1. Dr: RAFAEL BELTRAN OSORIODr: RAFAEL BELTRAN OSORIO
EMERGENCIOLOGOEMERGENCIOLOGO
HOSPITAL III EsSALUD-2012HOSPITAL III EsSALUD-2012

2. Sindrome confusionalSindrome confusional
agudoagudo
TrastornoTrastorno de la concienciade la conciencia que se sitúaque se sitúa
en la interfase entre la Psiquiatría y elen la interfase entre la Psiquiatría y el
resto de especialidades médicasresto de especialidades médicas
Dres: C. Bolaña, D. Puppo, A. Díaz Berenguer
Clínica Médica 2 Prof. Dr. C. Dufrechou

3. ““Cuando en la fiebre persistenteCuando en la fiebre persistente
aparece dificultad para respirar yaparece dificultad para respirar y
delirium (delirium (παραφποσυνη), es un signoπαραφποσυνη), es un signo
de fatalidad”de fatalidad”
Hipócrates Aforismos, IV, LHipócrates Aforismos, IV, L

4. Sinónimos y suSinónimos y su
desarrollo históricodesarrollo histórico
Idiotisme acquis Pinel (1809)
Démence aiguë Esquirol (1814)
Stupidité (delirio agudo) Georget (1820)
Confusión alucinatoria aguda Meynert (1868)
Delirio oniroide Magnàn (1874)
Enajenación mental aguda Norman (1890)
Confusión mental primitiva Chaslin (1892)
Delirio onírico (confuso-onírico) Regis (1906)
Reacción exógena aguda Bonhoeffer (1907)
Delirium Engel y Romano (1959)
Lipowski (1967)

5. Introducción
Definiciones previasDefiniciones previas
 ConcienciaConciencia: es el estado en el cual: es el estado en el cual
uno se da cuenta de sí mismo y deluno se da cuenta de sí mismo y del
entorno.entorno.
Tiene dos componentes, el contenidoTiene dos componentes, el contenido
y el grado de alerta o vigilia (sostény el grado de alerta o vigilia (sostén
de la actividad conciente).de la actividad conciente).
 AtenciónAtención: dentro del contenido, es la: dentro del contenido, es la
capacidad para concentrarse en unacapacidad para concentrarse en una

6. Construcción de laConstrucción de la
concienciaconciencia
El contenido de la conciencia se construyeEl contenido de la conciencia se construye
momento a momentomomento a momento sobre la base de:sobre la base de:
– 1) una intención inconsciente1) una intención inconsciente
– 2) un eje conductor o hilo o hilván que impulsa y2) un eje conductor o hilo o hilván que impulsa y
coordina las acciones mentales (el piloto quecoordina las acciones mentales (el piloto que
conduce) que se llama “atención”.conduce) que se llama “atención”.
– 3) un plano o escena (ubicación de sí mismo,3) un plano o escena (ubicación de sí mismo,
temporal y espacial)temporal y espacial)
Actividad emergente delActividad emergente del
funcionamiento del cerebro humano nofuncionamiento del cerebro humano no
reducible a ninguno de sus componentesreducible a ninguno de sus componentes

7. No se conocen los fundamentosNo se conocen los fundamentos
anatomobiológicos del contenidoanatomobiológicos del contenido
de la concienciade la conciencia
 Zagmutt dice queZagmutt dice que “llegar a formular una“llegar a formular una
teoría explicativa de la concienciateoría explicativa de la conciencia
equivaldría a develar el mayor misterio deequivaldría a develar el mayor misterio de
las ciencias humanas y biológicas.las ciencias humanas y biológicas.
Lamentablemente aun no estamos enLamentablemente aun no estamos en
condiciones de llegar a tal formulacióncondiciones de llegar a tal formulación
teórica”teórica”
Zagmutt A, Silva J. Conciencia y autoconciencia:Zagmutt A, Silva J. Conciencia y autoconciencia:
Un enfoque constructivista.Un enfoque constructivista.
Revista Chilena de Neuropsiquiatría. 1999; año 53, 37: 1.Revista Chilena de Neuropsiquiatría. 1999; año 53, 37: 1.

8. Las alteraciones de la concienciaLas alteraciones de la conciencia
se producen por dos tipos dese producen por dos tipos de
agresion encéfalicaagresion encéfalica
1)1) Patología estructural focalPatología estructural focal (agresión(agresión
anatómicamente evidente): provoca depresiónanatómicamente evidente): provoca depresión
de vigilia más síndromes neurológicos focalesde vigilia más síndromes neurológicos focales
2)2) Patología metabólica difusaPatología metabólica difusa (lesión por(lesión por
alteración del ambiente o del metabolismoalteración del ambiente o del metabolismo
neuronal): provoca sindrome confusional agudoneuronal): provoca sindrome confusional agudo
(“delirium”)(“delirium”)

9. El árbolEl árbol
de la concienciade la conciencia

10. Árbol de laÁrbol de la
patología estructuralpatología estructural
 Lesión del tronco encefálico (directa o indirecta)Lesión del tronco encefálico (directa o indirecta)
altera el SARA (sostén de la conciencia: vigilia).altera el SARA (sostén de la conciencia: vigilia).
Lesión del
tronco: SARA

11. Moruzzi y Magoun en el año 1949 hicieron las primeras descripciones del
sistema reticular ascendente, demostrando que la formación reticular
dorsal mesencefálica, con su proyección rostral, es necesaria para
mantener la alerta y que al lesionarse se inducía el coma.
Sostén de la conciencia

12. Árbol de laÁrbol de la
patología metabólica difusapatología metabólica difusa
 Alteración metabólica neuronal (propiaAlteración metabólica neuronal (propia
o del ambiente)o del ambiente)
Ambiente
tóxico, virus,
alteraciones
gaseosas o
nutricionales

