1. Diabetes and Driving

2. Case Presentation
• Type 1 DM ( born in 1985), diagnosed since 1997, first
presented with DKA, at Pu-Ti Hospital, then Jen-Ai Hospital.
• Repeat motorcycle accidents in 1997, 2009, 2011, and 2012
respectively, brought to our ER by 119 Ambulance.
• Last motorcycle accident with left 3rd
finger tendon rupture
and multiple laceration/abrasion wounds (event:
hypoglycemic coma due to insulin injection without having
breakfast subsequently, developed on the way to his work
place ).

3. Preface
• Of the nearly 19 million people in the U.S. and 3.66 billion in the world
with diagnosed diabetes, a large percentage will seek or currently hold a
license to drive.
• A driver’s license: essential to work; taking care of family; securing access
to public and private facilities, services, and institutions; interacting with
friends; attending classes; and/or performing many other functions of
daily life.
• Indeed, in many communities and areas of the U.S. the use of an
automobile is the only (or the only feasible or affordable) means of
transportation available.
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

4. • 自動車監理單位 , 行人 , 其他用路人或雇
主 , 可能認定糖尿病人無法執行安全駕駛
; 即使事實上大部分病人在駕駛時並沒有
對他本身或其他用路人造成傷害。
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

5. • 一個糖尿病人健康 medical fitness 與否 ( 視力好 ?
足部知覺 , 反應速度 , 血糖控制品質 , 有沒有其他嚴
重併發症 ), 站在法的觀點 , 確實應該做一定程度的
權力限制 , 才能確保交通之安全。
• 光用糖尿病這個診斷本身判定安全駕駛能力老實說
太粗糙。

6. • 此文闡述現行糖尿病人取得行車執照的一般
規範 , 其中還提到影響行車安全之各種因素 ,
以及評估駕駛人健康狀態的一般指引 ; 並進而
決定對某些狀況制定駕駛限制。

7. • 因交通工具之不同 , 自用或職業駕駛 , 糖尿病人在不同
的領域層次 , 駕駛權力會遭到要求與限制。
• 以美國而言 , 有些州或地方對糖尿病人不會做出任何限
制 ; 其他各州會詢問病人健康狀態 , 甚至問到病人降血
糖處方 , 以及用藥時有沒有發生低血糖 , 低血糖發生頻
率 , 以及其他可能影響操作交通工具的健康問題。

8. • 每一個州得知申請者有沒有糖尿病方法各自不同。至少
有 23 個州會直接問申請人有沒有糖尿病 , 或者要求申
請人要驗血糖 , 以確定有無糖尿病。有些州會問申請人
是否因健康問題喪失察覺能力或駕駛當中失去意識。
• 大部分 , 如果以上問題申請者回答是 ; 在核發駕照之前
必須附上醫療評估報告

9. 打 島素可以開車胰 嗎 ?
• 蘇格蘭最近一項調 研究說查 : 62% 醫療專家 ( 醫師 ) 認
為 島素注射者開車出門前應該先量血糖。胰 13% 醫師認
為出門前血糖 72mg/dl 是安全的 ; 8% 醫師不知道
hypoglycemia unawareness 是駕駛自動車輛的禁忌症。
• 醫師在有低血糖風險的申請人方面 , 應主動了解並且盡到
領導責任 , 降低行車低血糖的風險。
• 大型的國際研究 , 針對第一型糖尿病將近有一半 , 第二型
糖尿病將近有四分之三 , 在制定指引時未曾與醫師討論以
取得醫師們的專業意見。

10. • 有一個 15 個研究的薈萃分析指出 , 整體而言糖尿病
人出車禍的相對風險在 1.126 and 1.19 之間 , 亦即增加
12–19% 的風險 .
• 部分文獻指出第一型糖尿病人有稍微高的車禍風險 ,
相對係數為 2.0; 可惜其他文獻並不苟同。

11. 高風險駕駛
• 年紀性別 : 16 歲男生比 35-45 歲婦女發生 撞機會高碰
出 42 倍。
• 車重量 : 重車與輕車相撞 , 後者比前者死亡率高 20 倍
。
• 路段 : 郊區高速路比市區危險 9.2 倍。
• 時間 : 禮拜天凌晨一點比上午十一點危險 142 倍。
• 注意力不集中與過動症患者相對風險為 4.0; 呼吸暫停症
候群患者相對風險為 2.4.
• 如果社會大 可以允許以上高風險駕駛眾 , 那麼限制糖尿
病人駕駛權利顯然不公道。

