ATENCIÓN FARMACÉUTICA Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC). CREACIÓN DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HEPATITIS C CON LA LLEGADA DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA (AAD’s). José Joaquín Machí Ribes Farmacéutico especialista Servicio de Farmacia Hospital de Viladecans (Barcelona, España) Lima (Perú), a 13/7/2012 … Hospital Rabagliatti

1. José Joaquín Machí Ribes
Farmacéutico especialista
Servicio de Farmacia
Hospital de Viladecans
(Barcelona, España)Lima (Perú), a 13/7/2012
ATENCIÓN FARMACÉUTICA Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO
EN PACIENTES INFECTADOS POR VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC).
CREACIÓN DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HEPATITIS C CON LA
LLEGADA DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA
(AAD’s).

2. ÍNDICE / GUIÓN
• Agradecimientos
• Caracreríasticas del hospital de viladecans.
• De la Atención Farmacéutica, a la integración del Fco en las unidades
funcionlaes.
• Hepatitis C: infección cuyo tratamiento tiene “mala fama”.
• Un poco de epidemiología e historia natural de la enfermedad.
• Cómo tratamos hasta ahora?
• Algoritmo tto de la VHC crónica genotipos 1 - 4 y 2 – 3 (hasta la era de
los nuevos IP’s).
• Efectos adversos más frecuentes.
• Cambio en el estándar de tratamiento (SOC).
• Por qué es necesario Re-tratar la Hepatitis C?
• Nuevo SOC de la VHC: inhibidores de la proteasa.
• Pacientes candidatos tratamiento con un AAD. Indicaciones aprobadas,
con diferentes pautas.
• Esquema Tratamiento Pacientes Naïve y también en Pacientes Retratados.
• Eficacia: comparativa con la TRIPLE-TERAPIA
• Factores predictivos de respuesta: importancia de la IL28B.
• Requisitos en España para decidir pacientes a tratar y algoritmo de tto.
• Resúmenes de esquemas y costes de tratamiento.
• Seguridad y tolerabilidad comparativa.
• Manejo de Efectos adversos) (Interacciones en el tratamiento de la HepC.
• Es necesaria la existencia de un grupo multidisciplinar (UFHC)?.
• Claves para el óptimo manejo del paciente con Hepatitis C.
• Entrevista al paciente: información oral y escrita. Información al paciente.
• Base de datos para el seguimiento farmacoterapéutico (en construcción).
• Conclusiones
… dejaré en
farmacia la
información y
estaré a su
disposición
… dejaré en
farmacia la
información y
estaré a su
disposición
No huyan, por
favor, es muy
interesante
No huyan, por
favor, es muy
interesante
No huyan, por
favor, es muy
interesante
No huyan, por
favor, es muy
interesante

3. Nivel II, 150 camas con PEA, REAM
y eHC. 5UH, HD, UHD, CEX, URG, 7
QUIR, No UCI, No ONCO, No PED
+ 180 camas Centro Sociosanitario
Población atendida: 180.000 hab
geriatría, residencia asistida

4. 2010: Dispensación de medicamentos a pacientes no hospitalizados (ambulatorios) se ha ido
incrementado en los últimos años con la aparición de nuevos fármacos y de manejo más
complejo.
Cada vez más, el farmacéutico tiene un papel más relevante en el seguimiento y control de los
medicamentos suministrados a dichos pacientes (Farmacia asistencial).
Trabajo multidisciplinar  donde debe formar parte el
farmacéutico
Trabajo multidisciplinar  donde debe formar parte el
farmacéutico
UFVHCUFVHC
FARMACIA ASISTENCIALFARMACIA ASISTENCIAL
los 90  cambio modelo profesional basado en la provisión responsable del tratamiento con el fin
de alcanzar resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. (OMS  Informe Tokio).
los 90  cambio modelo profesional basado en la provisión responsable del tratamiento con el fin
de alcanzar resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. (OMS  Informe Tokio).
De la ATENCIÓN FARMACÉUTICA a las UNIDADES FUNCIONALES
ATENCIÓN FARMACÉUTICAATENCIÓN FARMACÉUTICA
En éste escenario, en el que se ven implicados diferentes profesionales, aparecen las unidades
funcionales, y es donde tiene cabida los farmacéuticos asistenciales.
UNIDADES FUNCIONALESUNIDADES FUNCIONALES
Ley 29/2006 de 27 de julio, de Garantías y
Uso Racional de los Medicamentos y
Productos Sanitarios incorpora
el concepto de Atención Farmacéutica
Por qué es necesario un seguimiento FT por parte del Servicio de Farmacia y su integración en una unidad
funcional de VHC?
o Tipo de pacientes, tratamiento con mala fama, miedo a los EA’s, revisión de las fechas de analíticas
(terapia guiada por respuesta TGR), falta adherencia, abandonos, …
o Con doble filtro de la información básica, disminución de todo tipo de problemas y errores.
o Problemas detectados casi al instante de la detección, rápida intervención y solución.
o Entrevista e información al paciente (refuerzo, detección de problemas y aumento de la satisfacción del
paciente)
Por qué es necesario un seguimiento FT por parte del Servicio de Farmacia y su integración en una unidad
funcional de VHC?
o Tipo de pacientes, tratamiento con mala fama, miedo a los EA’s, revisión de las fechas de analíticas
(terapia guiada por respuesta TGR), falta adherencia, abandonos, …
o Con doble filtro de la información básica, disminución de todo tipo de problemas y errores.
o Problemas detectados casi al instante de la detección, rápida intervención y solución.
o Entrevista e información al paciente (refuerzo, detección de problemas y aumento de la satisfacción del
paciente)