13. FisopatologíaFisopatología
del sindrome confusionaldel sindrome confusional
agudoagudo
 Aún es poco lo que se sabe de lasAún es poco lo que se sabe de las
alteraciones de la neurotransmisión en losalteraciones de la neurotransmisión en los
estados deestados de deliriumdelirium y, dada la diversidad dey, dada la diversidad de
alteraciones estructurales y funcionales quealteraciones estructurales y funcionales que
lo acompañan, pero es probable que se tratelo acompañan, pero es probable que se trate
de alteraciones de la neurotransmisión.de alteraciones de la neurotransmisión.
 Se ha demostrado la participación deSe ha demostrado la participación de
algunos neurotransmisores en la regulaciónalgunos neurotransmisores en la regulación
de la alerta y del ciclo sueño-vigilia, así comode la alerta y del ciclo sueño-vigilia, así como
en los síndromes confusionales.en los síndromes confusionales.

14. Se postula que la alteración difusa provocaSe postula que la alteración difusa provoca
un desequilibrio de vías neurotransmisoras yun desequilibrio de vías neurotransmisoras y
aparición de neurotóxicosaparición de neurotóxicos
-- ColinérgicaColinérgica (la más importante, reducción de(la más importante, reducción de
síntesis y liberación)síntesis y liberación)
-- DopaminérgicaDopaminérgica (aumenta la secreción)(aumenta la secreción)
-- NoradrenergicaNoradrenergica (aumenta secreción)(aumenta secreción)
-- GABAérgicaGABAérgica (variable según el tipo)(variable según el tipo)
-- SerotoninérgicaSerotoninérgica (disminuye)(disminuye)
- Formación de neurotransmisores- Formación de neurotransmisores neurotóxicosneurotóxicos comocomo
elel glutamatoglutamato

15. Expresión clínicaExpresión clínica
 LoLo estructuralestructural suele provocar al iniciosuele provocar al inicio
depresión de la vigilia.depresión de la vigilia.
 LoLo metabólicometabólico suele provocar al iniciosuele provocar al inicio
síndrome confusional.síndrome confusional.
 Pueden coexistir y en su gravedad ambosPueden coexistir y en su gravedad ambos
caminos conducen al comacaminos conducen al coma

16. Depresión de la vigiliaDepresión de la vigilia
(disminución del estado de(disminución del estado de
alerta)alerta)
Contínuo sintomático cuya expresión máximaContínuo sintomático cuya expresión máxima
es el coma:es el coma:
– SomnolenciaSomnolencia o tendencia al sueño (se mantieneo tendencia al sueño (se mantiene
despierto aunque con esfuerzo)despierto aunque con esfuerzo)
– EstuporEstupor (sueño del que despierta con estímulos(sueño del que despierta con estímulos
intensos y al que vuelve inmediatamente)intensos y al que vuelve inmediatamente)
– ComaComa (sueño sin despertar):(sueño sin despertar):

17. Concepto Delirium oConcepto Delirium o
Sindrome confusional agudoSindrome confusional agudo
Sindrome mental orgánicoSindrome mental orgánico, de comienzo, de comienzo
agudo o subagudoagudo o subagudo, carácter transitorio, que, carácter transitorio, que
produce unaproduce una disfunción cognitiva globaldisfunción cognitiva global,,
secundaria a unasecundaria a una alteración difusa delalteración difusa del
metabolismo cerebralmetabolismo cerebral..

18. Sindrome confusionalSindrome confusional
agudoagudo
Es el comienzo de un continuo sintomáticoEs el comienzo de un continuo sintomático
cuya expresión máxima puede ser el coma:cuya expresión máxima puede ser el coma:
 El signo más precoz y característico es laEl signo más precoz y característico es la
imposibilidad de mantener la atenciónimposibilidad de mantener la atención..
 Luego laLuego la desorientacióndesorientación
 Más tarde se afecta la memoria, laMás tarde se afecta la memoria, la
percepción, el lenguaje, las praxias, lapercepción, el lenguaje, las praxias, la
función visuoespacial, la escritura.función visuoespacial, la escritura.
 Finalmente sobreviene el coma.Finalmente sobreviene el coma.

19. Estas alteraciones de laEstas alteraciones de la
concienciaconciencia
son orgánicas (no psiquiátricas)son orgánicas (no psiquiátricas)
 Requieren un enfoque diagnóstico particular.Requieren un enfoque diagnóstico particular.
 Son patrimonio del médico internista o delSon patrimonio del médico internista o del
neurólogo.neurólogo.
 Son cuadros por lo general graves queSon cuadros por lo general graves que
requieren medidas urgentes.requieren medidas urgentes.
 Alta mortalidad (siempre superior al 10 %)Alta mortalidad (siempre superior al 10 %)
 Prolongan la estadía hospitalaria.Prolongan la estadía hospitalaria.
 Requieren mayor cuidado de enfermería.Requieren mayor cuidado de enfermería.
 Son subdiagnósticadas (5 a 20% permanecenSon subdiagnósticadas (5 a 20% permanecen
sin diagnóstico).sin diagnóstico).

20. Sindrome confusionalSindrome confusional
agudo es sinónimo deagudo es sinónimo de
“delirium”“delirium”
““De lirar”De lirar”
– ““De” prefijo negativoDe” prefijo negativo
– ““Lira” cuerda, surco, líneaLira” cuerda, surco, línea
Delirio significa: “perder el hiloDelirio significa: “perder el hilo
conductor de la actividad mental”conductor de la actividad mental”
Se pierde la atención.Se pierde la atención.

