Revisión actual

1. SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
WILMER CORZO RODRIGUEZ
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DEL NORTE

2.  “El cáncer ya no es una sentencia de muerte”
 Las cifras de supervivencia se han duplicado
 Cada año aumenta el 2%
 Aumento de consultas a urgencias por
complicaciones
 Urgencias oncológicas

3. Metabólicas
• Hipercalcemia
• Hiponatremia
• Hipoglicemia
• Síndrome de lisis tumoral
Cardiovasculares
• Derrame pericárdico y
taponamiento cardiaco
• Síndrome de vena cava
superior
Infecciosas
• Neutropenia febril
Neurológicas
• Compresión medular
• Hipertensión intracraneal
• Convulsión
Hematológicas
• Síndrome de
hiperviscosidad
• Leucostasis
Respiratorias
• Obstrucción de la vía aérea
Quimioterapéuticas
• Extravasación
• Anafilaxis
EMERGENCIAS
ONCOLÓGICAS
Oncologic Emergencies: Pathophysiology, Presentation, Diagnosis, and Treatment. CA CANCER J CLIN

4. SÍNDROME DE LISIS
TUMORAL

5. DEFINICIÓN
 Conjunto de alteraciones metabólicas causadas por
la liberación masiva y repentina de los componentes
intracelulares al torrente sanguíneo después de la
lisis rápida células malignas
Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology
2004;127, 3–11
Hiperuricemia
Hipekalemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Falla renal aguda
Arritmias
cardiacas
Convulsiones
Muerte súbita

6. HISTORIA
 1929 Bernad y Polcak: primera descripción
 1965 Krakoff y Meyer: Alopurinol en SLT
 1970 - 1982 Urato oxidasa no recombinante (Uricozyme)
 1993 Hande y Garrow sistema de clasificación para
diferenciar SLT laboratorio vs clínico
 2001- 2002 Urato oxidasa recombinante (Rasburicasa)
 2004 Cairo y Bishop nueva clasificación y grado de severidad
 2010 estratificación del riesgo panel de expertos en SLT
Tumor Lysis Syndrome. Seminars in thrombosis and hemostasis/volume 33, number 4

7. EPIDEMIOLOGÍA
 La incidencia exacta es desconocida
 Definición y clasificación no unificada
 Depende del tipo de neoplasia
 Disminución con las medidas profilácticas
 Leucemia linfocitica aguda y linfoma no Hodgkin de
alto grado (42% y clínico 6%)
 Alta tasa proliferativa y sensibilidad a la terapia citotóxica
The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British
Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

9.  Terapia altamente efectiva
 Mortalidad 20 a 50%
 25% diálisis
 Estancia hospitalaria prolongada
 Retarda el inicio de la quimioterapia
 Incremento de los costos
Rasburicase for the prevention and treatment of hyperuricemia in TLS. J Oncol Pharm
Practice, Vol 16: No 3, 2010

10. FISIOPATOLOGÍA
The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

11. Lisis
tumoral
Hiperkalemia
Corazón
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
SNC Riñón
Falla renal
Hiperkalemia Acidosis metabólica Retención de
fluidos
Edema pulmonar
Hipoxia
Falla
multiorganica
Hiperuricemia

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hiperkalemia
• Cambios EKG
• Arritmias cardiacas
• Parestesias
• Debilidad muscular
Hiperfosfatemia-
hipocalcemia
• Convulsiones, tetania, parestesias
• Prolongación del Q-T, arritmias
Hiperuricemia
• Nausea, emesis, fatiga, astenia, adi
namia, hematuria, oliguria
Falla renal aguda

13. LABORATORIOS
 Hemograma
 BUN y creatinina
 Na, K, Ca y Cl
 Ácido úrico y fosforo
 Gases arteriales
 Deshidrogenasa láctica
 EKG

14. DIAGNÓSTICO
SLT Laboratorio (Cairo y Bishop)
•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology
2004; 27: 3-11
2 o más alteraciones, 3 días antes o 7 días después de iniciar
quimioterapia

15. DIAGNÓSTICO
SLT Clínico (Cairo y Bishop)
 SLT laboratorio más uno de los siguientes:
 Arritmias cardiacas / muerte súbita
 Convulsión
 Injuria renal aguda
 Aumento de creatinina 0.3 mg/dL de la basal
 >1.5 veces el límite superior normal
 Oliguria: < 0.5 ml/Kg/h por 6 horas
•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology
2004; 27: 3-11
No atribuible a un agente terapéutico

16. FACTORES DE RIESGO
 Tipo de neoplasia
 Solido (bajo riesgo)
 Hematológico
 Potencial de lisis celular
 Tasa de proliferación
 Carga tumoral
 Masa >10 cm diámetro
 WBC > 50.000 x mL
 DHL > 2 veces LSN
 Estadio (infiltración hígado, bazo, medula ósea)
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in
adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of
Haematology 2010;149, 578–586
Linfomas de alto
grado
Leucemias agudas
Tumores con
proliferación rápida

