1. COOPERARE PER LA SALUTE: SFIDE, IDEE E STRUMENTI
DELLA COOPERAZIONE SOCIOSANITARIA INTERNAZIONALE
IL RAFFORZAMENTO DEI SISTEMI SANITARI
ATTRAVERSO LA SALUTE MATERNO INFANTILE
Gorizia – 22 novembre 2011
Dr Carmelo Fanelli
McA - CUAMM

2. Salute materna neonatale ed infantile
• I sistemi sanitari
• Note epidemiologiche
• Indicatori salute materno-neonatale e infantile
• Strategie per il raggiungimento MDG
• Pacchetti di intervento

3. Spesa sanitaria pubblica
Medici
Dati World Health Report 2005

4. I PILASTRI DEI
SISTEMI SANITARI
Health financing
Governance e Health workforce
Leadership Health
Systems
Health Information Health service delivery
system
Drugs, vaccines,
technologies

5. IL SISTEMA SANITARIO DISTRETTUALE
OSPEDALE
DISTRETTUALE
DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO
POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE
DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO

6. I PILASTRI DEL
SISTEMA SANITARIO
Il rafforzamento del sistema
sanitario a livello
distrettuale è un processo
continuo finalizzato a
sostenere e irrobustire i
pilastri del sistema sanitario
stesso e gestire la loro
interazione in modo da
raggiungere risultati più
sostenibili e più equi
attraverso l’erogazione dei
servizi sanitari.

7. I PILASTRI DEL
SISTEMA SANITARIO
Il raggiungimento di questi traguardi è
fortemente influenzato dalle capacità gestionali
dei team sanitari distrettuali nel concentrare le
risorse limitate sui problemi prioritari.

8. L’ANALISI SWOT
Lanalisi SWOT è uno strumento
di pianificazione strategica che
permette di valutare
i punti di forza (Strenghts),
di debolezza (Weaknesses),
le opportunità (Opportunities)
e le minacce (Threats)
di un sistema (es. sistema
sanitario) o di un progetto

9. SWOT ANALYSIS
MODULE STRENGHTS WEACKNESS OPPORTUNITIES THREATS
Governance and
Leadership
Health Service
Deliveries
Human Resourses
Health Financing
Medical products,
Vaccines techologies
Health Information
System
Donors Mapping

10. SWOT
Punti di Forza Debolezze Opportunità Minacce
- Durata breve Buone relazioni con i Visione verticale dei problemi
Projecto Continuità - Scarso collegamento con partners
...Da gravidez l’attività ospedaliera Sottovalutazione delle cause
à infância uma Approccio integrato - Logistica debole Conoscenza strutturali
resposta dell’intervento tra Scarsa possibilità di dell’ambiente e dei
integrada comunità-unità intervento sulla logistica del problemi di salute nel Mancanza di collegamento tra
nos distritos sanitarie – sistema Distretto Distretto le attività nella comunità e
de ... sanitario - Debole intervento per l’Ospedale
l’equipaggiamento e le Essere già conosciuti
Indicatori in riabilitazioni strutturali dalle comunità e dal Scarsa attenzione alla qualità
miglioramento - Alcuni problemi di base personale delle unità degli interventi degli attivisti
settore materno-infantile non sanitarie, dalla DDS, comunitari di salute
sono affrontati DPS
- Scarsa attenzione alla
qualità degli interventi degli
attivisti comunitari di salute
Donatore Donatore con Durata breve Area strategica per il Intervento rigidamente
(UNICEF) autorevolezza Finanziamento trimestrale CUAMM settoriale/verticale
Contraparte Riconoscimento e Scarso coinvolgimento del Relazioni migliorate Scarso accesso ai dati
sostegno formale al CUAMM nei piani e nella con DDSs e DPS
progetto logistica Esclusao da os planos
Incontri periodici estrategicos o das
Coinvolgimento Scarse risorse economiche actividades de saude na Prov
diretto in attività Richiesta informale di
intervento clinico
Risorse Personale locale Rapida rotazione del Medico locale Transferimento ad altra ONG
Umane motivato e formato personale CUAMM Personale locale
motivato e formato

11. RUOLO DEL MEDICO NEL DISTRETTO
• Pianificazione e gestione
(sanità pubblica, statistica,
epidemiologia,…)
• Rapporti con le autorità
• Gestione spese sanitarie
• Supervisione e supporto delle
èquipes periferiche
• Formazione e aggiornamento del
personale
• Diagnosi e trattamento delle
malattie più comuni