21. Tipo de delirios:Tipo de delirios:
 Psiquiátrico – “Delirio”Psiquiátrico – “Delirio”: organizado,: organizado,
estructurado, con cohesión de la actividadestructurado, con cohesión de la actividad
mental (delirio paranoico por ejemplo). Pierdemental (delirio paranoico por ejemplo). Pierde
el surco de la realidad conservando el hilo delel surco de la realidad conservando el hilo del
razonamiento. Puede tener alucinaciones s/trazonamiento. Puede tener alucinaciones s/t
auditivas.auditivas.
 Médico Neurológico – “Delirium” o SCAMédico Neurológico – “Delirium” o SCA::
desorganizado, desestructurado, por falta dedesorganizado, desestructurado, por falta de
atención. Pierde el hilo del razonamiento yatención. Pierde el hilo del razonamiento y
secundariamente el de la realidad. Puede tenersecundariamente el de la realidad. Puede tener
alucinaciones s/t visuales.alucinaciones s/t visuales.

22. Delirium o Sindrome ConfusionalDelirium o Sindrome Confusional
Agudo.Agudo.
Pilares del cuadro clínicoPilares del cuadro clínico
 Déficit de atención predominante (“se distrae”: en loDéficit de atención predominante (“se distrae”: en lo
que venía diciendo, en lo que ve).que venía diciendo, en lo que ve).
 Desorientación temporo-espacial.Desorientación temporo-espacial.
 Ilusiones y Alucinaciones (s/t visuales): falsosIlusiones y Alucinaciones (s/t visuales): falsos
reconocimientos, del lugar o de las personas.reconocimientos, del lugar o de las personas.
 Fascies de perplejidadFascies de perplejidad
 Trastorno del ciclo sueño vigilia, y depresión de vigilia.Trastorno del ciclo sueño vigilia, y depresión de vigilia.
 Excitación o apatía.Excitación o apatía.
 Oscilación o fluctuación: Predomina en la noche o en laOscilación o fluctuación: Predomina en la noche o en la
oscuridad o con la deprivación visual o con la soledad;oscuridad o con la deprivación visual o con la soledad;
mejora en la mañana; fluctúa en los días.mejora en la mañana; fluctúa en los días.
 Sintomatología neurológica central o vegetativaSintomatología neurológica central o vegetativa

23. Manifestaciones neurológicasManifestaciones neurológicas
asociadasasociadas
al sindrome confusional agudoal sindrome confusional agudo
 Extrapiramidales:Extrapiramidales:
– TembloresTemblores
– MiocloniasMioclonias
– Asterixis o flappingAsterixis o flapping
– Rigidez de tipo parkinsonianoRigidez de tipo parkinsoniano
– Sindrome frontalSindrome frontal
 Neurovegetativas:Neurovegetativas:
– CardiorespiratoriasCardiorespiratorias
– Disregulación térmicaDisregulación térmica

24. Alta prevalenciaAlta prevalencia
En paciente quirúrgicos y traumatológicos seEn paciente quirúrgicos y traumatológicos se
observa que afecta a:observa que afecta a:
 10-52% durante el postoperatorio (el 28-10-52% durante el postoperatorio (el 28-
61% tras cirugía ortopédica y dentro de61% tras cirugía ortopédica y dentro de
ésta, el 50% tras cirugía de cadera).ésta, el 50% tras cirugía de cadera).
 25% de las personas mayores de 70 años25% de las personas mayores de 70 años
con cirugía abdominal mayor.con cirugía abdominal mayor.
 5 al 11% de los procedimientos de cirugía5 al 11% de los procedimientos de cirugía
general.general.

25. Hiperactivo o agitadoHiperactivo o agitado
disminución de la actividad inhibitoria del sistema GABA ydisminución de la actividad inhibitoria del sistema GABA y
aumento de la neurotransmisión noradrenérgicaaumento de la neurotransmisión noradrenérgica
Activo, verborreico, grita, a veces agresivoActivo, verborreico, grita, a veces agresivo
Agitado, necesita contenciónAgitado, necesita contención
HipervigilanteHipervigilante
Se confunde con psicosisSe confunde con psicosis
Más fácil de diagnosticarMás fácil de diagnosticar
Ejemplo tipo: Delirium tremensEjemplo tipo: Delirium tremens

26. Hipoactivo o tranquilo o apáticoHipoactivo o tranquilo o apático
aumento de la inhibición por el sistema gabaérgicoaumento de la inhibición por el sistema gabaérgico
Quieto y calladoQuieto y callado
Apático, negativoApático, negativo
Somnoliento, distraídoSomnoliento, distraído
Se confunde conSe confunde con
depresión psiquiátricadepresión psiquiátrica
Más difícil de diagnosticarMás difícil de diagnosticar
Ejemplo tipo: encefalopatía hepáticaEjemplo tipo: encefalopatía hepática

27. SCA mixtoSCA mixto
1/3 de los pacientes con síndrome1/3 de los pacientes con síndrome
confusional agudo, alternan el tipoconfusional agudo, alternan el tipo
agitado con el tipo apáticoagitado con el tipo apático

28. Curso clínicoCurso clínico
 Inicio agudoInicio agudo
 Oscilaciones en la severidad de lasOscilaciones en la severidad de las
manifestaciones clínicasmanifestaciones clínicas
 Evolución:Evolución:
– Reversión total o parcial (puede dejarReversión total o parcial (puede dejar
secuelas, y evolucionar hacia lasecuelas, y evolucionar hacia la
demencia)demencia)
– Agravación de un cuadro demencialAgravación de un cuadro demencial
previoprevio

