Anafilaxis evaluacion y tratamiento

DIRECTRICES PARA LA
EVALUCION Y TRATAMIENTO
DE LA ANAFILAXIS
Artículo original: World Allergy organization Guidelines for the
assessment and Management of Anaphylaxis.
Simons, F. Estelle, et. Al.
Dr. Werner Rubén Granados Navarro
Quetzaltenango, Guatemala. Marzo del
2013.

INTRODUCCION
Las WAO directrices o guías de
evaluación y tratamiento de la anafilaxia,
se crearon como respuesta a la ausencia
mundial de estas.mundial de estas.
Contribuyeron más de 100 especialistas
de 6 continentes.
Se centran en Dx y tx de inicio rápido.
Adrenalina, O2, via aerea, soluciones IV.
Anafilaxis Dr. Werner Granados

ANAFILAXIA
Una grave y potencialmente mortal
reacción de hipersensibilidad
generalizada o sistémica.
Reacción alérgica grave que es deReacción alérgica grave que es de
aparición rápida y puede causar la
muerte.
Tasa de prevalencia es de 0.05 – 2% y
es causa poco frecuente de muerte.
La tasa de letalidad no se ha estimado.

Epidemiología
Incidencia 1:10.000 a
1:20.000
Últimos 25 años: 7000
Anaesthesia, 2009, 64, pages 199–211
J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 442-453
500 reacciones severas
Mortalidad 3 - 9%

Incidencia y Severidad
Subestimadas
Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera
adecuada
Se estiman de 500 a 1000 muertes al año en los
Estados Unidos
Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras
causascausas
Prevalencia subestimada debido a uso inadecuado de
códigos ICD-9 (995.0, 995 shock anestesia)
Incidencia anual 10-21 casos /100.000 habitantes
Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en
0,05-2%)
Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21, Moneret-Vautrin, Allergy, 2005;
60:443.

WAO Directrices de Desarrollo
World Allergy Organization
Es una federación internacional (84).
Sensibiliza y promueve la excelencia
clínica, investigación, educación y laclínica, investigación, educación y la
formación en alergia e inmunología.
Se centra en el manejo básico inicial
incluso en lugares de bajos recursos.

METODOS
Las directrices se desarrollaron en 2007
al 2010.
EVALUACION DEL PACIENTE:
- El Dx se basa en:- El Dx se basa en:
La anafilaxis es altamente probable
cuando cualquiera de los tres criterios
siguientes se cumple:

DIAGNOSTICO
1. La aparición aguda de una enfermedad (de minutos a
varias horas) con afectación de la piel, el tejido de la mucosa,
o ambos (por ejemplo, urticaria generalizada, picazón o
enrojecimiento, hinchazón de los labios, lengua, úvula)
Y POR LO MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:Y POR LO MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:
A) El compromiso pulmonar (por ejemplo, disnea, sibilancias,
broncoespasmo, estridor, la reducción de PEF, hipoxemia)
B) Reducción de la presión arterial o los síntomas asociados
de disfunción de órganos diana (por ejemplo, hipotonía?
Colapso?, Síncope, incontinencia) o

DIAGNOSTICO 2
2. Dos o más de los siguientes se producen rápidamente
tras la exposición a un alergeno probable para ese paciente
(minutos a varias horas)
A) La participación del tejido cutáneo-mucosa (por ejemplo,
urticaria generalizada, picazón-rash, los labios-lengua-úvula
hinchados)
hinchados)
B) Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea,
sibilancias, broncoespasmo, estridor, la reducción de PEF,
hipoxemia)
C) Reducción de la presión arterial o los síntomas asociados
(por ejemplo, hipotonía? Colapso?, Síncope, incontinencia)
D) persistentes síntomas gastrointestinales (por ejemplo,
dolor abdominal tipo cólico, vómitos) o

DIAGNOSTICO 3
3. Reducción de la presión arterial después
de la exposición a alergeno conocido para ese
paciente (minutos a varias horas)
A) Los bebés y los niños: la presión arterial
sistólica baja (por edad) o superior al 30%
disminución de la presión sistólica sanguínea.
B) Adultos: presión arterial sistólica en mm Hg
inferior a 90 o superior a 30% de disminución
desde el valor inicial de esa persona

Factores de riesgo ptes. graves
Edad (niños y adultos mayores).
Enfermedades concomitantes (asma y
enfermedades pulmonares crónicas).
Enfermedades cardiovasculares.Enfermedades cardiovasculares.
Mastocitosis.
Enfermedad atópica severa (rinities
alerg).