5. Hepatitis C: infección cuyo tratamiento tiene “mala fama”
Miedo a enfrentarse
al tratamiento, fama
de «duro».
Algunas de los EA’s
cursan con depresión
(muchas dudas)
“INFORMARSE PARA INFORMAR” ES LA CLAVE DEL ÉXITO
Punto de partida para la creación de la unidad funcional de VHC+Punto de partida para la creación de la unidad funcional de VHC+
Ahora con la llegada
de fármacos (AAD’s)
más efectivos, pero
con más toxicidad y
de difícil manejo.
Terapias dirigidas por
respuesta con reglas
de parada y duración
del tratamiento
diferentes para cada
tipo de paciente.

6. VHC
• Estimación de 140-170 millones de personas infectadas con el VHC
a nivel mundial (3-4 millones de nuevos infectados)
• 7,3-8,8 millones de personas infectadas con el VHC en Europa
Alta prevalencia
• Principales genotipos son (1a,1b,2,3,4) con considerable
variabilidad inmunogénica entre ellos (alta tasa de mutación).
• Genotipo 1 se relaciona con una progresión más severa y peor
respuesta al tratamiento con interferón.
UN POCO DE ……. EPIDEMIOLOGÍA
• En los primeros meses enzimas hepáticos estás muy elevados
• Con la cronificación ALT, AST se mantienen en niveles más moderados.
Cursa con niveles de transaminasas fluctuantes y cercanos a la
normalidad, y con síntomas leves o de forma asintomática.
La mayoría de las veces se diagnostica en fases avanzadas

7. Evolución y consecuencias del VHC crónico
 La infección crónica del VHC es la causa principal
de la enfermedad hepática
- Del 10% al 20% de los pacientes desarrollarán una
cirrosis en el transcurso de 10-20 años
- Del 1% al 5% de los pacientes con cirrosis por el
VHC desarrollarán un CHC (Carcinoma
Hepatocelular)
Trasplante Hepático
Objetivo:
Detener la
progresión a
cirrosis o
Hepatocarcinoma
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD … PQ ES NECESARIO TRATAR?

8. 8
Tratamiento combinado con PEGinterferón y ribavirina (BITERAPIA)
DOSIS RIBAVIRINA
Rebetol®
<65 KG 65-85 KG >85 KG
GENOTIPO 1 800 mg 1000mg 1200mg
GENOTIPO 2,3 800 mg 800mg 800mg
Copegus®
<75 KG >75 KG
GENOTIPO 1 1000 mg 1200mg
GENOTIPO 2,3 800 mg 800mg
DOSIS PEGINTERFERÓN
PEGInterferón alfa 2 a (Pegasys®) 180 mcg/semana
PEGInterferón alfa 2 b (PegIntron®) 1.5 mcg/kg/semana
 Duración tratamiento
Genotipo 1 y 4: 48 semanas
Genotipo 2 y 3: 24 semanas
Se evalúa la respuesta cada
cierto tiempo y en función de
los resultados se puede
decidir un cambio de
estrategia.
Lo vemos mejor en las
siguientes diapositivas
La dosis total de RBV se reparte en 2 tomas (cada 12h)
¿CÓMO TRATAMOS HASTA AHORA? …

9. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON GENOTIPO 1 (hasta ahora)
Evaluación de la respuesta La cinética viral de la carga viral C es un buen marcador de la
respuesta al tratamiento, q permite reconocer la eficacia del tto en
fases precoces.
neg =
indetectable
10-50 UI/ml
RVT
(temprana)
400.000 UI/ml
Alto valor predictivo negativo (90-
100%) de fracaso terapéutico
RVR
(rápida )
Alto valor predictivo positivo (90-
100%) de éxito terapéutico
Respondedores lentos
RVF
(Final )
RVS
(sostenida)
La q informa del éxito
, o no del tto (6
meses después de la
RVF)
Algoritmo tto de la VHC crónica genotipos 1 - 4

10. ˃
˂
neg = indetectable
<10-50 UI/ml
+ <400.000 UI/ml
La q informa del éxito o no del tto (6 meses después de la RVF)  RVSEvaluación de la respuesta
S72
Algoritmo tto VHC crónica genotipos 2 – 3
RVS
(sostenida)
RVF
(Final )
RVR
(rápida )
RVT
(temprana) S72S72

