1888: Otto Lubarsch
 1907: Oberndorffer “Karzinoide”
 1949: Pearson y Fitzgerald: MTS
 1953: Lembeck: 5-HT
 1954: Thorson et al: Sx
Williams, et al. Textbook of Endocrinology. 11th Ed.
Chapter 44.

11. Epidemiologia
 Incidencia en alza
 De 4,4/100.000 a 8,4/100.000 hab./año *
 Sx carcinoide: 0,5/100.000
 Afroamericanos
 Relación H:M
 Edad > 60 años
 En Ecuador: RNT SOLCA 2003- 2005 reporto
7 casos (6:1)
Varas Lorenzo MJ, Muñoz Agel F, Espinós Pérez JC, Bardají Bofill M.
Tumores carcinoides digestivos. Rev Esp Enferm Dig 2010;
102: 533-537

12.  Estudio en mas de 100 hospitales de EEUU,
2387 casos
GODWIN, J. D.: Carcinoid tumors: an analysis of 2.837 cases. Cáncer 36:560
Agosto 1975

13. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 102. N.° 9, pp. 533-537, 2010

14. Localización

15. Localización
(n=2837)
Godwin JD, 2nd. Carcinoid tumors. An analysis of 2,837 cases. Cancer 1975; 36: 560-9.

16. Anatomía Patológica
 Crecimiento lento pero algunas veces
son agresivos.
 Correlación entre el tamaño y la MTS.
 Tumores <1cm: No MTS
 >2cm: casi siempre MTS a nódulos linfaticos
y al hígado.
 Formas histológicas:
 Insular
 Trabecular
 Glandular
 Indiferenciada
 Mixta
Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59

17. Anatomía Patológica
 La reacción argentafínica (Masson) es
positiva si hay presente 5-hidroxitriptamina
(serotonina)
 El índice mitótico, basado en la tinción Ki-
67, da una indicación del grado de
malignidad del tumor
Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59

19. Fisiopatología
Aminas Proteinas
 ACTH
 Histamina
 Bradicininas
 5-hidroxitriptofano  Calcitonina
 Noradrenalina  Cromograninas
 Serotonina  Hormona liberadora
de corticotrofina
 β-endorfina
 Gastrina
 GHRH
 Glucagón
 GH
Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59

20. Fisiopatología
Proteinas Prostaglandinas
 Insulina  PGE2
 Polipéptido amieloide del
islote  PGF2α
 Calicreína
 Neuroquinina A
 Neuroquinina B
 Neuropéptido K
 Neurotensina
 Polipéptido pancreático
 Péptido YY
 Péptido relacionado con la
hormona paratiroide
 Somatostatina
 Sustancia P
 Proteína intestinal
vasoactiva (VIP)
Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59

21. Fisiopatología
 Aun no esta clara
 5-HT 1-3mg/g de tejido
tumoral
 5-HT circulante 0,5 – 3
mcg/ml*
 T1/2 30 – 60’’
50 – 600mg/24h

22. TUMOR
TRIPTOFANO SEROTONINA
DEFICIT MUSCULO LISO
PROTEINAS EF. VASOMOTORES
NIACINA
HIPERPERISTALSIS
PELAGRA EDEMA BRONCOESPASMO
HISTAMINA
HIGADO
CALICREINA
MAO
BRADICININA
PULMON
CORAZON

23. Genetica
 MEN-1 (Wermer)
 paratiroides, pituitaria anterior, y el
páncreas
 MEN-2
 Ca medular tiroideo, feocromocitoma
 Neurofibromatosis I
 VonHippel Lindau
 Complejo de Carney
Kulke MH, Mayer RJ 1999 Carcinoid tumors. N Engl J Med 1999; 340: 858–868.

24. Clasificación
 Por producción de síntomas
(funcionantes frente a no funcionantes)
 OMS (potencial malignidad)
 Por su origen embrionario*
 TNM
 Classification of Malignant Tumours, 7.ª
ed. de la UICC y la propuesta de
clasificación TNM de la ENET Society
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

25. Clasificación
Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59

26. Clasificación
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

27. Clasificación
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

28. Clasificación
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

29. Clasificación
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

30. Clasificación
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

31. Clasificación
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

32. Clasificación
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

33. Cuadro Clínico
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

34. Cuadro Clínico
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

35. Cuadro Clínico
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

36. Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de
Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.
Versión 1. Abril 2010

37. Diagnostico
 Sospechaclínica
 Marcadores Bioquímicos
 5-HIAA en orina de 24hs
 Cromogranina A en plasma (CgA)
Instituto Nacional Del Cáncer. EEUU. 31 de octubre 2012

38. Diagnostico
Instituto Nacional Del Cáncer. EEUU. 31 de octubre 2012

39. Diagnostico
Instituto Nacional Del Cáncer. EEUU. 31 de octubre 2012

40. Diagnostico
 Centellografia con octreotide
radiomarcado (Indium111) S:90%
 Centellografía ósea con 99mTc S: 50 –
90%
 Centellografía 123I-MIBG
 TC: 76 – 100%
 RM: 67 – 100%
 TEP: hasta 100% de SyE usando (11C-5-
HTP)*
* Orlefors H, Sundin A, Garske U, et al.: Whole-body (11)C-5-hydroxytryptophan positron
emission tomography as a universal imaging technique for neuroendocrine tumors:
comparison with somatostatin receptor scintigraphy and computed tomography. J Clin
Endocrinol Metab 90 (6): 3392-400, 2005.