12. Salute materna neonatale ed infantile
• I sistemi sanitari
• Note epidemiologiche
• Indicatori salute materno-neonatale e infantile
• Strategie per il raggiungimento MDG
• Pacchetti di intervento

13. Cause di mortalità infantile < 5 anni e neonatale nel mondo, 2008
tetanus ; 1% diarrhea n.; 1%
congenital ; 3%
other n. ;
5% pneumonia ; 14%
sepsi ; 6% n.c. disease 4%; 4%
asphxiya ; 9%
Neonatal 41% other infection ; 9%
meningitis ; 2%
preterm ; 12% pertussis ; 2%
aids ; 2%
malaria ; 8%
pneumonia neon ; 4%
injuries ; 3%
diarrhea ; 14% measles ; 1%
 Ogni anno 8.800.000 muoiono prima dei 5 anni
 40% delle morti avviene nelle prime 4 settimane di vita
 La malnutrizione contribuisce per 1/3 della mortalità infantile

14. Distribuzione mondiale delle morti dei bambini
al di sotto dei 5 anni (ogni punto=5000 morti)

15. ANGOLA ETIOPIA
SUD AFRICA
GHANA

16. 4 milioni di neonati muoiono ogni anno
Quando? - 38% delle morti < 5 anni avviene nel primo mese di vita
- Circa la metà delle morti avviene entro le 24 ore dalla nascita
- 3/4 delle morti avviene nella prima settimana di vita
Dove? - 99% delle morti si verifica nei paesi poveri
- 2/3 si verifica in dieci Paesi (Nigeria, Etiopia, Rep. Dem. Congo,
Tanzania)
- Metà si verifica dopo il parto in casa
Perché? - Infezioni (36%) , Prematurità (28%), asfissia (23%)
- 60-80% LBW
- Complicazioni materne (spt. durante il parto)

17. Contrasto tra problemi e programmi …
• Il problema interessa la • I programmi non sono
prima settimana di vita indirizzati alla sopravvivenza
nella prima settimana di vita
• Il problema coinvolge la • I programmi sono indirizzati
madre ed il neonato alla madre o al neonato
• Il problema è nella casa e • I programmi sono focalizzati
nella comunità sulle strutture sanitarie
• Il problema è ricevere • I programmi considerano il
forniture e medicine al Centro Sanitario come il punto
livello dove è necessario: finale della catena delle
casa e comunità forniture

18. GLI INDICATORI DI COPERTURA
Quale soluzione ?
Andare “oltre il dispensario” !!
Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare
• Indurre un cambiamento di abitudini partendosituazione
cambiamenti nello stato di salute o della
da cosa la di una popolazione ecosa può fareche misura gli
sanitaria comunità conosce, a stabilire in e
quali cambiamenti possono essere più facilmente
obiettivi di un programma sono stati raggiunti
accettabili. Es:
Un Allattamentocoperturaesclusivo
indicatore di materno è definito come il rapporto
tra Lavarsi le mani
coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo
Kangaroo
ricevono.
• Programmi di formazione per operatori sanitari
Esso costituisce un utile indicatore di progresso.
di villaggio (CHWs, TBAs,…), supporto
all’allattamento, distribuzione farmaci essenziali

19. Salute materna neonatale ed infantile
• Il sistema sanitario
• Note epidemiologiche
• Indicatori salute materno-neonatale e infantile
• Strategie per il raggiungimento MDG
• Pacchetti di intervento

20. GLI INDICATORI
Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare
cambiamenti nello stato di salute o della situazione
sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli
obiettivi di un programma sono stati raggiunti
Un indicatore di copertura è definito come il rapporto
tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo
ricevono.
La correlazione tra indicatore di copertura e mortalità
infantile < 5 anni è molto forte

21. GLI INDICATORI DI COPERTURA nella copertura indicano che le
Aumenti
politiche e le strategie stanno
raggiungendo le madri ed i bambini.
Un indicatore è una variabile che che
Ma non sempre indicano
aiuta a misurare
raggiungono le fasce più povere e
cambiamenti nello !!stato di salute o della situazione
vulnerabili
sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli
obiettivi di un programma sono stati raggiunti
Un indicatore di copertura è definito come il rapporto
COPERTURA
tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo
ricevono.
Esso costituisce un utile indicatore di progresso.
Mancato aumento della copertura, con
risorse adeguate e piani appropriati,
richiedono un interesse urgente

