1. MODEL DOKUMENTASIMODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATANKEPERAWATAN
By.By. Erlina WindyastutiErlina Windyastuti, S.Kep., Ns, S.Kep., Ns
PRODI DIII KEPERAWATANPRODI DIII KEPERAWATAN
STIKESSTIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTAKUSUMA HUSADA SURAKARTA

2. Dokumentasi keperawatan adaDokumentasi keperawatan ada
beberapa model yang sering dibahasbeberapa model yang sering dibahas
dalam literatur antara lain :dalam literatur antara lain :
 SOR (Source – Oriented Record)SOR (Source – Oriented Record)
 POR (Problem- Oriented Record)POR (Problem- Oriented Record)
 PROGRESS NOTESPROGRESS NOTES
 CBE (Charting By Exception)CBE (Charting By Exception)
 PIE (Problems Intervention andPIE (Problems Intervention and
Evaluation)Evaluation)
 FOCUSFOCUS

3. A.A. Source - Oriented RecordSource - Oriented Record
(Catatan berorientasi pd sumber)(Catatan berorientasi pd sumber)
 Bagian penerimaan klienBagian penerimaan klien
mempunyai lembar isianmempunyai lembar isian
tersendiritersendiri
 DokterDokter menggunakan lembarmenggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembaruntuk mencatat instruksi, lembar
riwayat penyakit danriwayat penyakit dan
perkembangan penyakitperkembangan penyakit
 PerawatPerawat menggunakan catatanmenggunakan catatan
keperawatan begitu pula multikeperawatan begitu pula multi
disiplin lain mempunyai cacatandisiplin lain mempunyai cacatan

4. Catatan berorientasi padaCatatan berorientasi pada
sumber terdiri dari 5 komponensumber terdiri dari 5 komponen
yaitu :yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi
biodata pasien
2. Lembar order / instruksi
dokter
3. Lembar riwayat medik /
penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus

5. FORMATFORMAT SORSOR
 Sumber P : PerawatSumber P : Perawat
D : DokterD : Dokter
F : FisioterapisF : Fisioterapis
G : Ahli GiziG : Ahli Gizi

6. TanggalTanggal WaktuWaktu SumberSumber Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan
TanggalTanggal
//
Bulan/Bulan/
TahunTahun
WaktuWaktu
TindakaTindaka
nn
PP  Meliputi : Pengkajian, IdentifikasiMeliputi : Pengkajian, Identifikasi
masalah, perlunya rencanamasalah, perlunya rencana
tindakan, rencana segera,tindakan, rencana segera,
intervensi, penyelesaian masalah,intervensi, penyelesaian masalah,
evaluasi efektifitas tindakan danevaluasi efektifitas tindakan dan
hasilhasil
 Tanda tangan perawatTanda tangan perawat
DD  Meliputi observasi keadaanMeliputi observasi keadaan
pasien, evaluasi kemajuan,pasien, evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah baru danidentifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencanapenyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatantindakan dan pengobatan
terbaruterbaru
 Tanda tangan dokterTanda tangan dokter
FF  Meliputi hal-hal yang perluMeliputi hal-hal yang perlu
dilakukan fisioterapi,dilakukan fisioterapi,
masalah pasien, rencana,masalah pasien, rencana,
intervensi dan hasilintervensi dan hasil
 Tanda tangan fisioterapisTanda tangan fisioterapis

7. Keuntungan :Keuntungan :
 Menyajikan data yang secaraMenyajikan data yang secara
berurutan dan mudahberurutan dan mudah
diidentifikasidiidentifikasi
 Memudahkan perawat untukMemudahkan perawat untuk
secara bebas bagaimanasecara bebas bagaimana
informasi akan dicatatinformasi akan dicatat
 Format dapatFormat dapat
menyederhanakan prosesmenyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian,pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi danperubahan, intervensi dan

8. Kerugian :Kerugian :
 Potensial terjadinya pengumpulan dataPotensial terjadinya pengumpulan data
yang terpisah karena tidakyang terpisah karena tidak
berdasarkan urutan waktuberdasarkan urutan waktu
 Kadang-kadang mengalami kesulitanKadang-kadang mengalami kesulitan
untuk mencari data sebelumnya tanpauntuk mencari data sebelumnya tanpa
harus mengulang pada awal pencatatanharus mengulang pada awal pencatatan
 Superficial pencatatan tanpa data yangSuperficial pencatatan tanpa data yang
jelasjelas
 Memerlukan pengkajian data dariMemerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukanbeberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klienmasalah dan tindakan kepada klien
 Waktu pemberian asuhan memerlukanWaktu pemberian asuhan memerlukan
waktu yang banyakwaktu yang banyak
 Data yang berurutan mungkinData yang berurutan mungkin
menyulitkan dalam interpretasi /menyulitkan dalam interpretasi /
analisaanalisa
 Perkembangan klien sulit di monitorPerkembangan klien sulit di monitor

