POLYTRAUMATISME    de la main
Généralités
Définition•   Polytraumatisé si ≥ 2 lésions dont une engageant le    pronostic vital•   En pratique, en attendant le bilan...
Etiologies•   AVP +++•   Défenestrations•   Accidents du travail•   Plaies par arme blanche / arme à feu / explosion / etc...
CAT devant une morsure / une plaie de la main
•   Après avoir éliminé une défaillance vitale / axes vitaux•   Toute lésion doit être consignée par écrit dans le    doss...
• Examen   clinique  • Interrogatoire     • Terrain: statutvaccinal tétanos et rage,      profession, main dominante +++, ...
• Examen   physique  • Inspection  de la blessure: localisation /      profondeur (photographie !!)  • Rechercher      com...
• Différents   types de plaies nettes:   • Plaies          simples, plaies franches de la peau et    d’un seul organe prof...
• Plaies   contuses:   • Le    plus souvent complexes   • Notion d’écrasement et/ou dilacération     par courroies, appare...
• Amputations  • Amputation   unique ou multiple du pouce / des   doigts / de la main  • Scies   industrielles +++
• Examen    cutané:  • Siège  • Classification    de la plaie  • Degré    de contamination +++  • Lésions   associées: brû...
•   Classification de CAUCHOIX et DUPARC      •   Cauchoix 1: ouverture SIMPLE, plaie ponctiforme ou          linéaire / s...
•   Cauchoix III: PERTE de substance limitée ou étendue,    cutanée et/ou musculo-aponévrotique / d’origine    traumatique...
• Rappels   anatomiques:
• Bilan   des lésions tendineuses:   • Tendons     des extenseurs: les plus fréquents ++     +          • Diagnostic   pos...
• Dos   de la main et MCP des doigts longs  • lésion    tendon ext commun des doigts  • chute     du doigt par flexion de ...
• IPP   des doigts longs   • lésionde la bandelette médiane du tendon de    l’ext commun des doigts   • déficit   ext acti...
•   IPD des doigts longs      •   lésion tendon terminal de l’ext commun des doigts      •   aspect typique en MALLET-FING...
• IP   du pouce   • Lésion   du long extenseur du pouce   • Déficit: rétropulsion   active et hyper ext active       de l’...
• Bilan   des lésions tendineuses:   • Tendons    des fléchisseurs:          • Diagnostic   positif: plaie de la face palm...
•   Lésion du tendon du FCS (étude doigt par doigt)      •   Flexion impossible de l’IPP (MCP bloquée en ext) après       ...
• Lésion   du tendon du FCP (étude doigt par doigt)  • Flexion          impossible de l’IPD lorsque IPP et    MCP sont blo...
• Lésion   des 2 tendons (FCP + FCS)  • Flexion impossible de l’IPP et l’IPD avec le    doigt en extension
• Lésion   du long fléchisseur du pouce  • Flexion   active impossible de l’IP du pouce  • L’examinateur   maintenant la M...
•   Bilan des lésions neurologiques:      •   Sensibilité de la main            •   Sensibilité au tact (stylet à pointe m...
•   Bilan des lésions neurologiques:      •   Motricité de la main            •   Nf radial: nerf de l’extension poignet e...
• Rameau     thénarien moteur du nf. médian +++   • antépulsion   / opposition du pouce   • palpationde la contraction du ...
• Examen    vasculaire:  • Pouls   capillaire  • Châleur  • Temps    de recoloration cutané (> 3 sec)  • Artères    collat...
• Examen   articulaire:  • Exploration   au bloc indispensable +++  • Rechercher    un effraction de la capsule   articula...
• Examens   complémentaires:  • Radiographie: pour   rechercher une dent    incluse / une lésion ostéo-articulaire  • Prél...
•   Prise en charge thérapeutique:    •   Protéger la main du blessé / retirer les bagues et bracelets /        pansement ...
•   Dans le cas d’une plaie de la main: exploration chirurgicale    systématique ++++      •   Au bloc / sous AG ou ALR / ...
•   Traitement chirurgical:      •   Stabilisation squelette      •   Traitement des lésions vasculaires (URGENCE ABSOLUE)...
• ABT   prophylaxique +++  • Indications: plaie                  de la main / morsure   profonde / morsure humaine / de ch...
