UNIVERSITE DE MONASTIR
FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE
DE MONASTIR
Année 2013

Thèse N°.....

THESE
POUR LE DIPLOME NATIONAL
...
Université de Monastir
 FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE DE MONASTIR 
Année Universitaire 2012/2013
Professeur Ali Ben Rahma...
Odontologie Pédiatrique et
Prévention

Orthopédie Dento-Faciale

Abdellatif Abid
Féthi Maâtouk
Badiâa Jemmali-Jmour
Hichem...
Département des Sciences Fondamentales et Mixtes
Directeur du Département: Mme Fathia Khémiss
Faten Ben Abdallah
Anatomie
...
Remerciements
A notre Maître et Président de jury
Madame le Professeur Lamia MANSOUR
A notre Maître et juge
Madame le professeur agrégé ...
Sommaire
Sommaire

Sommaire
Introduction .............................................................................................
Sommaire

Classification des dysfonctionnements articulaires
1. Introduction ................................................
Sommaire

Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts
1. Intérêts des gouttières en PPA ..............................
Introduction

Introduction

Toute prothèse fixée ou amovible, quelque soit le type ou l’étendue, impose
systématiquement l...
Introduction

temporomandibulaires à savoir les anomalies de centrage, de calage et de
guidage.
Dans la deuxième partie, n...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

Le facteur occlusal, entre autre l’édentation partielle est discutée comme ...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

l’équilibre postural ou la gestion des émotions. La stabilité des arcades d...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

parafonctionnelles. On peut citer les plus fréquentes : bruxisme, crispatio...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

- Des séquelles sur des fonctions psycho-sociales et bien d’autres séquelle...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

3.1.1 Les anomalies de centrage
3.1.1.1. Troubles de la DVO [2, 3, 9, 24, 3...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

Figure 4 : Radiographies des ATM, bouche fermée, d’un patient présentant un...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

a. Décalage dans le sens sagittal

Un décalage ORC-OIM peut avoir un lien a...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

Ce différentiel est essentiellement sagittal, physiologique, de l’ordre de ...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

3.1.2. Anomalies de calage
3.1.2.1. Insuffisance de calage [41, 39]
a. Eden...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

3.1.2.2. Perte du calage postérieur [10, 17, 23, 47, 49, 52, 56]
Le concept...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

Figure 9 : Arcade dentaire raccourcie avec complication : perte de calage m...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

Par contre, les modifications radiologiques et cliniques ne sont pas toujou...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

- Les contraintes mécaniques qu’ils impliquent sont dangereuses pour le
par...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

Ce contact peut affecter de façon significative l’intensité et/ou les direc...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

Ces prématurités en RC sont évitées par une déviation réflexe du chemin de
...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

- Une déviation de la mandibule dans le sens transversal.
La mandibule se d...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

Figure 15 : Les migrations sont responsables de nouvelles avulsions. Le pla...
Relation entre troubles de l’occlusion et DTM

Pour éviter cet enchainement des effets, l’odontologiste se doit d’effectue...
Classification des dysfonctionnements articulaires

1. Introduction [4, 24, 42, 58]
Souvent le diagnostic du DAM est un di...
Classification des dysfonctionnements articulaires

La classification diagnostique des DAM primaires se subdivise en DAM
m...
Classification des dysfonctionnements articulaires

Les manifestations cliniques :
- Dysfonction

musculaire :

légère

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Classification des dysfonctionnements articulaires

- Facteurs locaux : habitudes nocives (bruxisme, mauvaise posture, tro...
Classification des dysfonctionnements articulaires

Elles sont causées par les courbatures prolongées, douleur myofaciale ...
Classification des dysfonctionnements articulaires

A
B
Figure 19 : Imagerie par résonance magnétique normal. (a) Profil, ...
Classification des dysfonctionnements articulaires
Tableau 3 : dysfonctionnement de l’appareil condylo-discal. [14]

Signe...
Classification des dysfonctionnements articulaires

3.2.1.2. Luxation condylodiscale (totale) avec réduction
En OIM, le co...
Classification des dysfonctionnements articulaires

Figure 23 : luxation discale non réductible. [19]

La luxation irréduc...
Classification des dysfonctionnements articulaires

3.2.2. Incompatibilité des surfaces articulaires
Elles peuvent être cl...
Classification des dysfonctionnements articulaires

condylodiscales ou temporo-discales. Il y’a une limitation de l’amplit...
Classification des dysfonctionnements articulaires

(synovite), de la zone bilaminaire responsable de la vascularisation e...
Classification des dysfonctionnements articulaires

Cliniquement, elle se manifeste par :
- Douleur en phase inflammatoire...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

1. Intérêts des gouttières en PPA [55]
Les gouttières sont des moyens ...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

Le plan de morsure antérieure est le meilleur dispositif de déprogramm...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

1.2.1.

des contacts occlusaux

D’après certains auteurs, une perturba...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

Selon Block et Christensen, la perte de la D.V.O causerait une hyperac...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

La gouttière peut être contre indiquée dans le cas d'excès de D.V.O ; ...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

Il est évident et cliniquement bien vérifié, qu’une telle approche res...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

1.2.5. La modification cognitivo-comportementale
Les gouttières occlus...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

2. Les différents types de gouttières et leurs modes
[13, 14, 25, 29, ...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

Selon la nature des désordres temporomandibulaires, on distingue deux ...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

L’activité neuromusculaire de ces dispositifs peut être ainsi schémati...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

Figure 29 : Jig de Lucia. [6]

2.1.2. Plan de morsure rétro-incisif
C’...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

- Dans le cas d’un port prolongé car son utilisation doit être de cour...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

reconditionnement neuromusculaire et c’est à elle que l’on a recours d...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

2.1.3.3. La gouttière de protection nocturne
Elle vise à limiter l’abr...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

musculaires. Cette position est également appelée « relation centrée d...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

Ainsi préparée, la gouttière est positionnée sur le modèle en plâtre m...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

thérapeutique, déterminée par le praticien, pour réduire les surcharge...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

La position de réduction la plus proche du claquement de fermeture est...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

orofaciales, en provoquant une compression des structures osseuses et ...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

Figure 39 : Gouttière de décompression de
l’articulation temporomandib...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

Figure 41 : La gouttière de stabilisation recrée les conditions de la ...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

du calage occlusal postérieur et un verrouillage antérieur par la fort...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

palatines, ayant ou non une action sur l’occlusion. Les résultats font...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

traitement stabilisateur définitif, par équilibration soustractive ou ...
Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts

Réduction

-

Décompression

-

Stabilisation

-

Réalisée sur articul...
Conclusion

Conclusion

Du point de vue occluso-fonctionnelle une réhabilitation prothétique doit :
- Favoriser l’ensemble...
Conclusion

Optimiser les fonctions occlusales à travers des restaurations prothétiques c’est
améliorer le résultat clinqu...
Références

Références

1. Al-quran, F.A and M.F. Lyons.
The immediate effect of hard and soft splints on the EMG activity...
Références

10. De-Boever JA, Carlsson GE, Kayser AF, Owall B.
Prothèse dentaire: Principes et stratégies thérapeutiques: ...
Références

20. Gola R, Cheynet F, Richard O, Guyot L.
Faut-il opérer les syndromes algo-dysfonctionnels de l’appareil
man...
Références

29. Labidi N.
Contribution des gouttières aux traitements des dysfonctions
crâniomandibulaires [Thèse].
Monast...
Références

39. Orthlieb JD.
Gnathologie fonctionnelle, volume 1 : occlusion et restauration
prothétique.
Edition CdP 2009...
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LES GOUTTIERES OCCLUSALES : INTERETS EN PPA

