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NOTAS DE ENFERMERÍA
Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III
Wildert Vásquez Alvear
Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia
Docente Institucional – Escuelas de Enfermería
Email: wildert31@gmail.com
NOTAS DE ENFERMERIA. 1
DEFINICION:
Es el registro del acto de cuidado de Enfermería en el Expediente Clínico.
Importancia de los registros de enfermería:
El registro de Enfermería tiene una importancia invaluable si se realiza con
responsabilidad y pertinencia en cada uno de los formatos como el kardex, recibo
y entrega de turno, control de medicamentos, signos vitales, balances, hoja
neurológica y otros.
El registro escrito de Enfermería evidencia la evolución, se “debe dejar constancia
del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de los
lineamientos humanos éticos y científicos desarrollados. El acto de cuidado que no
se registra no se realizó”.
El registro de Enfermería tanto en el medio hospitalario como el extrahospitalario
debe enmarcar la instauración de procesos empáticos y relaciones humanas
interpersonales entre el profesional y el paciente.
MARCO LEGAL:
Para el registro se debe tener en cuenta la resolución 1995 del 8 de julio 1999
donde se presenta el Expediente Clínico como documento de tipo legal y su
normatividad. La Ley 266 de Enero 25 de 1996 donde testifica la Profesión de
Enfermería y los principios de su práctica. La ley 911 de 2004 (art.37) que define
los registros de enfermería como documentos específicos que hacen parte de la
historia clínica en los cuales se escribe cronológicamente la situación, evolución y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida,
prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de
enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.
1
aulaweb.unicesar.edu.co/...5/Notas_Enfermeria/Notas_enfermeria.pdf
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OBJETIVO:
en forma real, completa, secuencial,
legible y oportuna.
INFORMACIÒN A REGISTRAR:
1. Medidas terapéuticas aplicadas por los diferentes miembros del equipo de
salud.
2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de
enfermería.
3. Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera que no fueron ordenadas por
el médico.
4. Conductas del paciente y otras observaciones en relación con el estado de
salud.
5. Respuestas específicas del paciente a la medicación y otros cuidados.
TIPOS DE REGISTRO:
Narrativas, Descriptivas, flujos, diagramas, consolidados, notas de ingreso y de
Alta hospitalaria.
PRECAUCIONES:
uedades, algunas palabras como
“paciente” pueden eliminarse pues es evidente que lo registrado pertenece al
enfermo y a nadie más, igualmente el nombre, sexo, edad. (Tratado de Enfermería
Práctica. B.W. Du Gas)
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tachar. Colocar lo escrito entre paréntesis y arriba
de lo escrito la palabra error. Trazar por debajo una línea sin tachar lo escrito.
o regular, bien, igual, por su
valor subjetivo; aclarar el significado que se quiere expresar al anotar estos
términos.
cuenta las normas Institucionales)
s,
errores, palabras mal escritas distorsionan la comunicación.
que la historia clínica es un
documento legal.
de anotación negro (7am-7pm);
rojo (7pm- 7am). (Tener en cuenta los protocolos Institucionales)
n los espacios al terminar una
nota.
No anotar un procedimiento antes de realizarlo.
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ORDEN DE REGISTRO:
Identificación.
1. Fecha
2. Hora
3. Identificar necesidades (Valoración del estado de salud, parámetros)
4. Anotaciones específicas para cada tratamiento o actividad
5. Reacciones presentadas por el enfermo anotar el sitio, duración, tipo,
intensidad, hora de aparición, tratamiento utilizado para aliviarlo y sus efectos.
6. Anotar observaciones sobre signos y síntomas objetivos y detalles específicos
en caso de dolor, prurito o sensación de quemadura,
7. Registrar síntomas con las palabras del paciente, en caso de inflamación anotar
edema o hipertrofia o cualquier señal de crecimiento anormal o lesiones en los
tejidos.
8. Coloración de la piel y mucosas.
9. En caso de secreciones y exudados: determine tipo, cantidad, características y
procedencia, drenajes: color, olor, consistencia, cuantificar. (pus, sangre,
serosidad, mucosidad, otros.)
10. En casos de síntomas mentales: Describir estado de conciencia, delirio,
ansiedad, depresión, temor, inestabilidad de ánimo, cualquier signo de
desorientación.
