thai DRG

1. 5/1/2007
1
สํานักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ
มิถุนายน 2550
overview
DRG, น้ําหนักสัมพัทธ RW, อัตราฐาน base rate
การปรับปรุง เพื่อรองรับกรณีพิเศษ การเบิกยามะเร็ง
การเริ่มตนระบบใหม ชวงเปลี่ยนผาน
การเบิกจาย – ขอมูล, statement, คําขอเบิก
การตรวจสอบขอมูลในระบบใหม
DRG ในระยะตอไป
DRG version 3.3
เปน version ปจจุบันที่ใชอยู
ฉบับเดียวกับระบบ UC
มีแผนจะใช version 4 ในปงบประมาณ 2551 รวมกับ UCมแผนจะใช version 4 ในปงบประมาณ 2551 รวมกบ UC
ไมไดมีการปรับลด R.W. แมวาจะเพิ่มรายการอวัยะเทียมฯ ที่
เบิกไดเต็มนอก DRG
จากขอมูลที่เก็บมา 4 ป ขอมูล 3 ปสุดทายถูกนํามาใช
คํานวณหาคา base rate ของแตละ ร.พ.
ระบบยังไมพรอมที่จะใช base rate เดียว
ยังมีปญหาทางเทคนิคในการ recalibrateใหได r.w. ที่
เปนสากล ใชไดทั้งระบบ
ป ั ปแนวทางการปรับปรุง DRG
แยกการรักษาที่มีคาใชจายสูงออก
เพิ่มรายละเอียดของการรักษาที่ซับซอน
แยก non‐acute care ออก (ร.พ.จิตเวช)
แยก ambulatory care โดยเฉพาะที่มักจะรับเปนผูปวยใน
หา factor ใชกับกรณีสงตอผูปวย
ปงบ ราย cmi dcmi rmdev drmdev Rmdev% reimb dreimb bhtrw dbhtrw
2004 686145 1.0986 4.71 2752586648 1.79 23.97 8730855120 8.91 11582 4.28
2005 689909 1.1562 5.24 3002985203 9.1 22.64 10258686934 17.5 12861 11.04
2006 676803 1.1975 3.57 3260986820 8.59 22.48 11246550011 9.63 13876 7.89
04‐07 1.1506 22.97 12801
Yr dCMI drdv rdv% Reimb mB dreim Bhtrw dbhtrw
04 4.71 1.79 23.97 8,730.8 8.91 11,582 4.28
05 5.24 9.1 22.64 10,258.6 17.5 12,861 11.04
06 3.57 8.59 22.48 11,246.5 9.63 13,876 7.89
Mean 4.50 6.44 22.97 11.94 12,801 7.70
2004 2005 2006
admission 686,145 689,909 676,803
caseo caseox caseox0 caseox1 drugx drugxx bhtrwx dbhtrwx
59313 31136 9688 3372 899568906 97500833 10389 3.08
62833 34566 9894 3836 1109338111 118487040 11470 10.41
63347 36136 10346 4370 1220588613 140896168 12370 7.85
Yr onco oncox oncOR Drugx mB drugOR Bhtrwx dbhtrwx
04 59,313 31,136 3,372 899.6 97.5 10,389 3.08%
05 62 833 34 566 3 836 1 109 3 118 5 11 470 10 41%05 62,833 34,566 3,836 1,109.3 118.5 11,470 10.41%
06 63,347 36,136 4,370 1,220.6 140.9 12,370 7.85%
7.069%

2. 5/1/2007
2
Yr dCMI drdv rdv% Reimb mB dreim Bhtrw dbhtrw
04 4.71 1.79 23.97 8,730.8 8.91 11,582 4.28%
05 5.24 9.1 22.64 10,258.6 17.5 12,861 11.04%
06 3.57 8.59 22.48 11,246.5 9.63 13,876 7.89%
Mean 4.50 6.44 22.97 11.94 12,801 7.70%
Yr onco oncox oncOR Drugx mB drugOR Bhtrwx dbhtrwx
04 59,313 31,136 3,372 899.6 97.5 10,389 3.08%
05 62,833 34,566 3,836 1,109.3 118.5 11,470 10.41%
06 63,347 36,136 4,370 1,220.6 140.9 12,370 7.85%
7.069%
อัตรา 48 7.069% = 49 อัตรา 49 1.4% = 2550
ไดมาจากคารักษาของแตละ ร.พ. ที่สงเบิก 3 ป
หักคายารักษาโรคมะเร็งจากรายที่สงเบิก(ถามี)
คายารายที่เปนโรคมะเร็งและมี OR procedure ดวยจะ
ไมหักออก
ยอดเบิกที่เหลือนําไปหารดวยผลรวม adjrw ได คา
sum(reimb)/sum(adjrw) = base rate
คารักษา/rw เฉลี่ย 47‐49 ของแตละร.พ. = bhtrwx
geometric mean ของอัตราเพิ่มของ คารักษา/rw
ของระบบ CSMBS 47‐49 = 11..07070707
อัตราเพิ่มสําหรับ 49 โดยกรมปญชีกลาง = 11..014014
ขอมูลคาใชจายและการเบิกสวนตางๆขอมูลคาใชจายและการเบิกสวนตางๆ
เบิก
80%
เบิกตรงครั้งที่ 1
จายตาม DRG
สวน 20% เบิกตรงครั้งที่ 2
hosp, #, pat..,hosp, #, pat.., admadm,, dischdisch, diag., op., charge, diag., op., charge
hosp, #, DRGs,hosp, #, DRGs, adjrwadjrw
DRG grouperDRG grouper
จายตรงใหจายตรงใหรร..พพ..
C i d i d Σ /C i d i d Σ /
Discharge SummaryDischarge Summary
hcodehcode CMICMI base ratebase rate
1234512345 1.1241.124 9,0599,059
1234612346 1.8521.852 17,00017,000
1234712347 1.4231.423 13,25013,250
…… …… ……
Case-mixed index = Σrw/cases
Base rate = ΣBht/Σadjrw
Case-mixed index = Σrw/cases
Base rate = ΣBht/Σadjrw
80%
20%
calibration
hosp, #, pat..,hosp, #, pat.., admadm,, dischdisch, diag., op. charge, diag., op. charge
hosp, #, DRGs,hosp, #, DRGs, adjrwadjrw
DRG grouperDRG grouper
Discharge SummaryDischarge Summary
hcodehcode base ratebase rate
1234512345 10,05910,059
1234612346 20,00020,000
1234712347 15,25015,250
…… ……
80%
20%
xx จายตรงใหร.พ.adjrwadjrw