9. B. Problem – Oriented RecordB. Problem – Oriented Record
((Catatan BerorieCatatan Berorienntasi pada Masalahtasi pada Masalah ))
 Model ini memusatkan data tentangModel ini memusatkan data tentang
klien didokumentasikan dan disusunklien didokumentasikan dan disusun
menurutmenurut masalah klienmasalah klien..
 Dokumentasi jenis ini mengintegrasikanDokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yangsemua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat ataudikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalamtenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.pemberian layanan kepada klien.

10. Model dokumentasi iniModel dokumentasi ini
terdiri dari empat yaitu :terdiri dari empat yaitu :
1. Data Dasar1. Data Dasar
 Data yang berisi semua informasi yang telahData yang berisi semua informasi yang telah
dikaji dari klien ketika pertama kali masukdikaji dari klien ketika pertama kali masuk
rumah sakit. Data dasar mencakuprumah sakit. Data dasar mencakup
pengkajian keperawatan, riwayatpengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik,penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
 Data dasar yang telah terkumpulData dasar yang telah terkumpul
selanjutkannya digunakan sebagai saranaselanjutkannya digunakan sebagai sarana
mengidentifkasi masalah klienmengidentifkasi masalah klien

11. 2. Daftar Masalah2. Daftar Masalah
 Daftar masalah berisi tentang masalah yangDaftar masalah berisi tentang masalah yang
telah teridentifikasi dari data dasar.telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusunSelanjutnya masalah disusun secarasecara
kronologis sesuai tanggal identifikasikronologis sesuai tanggal identifikasi
masalahmasalah
 Daftar masalah ditulis pertama kali olehDaftar masalah ditulis pertama kali oleh
tenaga kesehatan yang pertama bertemutenaga kesehatan yang pertama bertemu
dengan klien atau orang yang diberidengan klien atau orang yang diberi
tanggung jawabtanggung jawab
 Daftar masalah ini dapat mencakup masalahDaftar masalah ini dapat mencakup masalah
fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual,fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
 Daftar ini berada pada bagian depan statusDaftar ini berada pada bagian depan status
klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orangdirumuskan dan dicantumkan nama orang
yang menemukan masalah tersebut

12. TanggalTanggal NoNo Masalah KlienMasalah Klien DiidentifikasiDiidentifikasi
oleholeh
KeterangaKeteranga
nn
12/5/0712/5/07 11
1A1A
1B1B
1C1C
1D1D
22
CVA mengakibatkanCVA mengakibatkan
hemiplegia kananhemiplegia kanan
dan lemah pada sisidan lemah pada sisi
kiri tubuhkiri tubuh
Defisit perawatan diriDefisit perawatan diri
(Kebersihan tubuh,(Kebersihan tubuh,
eliminasi, makan)eliminasi, makan)
Gangguan mobilitasGangguan mobilitas
fisikfisik
Inkontinensia totalInkontinensia total
Disfasia progresifDisfasia progresif
Gangguan penyesuaianGangguan penyesuaian
sehubungan dengansehubungan dengan
stresor kehidupanstresor kehidupan
dan dukungan sosialdan dukungan sosial
yang kurangyang kurang
Dr. NandaDr. Nanda
Ns. SivaNs. Siva
Ns. NelaNs. Nela
Ns. MetaNs. Meta
Dr. AlvinDr. Alvin
Ns. SiwiNs. Siwi

13. 3. Daftar Awal Rencana Asuhan3. Daftar Awal Rencana Asuhan
 Rencana asuhan ditulis oleh tenagaRencana asuhan ditulis oleh tenaga
yang menyusun daftar masalah.yang menyusun daftar masalah.
 Dokter menulis instruksinya, sedangDokter menulis instruksinya, sedang
perawat menulis instruksiperawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhankeperawatan atau rencana asuhan
keperawatankeperawatan