11. Describir todo tipo de tratamientos respiratorios, piel, farmacológicos u otros
12. Escribir efectos terapéuticos, reacciones físicas o psicológicas.
13. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho. (Tener en cuenta
protocolos Institucionales)
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14. Si esta supervisado por un docente, instructor o facilitador este debe dar su
visto bueno (Vb) con su sello y Firma.
MODELOS DE ENFERMERIA - SOAPIE
Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y
necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones,
observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce
como estructura o reglas del registro de la enfermera.
Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería.
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del
paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la
conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración;
se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por
instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y
siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o
condicionantes.
P: Plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo
que la enfermara planifica hacer.
I: Intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la
finalidad de resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la
intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma y
sello de la enfermera que atendió al paciente.
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EJEMPLO.
Fecha y hora:
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura
38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos administración de
antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Luego se informó al
médico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.
FIRMA Y SELLO
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NOTA DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: Embarazo de 42 Semanas. Paciente que llega en expulsivo de
trabajo de parto del servicio de (Urgencias - Sala de parto) se traslada a mesa
ginecológica en completa dilatación y borramiento, se realiza asepsia y antisepsia
en área genital. Parto normal de las 22+12 Hrs RN de sexo masculino presenta
APGAR de 8/10 al minuto y de 9/10 a los 5 minutos. Se seca con compresa estéril
y caliente el Dr. XXXXXX liga y corta cordón umbilical. Se recoge muestra para el
TSH neonatal filtro No. 123456 se acuesta RN sobre la lámpara de calor radiante
donde se toman medidas antropométricas. Peso de 3000gr Talla 47cm P.C 33
P.T 31cm PA 30cm. Se realiza profilaxis de RN con dos gotas de Gentamicina en
cada ojo, alcohol en muñón umbilical, se aplica vitamina K de 1mg vía I.M. Se
coloca manilla en mano derecha al RN. Alumbramiento a los 5 minutos tipo
Duncan. Previa aplicación de oxitocina 10 UI dosis única I.M el Dr. XXXXX realiza
revisado manual de la cavidad uterina sin presencia de restos placentarios. TA
126/82 mm/hg. Por orden medica del Dr XXXXXX se agrega a los líquidos de 10
UI de oxitocina para 2 Hrs. Paciente con sangrado vaginal abundante y globo
vaginal de seguridad, se traslada binomio a recuperación se estimula lactancia
materna precoz. Pendiente Hemoclasificar al RN y vacunar. Certificado de RN vivo
N° 11153931-3. Indicador químico apto para la atención del parto. Paciente con
VDRL (Serología) No reactiva. Realizo 5 controles prenatales. Paciente de 19
años de edad en sus primeras horas de postparto quien refiere “no tengo ningún
dolor” EF: Se observa consiente, orientada, buen patrón respiratorio, mamas
blandas secretantes, líquidos endovenosos terminados y cerrados en MSD, útero
contraído a nivel infra umbilical. Sangrado vaginal normal y escaso. TA 120/80
mmHg FC 62x’ FR 22x’ T°37.5° Madre con Rn en unidad de sexo masculino
sonrosado, afebril, buen patrón respiratorio succionando el seno materno, muñón
umbilical limpio y seco sin signos de infección. Meconio (+,-) Diuresis (+,-) SV RN:
FC 145x’ FR 35x’ T° 36.5°. Se traslada binomio a servicio de gineco en silla de
ruedas. Pendiente, educar en lactancia materna, abuso y maltrato, signos de
alarma del RN. Vigilar sangrado vaginal, evolución uterina. SVR y avisar cambios.
Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
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NOTA HOSPÍTALIZACION PEDIATRIA – AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: Dx: Dengue. Paciente de 5 años de edad con Rh (o-) en su tercer
día de hospitalización en compañía de su madre quien refiere “Veo bien al niño”
Examen Físico: se observa consiente, orientado, tranquilo, conjuntivas rosadas,
mucosas hidratadas. Paciente quien tolera por solo líquido. Abdomen a la
palpación deprecible y dolorosa en el hipogastrio, sistemas normales. MII con
líquidos endovenosos para tratamiento. SV: FC: 80x FR: 26x T° 36°. Se asiste al
baño y alimentación en compañía de la madre. Se educa a la madre en temas de
lamentación del niño, patología, abuso y maltrato.
Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
NOTA DE TRASLADO LEGRADO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: Dx: Embarazo de 8 semanas. Se traslada paciente a sala de
legrados en camilla, usuaria de 35 años de edad que manifiesta “estoy bien”
Examen Físico: hidratada, afebril, mucosas bucales hidratadas, ruidos cardiacos
rítmicos, buen patrón respiratorio, a nivel genital se observa sangrado moderado,
TA II0/80 mmHg, paciente con líquidos endovenosos en MSD a sostenimiento. Se
le explica a la usuaria el procedimiento. Se hace firmar consentimiento informado.
Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
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NOTA DE LEGRADO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: Dx: post legrado. Paciente de 35 años de edad que ingresa a la
sala de partos, se pasa a mesa ginecológica, se le explica el procedimiento a
realizar. SV: TA: 120/80 mmHg, se le colocan LEV SSN 500 CC. Se realiza
asepsia de la zona genital con Isodine espuma, por orden médica se diluye 1
ampolla de diazepam en 10 CC. Se le aplica ½ ampolla de Diazepam y ½ amp
de Meperidina lenta. Bajo efectos de la anestesia, el Dr XXXXXXXXX procede a
realizar legrado. El procedimiento termina sin complicaciones y sin hemorragia.
Se deja paciente en camilla para recuperarse del efecto de anestesia. Paciente
bajo supervisión estricta.
Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
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NOTA DE HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: Dx PPN: 08+15 AM, en su segundo día de hospitalización,
paciente de 19 años de edad RH (O+) primigestante con RN vivo producto único
vivo sexo femenino. La paciente refiere “estoy muy bien”, paciente que se observa
en buenas condiciones de salud, consiente y orientada, no presenta alteraciones
en sistemas. EF: Cabeza normocefalo, cara simétrica, conjuntivas rosadas e
hidratadas, mucosas permeables, mamas blandas secretantes con salida de leche
materna, aureolas color café, pezón prominente, a la auscultación focos cardiacos
rítmicos, pulmones bien ventilados, MSI con catéter cerrado para sostenimiento,
abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, línea alba presente, salida
de material sanguinolento por vagina en cantidad moderada color rojo no fétido,
miembros superiores sin presencia de edema, paciente que deambula por sus
propios medios, SV: TA: 110/80mm/hg, FC: 60x°. FR: 20x°. T: 36.4°C. RN sexo
femenino, peso 2.500 Kg. Talla 48cms RH (0+) en satisfactorias condiciones de
salud, sonrosado, succionando el seno materno, reflejos presentes, no
alteraciones en sistemas, muñón umbilical limpio y seco, sin signos de infección,
meconio y diuresis (+), SV - RN: FC: 115x° ,FR:47x° T°: 36,4C. Se realiza aseo a
la unidad, acompañamiento a la paciente en el baño, alimentación, involución y
masaje uterino, se realiza limpieza de muñón umbilical, cambio de pañal y
vestuario. RN Vacunado. Se educa a la madre en lactancia materna exclusiva
hasta los 6 meses, cuidados al recién nacido, limpieza del muñón umbilical en
casa, importancia del baño de sol y abrigo del bebe. Inicialización de los Controles
de CyD e inmunizaciones. Pendiente salida. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
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NOTA DE PARTO HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: Dx postparto normal de las 5:59 am. Paciente de 28 años de edad,
RHO (+) en su primer día de hospitalización, secundípara, RN vivo de sexo
femenino, la paciente refiere “me siento bien y mi bebe también”, paciente en
buenas condiciones generales de salud, consiente, orientado en sus tres esferas
mentales. EF: cabeza normo céfalo, cabello abundante, cara simétrica,
conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas, presencia de anodoncia parcial en
maxilar inferior, cadena ganglionar sin adenopatías, focos cardiacos rítmicos,
campos pulmonares ventilados, mamas secretantes en moderada cantidad
blandos sin dolor a la palpación, pezón prominente, aureola café, MSD con catéter
para tratamiento cerrado, abdomen depresible sin dolor a la palpación, útero con
involución infra umbilical, línea alba y estrías presentes, salida de sangre vaginal
sin olor fétido, miembros sin presencia de edemas con buen llenado capilar,