12. • 糖尿病人被認定必須給予較嚴格駕駛限制的往往是使
用 島素的病人胰 ; 然而不管是何種糖尿病型態 , 不管
是否使用 島素胰 , 都未被證實增加車禍風險。
• 察覺低血糖的能力好像與車輛 撞有關連碰 , 但是並不
是所有文獻都有一致的看法。
• 目前的統計發現 , 只有近期發生過嚴重低血糖患者 ,
車禍 撞風險顯得突出碰 ; 此現象與那一型糖尿病 , 使
用那一種治療方法都沒有關連。

13. 1. ADA Workgroup 重度低血糖的定義 : 低血糖時大腦葡萄
糖短缺 , 導致一連串神經精神症狀 , 嚴重會造成大腦永久
性傷害。此時通常需要他人協助給糖 , 昇糖素 , 以及其他
復甦措施。
2. 在一個 452 名以第一型糖尿病患駕駛為主的多中心前瞻
性研究中指出 ,185 名 ( 41%) 參與者追蹤 12 個月裡 , 共
發生 503 次中度低血糖事件 ( 此時患者仍能解決低血糖
困境但卻無法繼續安全駕駛 ); 有 23 名 ( 5 % ) 參與者發
生嚴重低血糖 ( 駕車時無法自行解決低血糖困境 ) 。
3. 反之 , DCCT 呈報 714 次嚴重低血糖事件 , 比率僅
1.5% 。

14. 行車當中發生中度低血糖 , 很多研究提出會嚴重衝擊
駕駛的安全 ; 此情此景是否能持續駕駛 , 或是否能解
決下一次低血糖困境 , 一直備受質疑。其中一個研究
, 僅 25% 問卷回覆在血糖 70 以下時還可以安全駕駛
。

15. 高血糖呢 ? 譬如說血糖高到 500 以上時 , 雖然可能
影響認知 , 運動 , 與覺知功能 , 但僅一項報告認為極
高的血糖 ( 譬如說血糖高於 700 ) 會影響駕駛安全。
因此高血糖等同駕駛不安全的假設並沒有建立在科學
的基礎上。

16. 80% 重度低血糖事件僅發生在 20% 的第一型糖尿病人身上。資料
顯示 , 一小次群第一型糖尿病人佔了低血糖相關 撞事故的大部分。碰
452 名第一型糖尿病人駕駛追蹤一年 , 他們先前的基礎報告提到開
車當中有 1 輕度低血糖症狀或 2 重度低血糖，或 3 低血糖駕駛發生事
故或 4 撞碰 , 在此後 12 個月的追蹤裡再發生事故的機會分別是
3,6,6,20% 。假如發生的低血糖事件大於一次 , 那麼事故風險增加
到 12%, 前兩年有兩次 撞事故者碰 , 風險增加到 40% 。

17. 最強的預測因子還是駕駛時發生低血糖的病史。實驗室研究
,
比較過去一年未曾發生低血糖相關交通事故者與有一次以上
事故者 , 發現 (1) 即使血糖處於 50-70 輕度低血糖狀況時 , 前
者表
現一如往常 , 而後者駕駛品質明顯低落。 (2) 後者在低血糖時
血中正腎素濃度比較低 , (3) 而且對 島素更敏感胰 ,(4) 不管是
正
常或低血糖 , 後者工作中記憶與資訊處理都明顯感到困難 .
>> 後者理應給予一定駕駛限制。

18. 有四篇文章顯示使用 BGAT(Blood Glucose Awareness Training)
可以降低 撞與意外的發生碰 , 同時改進低血糖駕駛的判斷力
。
BGAT 是一個為期八周的心理教育訓練課程 , 專門為第一型
糖
尿病人而設計 , 改善對極度低血糖的預料 , 預防 , 認知 , 與處
置
能力。這個課程也可以經由網路教學來授課。無獨有偶 , 美
國 NIH 也提供類似課程 Diabetes Driving, 可以在網路做風險評
估 , 可以提昇駕駛時發生低血糖的察覺與處理能力。