14. Perencanaan awal terdiri dariPerencanaan awal terdiri dari
tiga bagiantiga bagian ::
Diagnostik-dokterDiagnostik-dokter
 Mengidentifikasikan apaMengidentifikasikan apa
pengkajian diagnostik yang perlupengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu.dilakukan terlebih dahulu.
 Menetapkan prioritas untukMenetapkan prioritas untuk
mencegah duplikasi tindakan danmencegah duplikasi tindakan dan
memindah pemenuhan kebutuhanmemindah pemenuhan kebutuhan
klien.klien.
 Koordinasi pemeriksaan untukKoordinasi pemeriksaan untuk
menegakkan diagnostik sangatmenegakkan diagnostik sangat

15. Usulan terapi-dokterUsulan terapi-dokter
 Mengintruksikan terapiMengintruksikan terapi
khusus berdasarkankhusus berdasarkan
masalah.masalah.
 Termasuk pengobatan,Termasuk pengobatan,
kegiatan yang tidak bolehkegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diit penanganandilakukan, diit penanganan
secara khusus, observasisecara khusus, observasi
yang harus dilakukan. Jikayang harus dilakukan. Jika
masalah awal diagnosamasalah awal diagnosa
keperawatan, perawatkeperawatan, perawat
dapat menyusun urutandapat menyusun urutan
usulan tindakan asuhanusulan tindakan asuhan

16. Pendidikan klien-diidentifikasiPendidikan klien-diidentifikasi
 Kebutuhan pendidikan klienKebutuhan pendidikan klien
bertujuan jangka panjang. Teambertujuan jangka panjang. Team
kesehatan mengidentifikasi seriuskesehatan mengidentifikasi serius
informasi atau ketrampilan yanginformasi atau ketrampilan yang
diperlukan oleh klien untukdiperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yangberadaptasi terhadap masalah yang
berkaitan dengan kesehatanberkaitan dengan kesehatan

17. Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan
(Progress Notes)(Progress Notes)
 Progress Notes berisikanProgress Notes berisikan
perkembangan / kemajuanperkembangan / kemajuan
dari tiap-tiap masalah yangdari tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan,telah dilakukan tindakan,
dan disusun oleh semuadan disusun oleh semua
anggota yang terlibatanggota yang terlibat
dengan menambahkandengan menambahkan
catatan perkembangan padacatatan perkembangan pada
lembar yang samalembar yang sama

18. Beberapa acuan progress noteBeberapa acuan progress note
dapat digunakan antara lain :dapat digunakan antara lain :
 SOAPSOAP
(Subyektif data, Obyektif data,(Subyektif data, Obyektif data,
Analisis / assesment dan Plan)Analisis / assesment dan Plan)
 SOAPIERSOAPIER
(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi,(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi,
Revisi )Revisi )
 PIEPIE
( Problem – Intervensi – Evaluasi )( Problem – Intervensi – Evaluasi )

19. Data dasarData dasar Daftar MasalahDaftar Masalah RencanaRencana
TindakanTindakan
CatatanCatatan
PerkembanganPerkembangan
DataData
SubyektifSubyektif
DataData
ObyektifObyektif
1.1. 1.1.
2.2.
3. dst3. dst
S :S :
O :O :
A :A :
P :P :
DataData
SubyektifSubyektif
DataData
ObyektifObyektif
2.2. 1.1.
2.2.
3. dst3. dst

20. KeuntunganKeuntungan
 Fokus catatan asuhan masalahFokus catatan asuhan masalah
keperawatan lebih menekankan padakeperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaianmasalah klien dan proses penyelesaian
masalah damasalah dari pada tugas dokumentasiri pada tugas dokumentasi
 Pencatatan tentang kontinuitas dariPencatatan tentang kontinuitas dari
asuhan keperawatanasuhan keperawatan
 Evaluasi dan penyelesaian masalahEvaluasi dan penyelesaian masalah
secara jelas dicatat.secara jelas dicatat. Data disusunData disusun
berdasarkan masalah yang spesifikberdasarkan masalah yang spesifik
 Daftar masalah merupakan checlistDaftar masalah merupakan checlist
untuk diagnosa keperawatan dan untukuntuk diagnosa keperawatan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebutmasalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan perawat untukmembantu mengingatkan perawat untuk
suatu perhatiansuatu perhatian
 Data yang perlu diintervensi dijabarkanData yang perlu diintervensi dijabarkan
dalam rencana tindakan keperawatan