11. Manejo de los efectos adversosDado q la adherencia al tratamiento es muy importante para lograr una RVS, el manejo rápido
y eficaz de los efectos adversos es fundamental para el éxito.
Con la Biterapia, hay una relación clara entre la reducción de dosis y fracasos; por tanto, se
debe procurar mantener la dosis inicial calculada, a no ser q la severidad de los EA’s lo impida, en
caso contrario hay que ajustar la dosis de los F.
Las citopenias (neutropenia, anemia) son la causa más frecuente de reducción de dosis (según
ficha técnica).
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES …
Reducción D (Ficha técnica)
Reducción D (Ficha técnica)

12. Opciones de terapia del VHC: futuro próximo (2012)
 Hasta el 2011 (inclusive)
- La terapia combinada de pegIFN/RBV constituía el tratamiento estándar para
pacientes infectados con todos los genotipos del VHC
- Genotipos 1 y 4: 48 semanas de terapia doble (PR)
- Genotipos 2 y 3: 24 semanas de terapia doble (PR)
• A partir 2012
– Los pacientes infectados con el genotipo 1 del VHC tienen nuevas opciones
terapeuticas con la aprobación por la FDA y EMEA de 2 inhibidores
de la proteasa: telaprevir y boceprevir
•Se usan en combinación con pegIFN/RBV (triple terapia en complejos
regímenes posológicos, con más tasas de respuesta y toxicidad)
– Los pacientes con los genotipos 2, 3 o 4 del VHC continúan siendo tratados con
pegIFN/RBV
CAMBIO EN EL ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO (SOC) …

13. tratamiento farmacológicotratamiento farmacológico
 Es una enfermedad curable cuya evolución natural conduce a cirrosis, estado a partir del cual se
desarrollan el resto de complicaciones, con un importante impacto económico y en la vida del
paciente
¿Porqué son necesarios nuevos tratamientos farmacológicos?
 El estándar de tratamiento (Biterapia) ofrece tasas de curación limitadas 50% RVS G1 (especialmente
en pacientes pretratados), con un impacto en la calidad de vida del paciente durante un largo periodo de
tiempo (48 semanas)
Infección
aguda
Infección
aguda
Infección
crónica
Infección
crónica
Cirrosis
compensada
Cirrosis
compensada
Cirrosis
descompensada
Cirrosis
descompensada
HepatocarcinomaHepatocarcinoma
Hemorragia
por varices
Hemorragia
por varices
Encefalopatía
hepática
Encefalopatía
hepática
AscitisAscitis
TrasplanteTrasplante
FallecimientoFallecimiento
1
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of HCV infection; Modelo adpatado de Enf Emerg 2003;5(2):90-96 M. Buti y M. Casado, Hoofnagle 1997, Thein 2008, Seef
6 meses 1-2 años hasta 10-20 años 20 – 30 años
CuraciónCuración
“El objetivo del tratamiento es erradicar la infección por el VHC con el fin de prevenir las
complicaciones de la enfermedad hepática relacionada con el VHC, incluyendo necroinflamación,
fibrosis, cirrosis, hepatocarcinoma, y la muerte.” 1
“El objetivo del tratamiento es erradicar la infección por el VHC con el fin de prevenir las
complicaciones de la enfermedad hepática relacionada con el VHC, incluyendo necroinflamación,
fibrosis, cirrosis, hepatocarcinoma, y la muerte.” 1
¿Por qué es necesario Re-tratar la Hepatitis C?
1999- 2003:
Desde introducción del tratamiento: (peginterferon alfa 2A/2B + ribavirina) han
disminuido el número de trasplantes/año, muertes/año, coste/año …. Ahora con
el nuevo SOC (triple terapia) mejoraran las estadíasticas.
1999- 2003:
Desde introducción del tratamiento: (peginterferon alfa 2A/2B + ribavirina) han
disminuido el número de trasplantes/año, muertes/año, coste/año …. Ahora con
el nuevo SOC (triple terapia) mejoraran las estadíasticas.
¿Qué futuro les espera a los que no responden?¿Qué futuro les espera a los que no responden?

14. NUEVO SOC DE LOS VHC+: Inhibidores de la Proteasa (IP)
Telaprevir y Boceprevir , nuevos agentes antivirales de acción directa (AAD’s)
específicos contra la proteasa NS3/4A (serin proteasa) del virus de la hepatitis C
(VHC).1,2
NS3/4A es una enzima crucial para la replicación viral que desempeña un papel esencial
en el procesamiento proteolítico y la maduración de las proteínas virales no
estructurales, y en la salida del virus a partir de la respuesta inmunitaria del huesped.2
Telaprevir
1. Perni RB et al. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 899-909.
2. Gentile I et al. Expert Opin Investig Drugs 2010; 19: 151-159
Boceprevir