30. DiagnósticoDiagnóstico
Criterios DSM-IV de Síndrome ConfusionalCriterios DSM-IV de Síndrome Confusional
AgudoAgudo
 1. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad1. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad
para centrar, mantener o dirigir la atención.para centrar, mantener o dirigir la atención.
 2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de
memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia dememoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de
una alteración perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no seuna alteración perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se
explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
 3. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo3. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo
(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del
día.día.
 4. Demostración a través de la historia, de la exploración física y4. Demostración a través de la historia, de la exploración física y
de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efectode las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto
fisiológico directo de una o más enfermedades médicas y/o estáfisiológico directo de una o más enfermedades médicas y/o está
relacionada con el consumo o abstinencia de sustancias orelacionada con el consumo o abstinencia de sustancias o
medicamentosmedicamentos

31. Metodología diagnósticaMetodología diagnóstica
El diagnóstico es clínicoEl diagnóstico es clínico
Parte de los instrumentos utilizadosParte de los instrumentos utilizados
para detectar elpara detectar el deliriumdelirium se hanse han
diseñado para detectar demencia. Eldiseñado para detectar demencia. El
más utilizado en es el Mini-mental,más utilizado en es el Mini-mental,
que detecta deterioro cognoscitivoque detecta deterioro cognoscitivo
pero que no permite diferenciar entrepero que no permite diferenciar entre
deliriumdelirium y demenciay demencia

32. Instrumentos de evaluación paraInstrumentos de evaluación para
los trastornos mentales orgánicoslos trastornos mentales orgánicos
 OrientaciónOrientación
 Dígame el día _______ fecha _______mes _______ estación _______ año ________ (5)Dígame el día _______ fecha _______mes _______ estación _______ año ________ (5)
 Dígame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ___________Dígame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ___________
 provincia ___________________________ nación ___________________________ (5)provincia ___________________________ nación ___________________________ (5)
 Memoria de fijaciónMemoria de fijación
 Repita estas 3 palabras: peso – caballo – manzanaRepita estas 3 palabras: peso – caballo – manzana
 (repetirlas hasta que las aprenda)(repetirlas hasta que las aprenda) (3)(3)
 Concentración y cálculoConcentración y cálculo
 Si tiene 30 pesos y me va dando de 3 en 3:Si tiene 30 pesos y me va dando de 3 en 3:
 ¿Cuántas le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____¿Cuántas le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____ (5)(5)
 Repita estos números: 5 – 9 – 2 (hasta que los aprenda).Repita estos números: 5 – 9 – 2 (hasta que los aprenda).
 Ahora hacia atrás:_____. - _____ - _____Ahora hacia atrás:_____. - _____ - _____ 3)3)
 MemoriaMemoria
 ¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____ (3)(3)
 Lenguaje y construcciónLenguaje y construcción
 Mostrar un bolígrafo: ¿Qué es esto? Repetirlo con el relojMostrar un bolígrafo: ¿Qué es esto? Repetirlo con el reloj (2)(2)
 Repita esta frase: «En un trigal había cinco perros»Repita esta frase: «En un trigal había cinco perros» (1)(1)
 Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?
 ¿Qué son el rojo y el verde? ________ ¿Qué son un perro y un gato? ________¿Qué son el rojo y el verde? ________ ¿Qué son un perro y un gato? ________ (2)(2)
 Coja este papel con la mano derecha, dóblelo, y póngalo encima de la mesaCoja este papel con la mano derecha, dóblelo, y póngalo encima de la mesa (3)(3)
 Lea esto y haga lo que dice:Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOSCIERRE LOS OJOS (1)(1)
 Escriba una frase ________________________________________________Escriba una frase ________________________________________________ (1)(1)
 Copie este dibujoCopie este dibujo (1)(1)
 Puntuación totalPuntuación total (35)(35)
 Nivel de concienciaNivel de conciencia (marcar): _________________________________(marcar): _________________________________
Alerta – Obnubilación – Estupor - ComaAlerta – Obnubilación – Estupor - Coma

33. Metodología diagnósticaMetodología diagnóstica
Confusion Assessment Method (CAM) toma en cuenta:Confusion Assessment Method (CAM) toma en cuenta:
 1. inicio agudo y curso fluctuante;1. inicio agudo y curso fluctuante;
 2. inatención,2. inatención,
 3. pensamiento desorganizado y3. pensamiento desorganizado y
 4. alteración del nivel de conciencia;4. alteración del nivel de conciencia;
Para el diagnóstico de delirio se requiere la presencia de lasPara el diagnóstico de delirio se requiere la presencia de las
dos primeras manifestaciones, y al menos una de las dosdos primeras manifestaciones, y al menos una de las dos
últimasúltimas
Es un instrumento diseñado en 1990 por InouyeEs un instrumento diseñado en 1990 por Inouye et alet al. Para. Para
facilitar el diagnóstico defacilitar el diagnóstico de deliriumdelirium en el hospital general paraen el hospital general para
profesionales no especialistas en psiquiatría.profesionales no especialistas en psiquiatría.
““The CAM is sensitive, specific, reliable, and easy to use for identification ofThe CAM is sensitive, specific, reliable, and easy to use for identification of
delirium.”delirium.” Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI.Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Yale University School ofYale University School of
Medicine, New Haven, Connecticut.Medicine, New Haven, Connecticut.