22. GLI INDICATORI
DI PROCESSO EFFICIENZA
Es. alto tasso di copertura vaccinale
DI RISULTATO EFFICACIA
Es. diminuizione del tasso di incidenza delle malattie
per cui si è vaccinato

23. Countdown 2015 – Indicatori
DEFINIZIONI
Indicatore : Copertura immunizzazione DPT3/HiB3
Definizione indicatore : Percentuale dei bambini (12-23 mesi
che hanno ricevuto 3 dosi di vaccino DTP/HiB3
Formula
N°. bambini (12 – 23 mesi) che ricevono
3 dosi di vaccino DTP/HiB3
Totale dei bambini (12 – 23 mesi) rilevati

24. Countdown 2015 – Indicatori
DEFINIZIONI
Indicatore : Copertura zanzariere trattate con insetticida
Definizione indicatore : Percentuale dei bambini (0 - 59 mesi)
che dormono sotto una zanzariera trattata
Formula
N°. bambini (0 – 59 mesi) che dormono durante la notte
sotto una zanzariera trattata prima dell’indagine
N°. Totale dei bambini (0 - 59 mesi) rilevati

25. Countdown 2015 – Indicatori
NUTRIZIONE
 Neonati con basso peso alla nascita
 Allattamento materno esclusivo (fino ai 6 mesi)
 Allattamento materno + cibo complementare
(6 – 9 mesi)
 Supplementazione di vit. A
 Prevalenza del basso peso (stunting and wasting)

26. Countdown 2015 – Indicatori
SALUTE INFANTILE
Immunizzazione contro il morbillo
 Immunizzazione DTP3
 Immunizzazione HiB3
 Reidratazione orale ed alimentazione proseguita
 Zanzariere trattate
 Trattamento antimalarico
 Prevenzione trasmissione HIV madre – bambino
 Gestione delle polmoniti
 Trattamento antibiotico delle polmoniti

27. Countdown 2015 – Indicatori
SALUTE MATERNA E NEONATALE
 Prevalenza contraccezione
 Visite ante – natal (almeno 1)
 Visite ante – natal (4 o più)
 Protezione neonatale antitetanica
 Trattamento intermittente preventivo antimalarico
 Parto assistito da personale esperto
 Parti cesarei (tasso)
 Inizio precoce dell’ allattamento al seno
 Cure post-natali per la madre
 Cure post-natali per il neonato in casa

28. ANGOLA ETIOPIA
GHANA RWANDA

29. ANGOLA ETIOPIA
SOMALIA RWANDA

30. Countdown 2015 – Indicatori
SALUTE INFANTILE
LIVELLI DI COPERTURA PER INTERVENTI EFFICACI
HiB3 Immunitation 85
Neonatal tetanus protection 81
DPT3 Immunitation 81
Measles Immunitation 80
Vit.A suppl. (2 doses) 78
Improved drinking water 69
Complementary feeding (6-9 months) 62
Skulled attendant at delivery 53
4+ antenatal care visits 49
Careseeking for pneumonia 48
improved sanitation facilities 43
43
early initiation of breast-feeding 43
malaria treatment 40
diarrhoea treatment 38
antibiotic for pneumonia 32
Excl. Breast-feeding 28
children sleeping under ITNs 7
IPT for malaria 7
0 20 40 60 80 100
LIVELLO MEDIO DI COPERTURE NAZIONALI
Adattamento da Countdown to 2015 M,N & C survival Report 2008

31. Salute materna neonatale ed infantile
• I sistemi sanitari
• Note epidemiologiche
• Indicatori salute materno-neonatale e infantile
• Strategie per il raggiungimento MDG
• I pacchetti di intervento

32. Dove sono le bambine ?

33. Adolescenza Gravidanza Post-natal (madre) Salute materna
Nascita
Pre - gravidanza Post natal (neonato) Infanzia
Gravidanze in adolescenti

34. Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5
• MNCH – Maternal Neonatal and Child Health
Continuum of Care
• (IMPAC) - Integrated Management of
Pregnancy and Childbirth
• (IMCI - IMNCI) - Integrated Management of
Childhood Illness
(AIDA) - AtenÇão Integrada as
DoenÇas da Infância

35. Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5
Interventi efficaci
Approccio integrato
degli interventi
Pacchetti di interventi
Rinforzo del sistema
Coinvolgimento
sanitario
della comunità
Formazione del personale
Formazione di VHW /ACS
sanitario
Raccolta dati

36. Maternal Neonatal and Child Health Continuum of Care
La Continuum of Care è un approccio che
permette di affrontare in modo integrato ed
efficace i problemi legati alla salute materno-
neonatale ed infantile.
Tale approccio si esprime in due dimensioni:
Temporale. Gli interventi sanitari devono essere
garantiti durante tutte le fasi della vita:
adolescenza, gravidanza, parto, periodo
neonatale, infanzia
Livello di cura. Gli interventi sanitari devono
essere garantiti a livello familiare e comunitario, a
livello distrettuale dalle unità sanitarie periferiche
ai centri di riferimento

37. Quali sono gli
interventi di provata
efficacia per ridurre
la mortalità
neonatale - infantile ?

38. Interventi preventivi e risultati attesi per ogni intervento
Intervento preventivo n. morti prevenute percentuale di tutte
(in migliaia) le morti
Allattamento al seno 1301 13%
Zanzariere medicate 691 7%
Alimentazione complementare 587 6%
Svezzamento 587 6%
Zinco 459 5%
Vaccino H. Influenzae 403 4%
Parto “sicuro” 411 4%
Acqua, latrine, igiene 326 3%
Vit. A 225 2%
IPT in pregnancy 22 < 1%
Jones et al. Lancet 2003;362:65-71

39. Rischio relativo di morte per diarrea
entro i primi 6 mesi di vita
allattamento biberon/seno: 17/1
allattamento misto/seno: 4-10/1
In Africa solo il 36% delle madri allatta
esclusivemente al seno !
"Con così tanto in gioco, dobbiamo fare di più per raggiungere le donne con un semplice,
potente messaggio: l'allattamento al seno può salvare la vita del tuo bambino."
"Nessun altro intervento di prevenzione è più efficace per ridurre il numero di bambini che
muoiono prima di raggiungere il loro quinto compleanno".
Anthony Lake, Direttore generale dell'UNICEF

40. Stato sull’adozione delle politiche MNCH nei 68 Paesi Countdown to 2015
25
International Code of 28
marketing of Breast 13
Milk Substitudes 2
0
ILO Convention 183 on 20
Maternity Protection 48
23
Notification of 14
Maternal deaths 18
13
si
27
Midwives authorized to 25 parziale
administer a core set of 5
11
life-saving interventions
no
30 non dati
3
IMCI guidelines adopted 21
to cover newborns 5
34
Low osmolarity ORS 17
and zinc supplement 10
7
18
Community 11
management of 31
8
pneumonia with
antibiotics 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

41. Interventi preventivi e risultati attesi per ogni intervento
Intervento preventivo n. morti prevenute percentuale di tutte
(in migliaia) le morti
Allattamento al seno 1301 13%
Zanzariere medicate 691 7%
Alimentazione complementare 587 6%
Svezzamento 587 6%
Zinco 459 5%
Vaccino H. Influenzae 403 4%
Parto “sicuro” 411 4%
Acqua, latrine, igiene 326 3%
Vit. A 225 2%
IPT in pregnancy 22 < 1%
Jones et al. Lancet 2003;362:65-71

42. Interventi terapeutici e risultati attesi per ogni intervento
Intervento terapeutico n. morti percentuale
(in migliaia) su tutte le morti
Reidratazione orale 1477 15%
Antibiotici x sepsi 583 6%
Antibiotici x polmonite 577 6%
Antimalarici 467 5%
Zinco 394 4%
Rianimazione neonatale 467 5%
Antibiotici x dissenteria 310 3%
Vit. A 8 < 1%
Jones et al. Lancet 2003;362:65-71

43. Salute materna neonatale ed infantile
• Il sistema sanitario
• Note epidemiologiche
• Indicatori salute materno-neonatale e infantile
• Strategie per il raggiungimento MDG
• Pacchetti di intervento

44. Il pacchetto di interventi sanitari
Insieme di interventi semplici, efficaci ed a basso
costo capace di ottenere un impatto positivo e
verificabile sullo stato di salute di una popolazione
Conforme al livello dell’ambito in cui è fornito:
villaggio (CHWs), dispensario, Ospedale distrettuale,
Ospedale di riferimento
Conforme alla prestazione fornita: minimo (cure di
base), allargato, specializzato