  1. 1. UNIVERSITE DE MONASTIR FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE DE MONASTIR Année 2013 Thèse N°..... THESE POUR LE DIPLOME NATIONAL DE DOCTEUR EN MEDECINE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 21/02/2013 PAR Wassim BENGAGI Né le 05/01/1988 à Jandouba LES GOUTTIERES OCCLUSALES : INTERETS EN PPA Examinateurs de la Thèse JURY: Président : Pr. Lamia MANSOUR Directeur Assesseurs: Pr. Ag. Najla TAKTAK Pr. Ag. Hiba TRIKI Pr. Ag. Jamila JAOUADI Dr Sinda AMMAR Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
  2. 2. Université de Monastir  FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE DE MONASTIR  Année Universitaire 2012/2013 Professeur Ali Ben Rahma Doyen: Vice-Doyen - Directeur des Etudes: Professeur Lotfi Bhouri Directrice des Stages: Professeur Leïla Guezguez Secrétaire Général: Monsieur Houcine Assali Enseignants: Département d'Odontologie Chirurgicale Directeur du Département: Pr. Mohamed Ben Khélifa Mohamed Habib Hamdi Jamil Selmi Souha Boudegga Mohamed Bassem Khattèche Mohamed Ben Khélifa Lamia Oualha Médecine et Chirurgie Buccales Ikdam Blouza Hajer Hentati Aïcha Zaghbani Samah Sioud Kawthar Souid Wafa Hasni Ridha M'barek Parodontologie Leïla Guezguez Sofiène Turki P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A M.C.A M.C.A A.H.U A.H.U P.H.U P.H.U P.H.U Département d'Odontologie Restauratrice et d'Orthodontie Directeur du Département: Pr. Saïda Sahtout Mohamed Sémir Belkhir Lotfi Bhouri Hédia Ben Ghénaïa Saïda Sahtout Nabiha Douki Sonia Zouiten Odontologie Conservatrice Zied Baccouche Neïla Zokkar Najet Aguir Chems Belkhir Sana Bagga Afef Oueslati P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A M.C.A A.H.U
  3. 3. Odontologie Pédiatrique et Prévention Orthopédie Dento-Faciale Abdellatif Abid Féthi Maâtouk Badiâa Jemmali-Jmour Hichem Ghédira Ahlem Baâziz Imen Gharbi Fatma Masmoudi Mohamed Ali Chemli Imène Jamazi Abdellatif Boughzala Adel Ben Amor Samir Tobji Anissa El Yemni-Zinelabidine Nedra Khedher Inès Dallel Saloua Ben Rejeb P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A A.H.U A.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A A.H.U A.H.U Département des Prothèses Directeur du Département: Pr. Hayet Hajjami Mongi Beïzig Mounir Chérif Belhassen Harzallah Hayet Hajjami Jilani Saâfi Hassine Ellafi Imène Naouel Gasmi Prothèse Conjointe Zohra Nouira Moncef Omezzine Gnewa Dalenda Hadyaoui Adel Amor Sihem Hajjaji Imen Balaï Nouha Mghirbi Ameni Adli Khaled Bouraoui Lamia Mansour Imen Ben Afia Rym Bibi Narjess Hassen Prothèse Partielle Amovible* Najla Taktak Hiba Triki Insaf Farhat Bassam Mogaâdi Sinda Ammar Mongi Majdoub Ali Ben Rahma Mohamed Ali Bouzidi Prothèse Totale Houda Chraïef Sonia Marouane Jamila Jaouadi Karim Masmoudi Prothèse Maxillo-Faciale Karim Chebbi *: Chef du service de PPA: Pr. Mounir Trabelsi Pr. Emérite P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A M.C.A M.C.A M.C.A M.C.A A.H.U A.H.U A.H.U A.H.U Pr. Emérite P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A M.C.A M.C.A A.H.U A.H.U A.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U P.H.U M.C.A A.H.U A.H.U
  4. 4. Département des Sciences Fondamentales et Mixtes Directeur du Département: Mme Fathia Khémiss Faten Ben Abdallah Anatomie Mohamed Salah Khalfi Walid Ghorbel Soumaya Touzi Anatomie Dentaire Chiraz Baccouche Samir Boukottaya Anglais Imène Ghaddhab Naziha Ben Mansour Hassen Bacha Salwa Abid Biochimie Asma Kassab-Chékir Samia Dabbou Fekih Ahmed Emna El Golli Leïla Chékir Biologie Cellulaire et Moléculaire Hédi Hrizi Mounir Trabelsi Biomatériaux Dorra Kammoun Biophysique Abdellatif Chokri Abdelwaheb Fékih Chimie Abderraouf Khabou Mohamed Trabelsi Education Physique & Sport Sallouha Sallam-Bouzid Sonia Ghoul Histologie Buccale Rym Zakhama Tarek Zmantar Informatique Sellami Ben Hamroun Latifa Berrezouga Microbiologie - Immunologie Ridha Jbir Nadia Frih Odontologie Légale Monia Dhidah Fathia Khémiss Physiologie Raja Chebbi Meriem Denguezli-Bouzgarrou Touhami Ben Alaya Radiologie - Imagerie En gras: Chef de Service P.H.U P.H.U M.C.A M.C.A M.C.A P.P.E.S P.E.S P.E.S P.U M.A M.A M.A A.U P.U M.A. P.H.U M.C.A A.H.U P.U M.A P.E.P.S P.E.P.S P.H.U A.U A.U P.E.S P.H.U A.H.U P.H.U P.H.U M.C. A.H.U A.U. P.H.U
  5. 5. Remerciements
  6. 6. A notre Maître et Président de jury Madame le Professeur Lamia MANSOUR A notre Maître et juge Madame le professeur agrégé Najla TAKTAK A notre Maître et juge Madame le professeur agrégé Jamila JAOUADI A notre Maître et juge Madame le Docteur Sinda AMMAR Vous nous faites un très grand honneur en siégeant à notre jury de thèse et juger notre modeste travail, nous vous en sommes sincèrement reconnaissants. Veuillez trouver ici le témoignage de notre sincère gratitude, de nos vifs remerciements et de notre profond respect. A notre Maître et directeur de thèse Madame le professeur agrégé Hiba TRIKI Nous ne saurons assez vous remercier pour le très grand honneur que vous nous avez fait en nous confiant le sujet de cette thèse. Nous vous sommes très reconnaissants pour l’aide précieuse et généreuse ainsi que pour les précieux conseils que vous n’avez cessé de nous prodiguer tout au long de l’élaboration de ce travail. Qu’il nous soit permis, à travers ce travail que vous avez si aimablement accepté de diriger, de vous exprimer notre profond respect, et de vous témoigner notre estime et notre vive reconnaissance.
  7. 7. Sommaire
  8. 8. Sommaire Sommaire Introduction ............................................................................................................ 4 Relation entre troubles de l’occlusion et DTM 1. Les fonctions occlusales ..................................................................................... 6 1.1. Fonction de centrage ..................................................................................... 6 1.2. Fonction de calage ........................................................................................ 6 1.3. Fonction de guidage ...................................................................................... 7 3. Conséquences de la perte des dents sur l’occlusion ............................................ 8 3.1 Au niveau dentaire ......................................................................................... 8 3.1.1 Les anomalies de centrage .................................................................... 10 3.1.1.1. Troubles de la DVO ..................................................................... 10 3.1.1.2. Décalage OIM-ORC ................................................................... 11 a. Décalage dans le sens sagittal ........................................................... 12 b. Décalage dans le sens transversal ..................................................... 12 3.1.2. Anomalies de calage ............................................................................ 14 3.1.2.1. Insuffisance de calage .................................................................. 14 a. Edentement intercalaire et absence de calage proximal ................... 14 b. Absence de contact correct en OIM .................................................. 14 3.1.2.2. Perte du calage postérieur ............................................................ 15 3.1.2.3. Edentement antérieure et anomalie de guidage antérieur ............. 17 3.1.3. Les anomalies de guidage ................................................................... 17 3.1.3.1. Interférences ................................................................................ 17 a. Interférences postérieures ................................................................. 18 b. Interférences antérieures ................................................................... 19 3.1.3.2. Prématurités ................................................................................. 19 3.2. Au niveau l’ATM ....................................................................................... 20 Page 1
  9. 9. Sommaire Classification des dysfonctionnements articulaires 1. Introduction ........................................................................................................ 24 2. DAM secondaire ................................................................................................ 24 3. DAM primaire.................................................................................................... 24 3.1. Dysfonctionnements musculaires ............................................................... 25 3.1.1. Reflexe d’éclissage .............................................................................. 25 3.1.2. Courbatures .......................................................................................... 25 3.1.3. Spasme ................................................................................................. 26 3.1.4. Douleur myofaciale (points gâchettes) ................................................ 26 3.1.5. Myosite ................................................................................................ 27 3.1.6. Contracture........................................................................................... 28 3.2. Dysfonctionnement articulaire.................................................................... 28 3.2.1. Dysfonctionnement du complexe condylodiscal ................................. 29 3.2.1.1. Désunions condylodiscales partielles ........................................... 30 3.2.1.2. Luxation condylodiscale (totale) avec réduction ........................ 31 3.2.1.3. Luxation condylodiscale irréductibles.......................................... 31 3.2.2. Incompatibilité des surfaces articulaires ............................................. 33 3.2.2.1. Anomalies de formes des surfaces articulaires............................. 33 3.2.2.2. Adhérences et adhésions............................................................... 33 3.2.2.3. Subluxation ................................................................................... 34 3.2.3. Inflammation........................................................................................ 34 3.2.3.1. Capsulite/synovite ........................................................................ 35 3.2.3.2. Rétrodiscite ................................................................................... 35 3.2.3.3. Arthrite.......................................................................................... 35 3.2.3.4. Maladie dégénérative de l’ATM (arthrose) .................................. 35 Page 2
  10. 10. Sommaire Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts 1. Intérêts des gouttières en PPA ........................................................................... 37 1.1. Gouttière en phase de diagnostic ................................................................ 37 1.2. Intérêts thérapeutiques ................................................................................ 38 1.2.1. L’harmonisation des contacts occlusaux ............................................. 39 1.2.2. Modification de la dimension verticale d’occlusion ........................... 39 1.2.3. Le réalignement maxillo-mandibulaire ............................................... 41 1.2.4. La modification de la relation des composantes articulaires ............... 42 1.2.5. La modification cognitivo-comportementale ...................................... 43 1.2.6. L’effet placebo ..................................................................................... 43 2. Les différents types de gouttières et leurs modes d’action ............................... 44 2.1. Les gouttières de relaxation musculaire ..................................................... 45 2.1.1. Jig de Lucia ou butée antérieure .......................................................... 46 2.1.2. Plan de morsure rétro-incisif ............................................................... 47 2.1.3. Les gouttières de reconditionnement neuro-musculaire ...................... 48 2.1.3.1. La gouttière de Ramfjord et ASH ................................................. 48 2.1.3.2. La gouttière de stabilisation.......................................................... 49 2.1.3.3. La gouttière de protection nocturne .............................................. 50 2.1.3.4. La gouttière évolutive de Rozencweig ......................................... 50 2.1.4. Confection de la gouttière de reconditionnement neuromusculaire .... 50 2.2. Dispositifs de thérapeutique articulaire ...................................................... 52 2.2.1. Gouttière de réduction ......................................................................... 53 2.2.2. Gouttière de décompression ................................................................ 54 2.2.3. Gouttière de stabilisation ..................................................................... 56 2.2.4. Gouttière d’antéposition ...................................................................... 57 2.2.5. Gouttière placebo ................................................................................. 58 Conclusion ............................................................................................................ 62 Références ............................................................................................................. 64 Page 3