35.  I) Comienzo agudo o curso fluctuanteI) Comienzo agudo o curso fluctuante
a) ¿Hay algún cambio en el estado de conciencia de base?a) ¿Hay algún cambio en el estado de conciencia de base?
b) ¿O la conducta anormal varió en severidad en las últimas 24 horas?b) ¿O la conducta anormal varió en severidad en las últimas 24 horas?
 II) DesatenciónII) Desatención
¿Tuvo dificultad para focalizar la atención evidenciado por menos de 8¿Tuvo dificultad para focalizar la atención evidenciado por menos de 8
respuestas correctas del Attention Screening Examinationrespuestas correctas del Attention Screening Examination??..
 III) Pensamiento desorganizadoIII) Pensamiento desorganizado
¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente por¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente por
respuestas incorrectas al menos 3 de 4 de las siguientes preguntas, orespuestas incorrectas al menos 3 de 4 de las siguientes preguntas, o
inhabilidad para respondes a las órdenes simples?inhabilidad para respondes a las órdenes simples?
Preguntas:Preguntas:
¿Una piedra flota en el agua?¿Una piedra flota en el agua?
¿Hay peces en el mar?¿Hay peces en el mar?
¿Un kilo pesa más que dos kilos?¿Un kilo pesa más que dos kilos?
¿Puede usar un martillo para pesar un clavo?¿Puede usar un martillo para pesar un clavo?
Ordenes:Ordenes:
Muestre con su mano estos dedos (el observadorMuestre con su mano estos dedos (el observador muestra dos dedos)muestra dos dedos)
Haga lo mismo con la otra mano (sin acción delHaga lo mismo con la otra mano (sin acción del observador)observador)

36.  IV) Nivel de conciencia (vigilia) alteradoIV) Nivel de conciencia (vigilia) alterado
¿El nivel de conciencia del paciente es otro que el de alerta¿El nivel de conciencia del paciente es otro que el de alerta
normal: vigilante, letárgico, estuporoso o comatoso?normal: vigilante, letárgico, estuporoso o comatoso?
Alerta:Alerta: espontáneamente despierto y atento al ambiente conespontáneamente despierto y atento al ambiente con
el que interactúa correctamente.el que interactúa correctamente.
VigilanteVigilante: hiperalerta, exagerado en su atención al medio.: hiperalerta, exagerado en su atención al medio.
LetárgicoLetárgico: somnoliento, y distraído al entorno, no interactúa: somnoliento, y distraído al entorno, no interactúa
espontánemanete con el observador, se requiere llamarle laespontánemanete con el observador, se requiere llamarle la
atención.atención.
Estuporoso:Estuporoso: dificultad para despertarlo, requiere estímulosdificultad para despertarlo, requiere estímulos
vigorosos y repetidos, sin los cuales vuelve al sueño.vigorosos y repetidos, sin los cuales vuelve al sueño.
ComatosoComatoso: sin reacción de despertar.: sin reacción de despertar.

37. Delirium - DemenciaDelirium - Demencia
 El delirium puede ser la forma de comienzo de unaEl delirium puede ser la forma de comienzo de una
demenciademencia
 El delirium se desencadena más fácilmente en losEl delirium se desencadena más fácilmente en los
pacientes con demenciapacientes con demencia
 El delirium puede agravar el curso de una demenciaEl delirium puede agravar el curso de una demencia
 El delirium se puede confundir con la demencia.El delirium se puede confundir con la demencia.

38. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
con demenciacon demencia
DelirioDelirio
Inicio:Inicio: bruscobrusco
Curso:Curso: en díasen días
Cuadro:Cuadro: oscilanteoscilante
Vigilia:Vigilia: comprometidacomprometida
Lenguaje:Lenguaje: incoherenteincoherente
Atención:Atención: alteradaalterada
Memoria:Memoria: alteradaalterada
DemenciaDemencia
insidioso
meses
progresivo
conservada
c/ perseveraciones
no afectada
alterada

39. Etiología:Etiología: MultifactorialMultifactorial
Factores predisponentesFactores predisponentes ::
TerrenoTerreno:: senectud, encefalopatía previa de cualquier tiposenectud, encefalopatía previa de cualquier tipo
(vascular, demencia, parálisis cerebral, etc), deshidratación,(vascular, demencia, parálisis cerebral, etc), deshidratación,
desnutrición, alcohol y drogas sicoactivas, depresióndesnutrición, alcohol y drogas sicoactivas, depresión
psiquiátrica, antecedentes de SCA previos.psiquiátrica, antecedentes de SCA previos.
AmbienteAmbiente:: deprivación sensorial, stress, dolor, privacióndeprivación sensorial, stress, dolor, privación
de sueño, lugar extraño.de sueño, lugar extraño.
Factores desencadenantes:Factores desencadenantes:
IntracraneanosIntracraneanos:: infecciones, epilepsia, causasinfecciones, epilepsia, causas
estructurales.estructurales.
SistémicosSistémicos:: fiebre o infecciones, insuficienciasfiebre o infecciones, insuficiencias
orgánicas (cardíaca, renal, hepática, respiratoria, medular,orgánicas (cardíaca, renal, hepática, respiratoria, medular,
tiroidea o hipofisiaria, diabetes, disionías), tóxicos,tiroidea o hipofisiaria, diabetes, disionías), tóxicos,
intervenciones quirúrgicas de cualquier tipo , medicamentosintervenciones quirúrgicas de cualquier tipo , medicamentos
(polifarmacia), abstinencia de depresores del SNC.(polifarmacia), abstinencia de depresores del SNC.

40. MedicamentosMedicamentos
desencadenantesdesencadenantes
 Anticolinérgicos:Anticolinérgicos:
– AntiespasmódicosAntiespasmódicos
– AntihistamínicosAntihistamínicos
– NeurolépticosNeurolépticos
– AntiparkinsonianosAntiparkinsonianos
– AntidepresivosAntidepresivos