21. KerugianKerugian
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftarKemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan ataumasalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang barutimbulnya masalah yang baru
 Dapat menimbulkan kebingungan jikaDapat menimbulkan kebingungan jika
setiap hal harus dalam daftar masalahsetiap hal harus dalam daftar masalah
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulanganSOAPIER dapat menimbulkan pengulangan
yang tidak perlu, jika sering adanya targetyang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klienevaluasi dan tujuan perkembangan klien
sangat lambatsangat lambat
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikanPerawatan yang rutin mungkin diabaikan
dalam pencatatan jikadalam pencatatan jika flowsheetflowsheet untukuntuk
pencatatan tidak tersediapencatatan tidak tersedia
 P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasiP ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi
dengan rencana tindakan keperawatandengan rencana tindakan keperawatan

22. Pedoman PENULISAN Catatan SOAPIERPedoman PENULISAN Catatan SOAPIER
 Rujuk pada daftar masalah sebelumRujuk pada daftar masalah sebelum
menuliskan data SOAPmenuliskan data SOAP
 Beri tanda setiap catatan SOAPBeri tanda setiap catatan SOAP
dengan nomor seara berurutandengan nomor seara berurutan
 Pemisahan catatan SOAP harus ditulisPemisahan catatan SOAP harus ditulis
untuk setiap masalahuntuk setiap masalah
 Masukan data yang relevan sajaMasukan data yang relevan saja
terhadap masalah yang spesifikterhadap masalah yang spesifik
 Masalah yang belum pasti harusMasalah yang belum pasti harus
didaftar dicatatan sementaradidaftar dicatatan sementara
 Tuliskan data subyektif apa adanyaTuliskan data subyektif apa adanya

23.  Jika terjadi kebimbangan dalamJika terjadi kebimbangan dalam
pengkajian keperawatan, pergunakanpengkajian keperawatan, pergunakan
diagnosa keperawatan atau parafresediagnosa keperawatan atau parafrese
sebagai kesimpulan keadaan kliensebagai kesimpulan keadaan klien
 Catatan SOAP menyediakan informasiCatatan SOAP menyediakan informasi
tentang keadaan fisik, statustentang keadaan fisik, status
pendidikan klien dan status penyakitpendidikan klien dan status penyakit
klienklien
 Jika tidak ada masalah yang luarJika tidak ada masalah yang luar
biasa, tetapi peraturan mengharuskanbiasa, tetapi peraturan mengharuskan
memasukan dalam pencatatan,memasukan dalam pencatatan,
tuliskan catatan perkembangantuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuktentang masalah klien waktu masuk
 Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagaiIstilah ”P” dapat dinyatakan sebagai
standar tindakan keperawatan.standar tindakan keperawatan.

24. Jika hanya menggunakan SOAP :Jika hanya menggunakan SOAP :
 Evaluasi respon klien terhadapEvaluasi respon klien terhadap
intervensi dicatat untukintervensi dicatat untuk
mendukung datamendukung data
 Pergunakan A ( assessment)Pergunakan A ( assessment)
tidak hanya untuk mencatattidak hanya untuk mencatat
analisa dan pengkajian, tetapianalisa dan pengkajian, tetapi
juga evaluasi respon klienjuga evaluasi respon klien
terhadap intervensiterhadap intervensi

25. C. PROGRESS- ORIENTED RECORDC. PROGRESS- ORIENTED RECORD
(Catatan Berorientasi Pada(Catatan Berorientasi Pada
Perkembangan/ KemajuanPerkembangan/ Kemajuan ))
 Tiga jenis catatan perkembaTiga jenis catatan perkembanngangan
adalah catatan perawat,adalah catatan perawat, FlowsheetFlowsheet
dan catatan pemulangan ataudan catatan pemulangan atau
ringkasan rujukan.ringkasan rujukan.
 Ketiga jenis ini digunakan baik padaKetiga jenis ini digunakan baik pada
sistem dokumentasi yangsistem dokumentasi yang
berorientasi pada sumber maupunberorientasi pada sumber maupun
berorientasi pada masalah. Sebagianberorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistempenjelasan tentang sistem
dokumentasi ini telah diuraikandokumentasi ini telah diuraikan
sebagai komponen barusebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasipendokumentasian yang berorietasi