17. FACTORES DE RIESGO
 Edad (más en ancianos > 65 años)
 Terapia anti- neoplásica y soporte
 Función renal y/o compromiso renal
Oliguria
Deshidratación
Hipotensión
Orina ácida
Nefrotóxicos
Obstrucción
extrínseca
Bajo gasto
cardiaco
Sepsis
Tumor Lysis Syndrome and Acute Kidney Injury: Evaluation, Prevention, and Management. Am J
Kidney Dis, Vol 55, No 5, Suppl 3 (May), 2010: pp S1-S13

18. ESTRATIFICACIÓN
DEL RIESGO
Bajo < 1%
Intermedio
1 a 5%
Alto >5%
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and
children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology

19. Cáncer
Sólidos
Neuroblastoma, TCPP, seno, c
élulas germinales
Intermedio Bajo
Hematológicos
Mieloma
Bajo
Leucemia crónica
L. Mieloide crónica
Bajo
L. Linfocitica crónica
T. alquilantes
Bajo
T. biológica
Intermedio
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and
children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology

20. Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and
children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology
Leucemi
a aguda
L. Mieloide
aguda
WBC <25 x
109/L
DHL <2
LSN
Bajo
DHL >o=2
LSN
Intermedio
WBC >25 y
<100 x 109/L
Intermedio
WBC >100 x
109/L
Alto
L.
Linfoblástica
aguda
WBC <100 x
109/L
DHL <2
LSN
Intermedio
DHL >2
LSN
Alto
WBC >100 x
109/L
Alto
L/L Burkitt
Alto

21. Linfoma
Hodgkin
Linfocitico células
pequeñas
Folicular
Células B zona
marginal
MALT
Células del manto
variante no
blastoide
Cutáneo de células
T
Bajo
riesgo
Linfoma/leucemia
Burkitt
Linfoblástico
Estadio
temprano
DHL <2
LSN
Riesgo
intermedio
DHL >2
LSN
Estadio
avanzado
Alto riesgo
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and
children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology

22. Linfoma
Anáplasico de
células grandes
Bajo
riesgo
Células T del
adulto
Difuso de
células B
grandes
Células T
periférico
Transformado
Células del
mano variante
blastoide
DHL
normal
Bajo
riesgo
DHL >
LSN
Sin
Infiltración
Riesgo
intermedio
Infiltración
Alto riesgo
Grado
intermedio
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and
children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology

23. Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and
children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology
Función
Renal
Sólidos
mieloma
Bajo
Bajo
Leucemia
Linfoma
Bajo
Deterioro y/o
compromiso
renal
Intermedio
Función renal
normal
Bajo
Riesgo
Intermedio
Deterioro y/o
compromiso
renal
Alto
Función renal
normal
A. úrico, fosfato
o potasio >LSN
Alto
A. úrico, fosfato
o potasio
normales
Intermedio

24. RIESGO
BAJO INTERMEDIO ALTO
Tumores sólidos Leucemia linfoblástica aguda y
WBC < 100000 y DHL < 2 LSN
Leucemia linfoblástica aguda y
WBC >100000 y/o DHL > 2 LSN
Mieloma múltiple Linfoma Burkitt y DHL < 2 LSN Linfoma Burkitt E III/IV y/o DHL >
2 LSN
Leucemia mieloide crónica Linfoma linfoblástico E I/II y DHL
< 2 LSN
Linfoma linfoblástica E III/IV y/o
DHL > 2 LSN
Leucemia linfoide crónica Fludarabina/rituximab WBC > o
= 50.000
Todo riesgo intermedio con
disfunción renal o compromiso
renal
L. No Hodgkin grado intermedio
Y DHL < 2 LSN
L. No Hodgkin grado intermedio
Y DHL > 2 LSN
Todo riesgo intermedio con ácido
úrico, potasio y/o fosfato > LSN
LMA y WBC < 25000 y DHL < 2
LSN
LMA con WBC 25000 a 100000
o DHL > 2 LSN
LMA con WBC > 100000
L. no Hodgkin de bajo grado Tumores sólidos sensibles a
quimioterapia
Linfoma Hodgkin
Linfoma anáplasico células
grandes
Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and
children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology

25. MANEJO
Promover la excreción de
los productos
metabólicos
Prevenir y manejar la
falla renal aguda
Disminuir la producción
de acido úrico