41. Diagnostico

42. Diagnostico
 Ecografía endoscópica*
 Detecta tumores de hasta 2 – 3mm
 90% colorrectales
 Endoscopía capsular**
 Util en intestino delgado.
 Enteroscopía
 Aun en estudio
*Zimmer T, Ziegler K, Liehr RM, et al.: Endosonography of neuroendocrine
tumors of the stomach, duodenum, and pancreas. Ann N Y Acad Sci 733:
425-36, 1994.
**Coates SW Jr, DeMarco DC: Metastatic carcinoid tumor discovered by
capsule endoscopy and not detected by esophagogastroduodenoscopy.
Dig Dis Sci 49 (4): 639-41, 2004.

43. Diagnostico
 Angiografía
 Demostrar el grado de vascularidad
 Identificar las fuentes de suministro
vascular.
 Delinear la relación del tumor con
estructuras vasculares adyacentes
importantes.
 Proveer información con relación a la
invasión vascular.
Modlin IM, Latich I, Zikusoka M, et al.: Gastrointestinal carcinoids: the
evolution of diagnostic strategies. J Clin Gastroenterol 40 (7): 572-82,
2006.

44. Diagnostico

45. Factores Pronósticos
 Sitiode origen.
 Apéndice y recto
 Estomago intestino delgado y colon
 Tamaño del tumor primario.
 Extensión.
 I.D. mayor tasa de MTS
 Reduccion de sobrevida 39-60%
Rorstad O: Prognostic indicators for carcinoid neuroendocrine tumors of
the gastrointestinal tract. J Surg Oncol 89 (3): 151-60, 2005

46. Factores Pronósticos
 Síndrome carcinoideo.
 30% supervivencia*
 Enfermedad cardíaca carcinoide.
 5-HIAA urinario y cromogranina A
plasmatica**.
*Rorstad O: Prognostic indicators for carcinoid neuroendocrine tumors of
the gastrointestinal tract. J Surg Oncol 89 (3): 151-60, 2005
**Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M, et al.: Carcinoid tumors: analysis of
prognostic factors and survival in 301 patients from a referral center. Ann
Oncol 8 (7): 685-90, 1997.

47. Tratamiento
 Cirugía.
 Análogos de la somatostatina.
 Interferones.
 Tratamiento para la metástasis hepática.
 Radionúclidos.
 Tratamiento de la fibrosis relacionada con
el carcinoide.
 Tratamiento sintomático.

48. Tratamiento
 Cirugía. (20% eficacia)
 Abierta
 Endoscopica
 ASS
 Octreotide (70%Eficacia)*
 100-600mcg/dia SC. Luego 150mcg sc tid
 Long Term** 20mg im
 Lanreotida (75-80%)
 IFNa: 70% eficacia. Podria reducir el tamaño
tumoral.
*Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al.: Therapeutic options for gastrointestinal
carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5): 526-47, 2006.
**Anthony LB, Kang Y, Shyr Y, et al.: Malignant carcinoid syndrome: survival in the
octreotide LAR era. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-4084, 328s, 2005.

50. JCO February 1999 vol. 17 no. 2 600

51. Tratamiento
 MTS HEPATICAS
 Reseccion QX
 61% supervivencia vs 30%*
 Embolización de la arteria hepática
 Polvo de gelatina 34-42%
 Crioablación y ablación de radiofrecuencia
(ARF)
 70% de alivio significativo a la semana**
 Trasplante ortotópico de hígado.
 Evidencia en contra
*Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, et al.: Surgical treatment of neuroendocrine
metastases to the liver: a plea for resection to increase survival. J Am Coll Surg 197 (1): 29-37,
2003
**Mazzaglia PJ, Berber E, Milas M, et al.: Laparoscopic radiofrequency ablation of
neuroendocrine liver metastases: a 10-year experience evaluating predictors of survival.
Surgery 142 (1): 10-9, 2007

52. Cirugia
 Gastricos
 Tipo I
 < 1cm: Reseccion Endoscopica
 Lesiones multifocales: Gastrectomia
 EDA anual
 ASS
 Tipo II
 Reseccion de gastrinomas duodenales
 ASS
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

53. Cirugia
 Gastricos
 Tipo III
< 2cm
 Gastrectomia
 Linfadenectomia regional
 >2cm, o atipia, o infiltracion
 Gastrectomia
 Linfadenectomia radical
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

54. Cirugia
 Duodenales
 <1cm
 Reseccion endoscopica
 1-2cm
 Escicion de grosor total
 > 2cm
 Escicion de grosor total + linfadenectomia
 Posterior al duodeno y la cabeza del páncreas y
anterior a la vena cava inferior.
 Posterior o lateral al conducto biliar o la vena
portal.
 Anterior a la arteria hepática común
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

55. Cirugia
 Yeyuno – Ileon
 Temprano
 Reseccion en cuña de la mesenterica
 Reseccion de MTS ganglionares que rodean
a la mesenterica
 Avanzado
 Reseccion de segmento + linfadenectomia
de MTS locales
 Supervivencia del 50%
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

56. Cirugia
 Apendice cecal
 <1cm: apendicectomia
 >2cm: Hemicolectomia derecha +
iliotransversoanastomosis + linfadenectomia
iliocecal
 1-2cm: controversial
 Colon
 Similar al TTO del adenocarcinoma
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

57. Cirugia
 Recto
 < 1cm: endoscopico
 1-2cm:
 Ecoendoscopia transanal
 Invasion de pared o mts local
 Escicion de grosor total
 >2cm
 No MTS: escicion de grosor total
 MTS: reseccion + linfadenectomia radical.
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.