paciente que deambula por sus propios medios, madre que asistió a 6 controles
prenatales. SV: TA 110/80 mmhg . F:C: 69x, FR: 26x, T° 36C. RECIEN NACIDO:
Sonrosado succionando el seno materno, peso 2800 K, talla 49cms, fontanelas
permeables, fosas nasales permeables con presencia de millas, reflejos del RN
presentes positivos, pabellón auricular en relación a ojos, a la auscultación de
focos cardiacos rítmicos, pulmones bien ventilados, miembros superiores
simétricos, abdomen blando a la palpación, muñón umbilical sin signos de
infección, limpio seco, meconio y diuresis positivos, SV: FC: 128x, FR 35x, T
36.4C. Se realizó la revisión de las mamas, involución y masaje uterino. Se educa
sobre cuidados en casa con el RN, lactancia materna, signos de alarma e
inmunización, inicios del CyD, al RN se le realizo aseo y limpieza del muñón
umbilical, se educa a la mama sobre exponer al bebe al sol en las horas de la
mañana, vigilar muñón umbilical y perdidas vaginales maternas. Firma:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
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NOTA DE SALA DE TRABAJO DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: DX: Embarazo de 38 semanas RH A POSITIVO. VDRL (Pendiente
Reporte) VIH (-). Realizo 6 controles prenatales. Ingresa paciente Primigestante
de 24 años de edad a sala de partos procedente de urgencia valorada por el
medico de turno quien ordena iniciar inducción con 5 U.I de oxitocina en 500cc
cada 30/Min hasta obtener buen trabajo de parto. Refiere " Me siento bien estable
" EF: Paciente en estado de gravidez que colaborativa, comunicativa, afebril,
mucosas hidratadas, abdomen globoso por gestación, feto único vivo con
movimientos fetales presentes, mamas blandas secretantes y aptas para lactancia
materna. FCF 138x' D: 1-2cm B: 80% salida de líquido claro en horas de la
mañana con actividad uterina de 4/10 contracciones intensidad ++ duración
promedio 50 seg, sin edemas de miembros superiores e inferiores. SV: TA 120/80
mmHg FC: 80x' FR: 24 T° 37 C°. Cuidados de enfermería vigilar FCF, Control de
Oxitocina, perdidas vaginales avisar cambios. Se educa sobre trabajo de parto,
lactancia materna en las primeras horas de posparto. Firma:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
RECOMENDACIONES:
Es importante que cuando la paciente llegue a 5 ó 6 de Dilatación se coloque
enema evacuante según protocolo institucional.
Si la paciente tiene Oxitocina según goteo por Bomba de Infusión, si la paciente
asiste al baño CERRAR EL GOTEO e instaurarlo de nuevo.
Cada media o una hora se debe hacer Control de Trabajo de Parto.
Cuando se realice anmiotomia - anmioresis es importante conocer la cantidad y
sus características.
El Partograma es llenado por el Personal Médico.
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NOTA DE MONITOREO ELECTRONICO FETAL (MEF)
AUXILIAR EN ENFERMERIA.
Fecha – Hora: DX: Embarazo a término. Ingresa gestante al servicio de trabajo de
partos, o sala de Monitoreos. Procedente de Urgencias y/o Valoración por
Ginecología para la realización de Monitoreo Electrónico Fetal MEF. La madre
refiere que siente a su bebe – la madre refiere que no siente a su bebe desde
hace XXX horas. EF: paciente hemodinamicamente estable, comunicativa, afebril,
mamas blandas secretantes, abdomen globoso y blando por gravidez, con o sin
presencia de estrías, línea alba presente, feto único vivo. Se le explica el
procedimiento a realizar. Duración de monitoreo fetal 22 Min. Se entrega
resultado a la paciente para que sea entregado al médico de turno y solicitante
para ser valorado. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX
Institución: XXXXXXXXXX
RECOMENDACIONES
De acuerdo al protocolo institucional este debe tener anexo técnico – Orden Previa
– Autorización de Servicios – Facturación.
Se debe registrar en el libro de novedades si existe.
La paciente debe haber ingerido alimento previo al monitoreo.
Si la Usuaria a realizado ingesta de alimentos previa a la realización del MEF,
debe esperar o hacer un reposo de 30 Min.
Recuerde que el MEF es un Proceso que no genera dolor e incomodidad.
Marque el MEF con los siguientes datos:
Fecha, Hora, ID, Nombre de la Paciente, EPS – FCF (Si Registra)
Explíquele a la madre el buen uso del pulsador, y adecue las correas de manera
adecuada al igual que el transductor y el Tacómetro.