15. 1. En función de si han recibido tratamiento anterior
Pacientes candidatos tratamiento con un AAD
con recaídacon recaída
respuesta parcial
respuesta nula
Recaedores/
Recidiva
cargaviral(ARN-VHC)
naïve
(sin tratamiento previo)
naïve
(sin tratamiento previo)
previamente tratados/retratadospreviamente tratados/retratados
con respuesta
parcial
con respuesta
parcial
con respuesta
nula
con respuesta
nula
2. En función de la RESPUESTA al tratamiento recibido
Llegan a RVF o RVS,
Pero detectables despues
Nunca bajan > 2log
Disminución
> 2log
Límite detec
< 25 UI/l
Indetectables
Criterios de
respuesta
bajan > 2log a la w12,
Pero RVF detectable

16. MARCA
Principio activo
(Compañía,
año)
Indicación aprobada
INCIVO®
telaprevir
(Janssen, 2011)
“tratamiento de la infección crónica de la hepatitis C (CHC) de
genotipo 1, en combinación con peginterferón alfa y ribavirina,
en pacientes adultos monoinfectados con enfermedad hepática
compensada que no han recibido tratamiento previamente o en
los que ha fracasado el tratamiento previo”
VICTRELIS®
boceprevir
(MSD, 2011)
INDICACIONES APROBADAS …

17. - 12 caps 200mg al día (800mg TID)
- 4 caps 200 mg TID + comida ligera
- Diferente duración de tratamiento con IP:
24, 32 ó 44 semanas
-Inicio del tratamiento sólo tras 4 semanas de
tratamiento con peginterferon y ribavirina
(Lead-in)
- Requiere refrigeración (2 - 8ºC)
- Contiene lactosa como excipiente (672mg/día)
- 12 caps 200mg al día (800mg TID)
- 4 caps 200 mg TID + comida ligera
- Diferente duración de tratamiento con IP:
24, 32 ó 44 semanas
-Inicio del tratamiento sólo tras 4 semanas de
tratamiento con peginterferon y ribavirina
(Lead-in)
- Requiere refrigeración (2 - 8ºC)
- Contiene lactosa como excipiente (672mg/día)
- 6 comp 375mg al día (750mg TID)*estudio BID
- 2 comp 375mg TID + comida grasa
- Misma duración de tratamiento con IP:
12 semanas para todo tipo de pacientes
-Inicio del tratamiento desde el primer día
- No requiere refrigeración
- No contiene lactosa como excipiente
- 6 comp 375mg al día (750mg TID)*estudio BID
- 2 comp 375mg TID + comida grasa
- Misma duración de tratamiento con IP:
12 semanas para todo tipo de pacientes
-Inicio del tratamiento desde el primer día
- No requiere refrigeración
- No contiene lactosa como excipiente
DIFERENTES PAUTAS …… y diferentes esquemas
día 1día 1

18. 1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48
Esquema Tratamiento Pacientes Naïve (TGR)
BOPBOP
IFN/RBVIFN/RBV
BOPBOP
IFN/RBVIFN/RBV
Naïve
undetectable W8 & W24
Limite detección: < 25UI/ml
acortar tto triple a 28w
Naïve
detectable W8
undetectable W24
Alargar tto triple a 36w y biter a 48w
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
Naïve
undetectable W4 & W12
Limite detección: < 25UI/ml
eRVR+  acortar tto triple 24w
Respuesta Viral Rápida extendida
Naïve
detectable W4 and/or W12
Pero < 1000 UI/ml
eRVR-  tto largo
Reglas de parada
Puntos de toma decisión.
Evaluación ARN VHC
W12
W24
W12
W48
W24
W28
W32
W48
W4
1000 UI/ml
Stop Triple
W12
1000 UI/ml
Stop Triple
W8
W24
Detect >25
Stop Biter
Terapia guiada por respuesta
Reglas de paradaReglas de parada
Puntos de toma decisión.
Evaluación ARN VHC
Reglas de parada
Si stop Biter (INF/RBV) en cualquier instante,
se para el IP (TVR o BOP).
Dosis IP No debe ser modificada ni
interrumpida.
Si stop Biter (INF/RBV) en cualquier instante,
se para el IP (TVR o BOP).
Dosis IP No debe ser modificada ni
interrumpida.
W12
100 UI/ml
Stop Triple
W24
Detect >25
Stop Triple

19. 1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48
Esquema Tratamiento Pacientes Retratados (TGR)
BOCBOC
IFN/RBVIFN/RBV
BOPBOP
IFN/RBVIFN/RBV
Prior relapsers/
Partial responders*
undetectable W8 & W24
Limite detección: < 25UI/ml
acortar tto triple a 36w
Null responders
Cirrotics
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
Prior relapsers
undetectable W4 & W12
Limite detección: < 25UI/ml
eRVR+  acortar tto 24w
Respuesta Viral Rápida extendida
Prior relapsers
detectable W4 and/or W12
Pero < 1000 UI/ml; eRVR-  tto largo
Partial responders/
Null responders/ Cirrotics
*
No cirróticos. Un paciente con cirrosis debe ser tratado con la opción más larga de tratamiento
W12
W24
W12
W48
W32
W48
W44
W48
W8
Terapia guiada por
respuesta
Puntos de toma decisión.
Evaluación ARN VHC
Reglas de parada
Si stop Biter (INF/RBV) en cualquier instante,
se para el IP (TVR o BOP).
Dosis IP No debe ser modificada ni
interrumpida.
Si stop Biter (INF/RBV) en cualquier instante,
se para el IP (TVR o BOP).
Dosis IP No debe ser modificada ni
interrumpida.
W4
1000 UI/ml
Stop Triple
W12
1000 UI/ml
Stop Triple
W24
Detect >25
Stop Biter
W12
100 UI/ml
Stop Triple
W24
Detect >25
Stop Triple