Enfermedades Concomitantes

Factores de riesgo ptes. Graves 2
Uso de algunos medicamentos
simultáneos como B-bloqueadores,
inhibidores ECA.
Niveles séricos elevados de triptasa,
histamina, bradiquina, factor activadorhistamina, bradiquina, factor activador
de plaquetas.
Anafilaxia inducida por ejercicio,
comidas (omega-5, apio, mariscos)
Menos frecuente con alcohol, aines.

Factores de riesgo ptes. Graves 3
Infec. Respiratorias, fiebre, estrés
emocional de viajes, estado
premenstrual.

CAUSAS DE ANAFILAXIA
Picaduras de insectos y médicamentos.
Son comunes en adultos edad mediana
y avanzada. Anafilaxia idiopática.
Los alimentos es común en niños,Los alimentos es común en niños,
adolecentes y adultos jóvenes.

MECANISMOS de ANAFILAXIA

MECANISMOS de ANAFILAXIA 2

DESENCADENANTES
Muchos son locales como el maní,
huevo gallina, leche vaca, nueces,
mariscos en Europa y USA.
Melocotón en Europa.Melocotón en Europa.
Sésamo (Medio Oriente).
Trigo, garbanzo, arroz y sopa de nido de
pájaro en Asia.

DESENCADENANTES 2
Picadura de insectos (vinchucas,
mosquitos, garrapatas.
Medicamentos (Atb. Antivirales,
antifúngicos).antifúngicos).
AINES principalmente asociados a asma,
poliposis rinitis nasal y urticaria crónica.
Quimioterapia (carboplatino y
doxorubicina.

INSECTOS MAS COMUNESINSECTOS MAS COMUNES::
HymenopteraHymenoptera
Demain JG, Minaei AA, Tracy JM. Anaphylaxis and insect allergy. Curr Op Allergy Clin
Immunol 2010
FormicidaeFormicidae
AracnidaeAracnidae
LepidopteraeLepidopterae

DESENCADENANTES 3
La penicilina es la causa más frecuente
de la anafilaxia inducida por fármacos.
Aproximadamente 1/500 pacientes
presentan una aparente reacción
alérgica.alérgica.
Los AINES constituyen la segunda
causa más frecuente de anafilaxia
inducida por fármacos.

DESENCADENANTES 4
Las picaduras de abejas, avispas y hormigas
del orden himenóptero son la segunda causa
más frecuente de la anafilaxia y afecta hasta
un 3% de la población.
La prevalencia de alergia alimentaria autoLa prevalencia de alergia alimentaria auto
comunicada varía desde:
1,2 al 17% para la leche
0,2 al 7% los huevos
0 al 2,0% los cacahuetes y el pescado.
3-35% para cualquier otro alimento.

DESENCADENANTES 5
Los relajantes musculares producen mas
de un 60% de las reacciones generales
a la anestesia, y el suxametonio (Sch) es
uno de los fármacos de máximo riesgo.uno de los fármacos de máximo riesgo.

REACCION A MEDICAMENTOS

REACCION A RELAJANTES
MUSCULARES

DESENCADENANTES 6
Pruebas cutáneas, inmunoterapia y
desensibilización del medicamento.
Látex (NRL).
Veneno de abeja.Veneno de abeja.

MECANISMOS DESENCADENANTES 7
A través de IgE Accionada por Ag.
Los medicamentos pueden
desencadenar efecto inmunológico
independiente de IgE independiente aindependiente de IgE independiente a
través de activación de los mastocitos.
Medios de contraste a través de
mecanismos dependientes e
independientes.

DIAGNOSTICO CLINICO
Hx detallada de eventos en horas
anteriores al evento.
Consumo reciente de medicamentos,
etanol.etanol.
Estado emocional.
La clave del Dx es reconocer patrones
de aparición repentina. Minutos u horas
después y progresión rápida.

DIAGNOSTICO 2
Afección de órganos blanco.
En 2 ó más sistemas (piel mucosas,
membranas, TRS, TGI, SCV, SNC.

DIAGNOSTICO 3
A veces se Dx en un sistema corporal
implicado. Ej. Picadura de insecto y
aparición de sínstomas
cardiovasculares.cardiovasculares.

DIAGNOSTICO 4
Puede ser difícil en ptes. Con problemas
de visión, audición, enfermedad
neurológica, psiquiátrica, subabuso de
sustancias, autismo, déficit atención consustancias, autismo, déficit atención con
hiperactividad ó trastornos cognitivos.
Los antihistamínicos pueden interferir
con el Dx de desencadenantes y
síntomas.

PACIENTES VULNERABLES
Embarazo.
Extremos de la vida.
Enfermedades coexistentes: enfermedad
isquémica. Síndrome coronario agudo.isquémica. Síndrome coronario agudo.