  11. 11. Introduction Introduction Toute prothèse fixée ou amovible, quelque soit le type ou l’étendue, impose systématiquement le choix de critères de construction et de simulation de l’occlusion. Ce choix repose sur une démarche intellectuelle se voulant pertinente et reposant sur une occlusion fonctionnelle que la conception prothétique cherchera à atteindre. Pour clarifier les stratégies thérapeutiques, la notion de réhabilitation prothétique peut constituer un terme global regroupant des entités thérapeutiques suivant le terrain environnant : - odontologie restauratrice : restauration unitaire coronaire - restauration prothétique : intégration d’éléments artificielle dans le contexte occlusal existant - reconstitution prothétique : modification du contexte occlusale dans un cadre musculo-squelettique harmonieux. Le problème se pose si le praticien passe à coté d’une myo-arthropathie de l’appareil manducateur dont l’origine peut être un trouble occlusal. Dans ce cas l’échec prothétique est instauré, défaut d’une erreur de dépistage suivit des erreurs de décision et de conception prothétique en particulier sur le plan occlusal plutôt que d’exécution qui maintien et aggrave un DTM. L’impact de cet échec vis-à-vis du patient et praticien nous a guidé vers le choix de ce sujet c’est pourquoi on se propose de présenter dans une première partie la relation entre les troubles de l’occlusion (due aux édentements) et les désordres Page 4
  12. 12. Introduction temporomandibulaires à savoir les anomalies de centrage, de calage et de guidage. Dans la deuxième partie, nous allons décrire les dysfonctionnements de l’ATM et nous allons les classer selon qu’ils touchent les muscles ou les autres composants d’articulation (disque, surface articulaire). Dans la dernière partie, nous exposons les différents types de gouttières qu’on utilise en PPA et nous présenterons une classification selon leurs niveaux d’action musculaire ou articulaire. On parlera aussi de leurs différents modes d’action ainsi que de leurs intérêts dans phase préprothétique. Page 5
  13. 13. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM Le facteur occlusal, entre autre l’édentation partielle est discutée comme facteur d’apparition, d’entretien, ou d’aggravation des désordres temporomandibulaires. Pour clarifier l’analyse de l’occlusion et l’identification des facteurs occlusaux susceptibles de troubler le bon fonctionnement de l’appareil manducateur. Il est nécessaire de distinguer les fonctions occlusales de centrage, de calage et de guidage. [1] 1. Les fonctions occlusales [46, 41] 1.1. Fonction de centrage L’OIM impose la position de la mandibule dans laquelle sont généralement impliquées les contraintes les plus importantes. Pour diminuer les contraintes musculo-articulaires, cette position spatiale doit être « centrée », c'est-à-dire répondre aux critères suivants : - Dans le sens transversal, une situation mandibulaire symétrique avec une coaptation condylo-disco-temporale correspond à un centrage strict dans le plan frontal. - Dans le sens sagittal, il existe une antéposition physiologique de l’OIM par rapport à l’ORC ; ce très faible décalage strictement sagittal est inferieur à 1mm par rapport à l’ORC. - Dans le sens vertical, la position mandibulaire en OIM définie la hauteur de l’étage inferieur de la face, elle est en harmonie avec les éléments ostéo-musculaires (centrage vertical ou DVO). 1.2. Fonction de calage Pour certaines fonctions manducatrices, il existe un impératif de stabilisation mandibulaire en OIM. Le respect de cet impératif est obtenu par la précision et la répartition des appuis sur toute l’arcade. Ceci concerne la déglutition mais aussi Page 6
  14. 14. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM l’équilibre postural ou la gestion des émotions. La stabilité des arcades doit être maintenue dans le temps. En OIM, la stabilisation de la mandibule présente un double aspect articulaire et musculaire : - Musculaire : par la dimension verticale d’occlusion au prix d’un recrutement musculaire symétrique ; - Articulaire : par centrage condylien. 1.3. Fonction de guidage L’information spatiale que procurent les contacts antérieurs semble participer à une meilleurs régulation neuro-musculaire mais aucun type particulier de guidage ne parait plus naturellement idéal qu’un autre. L’enveloppe fonctionnelle délimitée par le guide antérieur réalise un modelage adaptatif de l’éminence temporale et de la tête condylienne matérialisant une concordance fonctionnelle entre pente condylienne, cadre squelettique et pente incisive. Le guidage antérieur oriente par anticipation, les mouvements fonctionnels pour aboutir avec précision à la position unique de fermeture (OIM). Le guidage antérieur protège ainsi les structures anatomiques en évitant toute contrainte dentaire (faible fréquence de contacte dento-dentaires), articulaire (compression, distension) et en facilitant une symétrisation des fonctions (recrutement musculaire alterné). Conclusion A travers ces fonctions occlusales de centrage, guidage et calage, nous pouvons assurer une organisation occlusale qui doit permettre au système dentaire de résister, le plus possible, à de nombreuses et fréquentes agressions Page 7
  15. 15. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM parafonctionnelles. On peut citer les plus fréquentes : bruxisme, crispation, machonnement, onychophagie, pression linguale etc.. 3. Conséquences de la perte des dents [46, 37, 50] 3.1 Au niveau dentaire Les édentements quelque soit leurs topographies et leurs étendus engendrent le plus souvent, des troubles d’occlusion secondaires surtout lorsqu’ils ne sont pas compensés immédiatement. La perte d’une ou de plusieurs dents conduit généralement à une perturbation de l’équilibre fonctionnel des dents restantes. Les changements structuraux et fonctionnels qui suivent la perte des dents peuvent être considérés, d’une part comme une adaptation à la nouvelle situation et d’autre part, comme une condition pathologique. Il est souvent difficile de définir clairement la limite entre l’adaptation et la pathologie. Il y a de grandes variations individuelles, suite à la perte des dents, on peut observer une ou plusieurs des conséquences suivantes : - La migration, sous forme de version, rotation, ou égression et la perte des contacts proximaux. - La perte de la DVO. (fig.1) - Des interférences occlusales. - Une perturbation de la fonction masticatrice entraînant une mastication unilatérale ou antérieure. - Des activités parafonctionnelles telles que le bruxisme, provoquant des abrasions occlusales. - Des séquelles sur l’esthétique et la physionomie. Page 8
  16. 16. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM - Des séquelles sur des fonctions psycho-sociales et bien d’autres séquelles. - Décentrage mandibulaire. (fig.2) - Antéposition mandibulaire excessive. (fig.3) Mais il faux croire que parmi ces conséquences, il y a ceux qui auront sans doute des répercussions au niveau musculaire et articulaire. Figure 1: Abrasion généralisée du secteur antérieur avec perte de dimension verticale. [53] Figure 2 : Coté droit : édentement non compensé au maxillaire, peut entrainer un décentrage mandibulaire transversal. [53] Figure 3: Coté gauche: édentement postérieur non compensé avec une antéposition excessive. [53] Page 9
  17. 17. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM 3.1.1 Les anomalies de centrage 3.1.1.1. Troubles de la DVO [2, 3, 9, 24, 37, 35, 36, 46, 44, 49, 59] Costen, en 1934, envisagea le rôle de la perte de dimension verticale d’occlusion dans l’apparition des signes dysfonctionnels et douloureux de la sphère orofaciale, lesquels furent désignés par les termes de « syndrome de Costen ». Face à une perte de DVO, le système musculo-articulaire se plie à des nouvelles conditions anatomiques et quand cette nouvelle situation dépasse les limites d’adaptation, une position reculée des condyles mandibulaires s’installe et peut provoquer une compression des structures postérieures de l’ATM avec des céphalées, des troubles articulaires, des troubles auditifs type acouphène, une limitation des mouvements mandibulaires. (fig.4) En effet, une DVO modifiée peut causer des lésions au niveau de l’ATM par pressions excessives. Cela se vérifie dans les cas de modification sensible de la DVO, des troubles articulaires et musculaires de même des autres signes de DTM peuvent se manifester, mais ce n’est pas obligatoire. Les signes articulaires sont souvent présents dans 56 % des cas d’après Naltchayan, on constate des ressauts, craquements, subluxations et arthralgies. Agerberg G, Montheith B, Zissis AJ ont établi une relation entre les dysfonctions articulaires et la perte de la dimension verticale. Ceci pourrait s’expliquer par les positions excentrées adoptées suite à la perte du calage postérieur, créant le plus souvent des interférences antérieures à l’origine des surcharges articulaires. Page 10
  18. 18. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM Figure 4 : Radiographies des ATM, bouche fermée, d’un patient présentant une perte de DVO du coté gauche. Il existe une diminution de l’interligne articulaire mettant en évidence la compression du disque à gauche. [35] La stricte variation de la DVO provoque une rotation mandibulaire autour de l’axe charnière. Ce mouvement de rotation condylienne est physiologique et ne génère qu’un très petit déplacement des structures articulaires : 1mm d’augmentation de DVO au niveau incisif provoque une rotation condylienne d’environ 1 degré, soit un déplacement de 0,1 mm de l’interface condylo-discal. Donc, pour des ATM sains, l’augmentation ou la diminution de la DVO n’entrainera pas de contraintes articulaires. C’est moins sur en cas d’atteinte arthrosique marquée (net aplatissement condylien) ou une variation importante de la DVO (supérieur à 2 mm au niveau incisif) pourrait provoquer une situation de contrainte au niveau de l’ATM. 3.1.1.2. Décalage OIM-ORC [46, 21, 47, 53] Le décalage OIM-ORC peut mener les condyles à se déplacer dans les trois plans de l’espace. Mais les déplacements verticaux et frontaux sont très certainement générateurs de surpressions et distensions articulaires. Ces surpressions provoquent des modifications de la composition du liquide synovial en particulier par pertes des molécules les plus légères (pression osmotique), le liquide synovial devient alors collant, prémices de futures adhérences méniscocondyliennes. Page 11
  19. 19. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM a. Décalage dans le sens sagittal Un décalage ORC-OIM peut avoir un lien avec les symptômes de DAM, s’il affecte la stabilité orthopédique de l’appareil manducateur et ce glissement doit être important, de l’ordre de 3-4 mm et plus. (fig.5 et 6) Il est le plus souvent associé à des modifications osseuses ou ligamentaires internes aux compartiments articulaires de l’ATM. Figure 5 : Position d’intercuspidation maximale OIM. [10] Figure 6 : Position de contact la plus reculée : un décalage excessif entre OIM et RC. [10] b. Décalage dans le sens transversal Lors de l’élévation mandibulaire, l’OIM impose une position mandibulaire, et, par conséquent, une relation articulaire qui est le plus souvent légèrement différente de la RC. On peut donc quantifier ce différentiel (différence de position entre OIM et ORC) au niveau dentaire ou au niveau condylien. Page 12
  20. 20. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM Ce différentiel est essentiellement sagittal, physiologique, de l’ordre de 0,5 mm. (fig.7 a, b) L’appareil manducateur peut tolérer assez facilement des différentiels sagittaux nettement plus importants. Un différentiel transversal est physiologiquement quasi nul. S’il existe un différentiel transversal, on parlera alors d’un décentrage mandibulaire transversal en OIM susceptible de générer compression et distension articulaire pouvant constituer un facteur de risque pathogène. (fig.7 c, d) Ceci peut s’observer dans les cas des édentements de classe 2. A B C D Figure 7 : Différentiel transversal ORC-OIM. (a, b) ORC. Il y a stabilité orthopédique de l’ATM (centrage condylien) mais instabilité occlusale. (c, d) OIM. Il y a instabilité orthopédique de l’ATM (décentrage condylien) mais stabilité occlusale. [39] Page 13