20. Datos de eficacia según Ficha Técnica de INCIVO® y VICTRELIS®
VICTRELIS®
no incluyó
este grupo de pacientes
en sus ensayos clínicos
Eficacia: comparativa con la TRIPLE-TERAPIA
TVR
PR
PR
PR
PR
PR
PR
PR
BOC
TVR
TVR
TVR
BOC
BOC
BOC
PR
BOC
TVR
PR
BOC

21. FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA
Tradicionales
Genotipo: 1a (tasas de respuestas más bajas).
CV: si es baja (<400.000 UI/ml) mejor respuesta.
RVR (w4): valor predictivo positivo de RVS.
Adherencia: >80% …. Ahora más difícil mantenerla … tto + complejo + EA’s (FCO)
Anemia: (+curación, +exposición a RBV) (doble revisión del Fco)
Tradicionales
Genotipo: 1a (tasas de respuestas más bajas).
CV: si es baja (<400.000 UI/ml) mejor respuesta.
RVR (w4): valor predictivo positivo de RVS.
Adherencia: >80% …. Ahora más difícil mantenerla … tto + complejo + EA’s (FCO)
Anemia: (+curación, +exposición a RBV) (doble revisión del Fco)
Nuevos
Polimorfismo en gen de la polimerasa y proteasa
IL28B (SNP’s) Single Nucleotide Polymorphism.
Variación ADN de 1 Base.
Nuevos
Polimorfismo en gen de la polimerasa y proteasa
IL28B (SNP’s) Single Nucleotide Polymorphism.
Variación ADN de 1 Base.
Polimorfismo IL28B tipo CC > CT > TTPolimorfismo IL28B tipo CC > CT > TT

22. Response to
IL28B gene
SNP: rs12979860 (CC, CT, TT)
Chromosome 19
Interferon λ3
pegIFN+RBV
Spontaneous
HCV clearance
IMPORTANCIA DEL POLIMORFISMO DE LA IL28B
El gen IL28B codifica la interleucina 28, también conocido como IFN-lambda-3. La IL28B
es un mensajero químico de las reacciones inmunológicas que presenta actividad
antiviral (citocina relacionada al IFN-alfa).
El gen IL28B codifica la interleucina 28, también conocido como IFN-lambda-3. La IL28B
es un mensajero químico de las reacciones inmunológicas que presenta actividad
antiviral (citocina relacionada al IFN-alfa).
Algunos SNP en el gen IL28B se traducen en diferencias interpersonales en lo referente a
diversos aspectos del fenotipo, como en la respuesta al tratamiento o en la depuración
espontánea de este agente en pacientes que logran la cura sin tratamiento.
Genotipo CC son más propensos a responder al tto y a que la infección se resuelva de
forma espontánea. Individuos portadores del genotipo CT o TT son menos propensos a
responder al tratamiento.

23. (1). Determinación del genotipo y de la carga viral para poder establecer la
estrategia terapéutica más adecuada.
(2). Estimación del grado de fibrosis hepática del paciente:
a) Biopsia hepática reciente, aplicando un sistema puntuación
de la fibrosis, como Metavir.
b) Fibroscan, considerando que hay una fibrosis significativa
(equivalente a F2 o más) a partir de un valor de 7.6 kilopascals
(3). Determinar el polimorfismo de la IL28B.
(4). Clasificar a los pacientes en alguna de las siguientes categorías:
a) Pacientes naïve
b) Recidivados o relapsers
c) No respondedores con respuesta parcial o partial responders
d) No respondedores por tratamiento inadecuado o pacientes de
quienes se ignora cómo se comportó el enfermo durante el tratamiento
e) Respondedores nulos ( respondedores absolutos)
REQUISITOS PARA DECIDIR PACIENTES A TRATAR Y ESQUEMA
BIOPSIA FIBROSCANBIOPSIA FIBROSCAN
Metavir KPa
F0-F1 <7.5
F2 7.5-9.4
F3 9.5-14.4
F4 >14.5

24. IL28B CC
F0-F2
F3-F4 Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC
Peg-RBV
24 sem
RVR
CV < 400.000 y F0-F1
48 sem
CV > 400.00 o F2
No
RVR
Stop (*)
48 sem
< 1 log10
> 1 log10
*
Se puede considerar añadir IP (F2), pero sería aconsejable esperar a nuevos tratamientos
Algoritmo manejo pacientes HCC G1 Naïve
IL28B CT/TT
≥ F3
Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC
Document treball SCD (M Bruguera, R Esteban, X Forns, R Planas, J Quer, R Solà, M Vergara)