26. Catatan PerawatCatatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam,Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam,
meliputi berbagai informasi tentang :meliputi berbagai informasi tentang :
 Pengkajian berbagai tenaga keperawatanPengkajian berbagai tenaga keperawatan
tentang klien misatentang klien misallnya : warna kulit pucat ataunya : warna kulit pucat atau
merah , urin berwarna gelap atau keruh.merah , urin berwarna gelap atau keruh.
 Tindakan keperawatan yang bersifat mandiriTindakan keperawatan yang bersifat mandiri
seperti perawatan kulitseperti perawatan kulit ,, pendidikan kesehatan,pendidikan kesehatan,
melakukan kegiatan atas inisiatif perawatmelakukan kegiatan atas inisiatif perawat
sendiri.sendiri.
 Tindakan keperawatan bersifat pendelegasianTindakan keperawatan bersifat pendelegasian
misalnya memberi obat atau tindakanmisalnya memberi obat atau tindakan
penanganan lain yang diinstruksikan olehpenanganan lain yang diinstruksikan oleh
dokter.dokter.
 Evaluasi keberhasilan tiap tindakanEvaluasi keberhasilan tiap tindakan
keperawatan.keperawatan.
 Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapiTindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan.mempengaruhi tindakan keperawatan.
 Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan,Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan,

27. Lembar Alur ( Flowsheet)Lembar Alur ( Flowsheet)
 FlowsheetFlowsheet memungkinkan perawatmemungkinkan perawat
untuk mencatat hasil observasi atauuntuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secarapengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulisberulang yang tidak perlu ditulis
secara naratifsecara naratif
 Termasuk data klinik klien tentangTermasuk data klinik klien tentang
tanda–tanda vital ( tekanan darah,tanda–tanda vital ( tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), beratnadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaranbadan, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberiancairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flowsheet yang biasanyaobat. Flowsheet yang biasanya
dipakai adalah catatan klinik,dipakai adalah catatan klinik,
catatan keseimbangan cairan dalamcatatan keseimbangan cairan dalam
24 jam, catatan pengobatan catatan24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatanharian tentang asuhan keperawatan

28.  FlowsheetFlowsheet merupakan caramerupakan cara
tercepat dan paling efisientercepat dan paling efisien
untuk mencatat informasi.untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatanSelain itu tenaga kesehatan
akan dengan mudahakan dengan mudah
mengetahui keadaan klienmengetahui keadaan klien
hanya dengan melihat grafikhanya dengan melihat grafik
yang terdapat padayang terdapat pada flowsheetflowsheet..
Oleh karena itu flowsheet lebihOleh karena itu flowsheet lebih
sering digunakan di unit Gawatsering digunakan di unit Gawat
darurat, terutama datadarurat, terutama data
fisiologis.fisiologis.

29. Catatan Pemulangan danCatatan Pemulangan dan
ringkasan rujukanringkasan rujukan
 Pada catatan ini terutamaPada catatan ini terutama
dipersiapkan ketika klien akandipersiapkan ketika klien akan
dipulangkan atau dipindahkan padadipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya gunatempat perawatan lainnya guna
perawatan lanjutan.perawatan lanjutan.
 Penulisan dokumentasi pemulanganPenulisan dokumentasi pemulangan
meliputi masalah kesehatan yangmeliputi masalah kesehatan yang
masih aktif, pengobatan terakhir,masih aktif, pengobatan terakhir,
penangan yang masih haruspenangan yang masih harus
diteruskan, kebiasaan makan danditeruskan, kebiasaan makan dan
istirahat, kemampuan untuk asuhanistirahat, kemampuan untuk asuhan
mandiri, jaringan dukungan, pola/gayamandiri, jaringan dukungan, pola/gaya
hidup dan agama.hidup dan agama.
 Pencatatan pemulangan klienPencatatan pemulangan klien

30. Informasi untuk tenaga kesehatanInformasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :mencakup :
 Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:
mengganti balutan, urutan perawatan luka )mengganti balutan, urutan perawatan luka )
 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klienMenguraikan informasi yang disampaikan pada klien
 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukanMenguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentuketrampilan tertentu
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalamMenjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhanasuhan
 Menguraikan sumber yang diperlukan dirumahMenguraikan sumber yang diperlukan dirumah

31. Informasi untuk klien hendaknya :Informasi untuk klien hendaknya :
 Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudahMenggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah
dipahami oleh kliendipahami oleh klien
 Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanyaMenjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misanya
cara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjukcara menggunakan obat dirumah perlu diberi petunjuk
tertulistertulis
 Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikutiMengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiriketika melakukan asuhan mandiri
 Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perluMemeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan kepada dokterdilaporkan kepada dokter
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenagaMemberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klienkesehatan yang dapat dihubungi klien

32. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
 Charting by exceptionCharting by exception adalahadalah
sistem dokumentasi yang hanyasistem dokumentasi yang hanya
mencatat secaramencatat secara naratifnaratif daridari
hasil atau penemuan yanghasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normalmenyimpan dari keadaan normal
atau standar.atau standar.
 Keuntungan CBE yaituKeuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktumengurangi penggunaan waktu
untuk mencatat sehingga banyakuntuk mencatat sehingga banyak
waktu yang digunakan untukwaktu yang digunakan untuk

33. CBE mengintegrasikan duaCBE mengintegrasikan dua
komponen kunci yaitu:komponen kunci yaitu:
 FlowsheetFlowsheet yang berupa kesimpulan penemuanyang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator pengkajianyang penting dan menjabarkan indikator pengkajian
dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat,dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat,
grafik catatan pendidikan dan pencatatangrafik catatan pendidikan dan pencatatan
pemulangan klien.pemulangan klien.
 DokumentasiDokumentasi dilakukan berdasarkan standardilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangipraktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik danOleh karena itu standar harus cukup spesifik dan
menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnyamenguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya
serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal,serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal,
walaupun ada juga standar khusus yang disusunwalaupun ada juga standar khusus yang disusun
sesuai unit masing-masing.sesuai unit masing-masing.

34. Contoh :Contoh :
 Standar terkait denganStandar terkait dengan
keberhasilan misalnya polakeberhasilan misalnya pola
keberhasilan meliputi perawatkeberhasilan meliputi perawat
harus memastikan bahwa spraiharus memastikan bahwa sprai
klien telah diganti tiga sekaliklien telah diganti tiga sekali
atau jika diperlukanatau jika diperlukan
 Kemudian diberi tanda (V) padaKemudian diberi tanda (V) pada
kotak standar rutin yangkotak standar rutin yang
terdapat dalam catatan grafikterdapat dalam catatan grafik

35. KeuntunganKeuntungan
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian danTersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensiintervensi
 Data yang tidak normal nampak jelasData yang tidak normal nampak jelas
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai danData yang tidak normal secara mudah ditandai dan
dipahamidipahami
 Data normal atau respon yang diharapkan tidakData normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lainmengganggu informasi lain
 Menghemat waktu karena catatan rutin danMenghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskanobservasi tidak perlu dituliskan

36.  Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangiPencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
 Data klien dapat dicatat pada format klienData klien dapat dicatat pada format klien
secepatnyasecepatnya
 Informasi terbaru dapat dicatat pada formatInformasi terbaru dapat dicatat pada format
klien secepatnyaklien secepatnya
 Informasi terbaru dapat diletakkan padaInformasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klientempat tidur klien
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalamJumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam
dokumentsidokumentsi
 Rencana tindakan keperawatan disimpanRencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanensebagai catatan yang permanen

37. KerugianKerugian
 Pencatatan secara narasi sangat singkat.Pencatatan secara narasi sangat singkat. SangatSangat
tergantung pada “checklist”tergantung pada “checklist”
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosongKemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak adaatau tidak ada
 Pencatatan rutin sering diabaikanPencatatan rutin sering diabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanyaAdanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikandidokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmuTidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu
lainlain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selaluDokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadianberhubungan dengan adanya suatu kejadian

38. Pedoman Penulisan CBEPedoman Penulisan CBE
 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpanData dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanensebagai catatan yang permanen
 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis padaDaftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada
waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isiwaktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi
untuk semua diagnosa keperawatanuntuk semua diagnosa keperawatan
 Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosaRingkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada sat klien pulangkeperawatan pada sat klien pulang
 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klienSOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien
tehadap intervensitehadap intervensi
 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapatData diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat
dikembangkandikembangkan

39. E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATIONE. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION
(PIE)(PIE)
 SSuatu pendekatan orientasi-proses padauatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan padadokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosaproses keperawatan dan diagnosa
keperawatankeperawatan

40. PenggunaanPenggunaan
 Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberianFormat PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.asuhan keperawatan Primer.
 Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapatPada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klienmelaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIEmasuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE
setiap hari.setiap hari.
 Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakanSetelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.tindakan sesuai yang telah direncanakan.
 Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akanKarena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaranmembantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktikdikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnyapendokumentasian yang sesungguhnya