41. AlprazolamAlprazolam CodeínaCodeína Mon. deMon. de
isosorbideisosorbide
AmantadinaAmantadina DexametasonaDexametasona OxazepamOxazepam
AtropinaAtropina DigoxinaDigoxina PancuronioPancuronio
AmitriptilinaAmitriptilina DiltiazemDiltiazem FenobarbitalFenobarbital
AzatioprinaAzatioprina FlunitrazepamFlunitrazepam PiperacilinaPiperacilina
CaptoprilCaptopril FlurazepamFlurazepam PrednisonlonaPrednisonlona
CefoxitinaCefoxitina FurosemidaFurosemida RanitidinaRanitidina
ClorazepatoClorazepato GentamicinaGentamicina TeofilinaTeofilina
ClortalidonaClortalidona HidralazinaHidralazina TioridazinaTioridazina
ClindamicinaClindamicina HidroclorotiazidaHidroclorotiazida TobramicinaTobramicina
CiclosporinaCiclosporina HidrocortisonaHidrocortisona Valproato sódicoValproato sódico
CimetidinaCimetidina HidroxicinaHidroxicina WarfarinaWarfarina
CorticosteronaCorticosterona MetildopaMetildopa
Larga lista deLarga lista de
medicamentosmedicamentos
desencadenantesdesencadenantes

42. Abstinencia de depresoresAbstinencia de depresores
de SNC y de otrosde SNC y de otros
 AlcoholAlcohol
 Drogas (cocaDrogas (cocaíína y derivados, opina y derivados, opiááceos)ceos)
 BenzodiazepinasBenzodiazepinas
 Antidepresivos tricAntidepresivos tricííclicosclicos
 NeurolNeuroléépticospticos
 EsteroidesEsteroides
 AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes
 BetabloqueantesBetabloqueantes

43. Causas desencadenantesCausas desencadenantes
sistémicos más frecuentessistémicos más frecuentes
•• Alteraciones metabólicas, hidroelectrolícias yAlteraciones metabólicas, hidroelectrolícias y
acidobaseacidobase:: acidosis, alcalosis, alteración del sodio,acidosis, alcalosis, alteración del sodio,
otras, hipoxia de cualquier origen (anemias, fallootras, hipoxia de cualquier origen (anemias, fallo
cardiopulmonar).cardiopulmonar).
•• InfeccionesInfecciones :: sistémicas (urinarias, respiratorias, otras).sistémicas (urinarias, respiratorias, otras).
•• Agresión organica de cualquier tipoAgresión organica de cualquier tipo : cirugía de: cirugía de
cualquier tipo, politraumatizado, quemaduras severas.cualquier tipo, politraumatizado, quemaduras severas.
•• Déficit vitamínicosDéficit vitamínicos :: tiamina, ác. fólico, vitamina B12,tiamina, ác. fólico, vitamina B12,
niacina.niacina.
•• EndocrinopatíasEndocrinopatías :: hiper- o hipoglicemia, hiper- ohiper- o hipoglicemia, hiper- o
hipoadrenocorticoidismo, hiper- o hipotiroidismo.hipoadrenocorticoidismo, hiper- o hipotiroidismo.
•• Insuficiencia orgánicasInsuficiencia orgánicas :: cardíaca, infarto de miocardio;cardíaca, infarto de miocardio;
renal: aguda o crónica; hepática: cirrosis, hepatitis.renal: aguda o crónica; hepática: cirrosis, hepatitis.

44. Complicaciones delComplicaciones del
síndrome confusionalsíndrome confusional
agudoagudo
 Caídas y TECCaídas y TEC
 Traumatismos por arrancamiento de sondasTraumatismos por arrancamiento de sondas
o víaso vías
 Complicaciones indirectas porComplicaciones indirectas por
sobresedación: Infección por gérmenessobresedación: Infección por gérmenes
hospitalarios, sobre todo respiratorias yhospitalarios, sobre todo respiratorias y
urinarias, úlceras de decúbitourinarias, úlceras de decúbito
 Dificultad en la alimentaciónDificultad en la alimentación
 Descompensaciones cardiovasculares:Descompensaciones cardiovasculares:
angor, insuficiencia cardíaca.angor, insuficiencia cardíaca.

45. Paraclínica
• Glicemia capilar.
• Pulsioximetría.
• Electrocardiograma.
• Examen de orina.
• Radiografía de tórax.
• Hemograma.
• Azoemia y creatinina,
• Ionograma.
• PL y TAC de cráneo

46. ElectroencefalogramaElectroencefalograma
 Delirium:Delirium:
– Enlentecimiento generalizado queEnlentecimiento generalizado que
evoluciona en paralelo con el cuadroevoluciona en paralelo con el cuadro
clínico.clínico.
 Delirium por abstinencia:Delirium por abstinencia:
– Ritmos rápidos.Ritmos rápidos.

47. TratamientoTratamiento
1) Corrección de factores etiológicos identificables1) Corrección de factores etiológicos identificables
(infección, endocrinopatía, disionías, deshidratación,(infección, endocrinopatía, disionías, deshidratación,
anemia, suspensión de medicaciones, etc.)anemia, suspensión de medicaciones, etc.)
2) Medidas generales2) Medidas generales
3) Medidas sintomáticas medicamentosas3) Medidas sintomáticas medicamentosas
- La elección del fármaco dependerá de la etiología y del terreno del- La elección del fármaco dependerá de la etiología y del terreno del
paciente.paciente.
- Se usará la menor dosis posible, en especial cuando se haya- Se usará la menor dosis posible, en especial cuando se haya
establecido el diagnóstico etiológico.establecido el diagnóstico etiológico.