25. Document treball SCD (M Bruguera, R Esteban, X Forns, R Planas, J Quer, R Solà, M Vergara)
Relapsers
Null responders
o respuesta no
conocida
Algoritmo manejo pacientes HCC G1 No Respondedores
Peg-RBV
(lead-in 4 s.)
CV
< 1 log10
Parar y
esperar
nuevos ttos.
≥ F2
CV
≥ 1 log10
Triple terapia
Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC
Respondedores
parciales
F0-F1 Esperar nuevos tratamientos
≥ F2 Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC
Esperar nuevos tratamientosF0-F1

26. 1-4 8-
12
16-
20
24-
28
32-
36
40-
44
48-
52
56-
60
64-
68
4-8 12-
16
20-
24
28-
32
36-
40
44-
48
52-
56
60-
64
68-
72
Resumen de esquemas y costes de tratamiento
desde la perspectiva del farmacéutico
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
RVSRVS
RVSRVS
BCPBCP
IFN/RBVIFN/RBV
RVSRVS
IFN/RBVIFN/RBV
RVSRVS
BCPBCP
BCPBCP
IFN/RBVIFN/RBV
RVSRVS
Naïve Con recaída
Respondedor
parcial
Respondedor
nulo
TOTALTOTAL
11.900 € 1
(RVS = 46,0%)
[166/361]
11.900 € 1
(RVS = 22,1%)
[15/68]
11.900 € 1
(RVS = 14,8%)
[4/27]
11.900 € 1
(RVS = 5,4%)
[2/37]
11.900 €11.900 €
(RVS= 23,3%)(RVS= 23,3%)
31.550 €
58% (212/363)
31.550 €
54% (78/145)
37.500 €
42% (151/363)
37.500 €
46% (67/145)
37.500 €
100% (49/49)
37.500 €
100% (72/72)
34.025 €
(RVS = 78,5%)
[285/363]
34.299€
(RVS = 84,1%)
[122/145]
37.500 €
(RVS = 61,2%)
[30/49]
37.500 €
(RVS = 30,6%)
[22/72]
34.906 €34.906 €
(RVS= 71,7%)(RVS= 71,7%)
0
24.396 €
44% (162/368)
35.173 €
47% (172/363)
35.173 €
80% (166/208)
35.173€
80% (92/115)
43.900 €
9% (34/368)
43.900 €
20% (42/208)2
43.900 €
20% (23/115)2
43.900 €
100% (sin datos)
31.235 €
(RVS = 64,7%)
[238/363]
36.918 €
(RVS = 71,6%)
[149/208]
36.918 €
(RVS = 46,1%)
[53/115]
43.900 €
(sin datos)3 35.033 €35.033 €
(RVS= 57,2%)(RVS= 57,2%)
IFN/RBVIFN/RBV RVSRVS
1
Sin tener en cuenta el coste del rescate de los pacientes que no han conseguido RVS o el coste de la progresión;
2
Según datos del ensayo RESPOND-2, el 20% de los pacientes son cirróticos, los cuales son candidatos al régimen de tratamiento más largo;
3
Se asume que la reducción de eficacia de INCIVO® de pacientes con respuesta parcial a pacientes con respuesta nula (50%) será igual en VICTRELIS®

27. SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD: EAs asociados al tratamiento
 El estándar de tratamiento actual no es bien tolerado por el paciente. El tratamiento con
peginterferon y ribavirina presenta como reacciones adversas más frecuentes: las alteraciones
psiquiátricas y del Sistema Nervioso Central (depresión, ansiedad e insomnio) y las alteraciones
hematológicas (anemia y neutropenia).
 La adición de un Agente Antiviral Directo, puede potenciar algunas de las reacciones adversas típicas del
estándar de tratamiento actual con peginterferón y ribavirina, siendo el exantema, la anemia y
neutropenia, las reacciones adversas de mayor interés
 La incidencia de exantema: TPV (55%) > BOC (16%)
 La incidencia de anemia TPV (32%) < BOC (49%)
 La incidencia de neutropenia TPV (4%) < BOC (29%)
1
Fichas Técnicas de INCIVO® y VICTRELIS®; 2
CHMP Assessment Report EMA/CHMP/475470/2011 & EMA/CHMP/314280/2011
Adverse
Event, %
TVR + PR
RGT/48*
(n = 1797)
PR48
(n = 493)
Rash 56 34
Anemia†
36 17
Anorectal
events
29 7
Adverse Event,
%
Boceprevir + PR
RGT/48
(n = 1225)
PR48
(n = 467)
Anemia* 50 30
Neutropenia 25 19
Dysgeusia 35 16
EA’s +frec: TELAPREVIREA’s +frec: TELAPREVIR EA’s +frec: BOCEPREVIREA’s +frec: BOCEPREVIR