• Prévention     du tétanos:                                        Morsure = plaie majeure                               ...
•   Prévention de la rage:      •   CAT pour la victime:            •   Dans tous les cas: orienter le patient vers un cen...
•   Au décours si plaie de la main        •   Immobilisation post-op par orthèse en position de            fonction: MCP 9...
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  1. 1. POLYTRAUMATISME de la main
  2. 2. Généralités
  3. 3. Définition• Polytraumatisé si ≥ 2 lésions dont une engageant le pronostic vital• En pratique, en attendant le bilan hospitalier on parle de «traumatisé grave»
  4. 4. Etiologies• AVP +++• Défenestrations• Accidents du travail• Plaies par arme blanche / arme à feu / explosion / etc..• Morsures
  5. 5. CAT devant une morsure / une plaie de la main
  6. 6. • Après avoir éliminé une défaillance vitale / axes vitaux• Toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier (médico-légal)
  7. 7. • Examen clinique • Interrogatoire • Terrain: statutvaccinal tétanos et rage, profession, main dominante +++, loisirs (et niveaux) • Anamnèse: animal responsable, date et heure de la plaie, heure du dernier repas (explo chir), tabagisme • SF: fièvre / douleur / éruption
  8. 8. • Examen physique • Inspection de la blessure: localisation / profondeur (photographie !!) • Rechercher complications: cutanée / vasculaire / tendineuse / nerveuse • → exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main +++
  9. 9. • Différents types de plaies nettes: • Plaies simples, plaies franches de la peau et d’un seul organe profond SANS perte de substance tegumentaire / liées à des instruments tranchants: couteau, verre, etc.. • Plaies complexes qui associent PERTE de substance tégumentaire et lésions multiples du squelette, pédicule VN et appareil musculo- tendineux
  10. 10. • Plaies contuses: • Le plus souvent complexes • Notion d’écrasement et/ou dilacération par courroies, appareil rotatif, rouleau avec arrachement des parties molles et décollement étendu
  11. 11. • Amputations • Amputation unique ou multiple du pouce / des doigts / de la main • Scies industrielles +++
  12. 12. • Examen cutané: • Siège • Classification de la plaie • Degré de contamination +++ • Lésions associées: brûlures, lésions unguéales, etc..
  13. 13. • Classification de CAUCHOIX et DUPARC • Cauchoix 1: ouverture SIMPLE, plaie ponctiforme ou linéaire / sans décollement sous cutané ni contusion / ouverture typique de dedans en dehors / suturable SANS tension après parage / TT et pronostic id à ceux des fractures fermées • Cauchoix 1I: plaie LARGE associée à une contusion et/ou décollement sous cutané et/ou délimitant des lambeaux de vitalité douteuse / SUTURABLE après parage / risque élevé de NECROSE et d’OUVERTURE cutanée secondaire en regard du foyer de fracture
  14. 14. • Cauchoix III: PERTE de substance limitée ou étendue, cutanée et/ou musculo-aponévrotique / d’origine traumatique ou secondaire au parage / NON SUTURABLE
  15. 15. • Rappels anatomiques:
  16. 16. • Bilan des lésions tendineuses: • Tendons des extenseurs: les plus fréquents ++ + • Diagnostic positif: plaie de la face dorsale / perte de l’effet ténodèse du poignet (poignet en flexion → ext des doigts)
  17. 17. • Dos de la main et MCP des doigts longs • lésion tendon ext commun des doigts • chute du doigt par flexion de MCP • déficit ext active de la MCP sans déficit ext de l’IPD et l’IPP
  18. 18. • IPP des doigts longs • lésionde la bandelette médiane du tendon de l’ext commun des doigts • déficit ext active de l’IPP • apparitionprogressive en quelques semaines: aspect typique en boutonnière (flex IPP et ext active IPD)
  19. 19. • IPD des doigts longs • lésion tendon terminal de l’ext commun des doigts • aspect typique en MALLET-FINGER (déficit ext active avec flexion de l’IPD) • évolution: aspect en col de cygne (flex IPD avec hyper ext de l’IPP)
  20. 20. • IP du pouce • Lésion du long extenseur du pouce • Déficit: rétropulsion active et hyper ext active de l’IP du pouce