41. Karakteristik PIEKarakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktuProses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu
klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistemklien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem
tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhanData masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama dengankeperawatan klien jangka waktu yang lama dengan
masalah yang kronismasalah yang kronis
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatatIntervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat
dalam “ Flowsheet “dalam “ Flowsheet “
 Catatan perkembangan digunakan untukCatatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan yangpencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yangspesifik berhubungan dengan masalah yang
spesifikspesifik

42. KeuKeunntungantungan
 Memungkinkan penggunaan proses keperawatanMemungkinkan penggunaan proses keperawatan
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapatRencana tindakan dan catatan perkembangan dapat
dihubungkandihubungkan
 Memungkinkan pemberian ashuan keperawatanMemungkinkan pemberian ashuan keperawatan
yang kontinuyang kontinuee karena secara jelas mengidentifikasikarena secara jelas mengidentifikasi
masalah klien dan intervensi keperawatanmasalah klien dan intervensi keperawatan
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampaiPerkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkanpulang dapat dengan mudah digambarkan

43. KerugianKerugian
 Tidak dapat dipergunakan untukTidak dapat dipergunakan untuk
pencatatan untuk semua disiplin ilmupencatatan untuk semua disiplin ilmu
 Pembatasan rencana tindakan yangPembatasan rencana tindakan yang
tidak aplikatif untuk beberapa situasitidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatankeperawatan
ExampLe

44. F. FOCUSF. FOCUS
(Process Oriented System )(Process Oriented System )
 Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–
orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakanorientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisirproses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatandokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan , format DAR (Data – Action –perkembangan , format DAR (Data – Action –
Response ) dengan 3 kolomResponse ) dengan 3 kolom
1)1) DataData : Berisi tentang data subyektif dan: Berisi tentang data subyektif dan
obyektif yang mendukung dokumentasi fokusobyektif yang mendukung dokumentasi fokus

45. 2)2) ActionAction : Merup tindakan keperawatan: Merup tindakan keperawatan
yang segera atau yang akan dilakukanyang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasiberdasarkan pengkajian / evaluasi
keadaan klienkeadaan klien
3)3) ResponseResponse : Menyediakan keadaan: Menyediakan keadaan
respon klien terhadap tindakan medisrespon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatanatau keperawatan

46. PenggunaanPenggunaan
 Focus dapat dipergunakan untukFocus dapat dipergunakan untuk
menyusun fungsi DAR sebagai kuncimenyusun fungsi DAR sebagai kunci
dan pedoman terhadap kewajibandan pedoman terhadap kewajiban
oriorieentasi prosesntasi proses

47. KeuntunganKeuntungan
 Istilah FOCUS lebih luas dan positifIstilah FOCUS lebih luas dan positif
dibandingkan penggunaan istilah problemdibandingkan penggunaan istilah problem
 Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggiPernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi
adalah diagnosa keperawatanadalah diagnosa keperawatan
 Focus dengan DAR adalah fleksibel danFocus dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman pencatatanmenyediakan kunci dan pedoman pencatatan
diagnosa keperawtandiagnosa keperawtan

48.  Catatan rencana keperawatan merupakanCatatan rencana keperawatan merupakan
pencatatan berdasarkan tanda focus yangpencatatan berdasarkan tanda focus yang
memudahkan informasi untuk dikenalimemudahkan informasi untuk dikenali
 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskanWaktu lebih singkat tanpa harus menuliskan
pada beberapa bagian pada formatpada beberapa bagian pada format
 Sistem ini mudah dipergunakan danSistem ini mudah dipergunakan dan
dimengerti oleh tenaga kesehatan lainyadimengerti oleh tenaga kesehatan lainya
bahasa dan proses pencatatan mengunakanbahasa dan proses pencatatan mengunakan
istilah yang umumistilah yang umum

49. KerugianKerugian
 Penggunaaan pencatatan Action dapatPenggunaaan pencatatan Action dapat
membingungkan, khususnya tindakanmembingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau telah dilaksanakanyang akan atau telah dilaksanakan
 Penggunaan FOCUS pada kolom tidakPenggunaan FOCUS pada kolom tidak
konsisten dengan istilah pada rencanakonsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatantindakan keperawatan