28. “Más del 90% de los exantemas fueron de intensidad leve o moderada. Los
casos de exantema notificados con TPV se consideraron típicamente pruriginoso
y eczematosos, y afectaron a menos del 30% de la superficie corporal. La
mitad de los exantemas aparecieron durante las primeras 4 semanas, pero
puede aparecer en cualquier momento el tratamiento combinado con TPV.
La aparición de exantema leve o moderado no obliga a retirar el tratamiento
combinado con TPV (…) En los ensayos clínicos, la mayoría de los pacientes
recibieron antihistamínicos y corticoides tópicos. El exantema mejora al
completar o interrumpir la administración de TPV; no obstante, pueden
transcurrir varias semanas hasta su desaparición.” 1
1
Ficha Técnica de Incivo®
MANEJO EXANTEMA …… coordinación con dermatología
Más del 90% de los exantemas fueron de
gravedad leve o moderada1
Más del 90% de los exantemas fueron de
gravedad leve o moderada1
**
Está contraindicado el uso de
terfenadina y astemizol “

29. Gradación de los EA’s dermatológicos según gravedad
 Grado 1 (Leve): erupción cutánea localizada
 Grado 2 (Moderada): erupción difusa que
abarca ≤50% de la SC
 Grado 3 (Grave): erupción extendida a >50%
de la SC o asociada con síntomas
sistémicos significativos, ulceración de las
membranas mucosas, desprendiento
epidérmico
 Grado 4 (RACG)*
: término general para
cuadros dermatológicos graves relacionados
con exposición a fármacos, que pueden estar
asociados a una significativa morbilidad
Para mayor información consultar la Ficha Técnica de telaprevir
1. Hettiaratchy S, et al. Br Med J 2004;329:101-103.
* RACG: Reacción Adversa Cutánea Grave
¿Cómo calcular la superficie corporal?

30. Manejo de la reacción cutánea grados 3 y 4
Recordemos: reacción cutánea grado 3 (Severa)
Afecta a >50% superficie corporal o presenta alguna de las
siguientes:
 Reacción cutánea con vesículas
 Ulceración superficial de membranas mucosas
 Desprendimiento epidérmico
Recordemos: reacción cutánea grado 3 (Severa)
Afecta a >50% superficie corporal o presenta alguna de las
siguientes:
 Reacción cutánea con vesículas
 Ulceración superficial de membranas mucosas
 Desprendimiento epidérmico
Grado 3
EM//DRESS/
PEGA
Grado 4
SJS/
TEN
Si la reacción cutánea no mejora a los 7 días de
suspender TPV. MANTENER BITER CON RBV.
Suspensión permanente de todos los fármacos:
telaprevir, ribavirina, peginterferón
REACCIÓN
CUTÁNEA
TELAPREVIR no se debe volver a administrar una vez ha sido suspendido
Em: eritema multiforme, ; DRESS: eosinofília sistémica con síntomas sistémicos PEGA: pustulosis
exantemática generalizada aguda
SJS: síndrome steven- jhonson TEN: Necrolisis epidérmica tóxica

31. 1
Ficha Técnica de INCIVO®; 2
Ficha Técnica de VICTRELIS®
MANEJO ANEMIA Y NETROPENIA……
TPV: “En general, no se permitieron medicamentos estimulantes de la
eritropoyesis y solo se utilizaron en el 1% de los pacientes en los ensayos
clínicos Fase 2 y 3”. La reducción de las dosis de ribavirina se empleó para el
manejo de la anemia1
TPV: “En general, no se permitieron medicamentos estimulantes de la
eritropoyesis y solo se utilizaron en el 1% de los pacientes en los ensayos
clínicos Fase 2 y 3”. La reducción de las dosis de ribavirina se empleó para el
manejo de la anemia1
BOCE: “En ensayos clínicos, el porcentaje de pacientes que recibieron
eritropoyetina para el control de la anemia fue del 43% de los pacientes en los
grupos que contenían BOCE comparado con el 24% de los pacientes que sólo
recibieron peginterferón alfa-2b y ribavirina.”
BOCE: “En ensayos clínicos, el porcentaje de pacientes que recibieron
eritropoyetina para el control de la anemia fue del 43% de los pacientes en los
grupos que contenían BOCE comparado con el 24% de los pacientes que sólo
recibieron peginterferón alfa-2b y ribavirina.”
“Deben obtenerse hemogramas (0,2,4,8, 12w) antes del tratamiento, en las Semanas de
Tratamiento 2 ,4 y 8, 12, y en adelante cuando sea clínicamente adecuado.” 2
El manejo de la anemia y neutroprenia con agentes eritropoyéticos y factores
estimulantes de crecimiento de colonias tiene un coste económico relevante.