  21. 21. • Bilan des lésions tendineuses: • Tendons des fléchisseurs: • Diagnostic positif: plaie de la face palmaire
  22. 22. • Lésion du tendon du FCS (étude doigt par doigt) • Flexion impossible de l’IPP (MCP bloquée en ext) après supression de l’action du FCP par maintien des autres doigts en extension complète
  23. 23. • Lésion du tendon du FCP (étude doigt par doigt) • Flexion impossible de l’IPD lorsque IPP et MCP sont bloqués en extension
  24. 24. • Lésion des 2 tendons (FCP + FCS) • Flexion impossible de l’IPP et l’IPD avec le doigt en extension
  25. 25. • Lésion du long fléchisseur du pouce • Flexion active impossible de l’IP du pouce • L’examinateur maintenant la MCP en ext
  26. 26. • Bilan des lésions neurologiques: • Sensibilité de la main • Sensibilité au tact (stylet à pointe mousse) / classique mais INSUFFISANT • Sensibilité discriminative +++ de 2 points (test de Weber)
  27. 27. • Bilan des lésions neurologiques: • Motricité de la main • Nf radial: nerf de l’extension poignet et doigts • Nf ulnaire: nerf qui écarte les doigts et stabilise les doigts (m. IO) • Nf médian: nerf de la prise / flexion des articulations
  28. 28. • Rameau thénarien moteur du nf. médian +++ • antépulsion / opposition du pouce • palpationde la contraction du m. opposant: pulpe à pulpe 1 - V• Branche motrice profonde du nf. ulnaire • Signe de FROMENT
  29. 29. • Examen vasculaire: • Pouls capillaire • Châleur • Temps de recoloration cutané (> 3 sec) • Artères collatérales: hémipulpes !!!
  30. 30. • Examen articulaire: • Exploration au bloc indispensable +++ • Rechercher un effraction de la capsule articulaire • Touteplaie en regard d’une articulation est une plaie articulaire jusqu’à la preuve du contraire !!!
  31. 31. • Examens complémentaires: • Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire • Prélèvements locaux: systématique si plaie profonde / examen bactério • Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco régionales • Bilan pré-op: Cs anesthésie / NFS-P / TP-TCA
  32. 32. • Prise en charge thérapeutique: • Protéger la main du blessé / retirer les bagues et bracelets / pansement compressif • Si amputation: conduite particulière !! • Soins locaux: • LAVAGE: abondant à l’eau ou sérum φ / rinçage / ablation des CE • ANTISEPSIE: désinfection par antiseptique (Bétadine ou Dakin) • PARAGE: excision des tissus souillés • CICATRISATION dirigée: si plaie profonde / infectée / vue >
  33. 33. • Dans le cas d’une plaie de la main: exploration chirurgicale systématique ++++ • Au bloc / sous AG ou ALR / après info du patient sur toute lésion retrouvée / sous garrot pneumatique • Lavage et antiseptique initiale / parage: exerèse des tissus souillés / brossage • Exploration: lésions tendineuses / vasc / neuro / articulaires • Recherche et ablation d’éventuels CE • Suture
  34. 34. • Traitement chirurgical: • Stabilisation squelette • Traitement des lésions vasculaires (URGENCE ABSOLUE) • Traitement des lésions tendineuses • Traitement des lésions nerveuses (urgence relative, si précoce amélioration du pronostic) • Traitement des lésions musculaires • Geste de couverture cutanée
  35. 35. • ABT prophylaxique +++ • Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat.. • Modalités: Augmentin +++ 3 x 1g / j pendant 5 jours
  36. 36. • Prévention du tétanos: Morsure = plaie majeure rappel < 5 ans Rien Vaccination complète rappel = 5-10 ans Rappel rappel > 10 ans Rappel + Ig Vaccination absente ou incomplète Vaccin + Ig
  37. 37. • Prévention de la rage: • CAT pour la victime: • Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti rabique +++ • En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR +++ • Sérothérapie: Ig anti-rabique • Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
  38. 38. • Au décours si plaie de la main • Immobilisation post-op par orthèse en position de fonction: MCP 90° / IPP et IPD en flex à 10 ° • Surélévation de la main • Rééducation: kinésithérapie +++ • Déclaration d’arrêt de travail / d’accident du travail • Rédaction d’un certificat médical initial (certificat descriptif)
  39. 39. FIN

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