  21. 21. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM 3.1.2. Anomalies de calage 3.1.2.1. Insuffisance de calage [41, 39] a. Edentement intercalaire et absence de calage proximal La stabilisation mandibulaire n’a de sens que s’il existe une parfaite stabilité des arcades dans le temps, elle-même liée à la stabilité de chaque organe dentaire. La perte de points de contact proximaux comme celle de points de contact occlusaux rompt l’effet « voute » de l’arc dentaire et induit automatiquement des migrations dentaires (version, égression) qui désorganisent les arcades dentaires, perturbent le plan d’occlusion et génèrent des interférences occlusales. (fig.8) . Figure 8 : anomalie de calage. Désorganisation globale de l’arcade dentaire par édentement, version et égression. [39] b. Absence de contact correct en OIM Les fonctions manducatrices essentielles nécessitent une stabilisation mandibulaire. Le calage inter-arcade établit cette stabilisation mandibulaire en OIM, ce qui diminue la nécessité de recrutement musculaire. La stabilité globale et la précision de cette position induisent une facilitation mandibulaire. L’absence de stabilité inter-arcade peut être à l’origine de troubles musculaires ainsi que articulaires. Page 14
  22. 22. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM 3.1.2.2. Perte du calage postérieur [10, 17, 23, 47, 49, 52, 56] Le concept proposé par COSTEN et développé par plusieurs autres auteurs prouve que les contacts occlusaux déflecteurs et la perte du calage molaire étaient directement responsables de la position excentrée des condyles dans les fosses mandibulaires, et que ces positions provoquaient douleur et dysfonction. (fig.9) Cette théorie était basée sur l’hypothèse selon laquelle les condyles devaient être en position centrée pour assurer une bonne fonction. Il faut un édentement de cinq dents postérieures ou plus pour qu’une association soit établie avec les sous classes diagnostiques « déplacement discal avec réduction », arthrose avec antécédents de « déplacement discal » et « arthrose primitive ». Une étude publiée en 2002, cherche à tirer au clair l’association éventuelle entre la perte des dents postérieures et la présence des désordres intracapsulaires. A partir d’un échantillon de 82 personnes sans symptômes et de 263 sujets atteints d’un DAM, une association positive est trouvée entre la perte du calage et les déplacements discaux => la conclusion est prudente « la littérature ne suggère pas que le remplacement des dents postérieures manquantes prévient l’apparition de désordres temporo-mandibulaires. Cependant, l’absence des dents postérieures pourrait accélérer le développement de maladies dégénératives de l’articulation ». Et cette même étude suggère, qu’il existe une augmentation de la prévalence de déplacement discal chez les sujets ayant des pertes du calage postérieur. Cette relation pourrait s’expliquer par les positions excentrées adoptées suite à la perte du calage postérieur, créant le plus souvent des interférences antérieures, qui sont à l’origine des surcharges articulaires et justifiée selon certains auteurs au niveau des arcades « de prémolaires » par des inconforts, dus à une mastication avec les dents antérieures, entraînant une fatigue musculaire et des désordres temporo-mandibulaires. Page 15
  23. 23. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM Figure 9 : Arcade dentaire raccourcie avec complication : perte de calage mandibulaire, perte de la DVO, et dislocation du condyle. [23] Tableau 1 : Aperçu de certaines études sur la relation entre la perte du calage postérieur et ostéo-arthrite de l’articulation temporo-mandibulaire. [10] Auteur Année Méthode Résultat Steinhard 1950 Histologique + Copland 1960 Radiographique - Boering 1966 Radiographique - Oberg et coll 1971 Histologique + Mongini 1972 Histologique + Toller 1973 Clinique - Kopp 1977 Clinique + Hansson et coll 1983 Radiographique + Solberg et coll 1985 Histologique + Holmlund et coll 1994 Arthroscopique - + = corrélation positive. - = aucune corrélation. D’après ce tableau, nous avons pu établir qu’il existe toujours des modifications histologiques au niveau de l’ATM associées à une absence de calage postérieur. Page 16
  24. 24. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM Par contre, les modifications radiologiques et cliniques ne sont pas toujours présentes. Ce qui souligne la possibilité d’avoir une corrélation entre troubles de l’occlusion et désordres temporomandibulaires. 3.1.2.3. Edentement antérieure et anomalie de guidage antérieur [41, 39] L’absence de dents antérieures est reconnue comme corrélé aux dysfonctionnements de l’appareil manducateur même s’il n’a pas été établi comme cause ou comme conséquence. (fig.10) En fait, l’absence de contact occlusal antérieur entraîne une instabilité mandibulaire généralement compensée par une adaptation des schémas de fonctionnement de la langue. Figure10 : absence de guidage antérieur par absence des dents antéro-supérieurs. [64] 3.1.3. Les anomalies de guidage [46, 53] 3.1.3.1. Interférences [10, 15, 47, 60] Une interférence occlusale sera définie comme un obstacle dentaire à toute cinématique mandibulaire, favorisant une distension articulaire et un comportement d’évitement. Ces obstacles limitant ou déviant la translation mandibulaire (propulsion ou diduction) sont considérés comme nocifs pour : Page 17
  25. 25. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM - Les contraintes mécaniques qu’ils impliquent sont dangereuses pour le parodonte. - Les mouvements mandibulaires d’évitement qu’ils peuvent induire entraînent des tensions musculaires et ligamentaires. - Les réactions d’hyperactivité de certains faisceaux musculaires qu’ils peuvent induire. On pense que les interférences sont la cause directe des parafonctions, provoquant douleur musculaire, surcharge articulaire et dysfonction. La question des rapports entre les interférences occlusales et les symptômes articulaires est fondamentale pour l’odontologie. Les types d’interférences que traditionnellement l’on considérait comme capables d’engendrer des symptômes de désordres temporo-mandibulaires sont les interférences médiotrusives (non travaillantes), latérotrusives postérieures (travaillantes) et les interférences postérieures de propulsion. Le débat sur le rôle des interférences occlusales non iatrogènes dans les DAM est toujours ouvert et même s’il n’existe pas de preuve épidémiologique que les interférences occlusales (incluant celle du coté non travaillant ou dans la position de contact rétruse) sont d’une importance majeure dans l’étiologie et dans le traitement des dysfonctionnements articulaires, l’élimination de telles interférences peut être associée au succès du traitement de ces dysfonctions de L’ATM. a. Interférences postérieures [15, 40, 60] Lors d'un mouvement de translation (propulsion ou diduction), une interférence occlusale postérieure, est caractérisée par la présence d’un contact occlusal sur une dent pluricuspidée sans contact occlusal antérieur simultané autrement dit : «une dent postérieure désengrène les dents antérieures ». (fig.11) Page 18
  26. 26. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM Ce contact peut affecter de façon significative l’intensité et/ou les directions des forces agissantes sur les dents en contact et sur l'articulation temporomandibulaire. Figure 11 : interférence occlusale postérieure non travaillante en diduction gauche (flèche bleue) : la 47 et la 16 (flèche rouge) sont en contact alors que la canine gauche est en désocclusion (cercle noire). [39] b. Interférences antérieures [15, 40, 60] Elle perturbe ou bride la cinématique mandibulaire ; la structure anatomique des articulations temporo-mandibulaires montre à l'évidence que cette articulation est conçue pour fonctionner vers l'avant. Les rétrofonctions imposées par un verrouillage antérieur ne peuvent que favoriser, sur un terrain fragile, distension ligamentaire et désunion condylodiscale. Cette pente de guidage excessive est alors appelée interférence antérieure. La fonction masticatoire ou phonatoire exige des déplacements antéropostérieurs de la mandibule. Une pente incisive trop abrupte conduit la fonction mandibulaire à s’exercer postérieurement ce qui met en danger le système d’attache ligamentaire de l’ATM. 3.1.3.2. Prématurités [45, 46, 39] Les contacts occlusaux en relation centrée (RC) constituent des prématurités occlusales. (fig.12) Page 19
  27. 27. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM Ces prématurités en RC sont évitées par une déviation réflexe du chemin de fermeture produisant une augmentation de l’activité des muscles de la propulsion. A B Figure 12 : prématurité occlusale. (a) Sujet en OIM : la 47 est mésio-versée, la 18 est égressée. (b) ORC : contact unique entre la 47 et la 18. [39] 3.2. Au niveau [56, 20, 62, 63] Puisque les dents sont le point d'arrêt de fermeture de la bouche, cette position est celle de maximum de force de l’ATM, avec le condyle reposant au centre de la fosse mandibulaire. (fig.13) En effet, la perte d’une seule dent installe toute une séquence de déplacements au niveau des dents restantes : égression de la dent antagoniste, distalisation et mésialisation des dents adjacentes à celle perdue (fig.14, 15, 16, 17) , ainsi le film se poursuit par contiguïté dans les deux arcades et là un déséquilibre occlusal serait le résultat inévitable, et parallèlement à cette perte dentaire, on assiste aussi à une perte osseuse au pourtour des dents surchargées, ces dernières deviennent graduellement, plus mobiles et douloureuses. Faute de traitement en temps opportun, elles devront être extraites. Au fur et à mesure que ces dents bordant l’édentement s'inclinent, on note : - Une perte de hauteur de dimension verticale. - Les incisives supérieures couvrent de plus en plus les incisives inférieures. Page 20
  28. 28. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM - Une déviation de la mandibule dans le sens transversal. La mandibule se déplace vers le haut et l’ATM commence à en sentir les répercussions. Le condyle ne peut plus se placer en relation étroite avec le ménisque et il commence à glisser derrière celui-ci. Dans certain cas le phénomène peut évoluer et on peut entendre un clic à l'ouverture et à la fermeture de la bouche à chaque fois que le condyle monte ou descend du ménisque, ceci n’est pas systématique chez tous les sujets qui perdent leurs dents à cause des variations individuelles et des capacités d’adaptation. La capacité d’adaptation du système stomatognathique, en cas de perte du calage postérieur, semble être très importante. Figure 13 : Occlusion d’intercuspidation maximale pour une arcade complète. Le plan est équilibré et la dimension verticale d’occlusion est correcte. [50] Figure 14 : Absence de 46. Début de la migration des dents bordant l’édentation et des dents antagonistes. Apparition d’interférences dans les mouvements da latéralité. [50] Page 21
  29. 29. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM Figure 15 : Les migrations sont responsables de nouvelles avulsions. Le plan d’occlusion devient anarchique, développant des interférences. [50] Figure 16 : Extrusion des dents sans antagonistes, diminution de la dimension verticale d’occlusion par réduction du nombre de points de contact, vestibulation des incisives. Si l’adaptabilité articulaire est insuffisante, apparition d’un DAM. [50] Figure 17 : Les parodontolyses s’accentuent ainsi que la version incisive. Dans ce cas les répercussions articulaires sont fréquentes. [50] Page 22
  30. 30. Relation entre troubles de l’occlusion et DTM Pour éviter cet enchainement des effets, l’odontologiste se doit d’effectuer un dépistage systématique des troubles de l’occlusion pouvant constituer d’éventuels facteurs prédisposant et/ou facteurs d’entretien des DAM. Il faut croire que la perte des dents entraine des anomalies de calage, de guidage et de centrage qui semblent être reconnues comme des facteurs de dysfonctionnement occlusal… Tableau 2 : Tableau récapitulatif de quelques troubles d’occlusion chez l’édenté partiel engendrant des répercussions au niveau des ATM. [45] Type du trouble d’occlusion - Perte de DVO - Perte du calage postérieur. - Interférences et prématurités. - Perte du guidage antérieur. Décalage OIM-ORC. Répercussions au niveau de l’ATM - Une compression des structures - postérieures de l’ATM. - Une limitation des mouvements mandibulaires. - Arthrose. - Craquements, subluxations, ressauts. - Déplacement discal avec réduction. - Arthrose avec antécédents de déplacement discal. - Arthrose primitive. - Une dislocation antérieure du ménisque, provoquant des claquements - Des tensions musculaires et ligamentaires. - Désunion-condylo-discale. - Distension ligamentaire. - Compression et distension ligamentaire. - Modifications ligamentaires et osseuses voire des adhérences méniscocondyliennes. - Arthrose. Lors de l’examen clinique, le praticien se doit de détecter toutes ces anomalies de l’occlusion pour éviter leurs répercussions au niveau de l’ATM et faciliter ainsi les étapes du traitement prothétiques. Page 23