32. Guía para el manejo de la Anemia
 La hemoglobina debe ser controlada en intervalos regulares antes y
durante el tratamiento con AAD’s1
: las semanas de control de la
hemoglobina recomendadas son en la 2, 4, 8 y 12 y posteriormente si
es clínicamente apropiado.
 Los valores basales de hemoglobina recomendados antes de iniciar la
terapia combinada en adultos deben ser ≥12 g/dL (mujeres) y ≥13
g/dL (hombres).
 Para el manejo de la anemia, se deben consultar las guías de
reducción de dosis de la Ficha Técnica de la ribavirina.1
 Si la RBV se discontinua de manera permanente por la anemia, el
AAD debe ser discontinuado también.
 La dosis de AAD’s no deben ser reducidas1
.
 AAD’s no deben reanudarse si se ha discontinuado por la anemia1
.
1. Ficha Técnica de telaprevir y Boceprevir
RIBAVIRINA

33. Signos y síntomas anorrectales
 En los ensayos clínicos, la mayoría de estos eventos (e.j., hemorroides, malestar
anorrectal, ardor rectal y prurito anal) fueron de leves a moderados.
 Muy pocos conllevaron la interrupción del tratamiento y se resolvieron tras completar el
tratamiento con telaprevir.
 Corticoides rectales en casos más severos.
Ficha Técnica de telaprevir, Estudios fase II y III

34. INTERACCIONES en el tratamiento de la HepC
 Efecto sobre medicación concomitante:
– La administración de AADs puede aumentar la exposición sistémica a
medicamentos que son sustratos del CYP3A o de la glicoproteína P y, de
ese modo, aumentar o prolongar su efecto terapéutico y la aparición de
reacciones adversas.
 Efectos sobre los AADs:
– La administración conjunta de AADs y medicamentos inductores del CYP3A
puede reducir las concentraciones plasmáticas de AADs
– La administración conjunta de AADs y medicamentos inhibidores de CYP3A
puede aumentar las concentraciones plasmáticas de AADs

36. Es necesaria la existencia de un grupo multidisciplinar (UFHC)
ENFERMERA
HEPATÓLOGO
FARMACÉUTICO
PSIQUIATRA
DERMATÓLOGO
TÉCNICO EN FARMACIA
UNIDAD FUNCIONAL DE HEPATITIS CUNIDAD FUNCIONAL DE HEPATITIS C
ANALISTA
DIAGNÓSTICO
POR IMAGEN

37. Claves para el óptimo manejo del paciente con Hepatitis C

38. ENTREVISTA CLÍNICA AL PACIENTE: INFORMACÍÓN ORAL Y ESCRITA
 Hacer la Entrevista Clínica (preguntas abiertas) en el paciente VHC para asegurar una
terapia eficiente y segura.
- Fase Exploratoria …. Detectar problemas, debe haber entendido todo lo q
implica el tratamiento (para eso estamos).
- Fase Resolutiva …. Dar información o ponerse en contacto con el resto de
servicios de la UFVHC para resolver rápido cualquier problema.
 Explicar circuito y asegurarse que entienda que su terapia puede variar en función
de los resultados (TGR).
 Ofrecerse como intermediario entre los diferentes servicios implicados en el circuito
 Información de refuerzo oral y escrita: Entregar díptico o tríptico informativo
 Mantener la comunicación activa y eficiente entre los diferentes servicios por si
aparecen problemas.

39. Facilitar toda la información
necesaria al paciente
INFORMACIÓN POR ESCRITO; AL INICIO Y CAMBIO DE PAUTA

40. Facilita la comunicación y
el entendimiento del
tratamiento por parte del
paciente

42. BASE DATOS SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DE LA VHC
EN
CONSTRUCCIÓN
EN CONSTRUCCIÓN LA BASE DE DATOS PARA EL SEGUIMIENTO

43. • Los nuevos inhibidores de la proteasa telaprevir y boceprevir cubren una
importante necesidad médica en el tratamiento de los pacientes con hepatitis
crónica C genotipo 1
• Mayores tasas de curación incluso en los subgrupos dificiles de tratar
• Menor duración del tratamiento en un porcentaje importante de pacientes
• Inconvenientes : Aumentan Efectos secundarios, Interacciones
• Importancia de las resistencias
• Uso responsable de estos tratamientos
• Importancia de la creación de una unidad funcional para hepatitis C, frente a
tratamientos tan complejos.
• Será más importante cuando se aprueben en COINFECTADOS
(VIH/VHC/VHB).
• Los nuevos inhibidores de la proteasa telaprevir y boceprevir cubren una
importante necesidad médica en el tratamiento de los pacientes con hepatitis
crónica C genotipo 1
• Mayores tasas de curación incluso en los subgrupos dificiles de tratar
• Menor duración del tratamiento en un porcentaje importante de pacientes
• Inconvenientes : Aumentan Efectos secundarios, Interacciones
• Importancia de las resistencias
• Uso responsable de estos tratamientos
• Importancia de la creación de una unidad funcional para hepatitis C, frente a
tratamientos tan complejos.
• Será más importante cuando se aprueben en COINFECTADOS
(VIH/VHC/VHB).
Conclusiones

44. GRACIAS !!
… bueno, me voy volando …