Sensibilización
Inflamación
SensibilizaciónSensibilización InflamaciónInflamación

SENSIBILIZACIÓN
Sensibilización
Exposición al
Ag
Síntesis de IgESíntesis de IgE
Adherencia a
Mastocitos
Unión a
receptores Fc
Asintomática

EFECTORA
Efectora
Re-exposición
al Ag
Síntesis de IgESíntesis de IgE
Activación de
Mastocitos
Liberación de
mediadores
Sintomática

Reposo / Activación

SIGNOS Y SINTOMAS
Piel, tejido subutáneo y mucosa.
Flushing, prurito, urticaria,
angioedema, erupción
morbiliforme, piloroelección
Prurito periorbitario, eritema,Prurito periorbitario, eritema,
edema, eritema conjuntival,
lagrimeo.
Picazón en labios, lengua,
paladar, canales auditivos
externos, edema de labios,
lengua y úvula.

SIGNOS Y SINTOMAS 2
Prurito genital, las palmas y las plantas.
RESPIRATORIO:
Prurito nasal, congestión, rinorrea, estornudos.
Picazón de garganta, tirantez, disfonía,Picazón de garganta, tirantez, disfonía,
ronquera, estridor, tos seca.
Vías respiratorias inferiores: disnea, opresión
en el pecho, tos profunda, sibilancias,
broncoespasmo, disminución del flujo
respiratorio máximo. Cianosis, Paro.

SIGNOS Y SINTOMAS 3
SISTEMA GI
Dolor abdominal, nausea, vómitos
(mucosidad viscosa), diarrea, disfagia.
SISTEMA CVSISTEMA CV
Taquicardia, bradicardia, arritmias,
palpitaciones, hipostensión, sensación de
desmayo, incontinencia urinaria o fecal.
Paro.

SIGNOS Y SINTOMAS 4
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Aura de muerte inminente, inquietud (en
lactantes y niños irritabilidad, cambio del
comportamiento),comportamiento),
Dolor palpitante de la cabeza, alteración del
estado mental, mareos.
Confusión, vista en túnel.
Convulsiones.

SIGNOS Y SINTOMAS 5
Otros:
Sabor metálico.
Calambres.
Sangrado por contracción uterina.Sangrado por contracción uterina.
Sensación de malestar
Calor generalizado
Hormigueo o prurito

SIGNOS Y SINTOMAS 6
SINTOMAS %
Piel y Mucosa 80 – 90%
Tracto Respiratorio Hasta 70%
Tracto Gastrointestinal Hasta 45%Tracto Gastrointestinal Hasta 45%
Sistema Cardio -Vascular Hasta 45%
Sistema Nervioso Central Hasta 15%

Signos y Síntomas más frecuentes de
Anafilaxia
Manifestación Porcentaje (%)
Urticaria angioedema 88
Edema de las vías aéreas
superiores
56
superiores
Disnea/jadeos 47
Rubor 46
Hipotensión 33
Gastrointestinal 30
Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Triptasa 15 minutos a 3 hrs de iniciado.
(mayormente ptes. Picadura insectos o
ingesta medicamentos. Suelen ser
normales en reacción a alimentos)
Histamina 15-60 minutos de iniciado.
Niveles normales de triptasa o histamina
no descartan el Dx. Clínico de anafilaxis.

Actividades de la Triptasa
Convierte C3 en C3a
Degrada a VIPDegrada a VIP
Péptido intestinal vasoactivo
Neuropéptido que causa relajación bronquial
Estimula crecimiento de Fibroblastos

S: 75% E: 51%
S: 64% E: 89%
J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 442-453
Med Clin N Am 94 (2010) 761–789
Int Arch Allergy Immunol 2013;160:192–199

DIANOSTICO DIFERENCIAL
Asma aguda
Síncope
Ansiedad,
Ataques de pánico.
síndromes
postprandiales
Scombroidosisb choque
Sindrome alergia PolenAtaques de pánico.
Convulsiones.
Eventos isquémico
cerebral.
Sindrome alergia Polen
alimentos
Glutamato monosódico
Los sulfitos
intoxicación alimentaria

DIANOSTICO DIFERENCIAL 2
Exceso de histamina endógena
Desordenes Mastocitosis / clonal de las
células cebadas.
Leucemia basófilaLeucemia basófila
SINDROME FLUSH (Enrojecimiento)
Peri-menopausia.
Síndrome carcinoide
Epilepsia
Carcinoma medular de toroides.

Enfermedad orgánica:
Disfunción de las cuerdas vocales
Hiperventilación
Episodio PsicosomáticoEpisodio Psicosomático
Choque
Hipovolémico.
Cardiogénico.
Distributivo.
Séptico.