19. 醫師應提供 ( 監理單位 )
1. 駕照申請者兩年內有無重度低血糖 , 需他人協助甦醒。
2. 是否針對低血糖做過衛教。
3. 病人發生重度低血糖的風險。
4. 駕駛人有無能力辨識即將發生低血糖 ( 之徵兆 ), 有無能
力採取矯正措施。
5. 駕駛人有否提供足 自我血糖監測證據夠
6. 駕駛人有沒有嚴重併發症，可能危及駕駛安全的 , 須進一
步評估的部分。
7. 駕駛人有沒有對糖尿病充足了解 , 知道如何避免低血糖 ,
並且願意遵循治療計畫的建議。

20. 探討低血糖原因
• 藥物處方
• 生活型態 , 飲食習慣
• 生理反應
• 或僅僅是自然病程的一部分

21. 評估後是否核發駕照
• 對於具有安全駕駛風險者目前最可行的處置是暫
緩發放執照 , 或權力限制。
• 採取執行評估專業醫師之判斷 , 在用路安全與大
安全間取得一個平衡點。眾
• 各州應成立醫療顧問團隊 , 根據持續更新的醫療
訊息定期重估駕駛風險 , 保證監理人員有能力處
理糖尿病人駕照核發問題 , 並給駕駛人適當的建
議。

22. 醫療顧問團隊 (Medical Advisory Board) 的組成
• 醫療專家 , 尤其是糖尿病專家
• 駕駛人的家庭醫師
• 如果沒有糖尿病專家擔任永久會員 , 至少要有照
會糖尿病專家的程序。

23. 核照核發考量 1
• 低血糖事件不等於將來無法安全駕駛。
• 個別低血糖原因之探討 : 發生低血糖的時空背景 ,
是單一事件還是家常便飯 , 調整 島素劑量或處胰
方可否減低發生風險。
• 當採取了適當預防措施 , 執照核發時就不應該再
給予限制。
• 駕照核發不應採”一次訂終身“ 法則 , 也不能採取”
一體適用”法則 ; 每個事件的案由如果純屬意外 ,
或可以改善 , 原則上應” 鬆” 對待。寬

24. 核照核發考量 2
• 睡眠中發生嚴重低血糖不能排除駕駛當中也會發
生嚴重低血糖。
• 非駕駛中發生的低血糖事件也要仔細檢視低血糖
原因 , 是否為嚴重低血糖前兆或者在開車時絕對
不會發生類似事件 ( 如激烈運動 ) 。
• 反覆重度低血糖的定義為一年發生兩次以上的低
血糖事件。此種情形 , 可能無法執行安全駕駛。

25. Waivers, 終止緩發
( Reinstatement)
• 經主治醫師解釋類似事件再發機會不高 ( 如最近
處方改變 , 生病或懷孕 ) 。
• 監理單位 ( licensing agency ) 核發駕照前需得到主
治醫師正式文件 , 載明上述情節 , 並且要附上糖尿
病衛教課程 , 尤其是避免低血糖再發以及教導如
何處理低血糖的課程。
• 緩發駕照時間應小於 6 個月 , 在疑慮問題解決 , 並
確定病人可以遵從醫師之建議時即可發放。
• 再重新發放駕照後 , 仍須定期評估患者可否安全
駕駛。

26. 嚴重案例限制
• 當低血糖昏迷的覺知 / 預知能力越來越惡化時 , 應該
和醫師商討 , 即使採取措施預防低血糖 ( 開車前測血
糖 , 超過 30-60 分鐘時也要停車測量血糖 ) 仍舊發
生無法預期的低血糖事件時 , 是否還可以繼續開車上
路。
• 假使患者有能力偵測低血糖 , 即時阻止低血糖 , 避免
事故發生 , 就沒有任何積極理由扣住駕照不發放。
• CGMS 可能會有幫忙 , 起碼可以觀察到血糖發展方向。
任何使用此設備的駕駛人必須要能充分了解設備如何
使用 , 採取的任何動作如額外進食 , 必須 ( 有所本 )
本於血糖測量結果。

27. Disqualification 不合格的駕駛
• 被 扣駕照的糖尿病人查 應定期重新評估 , 過去為何被評定
不合格 , 是不是因藥物更動才反覆發生低血糖 , 患者的行
為怎樣 , 有沒有改變 .
• 如果未來會重新評估 , 患者的醫師需要被照會 , 並且多久
後可以重評提出建議。
• 我們沒有理由永久 扣查 , 或扣留糖尿病駕駛人的駕照 , 只
要駕駛的事故風險降低。