  31. 31. Classification des dysfonctionnements articulaires 1. Introduction [4, 24, 42, 58] Souvent le diagnostic du DAM est un diagnostic d’élimination où on écarte les algies non-DAM, puis les troubles musculo-articulaire secondaires à un processus général environnant (DAM secondaire), pour aboutir aux troubles musculo-articulaires d’origine dysfonctionnelle (DAM primaires) qui sont caractérisés par des bruits articulaires, des algies et des dyskinésies. Un examen clinique poussé et un interrogatoire rigoureux nous amène à différencier le DAM primaire du DAM secondaire. 2. DAM secondaire [12, 22, 35, 48] C’est la recherche des signes de dysfonctionnement musculo-articulaires, qui peuvent être la conséquence de : - pathologies générales (goutte, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, myopathie systémique…) - pathologies locales comme la pericoronarite d’une dent de sagesse provoquant douleur et trismus. 3. DAM primaire Une grande partie des désordres de l’ATM ne sont que la manifestation articulaire des troubles occlusaux et des edentements. La multiplicité des éléments de diagnostic à prendre en considération rend nécessaire l’utilisation d’une classification précise des dysfonctionnements de l’appareil manducateur, associant à chaque type un ensemble de symptomes et de signes. L’évolution vers une nosologie plus claire des dysfonctionnements participe ainsi à l’ébauche d’une standardisation diagnostic et thérapeutique. Page 24
  32. 32. Classification des dysfonctionnements articulaires La classification diagnostique des DAM primaires se subdivise en DAM musculaire et DAM articulaire. 3.1. Dysfonctionnements musculaires [14, 15, 24, 28, 11, 61] Il s’agit d’une réponse réflexe de protection induite par le système nerveux central (SNC), entrainant contraction musculaire et douleur, dans le but de protège une région atteinte d’un nouveau trauma. 3.1.1. Le reflexe d’éclissage fait suite à un des facteurs étiologiques suivants : - Information sensitive ou proprioceptive altérée : prothèse en surocclusion, ouverture buccale prolongée (longues séances dentaires), bruxisme, anesthésie locale traumatique ; - Douleur profonde continue : du muscle lui-même ou des structures associées comme les tendons, les ligaments, les articulations ou les dents ; - Stress. Le reflexe d’éclissage se manifestent cliniquement par un : - Dysfonctionnement musculaire : c’est la douleur qui entraine la restriction des mouvements mandibulaires ; - Absence de douleur au repos ; - Douleur accentuée par la fonction ; - Sensation de faiblesse musculaire. 3.1.2. Courbatures Il s’agit d’un trouble musculaire primaire non inflammatoire, qui représente généralement la première réponse du tissu musculaire à un reflexe d’éclissage prolongé. Il s’agit donc d’une modification de l’environnement local musculaire. Page 25
  33. 33. Classification des dysfonctionnements articulaires Les manifestations cliniques : - Dysfonction musculaire : légère diminution de l’amplitude des mouvements actifs ; - Légère douleur au repos ; - Douleur accentuée par la fonction ; - Faiblesse musculaire ; - Palpation douloureuse des muscles incriminés. 3.1.3. Spasme Le spasme musculaire est une violente contraction musculaire aigue, soudaine et involontaire, induite par le SNC ; un muscle spasmé est donc raccourci et douloureux. La contraction est continue (fasciculation), qui montre une activité musculaire importante au repos (contrairement au autres troubles musculaires). Un spasme musculaire peut durer de quelques minutes (crampes très douloureuse) à plusieurs jours. 3.1.4. Douleur myofaciale (points gâchettes) Caractérisée par une douleur musculaire régionale sourde et par la présence de points musculaire gâchettes (trigger points) (fig.18) qui, à la palpation, produisent des douleurs référées dans des zones très caractéristiques (zones de références), ces points gâchettes peuvent être localisés au niveau d’un faisceau musculaire, d’un tendon ou du fascia associé. Elle est du à : - Des courbatures prolongées non traitées ; - Une douleur profonde continue : peut entrainer des effets secondaires centraux ; - Stress ; - Troubles de sommeil ; Page 26
  34. 34. Classification des dysfonctionnements articulaires - Facteurs locaux : habitudes nocives (bruxisme, mauvaise posture, troubles occlusaux…) - Douleur myofaciale idiopathique. Elle se manifeste cliniquement par un : - Dysfonctionnement musculaire, amplitude de mouvement légèrement limitée ; - Douleur légère au repos ; - Douleur accentuée par la fonction Figure 18 : points gâchettes selon Travell et Simons : a. sterno-cleïdomastoïdiens ; b temporal moyen ; c. temporal antérieur ; d. masséter superficiel insertion basse ; e. masséter superficiel insertion haute; f. masséter profond. [26] 3.1.5. Myosite La myosite, par définition, représente un phénomène inflammatoire au sein du tissu musculaire. Les symptômes représentés sont similaires a ceux d’une inflammation, d’ou la dénomination myosite. Elles répondent aux traitements anti-inflammatoires. Page 27
  35. 35. Classification des dysfonctionnements articulaires Elles sont causées par les courbatures prolongées, douleur myofaciale non traité (cause la plus commune), par une infection virale ou bactérienne produisant une myosite infectieuse (rare) ou par un trauma. Dans ces deux derniers cas, rencontrés rarement, la myosite est un phénomène aigu. Le diagnostic positif se fait par décèlement d’une limitation de l’amplitude des mouvements, une douleur au repos accentuée à la fonction intense à la palpation. 3.1.6. Contracture La contracture est le raccourcissement non douloureux d’un muscle, que l’on ne peut étirer à sa longueur normale ; elle fait généralement suite à un trouble musculaire prolongé, qui a entrainé la diminution de l’amplitude de mouvement afin d’éviter la douleur. On distingue la contracture myostatique réversible de la contracture fibreuse irréversible avec formation d’adhésion au sein du muscle ou de son aponévrose. Leur diagnostic différentiel est difficile ; seule la réponse au traitement permet de les différencier. 3.2. Dysfonctionnement articulaire [14, 15, 18, 24, 35] Le fonctionnement normal de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) exige une situation de coaptation condylo-disco-temporale, dans un contexte musculaire harmonieux, avec un disque interposé lors de l’OIM, et se déplaçant en parfait synchronisme lors des mouvements mandibulaires. (fig.19) Page 28
  36. 36. Classification des dysfonctionnements articulaires A B Figure 19 : Imagerie par résonance magnétique normal. (a) Profil, bouche fermée, (b) bouche ouverte. [4] 3.2.1. Dysfonctionnement du complexe condylodiscal Les dysfonctionnements du complexe condylodiscal correspondent à des anomalies de position relative de ces éléments constituants de l’ATM : Le complexe condylodiscal peut être plus ou moins désuni pour des raisons fonctionnelles, anatomiques ou traumatiques. Cette désunion peut être : - Partielle ou totale (luxation) en OIM ; - Avec réduction ou permanente lors des différents mouvements mandibulaires. Parmi les désunions avec réduction, nous distinguons donc : - Les désunions condylodiscales partielles avec réduction ; - Les désunions condylodiscales totales (luxation condylodiscal avec réduction) Parmi les désunions condylodiscales permanentes on distingue : - Les luxations condylodiscales permanentes aigues ; - Les luxations condylodiscales permanentes chroniques (Tableau4) Page 29
  37. 37. Classification des dysfonctionnements articulaires Tableau 3 : dysfonctionnement de l’appareil condylo-discal. [14] Signe clinique majeur Claquement(DDR) Absence claquement(DDP) - Désunion condylodiscale avec réduction - Luxation condylodiscale avec réduction de Luxation condylodiscale permanente -Partielle -Totale -Aigue -Chronique 3.2.1.1. Désunions condylodiscales partielles Anatomiquement, le condyle ne se situe plus sur la zone intermédiaire du disque mais sur son bourrelet postérieur. Le déplacement discal est le plus souvent antérolatéral. (Fig.20, 21) Figure 20 : anatomie normale du complexe condylo-discal. [27] Figure 21 : situation de compression postérieure de l’articulation temporomandibulaire. [27] Les signes cliniques sont : - Claquement unique à l’ouverture, faiblement perceptible, très proche de l’OIM ; - Douleur possible (compression de la zone bilaminaire) ; - Très légère déviation mandibulaire sans restriction de l’ouverture buccale. Page 30
  38. 38. Classification des dysfonctionnements articulaires 3.2.1.2. Luxation condylodiscale (totale) avec réduction En OIM, le condyle se situe derrière le bourrelet postérieur du disque, basculé en avant et médialement. Lors des mouvements d’ouverture, le condyle franchit le bourrelet postérieur pour recoapter le disque avec un claquement typique, puis continue sa course jusqu’à la translation maximale. Lors du mouvement de fermeture, un claquement, au voisinage de l’OIM, correspond à la dislocation condylo-discale. (fig.22) Figure 22 : Luxation discale réductible. [19] Généralement, les douleurs diminuent en raison de l’adaptation des tissus, mais les claquements deviennent plus perceptibles et plus brutaux. 3.2.1.3. Luxation condylodiscale irréductibles Elle peut être l’évolution d’une luxation réductible. En OIM, le condyle est en arrière du bourrelet postérieur et ne parvient pas à recoapter le disque lors de translation condylienne des mouvements d’ouverture et de diduction. Il n’y a plus de claquement de réduction. (fig.23) Page 31
  39. 39. Classification des dysfonctionnements articulaires Figure 23 : luxation discale non réductible. [19] La luxation irréductible peut être :  Aigue : évolution d’une luxation condylodiscale réductible ou d’apparition brutale. Elle se manifeste par : - Douleurs modérées à intense ; - Importance limitation de l’ouverture buccale avec déviation du coté atteint, et de la diduction controlatérale (blocage bouche fermé) ; - Absence de claquement.  Chronique : fait suite à une luxation condylodiscale aigue qui peut toute fois passer inaperçue. Elle se manifeste par : - Douleurs légères estompées en raison de l’adaptation des tissus rétrodiscaux ; - Normalisation de la cinématique mandibulaire par l’hyper-rotation compensatrice dans l’étage inferieur de l’ATM. Il y a donc une forte réduction de la symptomatologie. - Si la luxation est très récente (aigu), la manœuvre de Farrar permet de replacer le disque sur la tête de condyle, le traitement devenant alors celui d’une LDR. - Si le déplacement discal est ancien (chronique), l’objectif thérapeutique est de limiter la pression articulaire par une gouttière de décompression. Page 32
  40. 40. Classification des dysfonctionnements articulaires 3.2.2. Incompatibilité des surfaces articulaires Elles peuvent être classées en quatre catégories : - Anomalies de formes des surfaces articulaires ; - Adhérences et adhésions ; - Subluxation temporo-mandibulaire (hypertranslation). 3.2.2.1. Anomalies de formes des surfaces articulaires Elles représentent des troubles occasionnés par des altérations morphologiques au niveau des surfaces articulaires de l’ATM ou du disque. On note une atteinte des surfaces articulaires qui peut faire suite à des microtraumatismes (parafonctions, édentement non compensé, surcharge articulaire) ou à un microtraumatisme. Signes cliniques : - Claquement à la même position à l’ouverture et la fermeture, douleur ou non, avec altération ou non des mouvements mandibulaires lors des mouvements intrusifs et extrusifs. Elles se manifestent par un craquement parfois perceptible lié à la présence d’obstacles à la translation condylienne et par des mouvements condyliens aberrants ou inconstants. 3.2.2.2. Adhérences et adhésions Les surfaces articulaires sont temporairement adhérentes par leur synoviale, suit à la surpression articulaire par microtraumatisme (troubles occlusaux, serrement, bruxisme). Cliniquement, il y’a une difficulté d’ouverture buccale matinale, suivie généralement d’un seul bruit (décollement de la synoviale), puis mouvements mandibulaires normaux. Par contre, les adhésions correspondent à la formation d’adhérences intra-articulaires fibreuses irréversibles ; elles peuvent être Page 33
  41. 41. Classification des dysfonctionnements articulaires condylodiscales ou temporo-discales. Il y’a une limitation de l’amplitude d’un ou de plusieurs mouvement mandibulaires, selon leur sièges associées à des bruits articulaires. 3.2.2.3. Subluxation Dans les cas d’hyperlaxité ligamentaire acquise ou systémique, les structures ligamentaires étirées ne limitent plus la translation du condyle mandibulaire. Il peut franchir le condyle du temporal, provoquant une luxation temporomandibulaire, assortie d’un bruit sourd caractéristique en fin d’ouverture buccale (fig.24). Le disque est généralement en bonne position sur la tête du condyle, ce qui qualifie la subluxation. L’amplitude d’ouverture buccale est exagérée avec ressaut en fin de mouvement, le trajet de fermeture est asymétrique. Elle peut être uni ou bilatéral. Figure 24 : Claquement de subluxation et ouverture exagérée. [26] 3.2.3. Inflammation Les troubles occlusaux (édentement, parafonctions…) peuvent engendrer au niveau de l’ATM et à long terme des phénomènes inflammatoires. Un processus inflammatoire siégeant au sein de l’ATM peut se manifester au sein de la capsule de l’articulation (capsulite), de la membrane synoviale Page 34