No deje sola la usuaria, se puede sentir ansiosa.

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Notas de enfermería materno infantil

  • 1. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com NOTAS DE ENFERMERIA. 1 DEFINICION: Es el registro del acto de cuidado de Enfermería en el Expediente Clínico. Importancia de los registros de enfermería: El registro de Enfermería tiene una importancia invaluable si se realiza con responsabilidad y pertinencia en cada uno de los formatos como el kardex, recibo y entrega de turno, control de medicamentos, signos vitales, balances, hoja neurológica y otros. El registro escrito de Enfermería evidencia la evolución, se “debe dejar constancia del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de los lineamientos humanos éticos y científicos desarrollados. El acto de cuidado que no se registra no se realizó”. El registro de Enfermería tanto en el medio hospitalario como el extrahospitalario debe enmarcar la instauración de procesos empáticos y relaciones humanas interpersonales entre el profesional y el paciente. MARCO LEGAL: Para el registro se debe tener en cuenta la resolución 1995 del 8 de julio 1999 donde se presenta el Expediente Clínico como documento de tipo legal y su normatividad. La Ley 266 de Enero 25 de 1996 donde testifica la Profesión de Enfermería y los principios de su práctica. La ley 911 de 2004 (art.37) que define los registros de enfermería como documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en los cuales se escribe cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad. 1 aulaweb.unicesar.edu.co/...5/Notas_Enfermeria/Notas_enfermeria.pdf
  • 2. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com OBJETIVO: en forma real, completa, secuencial, legible y oportuna. INFORMACIÒN A REGISTRAR: 1. Medidas terapéuticas aplicadas por los diferentes miembros del equipo de salud. 2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería. 3. Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico. 4. Conductas del paciente y otras observaciones en relación con el estado de salud. 5. Respuestas específicas del paciente a la medicación y otros cuidados. TIPOS DE REGISTRO: Narrativas, Descriptivas, flujos, diagramas, consolidados, notas de ingreso y de Alta hospitalaria. PRECAUCIONES: uedades, algunas palabras como “paciente” pueden eliminarse pues es evidente que lo registrado pertenece al enfermo y a nadie más, igualmente el nombre, sexo, edad. (Tratado de Enfermería Práctica. B.W. Du Gas)
  • 3. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com tachar. Colocar lo escrito entre paréntesis y arriba de lo escrito la palabra error. Trazar por debajo una línea sin tachar lo escrito. o regular, bien, igual, por su valor subjetivo; aclarar el significado que se quiere expresar al anotar estos términos. cuenta las normas Institucionales) s, errores, palabras mal escritas distorsionan la comunicación. que la historia clínica es un documento legal. de anotación negro (7am-7pm); rojo (7pm- 7am). (Tener en cuenta los protocolos Institucionales) n los espacios al terminar una nota. No anotar un procedimiento antes de realizarlo.
  • 4. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com ORDEN DE REGISTRO: Identificación. 1. Fecha 2. Hora 3. Identificar necesidades (Valoración del estado de salud, parámetros) 4. Anotaciones específicas para cada tratamiento o actividad 5. Reacciones presentadas por el enfermo anotar el sitio, duración, tipo, intensidad, hora de aparición, tratamiento utilizado para aliviarlo y sus efectos. 6. Anotar observaciones sobre signos y síntomas objetivos y detalles específicos en caso de dolor, prurito o sensación de quemadura, 7. Registrar síntomas con las palabras del paciente, en caso de inflamación anotar edema o hipertrofia o cualquier señal de crecimiento anormal o lesiones en los tejidos. 8. Coloración de la piel y mucosas. 9. En caso de secreciones y exudados: determine tipo, cantidad, características y procedencia, drenajes: color, olor, consistencia, cuantificar. (pus, sangre, serosidad, mucosidad, otros.) 10. En casos de síntomas mentales: Describir estado de conciencia, delirio, ansiedad, depresión, temor, inestabilidad de ánimo, cualquier signo de desorientación. 11. Describir todo tipo de tratamientos respiratorios, piel, farmacológicos u otros 12. Escribir efectos terapéuticos, reacciones físicas o psicológicas. 13. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho. (Tener en cuenta protocolos Institucionales)
  • 5. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com 14. Si esta supervisado por un docente, instructor o facilitador este debe dar su visto bueno (Vb) con su sello y Firma. MODELOS DE ENFERMERIA - SOAPIE Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera. Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería. La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos: S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación. O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc. A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes. P: Plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la enfermara planifica hacer. I: Intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados. E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma y sello de la enfermera que atendió al paciente.