48. Medidas generalesMedidas generales
Medidas generales:
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea:
• Estabilización hemodinámica.
• Control de temperatura corporal, PA y
frecuencia cardiaca.
• Valorar la indicación de monitorización
ECG y
oximétrica.
Protección de lesiones y prevención deProtección de lesiones y prevención de
complicacionescomplicaciones

49. ““Intervención ambiental”:Intervención ambiental”:
 Habitación correctamente iluminada (sobre todo con ventana alHabitación correctamente iluminada (sobre todo con ventana al
exterior).exterior).
 El paciente no debe estar aislado. Mantener un acompañanteEl paciente no debe estar aislado. Mantener un acompañante
permanente.permanente.
 No deberá estar en la misma habitación que otro pacienteNo deberá estar en la misma habitación que otro paciente
delirante.delirante.
 Ayuda para mantener la orientación como un reloj, calendario.Ayuda para mantener la orientación como un reloj, calendario.
 Proporcionarle información permanente sobre su situación, lugar,Proporcionarle información permanente sobre su situación, lugar,
motivo de ingreso, etc.motivo de ingreso, etc.
 Proporcionarle las gafas o el audífono, si los usaba.Proporcionarle las gafas o el audífono, si los usaba.
 Intentar la movilización lo más precoz posible.Intentar la movilización lo más precoz posible.
 Mantener un adecuado ritmo sueño-vigilia.Mantener un adecuado ritmo sueño-vigilia.
 Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo.Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo.

50. TratamientoTratamiento
medicamentosomedicamentoso
 Síndrome confusional agitado:Síndrome confusional agitado:
– sedación con haloperidol y/osedación con haloperidol y/o
benzodiacepinasbenzodiacepinas
 Síndrome confusional apático:Síndrome confusional apático:
– observaciónobservación

51. HaloperidolHaloperidol: patrón oro para el: patrón oro para el
tratamiento del SCA agitadotratamiento del SCA agitado
• Actúa por bloqueo dopaminérgicoActúa por bloqueo dopaminérgico
• Es seguro en pacientes:Es seguro en pacientes: - Cardiorrespiratorios- Cardiorrespiratorios
- Traumatizados de cráneo- Traumatizados de cráneo
- Epilépticos- Epilépticos
• La vía de elección inicial es i/v (no aprobado por la FDA) o i/m o víaLa vía de elección inicial es i/v (no aprobado por la FDA) o i/m o vía
oral (excitación leve)oral (excitación leve)
• Dosis i/v entre 2,5 y 10 mg. (amp. 5 mg)Dosis i/v entre 2,5 y 10 mg. (amp. 5 mg)
• Comienzo de acción: 10 minutosComienzo de acción: 10 minutos
• Se puede repetir hasta 2 veces más, duplicando la dosis cada 30Se puede repetir hasta 2 veces más, duplicando la dosis cada 30
m.m.
• Vida media: 14 horasVida media: 14 horas
• Al día siguiente mitad de dosis en 3 tomas v/oAl día siguiente mitad de dosis en 3 tomas v/o
o pasar a risperidona (1 a 1,5 mg/d) o quetiapina 50-100 mg/d).o pasar a risperidona (1 a 1,5 mg/d) o quetiapina 50-100 mg/d).

52. Haloperidol: efectosHaloperidol: efectos
colateralescolaterales
 Trastornos extrapiramidales (frecuente)Trastornos extrapiramidales (frecuente)
 Sobresedación y sus complicaciones (aspiración,Sobresedación y sus complicaciones (aspiración,
infecciones respiratorias)infecciones respiratorias)
 Arritmias ventriculares (QT largo, taquicardiaArritmias ventriculares (QT largo, taquicardia
ventricular tipo torsades de pointes, muerte súbita)ventricular tipo torsades de pointes, muerte súbita)
 Síndrome neuroléptico maligno (raro)Síndrome neuroléptico maligno (raro)

53. Risperidona: alternativa v/oRisperidona: alternativa v/o
 De elección en ancianos con demencia y enDe elección en ancianos con demencia y en
el tratamiento de mantenimiento delel tratamiento de mantenimiento del
síndrome confusional agudosíndrome confusional agudo
 Acción rápidaAcción rápida
 0,25 a 0,5 mg c/ 4 horas (aumentar de0,25 a 0,5 mg c/ 4 horas (aumentar de
noche y disminuir de día)noche y disminuir de día)
 DiabetogénicoDiabetogénico
 Menor repercusión extrapiramidalMenor repercusión extrapiramidal

54. Quetiapina:Quetiapina:
de elección en pacientes conde elección en pacientes con
ParkinsonParkinson
 No produce síntomas extrapiramidalesNo produce síntomas extrapiramidales
 25 a 50 mg v/o c/ 4 a 12 horas25 a 50 mg v/o c/ 4 a 12 horas
 Precaución en ptes con IR o IH.Precaución en ptes con IR o IH.

55. Si persiste la excitación o SCASi persiste la excitación o SCA
por abstinencia: benzodiacepinaspor abstinencia: benzodiacepinas
 Lorazepam 1-2 mg c/8 v/oLorazepam 1-2 mg c/8 v/o
 Midazolam (Dosis 2,5 a 5 mg i/m )Midazolam (Dosis 2,5 a 5 mg i/m )
 Preferibles los de vida media cortaPreferibles los de vida media corta
 Como primera opción, en los ancianosComo primera opción, en los ancianos
pueden aumentar la confusión o darpueden aumentar la confusión o dar
agitación paradojal.agitación paradojal.

56. Delirium Tremens
 Presente en 5% de ptes alcohólicos con
abstinencia
 Tiamina 50 -100 mg/d.
 BZD primera elección.
 Alternativas: Tioridazina o Haloperidol
(disminuyen umbral para convulsiones)

57. MortalidadMortalidad
 Se ha estimado que la mortalidadSe ha estimado que la mortalidad
hospitalaria de pacientes con deliriumhospitalaria de pacientes con delirium
varía del 11 al 41%varía del 11 al 41%

58. Delirium agitado en losDelirium agitado en los
detenidosdetenidos
La mayoría de las muertes que actualmente seLa mayoría de las muertes que actualmente se
presentan en las primeras horas tras la detención porpresentan en las primeras horas tras la detención por
la policía están vinculadas con delirium agitado.la policía están vinculadas con delirium agitado.
En algunos países se ha alertado a los cuerpos deEn algunos países se ha alertado a los cuerpos de
seguridad de la policía sobre la existencia de esteseguridad de la policía sobre la existencia de este
cuadro que, con la generalización del consumo decuadro que, con la generalización del consumo de
cocaína, está alcanzado una proporción considerable.cocaína, está alcanzado una proporción considerable.
La diferenciación de una persona con Delirium AgitadoLa diferenciación de una persona con Delirium Agitado
de un detenido violento puede ser muy difícil.de un detenido violento puede ser muy difícil.

