AIT CH La Rochelle

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prise en charge des AIT; score ABCDD

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AIT CH La Rochelle

  1. 1. Accidents Ischémiques Transitoires Dr Xavier Vandamme Sce de Neurologie, UNV CH La Rochelle www.slideshare.net
  2. 2. Définition <ul><li>Définition classique : </li></ul><ul><li>« Perte focale de fonction cérébrale ou oculaire d’installation brusque, d’origine ischémique, dont les symptômes durent moins de 24h et régressent sans séquelle  » </li></ul><ul><li>Nouvelle définition : </li></ul><ul><li>« Bref épisode de déficit neurologique présumé d’origine vasculaire sans évidence d’infarctus cérébral aigu   » NEJM, November 21, 2002 </li></ul><ul><ul><li>Imagerie (IRM +++) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de limite de durée, généralement < 1h </li></ul></ul>
  3. 3. AIT <ul><li>AIT= Urgence diagnostique= sd de menace </li></ul><ul><li>Risque immédiat= 10.5% AVC à 3mois </li></ul><ul><ul><li>11% si AC/FA </li></ul></ul><ul><ul><li>25% si sténose CInt > 70% NASCET </li></ul></ul><ul><li>9 à 30% des AIC sont précédés d’un AIT </li></ul><ul><li>2/3 des AIC dans le même territoire que l’AIT, la moitié dans les 48 heures. </li></ul><ul><li>Risque à 5 ans= 30% AVC, 12% IDM, 3.3% DC </li></ul>1 AIT / 10
  4. 4. AIT : Diagnostic Positif <ul><li>DIFFICILE car rétrospectif et d’interrogatoire </li></ul><ul><ul><li>Rarement évoqué chez le sujet jeune (trop peu ?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Souvent chez le sujet âgé (trop ?) </li></ul></ul><ul><li>Chronologie </li></ul><ul><ul><li>Apparition brutale </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit focal intéressant un territoire vasculaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Durée < 24h (25%<5 min, 50%<30min, 60%<1h) </li></ul></ul><ul><li>Ex Neuro normal </li></ul><ul><li>Imagerie (indispensable d’après nouvelle def) : normale </li></ul>
  5. 5. AIT : Diagnostic Positif <ul><li>Déficit Focal : </li></ul><ul><ul><li>À priori PAS : PdC, malaise, chute, vertige isolé, confusion </li></ul></ul><ul><li>AIT carotidien : </li></ul><ul><ul><li>CMT : rideau qui tombe, qlqs min, unilat </li></ul></ul><ul><ul><li>Dt : Hparésie G + négligence </li></ul></ul><ul><ul><li>Gche : Hparésie D + aphasie </li></ul></ul><ul><ul><li>ACA : monoparésie Mbe Inf </li></ul></ul>
  6. 6. AIT : Diagnostic Positif <ul><li>AIT vertébro-basilaire : au moins 2 spts VB </li></ul><ul><ul><li>Visuels : HLH, cécité corticale </li></ul></ul><ul><ul><li>Vertiges, déséquilibre, instabilité </li></ul></ul><ul><ul><li>Dysarthrie </li></ul></ul><ul><ul><li>Diplopie </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit sensitif et/ou moteur (+/- à bascule, 4 mbres, sdr alternes) </li></ul></ul><ul><li>Si 1 seul spt d’appel -> rechercher les autres par l’interrogatoire +++ </li></ul>
  7. 7. Symptômes non acceptables comme AIT Symptômes non focaux Perte de connaissance Sensation de tête vide Faiblesse généralisée Confusion mentale Perte de la vision associée à une baisse de la vigilance Incontinence urinaire ou fécale Un des symptômes suivants si il est isolé Vertige Diplopie Dysphagie Perte d'équilibre Acouphènes Symptôme sensitif d'une partie d'un membre ou de la face Scotome scintillant Amnésie Drop attacks Dysarthrie isolée Landi, Lancet 1992, 339: 401-405
  8. 8. AIT : Diagnostics Différentiels = dg d’élimination <ul><li>Migraine accompagnée </li></ul><ul><ul><li>extension progressive, plusieurs territoires artériels </li></ul></ul><ul><ul><li>céphalée, ATCD migraineux </li></ul></ul><ul><li>Déficit post-critique </li></ul><ul><ul><li>Notion de crise généralisée </li></ul></ul><ul><ul><li>Terrain (alcoolisme ??) </li></ul></ul><ul><li>Hypoglycémie (diabétique traité) </li></ul><ul><li>Anorganique </li></ul><ul><ul><li>souvent évoqué à tort chez le sujet jeune = ELIMINATION </li></ul></ul><ul><li>Diagnostic différentiel des cécités monoculaires transitoires: </li></ul><ul><ul><li>maladie de Horton, glaucome, oedème papillaire (HTIC) </li></ul></ul>