  • 6. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com EJEMPLO. Fecha y hora: S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez. A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso. P: disminuir la temperatura corporal. I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos administración de antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Luego se informó al médico tratante. E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC. FIRMA Y SELLO
  • 7. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com NOTA DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA. Fecha – Hora: Embarazo de 42 Semanas. Paciente que llega en expulsivo de trabajo de parto del servicio de (Urgencias - Sala de parto) se traslada a mesa ginecológica en completa dilatación y borramiento, se realiza asepsia y antisepsia en área genital. Parto normal de las 22+12 Hrs RN de sexo masculino presenta APGAR de 8/10 al minuto y de 9/10 a los 5 minutos. Se seca con compresa estéril y caliente el Dr. XXXXXX liga y corta cordón umbilical. Se recoge muestra para el TSH neonatal filtro No. 123456 se acuesta RN sobre la lámpara de calor radiante donde se toman medidas antropométricas. Peso de 3000gr Talla 47cm P.C 33 P.T 31cm PA 30cm. Se realiza profilaxis de RN con dos gotas de Gentamicina en cada ojo, alcohol en muñón umbilical, se aplica vitamina K de 1mg vía I.M. Se coloca manilla en mano derecha al RN. Alumbramiento a los 5 minutos tipo Duncan. Previa aplicación de oxitocina 10 UI dosis única I.M el Dr. XXXXX realiza revisado manual de la cavidad uterina sin presencia de restos placentarios. TA 126/82 mm/hg. Por orden medica del Dr XXXXXX se agrega a los líquidos de 10 UI de oxitocina para 2 Hrs. Paciente con sangrado vaginal abundante y globo vaginal de seguridad, se traslada binomio a recuperación se estimula lactancia materna precoz. Pendiente Hemoclasificar al RN y vacunar. Certificado de RN vivo N° 11153931-3. Indicador químico apto para la atención del parto. Paciente con VDRL (Serología) No reactiva. Realizo 5 controles prenatales. Paciente de 19 años de edad en sus primeras horas de postparto quien refiere “no tengo ningún dolor” EF: Se observa consiente, orientada, buen patrón respiratorio, mamas blandas secretantes, líquidos endovenosos terminados y cerrados en MSD, útero contraído a nivel infra umbilical. Sangrado vaginal normal y escaso. TA 120/80 mmHg FC 62x’ FR 22x’ T°37.5° Madre con Rn en unidad de sexo masculino sonrosado, afebril, buen patrón respiratorio succionando el seno materno, muñón umbilical limpio y seco sin signos de infección. Meconio (+,-) Diuresis (+,-) SV RN: FC 145x’ FR 35x’ T° 36.5°. Se traslada binomio a servicio de gineco en silla de ruedas. Pendiente, educar en lactancia materna, abuso y maltrato, signos de alarma del RN. Vigilar sangrado vaginal, evolución uterina. SVR y avisar cambios. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
  • 8. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com NOTA HOSPÍTALIZACION PEDIATRIA – AUXILIAR EN ENFERMERIA. Fecha – Hora: Dx: Dengue. Paciente de 5 años de edad con Rh (o-) en su tercer día de hospitalización en compañía de su madre quien refiere “Veo bien al niño” Examen Físico: se observa consiente, orientado, tranquilo, conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas. Paciente quien tolera por solo líquido. Abdomen a la palpación deprecible y dolorosa en el hipogastrio, sistemas normales. MII con líquidos endovenosos para tratamiento. SV: FC: 80x FR: 26x T° 36°. Se asiste al baño y alimentación en compañía de la madre. Se educa a la madre en temas de lamentación del niño, patología, abuso y maltrato. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX NOTA DE TRASLADO LEGRADO – AUXILIAR EN ENFERMERIA. Fecha – Hora: Dx: Embarazo de 8 semanas. Se traslada paciente a sala de legrados en camilla, usuaria de 35 años de edad que manifiesta “estoy bien” Examen Físico: hidratada, afebril, mucosas bucales hidratadas, ruidos cardiacos rítmicos, buen patrón respiratorio, a nivel genital se observa sangrado moderado, TA II0/80 mmHg, paciente con líquidos endovenosos en MSD a sostenimiento. Se le explica a la usuaria el procedimiento. Se hace firmar consentimiento informado. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