28. 醫師強制通報
• 雖然強制通報法律背後的觀念就是要排除不良駕駛維護用
路安全 , 此法一出可能造成意料之外的結果 ; 病人可能無
法坦率的和醫師討論病情 , 因為如此一來他可能失去他的
駕照。病人隱瞞病情的結果會得到比較差的治療 , 產生危
害交通安全的併發症。另外一個缺點是醫病關係會惡化。
• 目前尚無證據支持強制醫師通報可以降低事故 撞或者可碰
以促進公共安全。

29. • 醫師應該被允許執行專業裁判 , 然後決定應否提出報告 ,
以及何時報告監理。
• 允許醫師執行專業通報各州 , 應將重點擺在病人的精神生
理狀態有沒有辦法安全駕御機動車輛。
• 通報內容如果僅僅提到糖尿病 , 或執著於意識不清 ( lapse
of consciousness ) 等特徵 . 這樣的報告內容有太廣太虛 ,
無法用已判定駕駛風險 . 醫師應用詞嚴謹 , 考慮週到 很專
業的判斷有無駕駛風險。
• 最後 , 為了避免醫病關係惡化 , 保證醫病坦白開放的溝通 ,
以及維護大 交通安全眾 , 醫師在通報或不通報兩方面 , 應
該享有免責待遇。

30. 衛教與臨床介入
• 醫師應了解 , 嫻熟糖尿病人的各種併發症 , 以及這些併發症可
能對安全駕駛帶來的危害 ; 醫師應該要專業且博學的指導病患
如何避免事故的發生 , 並且透過安全處方 , 降低病患行車事故
的發生率。
• 如果藥物處方中包含可能導致低血糖的成份 , 衛教內容應該要
涵蓋低血糖的避免與如何採取”事前偵測””事發時從容” 的對應
策略 ; 與病人討論交通事故率高 , 以及確保病患”真的” 知道甚麼
情況安全 , 甚麼情況開車不安全
• 比方說病人可能知道酒駕不安全 , 但是飲酒後 ( 即使中量飲酒
) 會發生延遲性的低血糖 , 可能就不知道。因酒讓低血糖造成
的意識障礙更加嚴重。此外低血糖也可能被誤解為酒精中毒
( 雖然 兩者都易釀交通事故 ), 所以飲酒間飲酒後 , 應該積極自
我監測血糖。 .

31. 臨床介入
針對低血糖的臨床介入 : 因人而異 , 但是起碼要訂定血糖
自我監測頻率與次數 , 調整用藥處方 , 討論一個相對安全
的血糖標的。對於重度低血糖患者應該鼓勵他們使用連續
血糖監測儀器 , 提供血糖變動趨勢 , 以為從容因應之道 .

32. • 第一型糖尿病人與某些第二型病人是今天這議題被關注的
焦點。醫師應教導病人開車前要事先監測血糖 , 行車當中
每隔一小時或一小時多一點 , 也要停車測血糖。
• 有一些因素可以用來預測血糖降低 : 島素注射時間胰 , 最
後一餐進食時間 , 吃甚麼食物 , 做過 種運動哪 , 運動多久
( duration ), 強度 , 與時機。
• 低血糖必須立即適當的治療 , 直到血糖回到安全可接受的
範圍。此外病人不能因此立即 動車輛上路啟 , 因為意識恢
復常常需要 30-60 分鐘的時間。

33. • 常常發生突發低血糖患者應該與之商議 :
– 隨身攜帶血糖機 , 適當的點心 , 包括能 迅速提供夠
糖源的食物 ( 如果汁 , 含糖汽水 , 糖果或葡萄糖錠 ),
還 u 有還要準備複合性 水化合物碳 , 脂肪 , 與蛋白
質 ( 如 cheese cracker ) 食物在車上 , 以備不時之
需。
– 行車前 , 當血糖處於正常 的低限值 (70–90 mg/dL)
應預防性進食 ( 水化合物碳 ) ， 以免行車當中低
血糖。
– 行車間有任何低血糖症狀應立即停車 , 檢 血糖，查
如果不幸真的事低血糖 , 應先行處理。意識恢復前
，不要貿然上路。