50. TglTgl JamJam D : DataD : Data A : ActionA : Action R : ResponseR : Response
DS :DS :
Perih daerahPerih daerah
rectalrectal
DO :DO :
BAB > 3 kaliBAB > 3 kali
Lembek (+)Lembek (+)
Lendir (+)Lendir (+)
Darah (+)Darah (+)
T :T :
1.1. Mengkaji pola BAB klienMengkaji pola BAB klien
2.2. Memonitor daerah rectalMemonitor daerah rectal
dari iritasidari iritasi
3.3. Memotivasi hygieneMemotivasi hygiene
perseoranganperseorangan
4.4. MengobservasiMengobservasi
perkembangan KU klienperkembangan KU klien
BP :BP :
Menjelaskan pada klien danMenjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proseskeluarga tentang proses
infeksi bakteri sbginfeksi bakteri sbg
penyebab diarepenyebab diare
LW :LW :
Diagnosa medis sesuaiDiagnosa medis sesuai
dengan protap limpahdengan protap limpah
wenang.wenang.
R :R :
Keluhan klien berkurangKeluhan klien berkurang
Frekuensi BAB 2 xFrekuensi BAB 2 x

51. KESIMPULANKESIMPULAN
 Asuhan Keperawatan paripurna memerlukanAsuhan Keperawatan paripurna memerlukan
data yang lengkap, obyektif dan dapatdata yang lengkap, obyektif dan dapat
dipercaya. Pemberian askep menyangkutdipercaya. Pemberian askep menyangkut
pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlupemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu
direkam dengan lengkap dan jelas demidirekam dengan lengkap dan jelas demi
kepentingan bersama. Untuk memudahkankepentingan bersama. Untuk memudahkan
kerja perawat dalam memberikan asuhankerja perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan sebagai jaminan mutukeperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokumantasiansehingga kegiatan pendokumantasian
keperawatan dicatat secara sistematis dalamkeperawatan dicatat secara sistematis dalam
kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dankurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan
obyektifobyektif

52.  Model pendokumentasian bervariasi,Model pendokumentasian bervariasi,
tergantung ketentuan institusi yangtergantung ketentuan institusi yang
telah disepakati. Pada dasarnya hal itutelah disepakati. Pada dasarnya hal itu
mempunyai maksud dan tujuan yangmempunyai maksud dan tujuan yang
sama yaitu mengacu pada orgensisama yaitu mengacu pada orgensi
dokumentasi sebagai sesuatu yangdokumentasi sebagai sesuatu yang
berharga ditinjau dari aspek, legal,berharga ditinjau dari aspek, legal,
aspek komunikasi, aspek keuangan,aspek komunikasi, aspek keuangan,
aspek pendidikan, aspek penelitian,aspek pendidikan, aspek penelitian,
aspek akreditasi dan sebagai jaminanaspek akreditasi dan sebagai jaminan
mutu.mutu.

53. PENULISAN SOAP (IE)PENULISAN SOAP (IE)
TanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan
29/10/200629/10/2006 08.0008.00
12.0012.00
14.0014.00
S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. SayaS : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya
mau puding roti buatan istri saya”mau puding roti buatan istri saya”
O : BB 60 kg. TB 175 cm MenghabiskanO : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminumsetengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet danP : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jamberbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.kunjungan.
I : Jadwal konsultasi dengan ahli dietI : Jadwal konsultasi dengan ahli diet
berhasil ditentukan. Ia akan berkunjungberhasil ditentukan. Ia akan berkunjung
siang ini.siang ini.
E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akanE : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan
mengubah pilihan menu. Istri pasien akanmengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.membawa puding roti besok.

54. PENULISAN PIEPENULISAN PIE
TanggalTanggal WaktuWaktu Catatan PerkembanganCatatan Perkembangan
29/10/200629/10/2006 08.0008.00
12.0012.00
A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saatA : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat
berdiri.berdiri. Mengeluh pusing pada saatMengeluh pusing pada saat
berubah posisi.berubah posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan faktorP : Risiko cedera berhubungan dengan faktor
internal / eksternal (Lihat NANDA)internal / eksternal (Lihat NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk memintaI : Menginstruksikan pasien untuk meminta
bantuan bila akan turun dari tempat tidur.bantuan bila akan turun dari tempat tidur.
Bel panggil diletakkan dalam jangkauanBel panggil diletakkan dalam jangkauan
pasien.pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta bantuanE : Pasien secara konsisten meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur. Pasiensebelum turun dari tempat tidur. Pasien
masih merasa pusing dan mengalamimasih merasa pusing dan mengalami
perubahan ortostatik.perubahan ortostatik.