  • 9. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com NOTA DE LEGRADO – AUXILIAR EN ENFERMERIA. Fecha – Hora: Dx: post legrado. Paciente de 35 años de edad que ingresa a la sala de partos, se pasa a mesa ginecológica, se le explica el procedimiento a realizar. SV: TA: 120/80 mmHg, se le colocan LEV SSN 500 CC. Se realiza asepsia de la zona genital con Isodine espuma, por orden médica se diluye 1 ampolla de diazepam en 10 CC. Se le aplica ½ ampolla de Diazepam y ½ amp de Meperidina lenta. Bajo efectos de la anestesia, el Dr XXXXXXXXX procede a realizar legrado. El procedimiento termina sin complicaciones y sin hemorragia. Se deja paciente en camilla para recuperarse del efecto de anestesia. Paciente bajo supervisión estricta. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
  • 10. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com NOTA DE HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA. Fecha – Hora: Dx PPN: 08+15 AM, en su segundo día de hospitalización, paciente de 19 años de edad RH (O+) primigestante con RN vivo producto único vivo sexo femenino. La paciente refiere “estoy muy bien”, paciente que se observa en buenas condiciones de salud, consiente y orientada, no presenta alteraciones en sistemas. EF: Cabeza normocefalo, cara simétrica, conjuntivas rosadas e hidratadas, mucosas permeables, mamas blandas secretantes con salida de leche materna, aureolas color café, pezón prominente, a la auscultación focos cardiacos rítmicos, pulmones bien ventilados, MSI con catéter cerrado para sostenimiento, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, línea alba presente, salida de material sanguinolento por vagina en cantidad moderada color rojo no fétido, miembros superiores sin presencia de edema, paciente que deambula por sus propios medios, SV: TA: 110/80mm/hg, FC: 60x°. FR: 20x°. T: 36.4°C. RN sexo femenino, peso 2.500 Kg. Talla 48cms RH (0+) en satisfactorias condiciones de salud, sonrosado, succionando el seno materno, reflejos presentes, no alteraciones en sistemas, muñón umbilical limpio y seco, sin signos de infección, meconio y diuresis (+), SV - RN: FC: 115x° ,FR:47x° T°: 36,4C. Se realiza aseo a la unidad, acompañamiento a la paciente en el baño, alimentación, involución y masaje uterino, se realiza limpieza de muñón umbilical, cambio de pañal y vestuario. RN Vacunado. Se educa a la madre en lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, cuidados al recién nacido, limpieza del muñón umbilical en casa, importancia del baño de sol y abrigo del bebe. Inicialización de los Controles de CyD e inmunizaciones. Pendiente salida. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
  • 11. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com NOTA DE PARTO HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA. Fecha – Hora: Dx postparto normal de las 5:59 am. Paciente de 28 años de edad, RHO (+) en su primer día de hospitalización, secundípara, RN vivo de sexo femenino, la paciente refiere “me siento bien y mi bebe también”, paciente en buenas condiciones generales de salud, consiente, orientado en sus tres esferas mentales. EF: cabeza normo céfalo, cabello abundante, cara simétrica, conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas, presencia de anodoncia parcial en maxilar inferior, cadena ganglionar sin adenopatías, focos cardiacos rítmicos, campos pulmonares ventilados, mamas secretantes en moderada cantidad blandos sin dolor a la palpación, pezón prominente, aureola café, MSD con catéter para tratamiento cerrado, abdomen depresible sin dolor a la palpación, útero con involución infra umbilical, línea alba y estrías presentes, salida de sangre vaginal sin olor fétido, miembros sin presencia de edemas con buen llenado capilar, paciente que deambula por sus propios medios, madre que asistió a 6 controles prenatales. SV: TA 110/80 mmhg . F:C: 69x, FR: 26x, T° 36C. RECIEN NACIDO: Sonrosado succionando el seno materno, peso 2800 K, talla 49cms, fontanelas permeables, fosas nasales permeables con presencia de millas, reflejos del RN presentes positivos, pabellón auricular en relación a ojos, a la auscultación de focos cardiacos rítmicos, pulmones bien ventilados, miembros superiores simétricos, abdomen blando a la palpación, muñón umbilical sin signos de infección, limpio seco, meconio y diuresis positivos, SV: FC: 128x, FR 35x, T 36.4C. Se realizó la revisión de las mamas, involución y masaje uterino. Se educa sobre cuidados en casa con el RN, lactancia materna, signos de alarma e inmunización, inicios del CyD, al RN se le realizo aseo y limpieza del muñón umbilical, se educa a la mama sobre exponer al bebe al sol en las horas de la mañana, vigilar muñón umbilical y perdidas vaginales maternas. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
  • 12. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com NOTA DE SALA DE TRABAJO DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA. Fecha – Hora: DX: Embarazo de 38 semanas RH A POSITIVO. VDRL (Pendiente Reporte) VIH (-). Realizo 6 controles prenatales. Ingresa paciente Primigestante de 24 años de edad a sala de partos procedente de urgencia valorada por el medico de turno quien ordena iniciar inducción con 5 U.I de oxitocina en 500cc cada 30/Min hasta obtener buen trabajo de parto. Refiere " Me siento bien estable " EF: Paciente en estado de gravidez que colaborativa, comunicativa, afebril, mucosas hidratadas, abdomen globoso por gestación, feto único vivo con movimientos fetales presentes, mamas blandas secretantes y aptas para lactancia materna. FCF 138x' D: 1-2cm B: 80% salida de líquido claro en horas de la mañana con actividad uterina de 4/10 contracciones intensidad ++ duración promedio 50 seg, sin edemas de miembros superiores e inferiores. SV: TA 120/80 mmHg FC: 80x' FR: 24 T° 37 C°. Cuidados de enfermería vigilar FCF, Control de Oxitocina, perdidas vaginales avisar cambios. Se educa sobre trabajo de parto, lactancia materna en las primeras horas de posparto. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX RECOMENDACIONES: Es importante que cuando la paciente llegue a 5 ó 6 de Dilatación se coloque enema evacuante según protocolo institucional. Si la paciente tiene Oxitocina según goteo por Bomba de Infusión, si la paciente asiste al baño CERRAR EL GOTEO e instaurarlo de nuevo. Cada media o una hora se debe hacer Control de Trabajo de Parto. Cuando se realice anmiotomia - anmioresis es importante conocer la cantidad y sus características. El Partograma es llenado por el Personal Médico.
  • 13. NOTAS DE ENFERMERÍA Enfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas III Wildert Vásquez Alvear Enfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - Colombia Docente Institucional – Escuelas de Enfermería Email: wildert31@gmail.com NOTA DE MONITOREO ELECTRONICO FETAL (MEF) AUXILIAR EN ENFERMERIA. Fecha – Hora: DX: Embarazo a término. Ingresa gestante al servicio de trabajo de partos, o sala de Monitoreos. Procedente de Urgencias y/o Valoración por Ginecología para la realización de Monitoreo Electrónico Fetal MEF. La madre refiere que siente a su bebe – la madre refiere que no siente a su bebe desde hace XXX horas. EF: paciente hemodinamicamente estable, comunicativa, afebril, mamas blandas secretantes, abdomen globoso y blando por gravidez, con o sin presencia de estrías, línea alba presente, feto único vivo. Se le explica el procedimiento a realizar. Duración de monitoreo fetal 22 Min. Se entrega resultado a la paciente para que sea entregado al médico de turno y solicitante para ser valorado. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX RECOMENDACIONES De acuerdo al protocolo institucional este debe tener anexo técnico – Orden Previa – Autorización de Servicios – Facturación. Se debe registrar en el libro de novedades si existe. La paciente debe haber ingerido alimento previo al monitoreo. Si la Usuaria a realizado ingesta de alimentos previa a la realización del MEF, debe esperar o hacer un reposo de 30 Min. Recuerde que el MEF es un Proceso que no genera dolor e incomodidad. Marque el MEF con los siguientes datos: Fecha, Hora, ID, Nombre de la Paciente, EPS – FCF (Si Registra) Explíquele a la madre el buen uso del pulsador, y adecue las correas de manera adecuada al igual que el transductor y el Tacómetro. No deje sola la usuaria, se puede sentir ansiosa.