26. MANEJO
 Prevención
 Monitorización
 Balance hídrico
 Laboratorios
 Estratificación del riesgo
 Bajo
 Intermedio
 Alto
 Profilaxis
 Síndrome de lisis
tumoral
 Laboratorio
 Hiperuricemia
 Hiperkalemia
 Hiperfosfatemia
 Hipocalcemia
 Clínico
 Falla renal aguda
 Arritmias cardiacas
 Convulsión o irritabilidad
neuromuscular
• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British
Journal of Haematology 2011; 154, 3–13
• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

27. Prevención
Riesgo
Bajo
Hidratación
Normal
Intermedio
Hidratación
2.5 a 3 L/m2/día
Alopurinol
Alto
Hidratación
3 L/m2/día
Rasburicasa
o Alopurinol
Diuréticos de
asa

28. Rasburicas
a
Rasburicase for the prevention and treatment of hyperuricemia in TLS. J Oncol Pharm
Practice, Vol 16: No 3, 2010
(Urato oxidasa)

29. The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

30. Prevención
 Alopurinol
 Riesgo bajo e intermedio
 100 mg/m2 /dosis VO cada 8
horas (máximo 800 mg día)
 50 % en falla renal
 24 a 48 h antes de la terapia
hasta 3 a 7 días posteriores
 25% falla renal aguda
 No alcalinizar la orina
 Reducir dosis de 6-
mercaptopurina, 6-tioguanida y
azatioprina a 65 – 75%.
 Rasburicasa
 Riesgo bajo
 0.1 mg/kg/día
 Riesgo intermedio
 0.15 mg/kg/día
 Riesgo alto
 0.2 mg/kg/día
 Duración 5 días
 Dosis única 0.1 a 0.2 mg/kg y
repetir según necesidad
 Contraindicaciones
 Deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa
 Embarazo – lactancia
 Metahemoglobinemia
 Alergia
• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British
Journal of Haematology 2011; 154, 3–13
• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

31. Síndrome de lisis tumoral establecido
 Monitorización
 Hidratación
 Alteraciones electrolíticas
 Prevención del desarrollo de
arritmias e irritabilidad
neuromuscular
 Falla renal aguda
 Rasburicasa
The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

32.  Hiperkalemia
 Nebulizaciones con B2-agonistas
 Insulina + Dextrosa
 Resinas de intercambio iónico
 Sulfonato de poliestireno sódico 15 a 60 g/día
 Bicarbonato de sodio
 Toxicidad cardiaca o K > 7 mEq/L
 Gluconato de calcio 1 g IV bolo

33.  Hiperfosfatemia
 Hidróxido de aluminio
 50 a 150 mg/kg/día VO en
4 dosis
 1 a 2 días
 Diálisis
 Hipocalcemia
 Tratar la sintomática
 1000 mg dosis única
 Corregir los síntomas
• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575
•The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal
of Haematology 2011; 154, 3–13

34. Falla renal aguda
 Fluidoterapia
 Evitar nefrotóxicos
 Rasburicasa o
alopurinol
 Anormalidades
metabólicas
 Terapia de remplazo renal
 Indicaciones = otras FRA
 Hiperuricemia persistente
 No disponibilidad de
rasburicasa
 Hiperfosfatemia > 10 mg/dL
 Hipocalcemia sintomática
 Producto calcio - fósforo (Ca
x P) > 50
 Hiperkalemia no mejora
 Diálisis temprana da buena
respuesta
•The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of
Haematology 2011; 154, 3–13
• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575

35. Otras medidas
 Alcalinización urinaria
• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575

36. Alcalinización urinaria
 En acidosis metabólica
 Bicarbonato de sodio 0.5 – 1 mEq/kg IV bolo
 Suspender:
 Hiperfosfatemia
 Ácido úrico este en rango normales
 HCO3 sérico > 30 meq/L
 pH urinario >8
 pH urinario entre 6.5 y 7.5
 Acetazolamida si no se alcanza el pH urinario >7
 5 mg/kg/dosis cada 8 – 12 horas
• Tumor Lysis Syndrome and Acute Kidney Injury: Evaluation, Prevention, and Management. Am J
Kidney Dis, Vol 55, No 5, Suppl 3 (May), 2010: pp S1-S13
• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575
•The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal
of Haematology 2011; 154, 3–13

37. Diuréticos
 Diuréticos de asa
 No mejoría gasto urinario
 0.5 a 1 mg/kg
 Manitol
 0.5 a 1 g IV bolo
 Refractariedad a hidróxido de
aluminio

38. Monitoreo
 Gasto urinario - balance de líquidos cada 6 horas
 Alto riesgo de SLT
 UCI
 EKG – monitorización cardiaca
 Electrolitos, ácido úrico, fosforo, DHL, BUN y creatinina a las 4
horas, luego cada 6 a 12 horas
 Riesgo intermedio
 Laboratorios cada 8 a 12 horas
 Bajo riesgo
 Diario
 Se continua durante el periodo de riesgo de SLT según
el esquema de quimioterapia
The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

39. GRACIAS