  9. 9. AIT : quel bilan ? <ul><li>Causes AIT = causes AVC </li></ul><ul><li>-> même bilan, même ttt </li></ul><ul><li>Bilan « classique » : </li></ul><ul><ul><li>TDM (au mieux IRM) </li></ul></ul><ul><ul><li>EDoppler des TSA </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG ++++ </li></ul></ul><ul><ul><li>ETT </li></ul></ul><ul><ul><li>Holter ECG </li></ul></ul><ul><ul><li>Bio (FdR) </li></ul></ul>
  10. 10. AIT : quel bilan dans quel délai? <ul><li>= Nécessité d’évaluer rapidement le risque de récidive </li></ul><ul><li>Score ABCDD </li></ul><ul><li>IRM et ARM intra-cranienne </li></ul>
  11. 11. Le score ABCD 2 : Quantification clinique du risque A: aging B: blood pressure C: clinical presentation D: duration D: diabete <ul><li>Age ≥ 60 : 1pt </li></ul><ul><li>PA (1 ère mesure après AIT) </li></ul><ul><li>PAS ≥ 140 mm Hg ou </li></ul><ul><li>PAD ≥ 90 mm Hg </li></ul><ul><li>Présentation clinique </li></ul><ul><ul><li>faiblesse unilat : 2 pts </li></ul></ul><ul><ul><li>tble parole sans faiblesse : 1 pt </li></ul></ul><ul><li>Durée AIT </li></ul><ul><ul><li>10-59 min : 1 pt </li></ul></ul><ul><ul><li>≥ 60 min : 2 pts </li></ul></ul><ul><li>Diabète : 1 pt </li></ul>1pt <ul><li>Score total : 0-7 </li></ul><ul><li>4 809 patients </li></ul><ul><li>AIT suspecté par MT </li></ul><ul><li>Risque d’AVC </li></ul><ul><ul><li>J2, J7, M1, M3 </li></ul></ul><ul><ul><li>après consultation </li></ul></ul>Johnston SC et al. Lancet 369: 283-91 (2007)
  12. 12. Score ABCD 2 0-3 34 % des patients 4-5 45 % des patients 6-7 21 % des patients <ul><li>AVC </li></ul><ul><li>1,0% à J2 </li></ul><ul><li>1,2% à J7 </li></ul><ul><li>3,1% à M3 </li></ul><ul><li>AVC </li></ul><ul><li>4,1% à J2 </li></ul><ul><li>5,9% à J7 </li></ul><ul><li>9,8% à M3 </li></ul><ul><li>AVC </li></ul><ul><li>8,1% à J2 </li></ul><ul><li>11,7% à J7 </li></ul><ul><li>17,8% à M3 </li></ul>Risque identique que les experts neurologues aient ou non considérés qu’il s’agissait d’un vrai AIT !!! Le score ABCD2 peut être fait par téléphone, par une infirmière « triage » au SAU … … et prédit mieux le risque de récidive que l’avis d’un expert neurovasculaire !!! 1/32 1/5 1/12
  13. 13. L’apport de l’IRM <ul><li>Scanner </li></ul><ul><li>le plus souvent normal </li></ul><ul><li>élimine une autre pathologie neurologique </li></ul>IRM de diffusion <ul><li>Souvent positive </li></ul><ul><li>Prouve la topographie </li></ul><ul><li>Oriente parfois vers l ’étiologie </li></ul><ul><li>A faire rapidement </li></ul>
  14. 14. Apport de l’ARM <ul><li>Lésions à très haut risque hémodynamique </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Affirmer l’AIT </li></ul><ul><li>Stratifier le risque </li></ul><ul><li>Dépistage précoce ( sténoses,dissection, FA…) </li></ul><ul><li>Traitement et surveillance adaptés </li></ul><ul><li>Education patient/ Prévention secondaire </li></ul><ul><li>Suivi Neuro-vasculaire </li></ul>AIT : prise en charge en UNV 2 étapes
  16. 16. Doit-on hospitaliser tous les AIT? <ul><li>Critères HAS, 2004 </li></ul><ul><li>Circulaire ministérielle Mars 2007: </li></ul>
  17. 17. En pratique <ul><ul><li>Hospitalisation en USINV </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Score ABCDD élevé </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mais aussi : AIT crescendo, sténoses artérielles, CBH, suspicion VB </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalisation de tous les AIT+++ </li></ul></ul><ul><li>pour bilan urgent </li></ul>

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