  42. 42. Classification des dysfonctionnements articulaires (synovite), de la zone bilaminaire responsable de la vascularisation et de l’innervation de l’ATM (retrodiscite) ou des tissus osseux (arthrite). 3.2.3.1. Capsulite/synovite C’est l’inflammation de la capsule ou de la synoviale (impossible à différencier cliniquement), liée à un macro ou microtraumatisme et à la surpression articulaire associée. Les signes cliniques associés sont : - Douleur dans les mouvements mandibulaires extrêmes (ouverture et diduction controlatérale maximale) ; - Absence de douleur en OIM ou à la mastication ; - Douleur à la palpation latérale. 3.2.3.2. Rétrodiscite C’est une inflammation des tissus rétrodiscaux liée à la surpression articulaire et à la rétroposition condylienne fonctionnelle ou traumatique. Elle s’accompagne de : - Douleur en OIM ou à la mastication ; - Douleur exacerbée lors de la diduction homolatérale ou de la pression mentonnière ; - Douleur à la palpation retrocondylienne. 3.2.3.3. Arthrite C’est une composante inflammatoire de la maladie dégénérative des l’ATM. Elle se manifeste par des douleurs lors des mouvements mandibulaires. 3.2.3.4. Maladie dégénérative de l’ATM (arthrose) Elle représente un processus de destruction par lequel les surfaces articulaires du condyle ou le tubercule articulaire du temporal s’altèrent ; c’est la réponse à une surcharge au niveau d’une ou des deux ATM (macro ou microtraumatismes). Page 35
  43. 43. Classification des dysfonctionnements articulaires Cliniquement, elle se manifeste par : - Douleur en phase inflammatoire, accentuée par les mouvements mandibulaires ; - Crépitation. (fig.25) L’exploration radiologique montre des changements considérés comme typiques : - Pincement de l’interligne articulaire ; - Aplatissement des composants articulaires (surtout le condyle, mais aussi parfois le tubercule articulaire du temporal) ; - Erosion sub-articulaire ; - Sclérose sous chondrale (lacunes, encoches, géodes) ; - Ostéophytes (bec de perroquet). Figure 25 : Crépitation et amplitude réduite dans l’arthrose. [26] Page 36
  44. 44. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts 1. Intérêts des gouttières en PPA [55] Les gouttières sont des moyens orthopédiques amovibles, des « dispositifs interocclusaux », sectorielles ou à recouvrement total de l’arcade maxillaire ou mandibulaire, interposées entre les arcades dentaires. La gouttière occlusale est une option fréquente, non systématique, de la prise en charge des dysfonctions temporo-mandibulaires, pour modifier les rapports des arcades dentaires l’une par rapport à l’autre, lorsque l’examen clinique a permis de diagnostiquer la nature des troubles et d’identifier l’étiopathogénie occlusale. Elle peut être utilisée en PPA, à titre diagnostique comme moyen réversible pour tester les réponses musculaires ou articulaires avant un changement important motivé par des raisons prothétiques. Mais elle peut également être utilisée comme moyen thérapeutique, permettant de rétablir l’équilibre physiologique des composants de l’appareil manducateur et l’optimisation des fonctions. 1.1. Gouttière en phase de diagnostic [13] La gouttière occlusale peut être bénéfique en phase de diagnostique, dans la mesure où elle complète les autres examens (l’observation clinique de la cinématique mandibulaire, la manipulation, l’auscultation, la palpation, la radiographie, l’axiographie, le montage des modèles en articulateur). L’usage de ces gouttières fait partie de la thérapeutique occlusale de diagnostique qui trouve son indication, chaque fois qu’un désordre intra-articulaire se surajoute au déséquilibre occluso-musculaire ; ce qui réduit l’espérance du succès thérapeutique. La gouttière de relaxation musculaire offre un avantage pour l’établissement du diagnostic, surtout, lorsque les spasmes musculaires sont très intenses et il est difficile de déterminer précisément l’effet de l’incoordination musculaire sur les perturbations de l’ensemble condylo-méniscal. Page 37
  45. 45. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts Le plan de morsure antérieure est le meilleur dispositif de déprogrammation et le plus facile à réaliser. Sa valeur essentielle réside dans son efficacité à établir la différence entre le problème occluso-musculaire et le désordre intra articulaire. Le plan de morsure peut être envisagé pour : - Déprogrammer les muscles. - Vérifier que la coaptation condylo-discale est bonne. - Déterminer si la situation est compatible avec la coordination musculaire. Un niveau de confort tolérable peut être atteint par le patient alors que les évidences radiologiques de modifications structurelles sont patentes. Une gouttière occlusale est alors fabriquée, qui tient compte de cette position condylienne acceptable pour juger de l’éventuelle amélioration des composants articulaires dans un environnement de paix neuromusculaire. 1.2. Intérêts thérapeutiques [13, 55, 1, 8, 5, 31, 57] Dylina, en 2001 propose de distinguer deux types majeurs de gouttières occlusales selon leur mode d’action : les permissives et les non permissives. - Les premières étant lisses laisseraient la mandibule libre de toutes contraintes de position. - Les secondes, contraindraient la mandibule dans une position thérapeutique. Selon l’auteur dans tous les cas, elles agissent par : - harmonisation des contacts occlusaux ; - modification de la dimension verticale d’occlusion ; - réalignement maxillo-mandibulaire ; - modification de la relation des composantes articulaires ; - modification cognitivo-comportementale ; - effet placebo. Page 38
  46. 46. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts 1.2.1. des contacts occlusaux D’après certains auteurs, une perturbation occlusale même minime peut être à l’origine d’une hyperactivité des muscles masticateurs. Pour Dawson, la simple ingression d’une seule dent, dans son alvéole, peut être à l’origine d’une suractivité musculaire anarchique. La suppression des perturbations occlusales, et donc le rétablissement d’un schéma occlusal idéal sans interférences grâce à un dispositif interocclusal, éliminerait l’activité musculaire anormale. Cette harmonisation des contacts occlusaux permettrait de modifier la stimulation des récepteurs desmodontaux induisant une normalisation des tensions musculaires. Il est essentiel de toujours privilégier l’arcade la plus largement édentée à fin d’augmenter la proprioception du patient par la création de points de contacts supplémentaires. (fig.26) Figure 26 : gouttière située sur l’arcade la plus édentée. Notez les édentements aux emplacements de la 45 et la 36. [39] 1.2.2. Modification de la dimension vertical La perte de la D.V.O serait à l’origine de compressions et perturbation au niveau de l’oreille interne. Page 39
  47. 47. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts Selon Block et Christensen, la perte de la D.V.O causerait une hyperactivité désordonnée, et il suffirait de choisir un dispositif interocclusal permettant de rétablir la dimension verticale originelle pour traiter le problème musculaire. Deux théories viennent porter crédit à cette influence : - L’augmentation de la D.V permettrait d’étirer les muscles élévateurs de la mandibule au-delà de leur position de repos physiologique. - La rotation du condyle induite par cette augmentation de D.V stimulerait les récepteurs articulaires permettant ainsi d’espérer un changement dans le comportement neuromusculaire. Quoique Dawson, dit que c’est du « sophisme » de croire que les répercussions positives des gouttières sont dues à l’augmentation de la D.V qu’elles provoquent. Il n’y a aucun rapport entre les deux. Les gouttières recouvrant les surfaces occlusales provoquent toujours une augmentation de la DV, la position de l’axe charnière ne varie pas si l’ouverture buccale ne dépasse pas 15mm. (fig27) Et le soulagement qu’elle procure ne suffit pas pour prouver que la gouttière occlusale est bien conçue, ce soulagement apparent peut être à l’origine d’instabilité à long terme. Il signale que l’utilisation de la gouttière va de paire avec la connaissance de chaque constituant articulaire. Figure 27 : L’axe de rotation bicondylien reste fixe si l’ouverture buccale n’excède pas 15mm. [13] Page 40
  48. 48. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts La gouttière peut être contre indiquée dans le cas d'excès de D.V.O ; L'excès de D.V.O. peut provoquer des : - troubles musculaires - troubles phonétiques - troubles articulaires Rugh J.D. et Drago C.J. estiment que la relaxation musculaire obtenue par la gouttière est provoquée par l'augmentation de la longueur des muscles. Et en ce qui concerne cette augmentation plusieurs auteurs s’accordent que la hauteur de la gouttière ne doit pas dépasser l’espace libre d’inocclusion physiologique. L’enregistrement clinique de l’espace libre reste le moyen le plus pratique. 1.2.3. Le réalignement maxillo-mandibulaire Cette théorie se base sur l’hypothèse d’une malposition mandibulaire dictée par les contacts occlusaux. Ce n’est qu’en modifiant les rapports dento-dentaires que les symptômes pourraient être réduits ou disparaître. Trois approches sont proposées : - Le recours à une position de référence appelée relation centrée, obtenue par une manipulation de la mandibule. Cette relation permettrait d’obtenir un mouvement d’ouverture buccale en rotation pure et réalignerait les pièces articulaires. - Lieb, proposa des repères dentaires ainsi que des axes de symétrie pour déterminer la position inter-maxillaire idéale (c’est sur modèles en plâtre que les repères sont tracés). Page 41
  49. 49. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts Il est évident et cliniquement bien vérifié, qu’une telle approche reste irréalisable vue qu’il est impossible d’adapter en bouche les dispositifs interocclusaux réalisés sur les modèles. - Selon Jeanmonod cette position a été dénommée, la relation myodéterminée et ne coïncide pas avec la R.C. Et selon l’auteur cette position ne peut pas être obtenue grâce à une gouttière occlusale, mais uniquement avec un plan de morsure rétro-incisif car selon lui les impératifs positionnels imposés par les dents, souvent en mal position, de l’arcade antagoniste engendrent des courbures, et non des plans d’occlusions créant de ce fait une mobilisation anarchique de la musculature. De plus, le fait que certaines cuspides des dents de l’arcade antagoniste en contact avec la gouttière dirigent des forces résultantes hors du grand axe de la dent et engendrent également un jeu neuromusculaire parafonctionnel. 1.2.4. La modification de la relation des composantes articulaires En cas de dysfonction intra-articulaire, le disque articulaire est déplacé et/ou altéré. La gouttière occlusale cherche, en modifiant la position mandibulaire et donc condylienne, à repositionner le disque, à stabiliser dans une nouvelle position ou à décomprimer l’articulation. La décompression de l’articulation pourrait également résulter de la modification de la prise en charge des mouvements d’élévation de la mandibule. En favorisant l’action du muscle masséter par rapport au temporal, le premier ayant une composante propulsive alors que le second est rétropulseur il en découle une décompression de l’articulation tempo-mandibulaire. Page 42
  50. 50. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts 1.2.5. La modification cognitivo-comportementale Les gouttières occlusales induisent une prise de conscience par le patient de son occlusion, uniquement par le fait de leur existence et de leur encombrement. De plus l’encombrement engendré par la voûte palatine lorsque la gouttière est réalisée au maxillaire modifie la posture linguale ce qui pourrait avoir une implication dans les résultats cliniques obtenus par gouttières. 1.2.6. Les mécanismes d’actions du placebo ne sont pas clairement identifiés mais selon Brody, cité par Major et Nebbe l’action psychogène induite par un placebo se traduit par une sécrétion de substances dont : - Des endorphines inhibant la douleur. - L’interféron aidant à lutter contre les infections. - Des stéroïdes réduisant les inflammations. Cet effet a été démontré par GREENE et LASKIN en utilisant successivement, chez les mêmes patients, différents types de plaques palatines : sans aucune action sur l’occlusion : 40% de sujets améliorés (effet placebo) ; avec plan antérieur de libération occlusale : 50% de sujets améliorés ; avec recouvrement complet : 80% de sujets améliorés. Ils soulignent l‘importance des sensations neurophysiologiques et du psychisme dans le développement des dysfonctions de l’appareil manducateur et l’intérêt thérapeutique fondamental de la prise en charge de ces patients. Page 43