3. 5/1/2007
3
ใชกับ ”คารักษาอื่นๆ “ ไมรวมคาหองคาอาหาร และ
คาอวัยวะเทียมและอุปกรณซึ่งเบิกไดทั้งหมด นอก
ระบบ DRG
นํารหัส ICD และขอมูลประกอบแตละราย หาคา DRG
ดวย DRG grouper แลวคํานวณใหได adjusted RW
ใช adjrw x base rate ของ ร.พ. = คารักษา
ซึ่งคาที่ไดนี้ใชแทน คารักษาอื่นๆ ที่ร.พ.แจงมา
ส.ก.ส. สงเอกสารแจง “คาอัตราฐาน” พรอม
ขอมูลสรุป 47‐ 49 ของแตละ ร.พ. ที่ใชคํานวณ
ในสัปดาหแรกของเดือน พ.ค. 50
อัตราฐานของบาง ร.พ. จะถูกปรับแกอีกครั้ง โดย
อาศัยขอมูลจากระบบตรวจสอบ (audit) ซึ่งจะมี
รายละเอียดกํากับเพิ่มเติมให
อัตราฐานนี้จะใชตั้งแต 1 มิ.ย. 50 เปนตนไป
เริ่มใชกับผูปวยที่จําหนายตั้งแต 00.00 น. 1 มิ.ย. 50
ผูปวยจําหนายกอน มิ.ย. 50 ใชระบบเบิกจายตามที่เรียกเก็บเดิม
งวดวันที่ 20 ส.ค. 2550 เปนงวดสุดทายที่จะรับรายการเบิกผูปวย
ี่ ํ   ิทีจําหนายกอน มิ.ย. 50
ชวงการเปลี่ยนผาน เอกสารตอบรับรายวันจะแสดงรายการตรวจ
รับผูปวยทั้งสองระบบ เปนสวน ๆ แยกจากกัน
เชนเดียวกัน statement จะแยกรายการเบิกของแตละระบบเปน
สวนๆ เชนกัน
รับแบบคําขอพรอม statement ทาง network
Scan หรือ Fax สงแบบคําขอที่ลงนามแลว
่สกส รวบรวมใบคําขอ/ขอมูลที่ตรวจสอบใหกบก
กบก ตรวจรับแลวโอนเงินเขาบัญชี ร.พ.
คายารักษาโรคมะเร็งเบิกนอกระบบ DRG
บันทึกในหมวดคาอวัยวะเทียมและอุปกรณ
บันทึก trade name, รูปแบบ, ความแรง, ขนาดู
บรรจุ และจํานวนที่ใช ลงในโปรแกรม
คายาที่เรียกเก็บเปนราคาขายของแตละร.พ.
เบิกไดตามรายการที่มีในฐานขอมูลของโปรแกรม หาก
รายการไมสมบูรณ แจง สกส. เพื่อปรับปรุง

4. 5/1/2007
4
ยกเลิกการขอตัดยอดเบิกกอนการจําหนายทุก 30 วัน
กรณีที่ร.พ. รับผูปวยเปนระยะเวลานานๆ และดูแลใน
ลักษณะ hospice care ใหเบิกดวยอัตรารายวันที่
ั ี ํกรมบัญชีกลางกําหนด
หากผูปวยขางตนมีอาการแทรกซอน จําเปนตองรักษา
แบบ acute care สามารถรับเปนผูปวยในกรณีปกติ
ได เมื่อจําหนายแลว ร.พ. เรียกเก็บคารักษาดวยระบบ
DRG ในครั้งนั้น
หลังจําหนายขางตน สามารถรับใหมเปน non‐acute
care ตอทันที
การเบิกอัตรารายวัน ใหตัดยอดทุก 90 วัน หรือเมื่อ
ํ ป  ั ป ป ใจําเปนตองรับเปนผูปวยในแบบ acute care
DRG เปนการตกลงราคาลวงหนาแบบหนึ่ง จําเปนตอง
ตรวจสอบคุณภาพ มาตรฐานและผลลัพธการรักษา
กํากับและตรวจสอบการใหรหัส ICDกากบและตรวจสอบการใหรหส ICD
ตรวจสอบกรณี re‐admission ตางๆ
…
เมื่อเริ่มใช DRG อยางจริงจัง จะมีการตรวจสอบ
คารักษาที่แจงมากับขอมูลเดิมเพื่อดูความ
เบี่ยงเบนที่ผิดปกติเบยงเบนทผดปกต
ขามระบบกับระบบผูปวยนอก
กรมบัญชีกลาง ไมตองการใหมีการเรียกเก็บ
คารักษาสวนเพิ่มเติมจากที่จายดวยระบบ
DRG กับผูปวยอีก