59. Todo lo que Ud quería saberTodo lo que Ud quería saber
acerca del SCA y no se atrevió aacerca del SCA y no se atrevió a
preguntar:preguntar:
ElEl SCA es un cuadro clínico muy frecuente sobre todoSCA es un cuadro clínico muy frecuente sobre todo
en el anciano, que se caracteriza por una disminuciónen el anciano, que se caracteriza por una disminución
de la atención, del nivel de conciencia, y de lasde la atención, del nivel de conciencia, y de las
funciones cognitivas que se instaura de forma aguda ofunciones cognitivas que se instaura de forma aguda o
subaguda, tiene un curso fluctuante y su origen estásubaguda, tiene un curso fluctuante y su origen está
en una enfermedad orgánica o en los efectos deen una enfermedad orgánica o en los efectos de
alguna sustancia o tóxico, cuya responsabilidad es poralguna sustancia o tóxico, cuya responsabilidad es por
lo general del médico internista o del neurólogo.lo general del médico internista o del neurólogo.

60. EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON
SCA (DELIRIUM) INTERNADOS EN UN
HOSPITAL GENERAL DE ADULTOS
AUTORES: M. Perendones, C. Dufrechou, G. López, B.Caporale,
A.Suarez, G. Novo, Ma Bellerati, S. Dos Santos, F. Russomano, M.
De Torres, A.Ortiz, P. Avellaneda, A. Viviano, A. Lorenzelli, S.
Souto, J.C. Bagattini
CLINICA MEDICA “2”- PROF.DR. J.C. BAGATTINI
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA MEDICA
HOSPITAL PASTEUR
FACULTAD DE MEDICINA

61. INTRODUCCION
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO (SCA)
ocurre en personas con enfermedades
graves y sobre todo ancianos (1)
los pacientes de peor pronóstico son
aquellos que presentan concomitancia de
varias patologías médicas y/o quirúrgicas (2)
únicamente se recuperan en forma total el
4% de los pacientes(3)
se asocia con mayor morbi-mortalidad,
estadía hospitalaria, pérdida del estado
cognitivo basal, futura institucionalización (2)
1- McCusker, CMJA 2001 2- Bucht, DGCD 1999 3- Regazzoni, Medicina 2000

62. OBJETIVO
Estudiar la evolución clínica de los
pacientes con SCA detectados
durante un estudio de Prevalencia
en pacientes internados en el
Hospital Pasteur

63. MATERIALES Y METODOS
TIPO DE ESTUDIO: prospectivo, observacional
POBLACION EN ESTUDIO: 14 pacientes con SCA
diagnósticados según criterios clínicos del DSM-IV
PROCEDIMIENTO: seguimiento diario (durante 15
días o hasta el alta o defunción) analizando aspectos
psíquicos y biológicos.
La evaluación incluyó:
1) Nivel de conciencia
2) Atención
3) Memoria
4) Disgrafia (“prueba del reloj”)

64. RESULTADOS
El estudio
evolutivo de los
14 pacientes con
SCA permite
distinguir tres
grupos de
pacientes
Fallecen
14%
Alta
29 %
SCA
57%

65. PACIENTES QUE MEJORAN (4/14)
2/4 tenían ICC que se compensa
2/4 presentaban infecciones (NA
intrahospitalaria, Leptospirosis con DOM)
que evolucionan a la curación
Tiempo duración SCA: 8,7 días
(rango 6-14)
PACIENTES QUE FALLECEN (2/14)
1 paciente longeva (94 años) con NA
1 paciente con una neoplasia evadida

66. PACIENTES QUE PERSISTEN CON SCA
(8/14)
8/8 presentaban una patología crónica
severa (EPOC, IRC, DM)
5/8 presentaban una patología
neurológica de origen orgánico
6/8 presentaron durante la internación o
como motivo de ingreso un proceso
infeccioso

67. RESULTADOS
En cuanto a la forma de
presentación: 2/14 lo
hicieron como un SCA
hiperactivo (“agitación”),
12/14 como SCA
hipoactivo.
Se realizó tratamiento
específico del SCA en los
casos hiperactivos
(Haloperidol i/v,
Lorazepan v/o).
SCA
hipoactivo
86%
SCA
Hiperactivo
14%

68. RESULTADOS
El análisis de los aspectos
cualitativos del SCA mostró que el
nivel de conciencia y el test de
atención fueron buenos indicadores
de la mejoría del mismo.
La “prueba del reloj” que sólo pudo
efectuarse en forma confiable en 4
pacientes determinó con precisión la
evolución del cuadro confusional.

69. “Prueba del reloj” - día 2

70. “Prueba del reloj”- día 5

71. CONCLUSIONES
El total de los pacientes con SCA
estaban severamente agraviados.
El SCA persistió en 8/14 pacientes
que presentaron mala evolución
clínica. En ellos coexistían varias
patologías severas.
La evolución satisfactoria se logró en
4/14 pacientes al corregirse las
patologías determinantes del SCA.

72. CONCLUSIONES
La forma de presentación más
frecuente fue como SCA hipoactivo.
Sólo fue necesario utilizar medicación
psicotrópica en 2/14 pacientes.
Los instrumentos utilizados para el
seguimiento resultaron ser confiables
y precisos, destacándose por su
precisión la “prueba del reloj”.