  51. 51. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts 2. Les différents types de gouttières et leurs modes [13, 14, 25, 29, 30, 32, 33, 34, 54, 55] La prescription d’une gouttière occlusale doit prendre en compte les deux facteurs qui vont déterminer le plan de traitement : le diagnostic initial et l’objectif thérapeutique. Les dispositifs de décontraction musculaire, dont la surface est lisse pour « éviter que le contrôle des rapports intermaxillaires soient gérés par l’intercuspidation existante » selon Dawson, couvrent l’arcade en totalité, qu’elle soit maxillaire ou mandibulaire, ou partiellement, ne présentant qu’un plan rétro-incisif. Ils annulent les effets des interférences susceptibles de provoquer un déplacement latéral ou sagittal de la mandibule lors de la contraction des muscles masticateurs. Ce sont en fait des dispositifs de désengrènement qui «en libérant» l’occlusion des habitudes nocives, créent une déprogrammation musculaire. A contrario, les dispositifs interocclusaux de repositionnement placent la mandibule dans une situation spatiale déterminée cliniquement pour replacer les pièces articulaires dans une situation asymptomatique. Leur surface est indentée de façon à guider la mandibule dans une nouvelle intercuspidation prenant en compte la position articulaire thérapeutique. Quel que soit le type de dispositif interocclusal choisi, sa mise en place dans la cavité buccale requiert quelques exigences de la part du praticien comme de la part du patient. La pose d’une gouttière occlusale est un acte médical thérapeutique est, à ce titre, réfléchi. Même s’il est rassurant de considérer cette thérapeutique comme réversible, il n’est pas certain que le port d’une gouttière ne modifie pas durablement le comportement du patient, au point de lui induire une dépendance néfaste. Le praticien doit être extrêmement vigilant à la non-irritabilité, à la stabilité, à la rétention du dispositif et il doit veiller au respect des fonctions orales. Page 44
  52. 52. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts Selon la nature des désordres temporomandibulaires, on distingue deux types majeurs de dispositifs interocclusaux, à savoir : - Les dispositifs de relaxation neuromusculaire ; - Les dispositifs de thérapeutique articulaire. 2.1. Les gouttières de relaxation musculaire Ce sont des dispositifs de reconditionnement neuromusculaire à surface lisse, couvrant l’arcade en totalité (maxillaire ou mandibulaire) ou ne présentant qu’une partie incisive réalisée en urgence ou au laboratoire. (Fig.28) Figure 28 : Gouttière occlusale de reconditionnement musculaire. [14] Ces dispositifs ne bloquent pas l’occlusion. Elles sont parfois appelés «plaques de libération occlusale» ou « inhibiteurs de l’occlusion» ou «déprogrammateurs musculaires» ou «dispositifs de désengrènement» ou de «décontraction musculaire». Elles suppriment l’interférence des versants cuspidiens qui dévient la mandibule lors de la contraction des muscles masticateurs. En fait, en «libérant » l’occlusion, elles s’adressent surtout à des pathologies d’expression musculaires. Page 45
  53. 53. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts L’activité neuromusculaire de ces dispositifs peut être ainsi schématisée : - Elles empêchent l’établissement de l’intercuspidation existante et font donc disparaître les malocclusions. - Elles augmentent la dimension verticale. - Elles modifient et redistribuent l’influx sensoriel et tactile des dents ce qui entraîne la perte de la mémoire occlusale. - Elles suppriment les contractions musculaires. 2.1.1. Jig de Lucia ou butée antérieure Ils sont indiqués dans les situations d’urgence pour obtenir rapidement la décontraction des muscles masticateurs et la sédation de la douleur qui peut y être rapportée. Cette relaxation musculaire est obtenue rapidement (15min à1H), et en cas de DAM, elle provoque une augmentation de l’ouverture buccale autorisant la prise d’empreinte qui va permettre la réalisation de la gouttière occlusale. Le jig est réalisé extemporanément en résine auto polymérisable ou avec des billes de plastique fondant dans de l’eau à 70° sur un modèle en plâtre ou directement en bouche. Les contre-indications sont: - Le port de la butée doit être réduit dans le temps ou être intermittent dans la mesure où une cale antérieure pourrait provoquer une situation de compression au niveau des ATM. - D’autre part, la faible dimension que présente cette butée peut être soit déglutie ou inhalée, interdisant son port pendant le sommeil. Ce dispositif (Fig.29) devra être rapidement remplacé par un dispositif de meilleure qualité et mieux adapté. Page 46
  54. 54. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts Figure 29 : Jig de Lucia. [6] 2.1.2. Plan de morsure rétro-incisif C’est un appareil orthopédique comportant une plaque palatine maintenue par des crochets et munie d’un épaississement rétro-incisif induisant une inocclusion postérieure quand il est en contact avec le groupe incisivo-canin mandibulaire. (Fig.30) L’avantage du plan de morsure est lié à sa rapidité d’action. En fait, il est indiqué particulièrement pour : - soulager des douleurs d’origine musculaire. - obtenir une relation myo-déterminée de référence et reproductible. - permettre de poser un diagnostic différentiel parfois délicat, qui est en rapport avec des pathologies non liées à l’occlusion. Cependant, cet appareillage présente un inconvénient. Il provoque une bascule antéropostérieure des condyles dans leurs cavités glénoïdes respectives. Par ailleurs, les contres indications du plan de morsure rétro-incisif sont : - les traitements des troubles des articulations temporomandibulaires car il provoque une compression articulaire exacerbant les signes cliniques. Page 47
  55. 55. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts - Dans le cas d’un port prolongé car son utilisation doit être de courte durée. En effet, l’inocclusion postérieure induite favorise l’extrusion des groupes prémolo-molaires, provoquant ainsi une béance antérieure secondaire. Figure 30 : Plan de morsure rétro-incisif. [6] 2.1.3. Les gouttières de reconditionnement neuro-musculaire Ce sont des appareils en résine acrylique dure, lisse, transparente de préférence, couvrant la surface occlusale de toute une arcade. Ces gouttières peuvent être soit maxillaires, soit mandibulaires. Ces gouttières sont indiquées pour: - Obtenir un reconditionnement neuromusculaire qui va permettre de définir une relation intermaxillaire asymptomatique de référence. Ainsi, le recours à ce dispositif à titre de diagnostic est parfaitement envisageable dans la phase pré-prothétique ou à l’étape pré-orthodontique. - Protéger les dents d’une usure excessive liée à des parafonctions. Quatre types de gouttières de reconditionnement neuro-musculaire ont été décrites. 2.1.3.1. La gouttière de Ramfjord et ASH Elle peut être maxillaire ou mandibulaire, lisse et porte parfois le nom de « gouttière de Michigan ». Cette gouttière est l’archétype des dispositifs de Page 48
  56. 56. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts reconditionnement neuromusculaire et c’est à elle que l’on a recours dès que l’origine musculaire des algies et des dysfonctions est avérée. La gouttière est portée essentiellement la nuit, mais doit être rectifiée chaque semaine pour suivre les évolutions de la position mandibulaire à mesure que les crispations musculaires disparaissent. Cette gouttière amène le patient dans une position mandibulaire myodéterminée, mais présente une action sur la dimension verticale qui est difficile à évaluer, c’est pourquoi le port n’est pas permanent. (Fig.31) Figure 31 : Gouttière de Ramfjord maxillaire. [6] 2.1.3.2. La gouttière de stabilisation N’est pas parfaitement lisse, mais présente à la suite de l’équilibration des indentations non directives qui confirment la position stabilisée de la mandibule. (fig.32) Figure 32 : La gouttière de stabilisation. [7] Page 49
  57. 57. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts 2.1.3.3. La gouttière de protection nocturne Elle vise à limiter l’abrasion des dents ou de protéger les grandes restaurations prothétiques des parafonctions nocturnes. (fig.33) Figure 33 : Gouttière de protection nocturne. [7] 2.1.3.4. La gouttière évolutive de Rozencweig Elle permet de bénéficier à la fois des avantages du plan de morsure rétro-incisif et de la gouttière de reconditionnement neuromusculaire. La gouttière évolutive est réalisée comme une gouttière de Ramfjord et Ash, libérant la mandibule dans le plan horizontal et assurant la désocclusion postérieure par un plan incliné au niveau incisivo-canin. Tout contact postérieur à la canine est éliminé, dès la séance de pose, afin de favoriser le recul mandibulaire qui accompagne la décrispation. Lorsque la décontraction musculaire est obtenue, en général, en une semaine de traitement, les contacts antérieurs sont alors supprimés et la gouttière est transformée en dispositif de stabilisation. 2.1.4. Confection de la gouttière de reconditionnement neuromusculaire La confection nécessite le montage sur articulateur en relation centrée des modèles maxillaire et mandibulaire. L’enregistrement de la position de relation centrée reste approximatif et ce à cause de la présence des contractures Page 50
  58. 58. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts musculaires. Cette position est également appelée « relation centrée du jour ». Elle est la seule disponible dans de pareilles circonstances. Le modèle maxillaire est monté sur la branche supérieure de l’articulateur grâce à l’arc facial qui permet le transfert spatial de l’arcade maxillaire sur l’articulateur par rapport au plan axio-orbitaire qui leur est commun. Pour faciliter les étapes cliniques, l’axe charnière n’est pas localisé et seul l’axe charnière arbitraire est utilisé. Les indentations de la cire de relation centrée permettent le positionnement et le montage du modèle mandibulaire, sur la branche inférieure de l’articulateur. A ce stade, il n’est pas nécessaire de programmer les déterminants postérieurs condyliens de l’articulateur, même s’il ya absence de prise en charge des dents antérieures. La gouttière étant plate sans relief occlusal, l’abaissement mandibulaire, encore appelé phénomène de Christensen, est suffisante pour éviter les interférences postérieures. Les gouttières de reconditionnement peuvent être faites selon plusieurs techniques (résine auto ou photopolymerisables). Nous allons présenter la technique de plaque thermoformée. En effet, la gouttière occlusale est confectionnée par thermoformage. Les plaques de résine dure à thermoformer de deux millimètres d’épaisseur permettent de réaliser une gouttière fine, solide et esthétique dont l’aspect est stable dans le temps. (fig.34, 35) Figure 34 : Modèle positionné dans le thermoformeur. [15] Figure 35 : chauffée la feuille de résine et thermoformage. [15] Page 51
  59. 59. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts Ainsi préparée, la gouttière est positionnée sur le modèle en plâtre monté sur articulateur. La tige incisive est relevée afin de ménager la place pour la résine photopolymérisable additionnée sur la face occlusale de la gouttière. Cet ajout compense l’irrégularité des courbes occlusales, permettant de répartir et d’assurer la simultanéité des contacts dentaires sur la gouttière et la rend solide. Après photopolymérisation, la gouttière est dégrossie. (fig.36) Figure 36 : Polymérisation de la résine photopolymérisable. [15] Alors, on passe à l’ajustage de la gouttière afin d’obtenir des contacts répartis et punctiformes sur toute sa surface. Ensuite, le polissage permet d’adapter la gouttière sur l’arcade mandibulaire du patient. Elle est plate, ajustée en clinique jusqu’à obtenir un maximum de points de contact, simultanées et punctiformes, en relation centrée. 2.2. Dispositifs de thérapeutique articulaire [6, 7, 38, 43] Les dysfonctions de l’appareil manducateur sont très souvent liées à un dérangement interne de l’articulation temporomandibulaire, et les douleurs musculaires associées ne sont que l’expression d’une hyperactivité musculaire destinée à maintenir les pièces articulaires en place. Ces pathologies peuvent être traitées par un dispositif interocclusal qui place la mandibule dans une position Page 52
  60. 60. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts thérapeutique, déterminée par le praticien, pour réduire les surcharges sur les structures articulaires et lever les contractures d’immobilisation. Weinberg détermine radiographiquement une position condylienne idéale assurant une fonction articulaire physiologique (Fig.37). Figure 37 : Centrage radiologique de la tête condylaire dans la fosse mandibulaire selon Weinberg. [6] Le défaut de centrage d’un ou des condyles serait à l’origine du dysfonctionnement, par la mise en place d’une attelle musculaire de protection destinée à ménager les structures articulaires atteintes. Le maintien, par une gouttière occlusale, de la position physiologique de référence repositionne le disque articulaire et le stabilise dans une nouvelle position, en équilibre avec les composants du système stomatognathique. 2.2.1. Gouttière de réduction La gouttière de réduction (indiquée dans les Déplacements Discaux Réductibles ou DDR) a pour objectif de caler la mandibule dans une position ou l’ouverture et la fermeture se réalisent sans claquement. Lors du mouvement de fermeture, le DDR se traduit par un claquement à l’ouverture et un claquement à la fermeture proche de l’OIM. La gouttière de réduction doit empêcher l’habituel déplacement du disque en avant de la tête condylienne se produisant au moment de ce claquement de retour. Page 53