45. Pacchetti di intervento per il neonato
Famiglia /comunità Sussidi di base e strumenti
necessari
- Allattamento materno - Counselling, educazione sanitaria,
- Protezione termica del neonato promozione (attività IEC)
(Kangaroo) - Bilancia
- Prevenzione delle infezioni: Igiene, - Termometro
acqua, latrine - Carte di curva di crescita e
- Uso di zanzariere medicate immunizzazione
- Riconoscimento dei segni di emergenza - Zanzariere trattate
- Registrazione
- Peso
Posto di salute
- Visite post-natali
- Peso
- Aderenza al trattamento ARV per
PMTCT
- Kits per TBA

46. Pacchetti di intervento per il neonato
Centro di Salute di primo livello Sussidi di base e strumenti necessari
- Come per la comunità più - Come per la comunità più
- Supporto all’allattamento materno - Disponibilità test (sifilide, HIV)
esclusivo - Vaccini
- Profilassi oftalmica - ORS, zinco
- Immunizzazione - Antibiotici orali e parenterali e per
- Eventuale trattamento sifilide cong. infezioni locali
- Valutazione dello stato di salute del - Utensili per spremitura latte
neonato e della madre materno e tazzine per latte
- Trattamento di infezioni locali (pelle, - Materiale per registrazione
ombelico, occhi, cavo orale)
- Identificazione, trattamento iniziale e - Farmaci antiretrovirali e
riferimento urgente del neonato con Cotrimossazolo
segni di malattia grave o malformazione
- Cura del pretermine/LBW senza
problemi respiratori: allattamento
materno, Kangaroo Mother care
- Profilassi ARV e ART

47. Pacchetti di intervento per il bambino
Centro di Salute di primo livello Sussidi di base e strumenti necessari
- Come per la comunità più - Come per la comunità più
- Immunizzazione - Disponibilità test (HIV, malaria)
- Identificazione, trattamento iniziale e - Vaccini ed equipaggiamento
riferimento urgente del bambino con - Farmaci: antimalarici
segni di malattia grave antibiotici
- Gestione integrata di diarrea, polmonite, antiretrovirali
febbre (malaria e morbillo), cotrimoxazolo
malnutrizione severa acuta non - Micronutrienti
complicata (IMCI) - Ready-to use- Therapeutic Foods
- Valutazione dello stato nutrizionale e (?)
consigli alimentari - ORS, zinco
- Supplementation di micronutrienti
- HIV test, counselling e PMTCT
- Profilassi con trimoxazolo e terapia ARV
per bambini HIV esposti o infettati
- Diagnosi precoce in bambini HIV esposti

48. Partecipazione della comunità: ruolo dei VHWs (ACS)
 Sostenere la creazione di Comitati di Salute
 Collegamento tra comunità, centro sanitario e
le autorità sanitarie
 Attività IEC
 Preparare i trasferimenti in caso di necessità
(parto sicuro, parto complicato)
 Identificazione di neonati con problemi
 Sostegno all’allattamento materno esclusivo
 Identificazione dei malnutriti e degli abbandoni
 Palestre comunitarie
 Counseling ed accompagnamento alla donna
gravida per il test HIV
 Raccogliere dati anagrafici

49. Pacchetti di intervento per il bambino
Centro di riferimento Sussidi di base e strumenti necessari
Ospedale
- Come centro di 1° livello più - Come centro di 1° livello più
- Gestione del bambino con - Farmaci anticonvulsivi
malattia grave (IMCI) - Ossigeno
- Infusioni i.v.
- Gestione del bambino con - Tubi NG
malnutrizione severa complicata - F100, F75
- Set per trasfusione di sangue
- Laboratorio – tests di base

50. LA SOSTENIBILITA’

51. CONCLUSIONI
Per progredire verso i MDG 4, MDG 5 e MDG 6 non c’è bisogno
di nuovi strumenti, nuovi farmaci, tecnologie avanzate, nuovi
vaccini. Il problema è come rendere accessibile a tutti
(equità), soprattutto ai più poveri questi strumenti
La salute materno, neonatale ed infantile, deve rappresentare
un punto prioritario nelle agende governative e nei piani
sanitari nazionali
Deve essere sostenuta con risorse finanziarie e risorse umane
adeguate

52. Grazie per l’attenzione