Otros:
Angioedema no alérgico
Angioedema hereditario tipo I,
II, y III
Inhibidores de la ECA asociado
angioedema
El síndrome de fuga capilar
Síndrome del hombre rojo (vancomicina)
Feocromocitoma (paradójico
respuesta)

¿Que otra cosa puede ser?
Med Clin N Am 94 (2010) 761–789Anafilaxis Dr. Werner Granados

TRATAMIENTO
Enfoque sistemático para el tratamiento La anafilaxis.
1. Tener un protocolo escrito del manejo de emergencia
2. Remover de ser posible el antígeno que originó el el
cuadro.
3. Evaluar rápidamente la circulación del paciente, las
3. Evaluar rápidamente la circulación del paciente, las
vías respiratorias, la respiración, el estado mental y la
piel, y estimar el peso corporal (masa).
4. Simultaneamente pedir ayuda e inyectar adrenalina IM.

TRATAMIENTO 2
Enfoque sistemático para el tratamiento La anafilaxis.
6. Colocar al paciente de espaldas y en posición de
confort si hay dificultad respiratoria o vómito.
7. Cuando esté indicado administrar O2 suplementario.
Soluciones IV.
Soluciones IV.
8. RCP
9. Monitorear P/A, FCl Estado respiratorio y Oxigenacion.

La Epinefrina Bases de
Evidencia para su Uso.
OMS Clasifica a la epinefrina como
esencial para Tx anafilaxia.
Salva la vida por su efecto alfa-1-
adrenergico.adrenergico.
Previene y alivia la obstrucción de las
vías aéreas.
Alivia la hipotensión y shock.

Epinefrina
Inotrópico y cronotrópico positivo. (Alfa-1)
↓ de la liberación de mediadores (alfa-2),
broncodilatación y alivio de urticaria.
La evidencia es más fuerte que el uso deLa evidencia es más fuerte que el uso de
antihistamínicos y glucocorticoides en
anafilaxia.
Sin su uso se asocia a muerte,
encefalopatía hipóxica, isquemia y
anafilaxia bifásica.

Epinefrina
Una sóla dosis de 0.01 mg/Kg 1:1000 (1
mg/ml). Inmediatamente IM.
Es eficaz en el Tx inicial de anafilaxis.
Si el choque es inminente o ya se dio,Si el choque es inminente o ya se dio,
debe darse epinefrina en infusión lenta.
En PCR se usa IV directa.

Epinefrina
En Anafilaxis se debe evitar la via IV:
Efectos transitorios: Palidez, temblor,
ansiedad, palpitaciones, mareos y dolor de
cabeza (por cualquier vía).
Efectos adversos graves: Arritmias
ventriculares, crisis hipertensiva y edema
pulmonar (sobredosis epinefrina en
cualquier vía).
Puede ocurrir la muerte con sobredosis
de adrenalina

Epinefrina y Corazón
El corazón es un potencial órgano
blanco de la anafilaxia.
Ataque coronario puede ocurrir sin
inyectar epinefrina.inyectar epinefrina.
Puede ocurrir incluso en niños.
La epinefrina no está contraindicada en
ptes. Con enfermedad coronaria
conocida. O en pacientes de mediana
edad o ancianos con ACS (Sx coronario agudo).

Epinefrina y Corazón
Los efectos B-1 ↑efectos adrenérgicos e
incrementan la P/A por una ↑ dela
contractibilidad miocárdica y duración de
la diástole con relación a la sístole.la diástole con relación a la sístole.
Hay que sopesar el costo beneficio
frente a los efectos de la anafilaxia.

COLOCACION DEL PTE.
No deben verticalizarse de repente.
Colocarse decúbito prono con MI´s
elevados.
Si hay dificultad respiratoria o vómitosSi hay dificultad respiratoria o vómitos
deben colocarse adecuadamente con
MI´s elevados.
Se logra; a) conservación de fluidos en
la circulación. B) Prevención vena cava
vacía y Sx ventrículo vacio.

DIFICULTAD RESPIRATORIA
O2 suplementario por mascara o vía
orofaríngea 6 – 8 lts/min.
Repetidas dosis de epinefrina deben
recibir O .recibir O2.
O2 también en ptes. Con anafilaxis y
concomitantemente asma, enfermedad
respiratoria crónica o enfermedad
cardiovascular.

HIPOTENSION Y SHOCK
Potencial difusión de líquidos al espacio
intersticial.
Infusión IV rápida de SSN.
La velocidad de infusión depende segúnLa velocidad de infusión depende según
la P/A., la FC y función. Producción de
orina.
Controla la sobrecarga de líquidos.

SEGUNDA LILNEA DE
MEDICAMENTOS
Antihistamínicos (urticaria), beta-2
adrenérico agonistas y glucocorticoides.
(dificultad respiratoria).
Estos potencialmente retrasan laEstos potencialmente retrasan la
inyección rápida de epinefrina.

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