  61. 61. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts La position de réduction la plus proche du claquement de fermeture est déterminée avec précision par l’axiographie pour construire une gouttière de réduction la plus fine possible. Cette position thérapeutique est programmée sur l’articulateur. Elle peut également être enregistré en bouche avec un mordu en cire juste avant le claquement de fermeture. (fig.38) Figure 38 : Enregistrement de la position thérapeutique après de la cire Moyco selon Farrar. [6] Cette gouttière est réalisée au laboratoire en relation centrée thérapeutique et doit avoir une surface occlusale indentée. La gouttière doit être portée continuellement 24h sur 24. La stabilisation de l’ATM nécessite un port prolongé de 4 à 6 mois. En cas de succès, la gouttière est réduite par meulage toutes les trois semaines, dans le but d’obtenir progressivement : - Une situation plus centré des condyles dans les fosses glénoïdes ; - Une augmentation minimale de la DVO après réduction discal. 2.2.2. Gouttière de décompression Par essence, le fait de placer une gouttière occlusale constitue une décompression des structures articulaires, par l’augmentation de la dimension verticale. La perte de dimension verticale apparaissait déjà selon Costen, en 1934, comme la cause essentielle de l’apparition de dysfonctions et de douleurs Page 54
  62. 62. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts orofaciales, en provoquant une compression des structures osseuses et fibreuses voisines de l’oreille interne et de la trompe d’Eustache. Christensen, cité par Unger, proposait de rétablir la dimension verticale originelle par une orthèse occlusale pour diminuer cette hyperactivité musculaire et obtenir un déplacement des composants méniscocondyliens dans leurs cavités glénoïdes, favorisant la disparition des symptômes. Les principes de cette gouttière de décompression sont : - Création d’une surface occlusale légèrement indentée ; - Réalisation en occlusion de relation centrée des contactes occlusaux ponctuels avec l’arcade antagoniste ; - Stabilisation posturale de la mandibule avec surélévation postérieur et décompression et décompression articulaire ; - Modelage d’un guide antérieur pour organiser les mouvements mandibulaires ; La gouttière de décompression peut être réalisée par une simple base thermoformée sur un modèle mandibulaire, sans montage sur articulateur. L’épaisseur constante de la base thermoformée induit un abaissement condylien et une légère avancée mandibulaire après les quelques minutes nécessaires au patient pour répartir les contacts sur l’arcade. L’épaisseur de la gouttière peut être majorée unilatéralement pour soulager une douleur inflammatoire de type capsulite et limiter la compression due à l’œdème dans la zone bilaminaire (fig.39, 40). Page 55
  63. 63. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts Figure 39 : Gouttière de décompression de l’articulation temporomandibulaire. [6] Figure40 : Butée postérieure de décompression. [6] Le port est permanent, limité dans le temps (trois semaines) et à la sédation des douleurs, le traitement étiologique peut être mis en œuvre. Si le patient ressent toujours la douleur articulaire après quelques jours de port, la gouttière doit être modifiée par adjonction de résine sur la surface occlusale. La gouttière réalisée dans cette nouvelle situation provoque la décompression de l’ATM. Si le patient après une semaine ressent toujours des douleurs dans l’articulation, la gouttière est modifiée par ajout d’une épaisseur de 0,2 à 0,3 mm. En cas de prothèses amovibles 0,6 mm sont d’emblé utiliser. 2.2.3. Gouttière de stabilisation L’obtention de la position de référence doit s’accompagner de la validation à terme de cette nouvelle référence. À la suite d’une thérapeutique de reconditionnement musculaire, la gouttière de stabilisation régularise l’activité musculaire et favorise, selon Hue, l’acquisition de boucles de rétroaction positive. La gouttière, modifiée par les corrections successives, est donc légèrement indentée. Elle assure le calage des pointes d’appui cuspidiennes dans l’occlusion thérapeutique et guide le désengrènement postérieur lors des mouvements excentrés. Pour Rozencweig, la gouttière de stabilisation peut être réalisée au terme d’un ajustement occlusal pour maintenir les résultats acquis. (fig.41) Page 56
  64. 64. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts Figure 41 : La gouttière de stabilisation recrée les conditions de la cinématique mandibulaire. [6] Elle est indiquée après : - réduction discale manuelle (luxation discal non réductible récente) ; - chirurgie de repositionnement discal ; - succès d’une gouttière de repositionnement ; - une dépose généralisée de nombreuses restaurations prothétiques ou de restaurations à l’amalgame ; - une édentation non compensée ; - un meulage sélectif mal contrôlé ; 2.2.4. La gouttière doit présenter une surface occlusale légèrement indentée, et un guide antirétrusion prémolaire afin d’empêcher le recul mandibulaire, et des contacts antérieurs sur les dents naturelles afin de conserver le contrôle proprioceptif. Elle reconstitue une nouvelle occlusion en avant de l’intercuspidation habituelle du patient. La gouttière d’antéposition est également indiquée dans les cas de dysfonctionnements de l’appareil manducateur persistants ou directement dans les situations de luxation discale manifeste avec algies temporomandibulaires importantes ou dans certaines situations de classe II présentant une insuffisance Page 57
  65. 65. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts du calage occlusal postérieur et un verrouillage antérieur par la forte supraclusion. La gouttière d’antéposition est formellement contre-indiquée quand il est impossible, malgré l’antéposition, d’obtenir des contacts antérieurs avec un recouvrement d’au moins 2 mm (Fig.42, 43) (en l’occurrence les patients présentant une absence de recouvrement, une béance antérieure ou un surplomb trop important), chez les patients ne présentant pas une parfaite coopération ou les porteurs de prothèse adjointe. Utilisée comme moyen thérapeutique, la gouttière occlusale doit être portée continuellement (24 heures sur 24, même pendant les repas) pendant environ 3 mois, ce qui implique que son encombrement soit compatible avec la vie sociale (esthétique, phonation...). Le sevrage est envisagé de façon progressive : par exemple, pendant quelques semaines, le patient ne porte sa gouttière occlusale que la nuit, puis une nuit sur deux, jusqu’à l’arrêt total. La remise en fonction masticatoire sans la gouttière occlusale est douce et progressive, une fois les crispations diurnes contrôlées. Figure 42 : Gouttière d’antéposition avec indentations profondes recréant le calage et le Figure 43 : L’antéposition recrée les conditions du guidage antérieur. [39] guidage mandibulaire. [7] 2.2.5. Gouttière placebo Greene et Laskin ont démontré l’effet placebo d’une orthèse occlusale en utilisant successivement, sur le même patient, différents types de plaques Page 58
  66. 66. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts palatines, ayant ou non une action sur l’occlusion. Les résultats font apparaître qu’il n’y a pas de différences significatives entre la gouttière placebo et la gouttière dite active. Cela souligne l’intérêt thérapeutique de la simple prise en charge de ces patients, qui souvent connaissent les bienfaits de la gouttière occlusale qui a été prescrite dans leur entourage. Le patient a des représentations plus ou moins conscientes de son trouble, des circonstances de son apparition, de la façon de le prendre en charge et, si le praticien n’arrive pas à un accord sur ces représentations de la maladie, la thérapeutique ne fonctionne pas. La gouttière placebo est l’outil thérapeutique qui rassure le patient, car il montre que le praticien connaît son problème, et la gouttière matérialise le traitement cognitif qui a été induit par les explications données par le praticien. La gouttière est la plus neutre possible (Fig.44), le plus souvent souple, pour ne pas créer une situation mandibulaire non contrôlée et simplement rappeler au patient qu’il doit modifier son comportement et ne doit pas serrer ses dents. Figure 44 : gouttière placebo. [6] D’une manière générale et quel que soit l’objectif recherché, le dispositif interocclusal à vocation, au terme des réglages successifs, à devenir une gouttière de stabilisation de la position de référence obtenue. La gouttière rétablit un nouveau schéma occlusal fonctionnel, avec ses structures de calage, de centrage et de guidage, qui peut être testé pendant plusieurs mois et qui conduit à un Page 59
  67. 67. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts traitement stabilisateur définitif, par équilibration soustractive ou additive, prothèse ou orthodontie. Tableau 4 : critères et indication des différents types de gouttières occlusales. [38] Type de gouttière Urgence Reconditionnement musculaire - - Critères cale occlusale partielle. confectionnée directement en bouche. réalisée sur articulateur ; surface occlusale lisse ; contacts occlusaux ponctuels ; En relation centrée ; stabilisation posturale de la mandibule ; guide antérieur modéré d’emblé ou différé ; Port discontinu. - - Indications myalgie aigue stabilisation après manœuvre de réduction discale. en attente d’un diagnostic plus précis ; en cas de problème musculaire. Repositionnement mandibulaire Page 60
  68. 68. Les gouttières occlusales en PPA et leurs intérêts Réduction - Décompression - Stabilisation - Réalisée sur articulateur ; surface occlusale indentée ; en position de réduction ; stabilisation posturale sans claquement ; guide prémolaire en rétrusion ; guide antérieur ; port continu. Réalisée sur articulateur ; surface occlusale légèrement indentée ; stabilisation posturale en ORC avec décompression articulaire ; guide antérieur ; port continu. réalisée sur articulateur ; surface occlusale légèrement indentée ; stabilisation mandibulaire en ORC ; guide antérieur ; port continu. - déplacement discal réductible < 2mm ; - déplacement discal non réductible ; déplacement discal réductible lâche. - - stabilisation d’un repositionnement mandibulaire réalisé par manipulation, par gouttière de réduction ou de décompression. Page 61
  69. 69. Conclusion Conclusion Du point de vue occluso-fonctionnelle une réhabilitation prothétique doit : - Favoriser l’ensemble des fonctions manducatrices. - Minimiser les contraintes au niveau des dents - Préserver les tissus de soutien parodontaux - Protéger les ATM des contraintes - Faciliter le jeu musculaire Pour assurer une optimisation des fonctions et une diminution des contraintes sans retouches excessives, il faut une simulation de l’occlusion. Cet acte pratiqué quotidiennement doit être rationalisé pour permettre au praticien de faire face à toutes les situations cliniques sans se retrouver face à un échec prothétique. Cette rationalisation passe par une démarche décisionnelle élémentaire qui nous permet de détecter parfois un DTM. La mise en œuvre des moyens thérapeutiques adaptés aux désordres rencontrés nous permet de choisir la gouttière qui convient pour instaurer un équilibre fonctionnel. Dans ce cadre la gouttière occlusale permet d’obtenir des affrontements occlusaux non conflictuels entre dents antagonistes résiduelles assurant un équilibre neuromusculaire de l’appareil manducateur, tout en restaurant les fonctions physiologiques. Page 62
  70. 70. Conclusion Optimiser les fonctions occlusales à travers des restaurations prothétiques c’est améliorer le résultat clinque en terme de temps de travail et de pérennité des résultats. Page 63
  71. 71. Références Références 1. Al-quran, F.A and M.F. Lyons. The immediate effect of hard and soft splints on the EMG activity of the masseter and temporalis muscles. J oral Rehabil, 1999, 26; 7:559-563. 2. Agerberg G. Mandibular function and dysfunction in complete denture wearers: a literature review. J Oral Rehabil 1988; 15: 237-49. 3. Casteyde JP, Nebot D. Les troubles de l’occlusion chez la personne âgée. Actual Odontostomatol (Paris) 1997;200:713-31. 4. Chassagne JF, Chassagne S, Deblock L, Gillet P, Kahn JP, Bussienne JE, Pierucci F, Fyad JP, Simon E. Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris) 23-446-D-10, 2003. 5. Canay S. Effect of muscle relaxation splint therapy on the electromyographic activities of masseter and anterior temporalis muscles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 674-9. 6. Carlier JF, Ré J-P. Dispositifs interocclusaux . Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), stomatologie 23-390-A-10, 2008. 7. Carlier JF, Ré J-P. Pourquoi prescrire une gouttière occlusale. L’info dent 2010; 33. 8. Dao, T.T. and G.J Lavigne. Oral splints: The crutches for temporomandibular disorders and bruxism? Crit Rev Oral Biol Med, 1998, 9; 3:345-361. 9. Dawson PE. Les problèmes de l’occlusion: Evaluation, diagnostic et traitement. Paris: CdP, 1992. Page 64
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