Infecciones del sistema respiratorio capacitacion octubre. diapositivas
Trastornodepnico2012 120510095636-phpapp02
1. Trastorno de Pánico
Profesor Oscar Medina Ortiz
4º Año de Medicina
ULA – Venezuela
Psiquiatría 2012
oscarmedina61@yahoo.es
2. Trastornos de Ansiedad
Trastornos de ansiedad
Patología muy frecuente
en:
Atención primaria
Hospital general
Predominio de síntomas
físicos sobre los
psicológicos
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3. Trastornos de Ansiedad
Trastornos de ansiedad
El médico debería ser capaz
de:
Diagnosticar
Iniciar tratamiento
Saber cuándo derivar al
especialista
Prevalece el sentido de
amenaza vital
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4. Trastornos de Ansiedad
Ansiedad patológica
La ansiedad se califica como patológica cuando:
es desproporcionada para la situación
es demasiado prolongada
se presenta sin motivo externo
En la ansiedad patológica, la atención se focaliza
en la propia respuesta del individuo ante la
amenaza, más que en la amenaza en sí.
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5. Trastornos de Ansiedad
Ansiedad normal
Adecuada respuesta adaptativa ante
situaciones estresantes
La atención se focaliza en la situación
amenazadora
Afecta al rendimiento
Rendimiento
Ansiedad
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6. Trastornos de Ansiedad
Ansiedad: efectos incapacitantes
Productividad Funcionamiento
social
Desesperanza aprendida
Conducta de evitación
Agorafobia
Confinamiento en casa
Retraimiento social
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7. Trastornos de Ansiedad
Etiología
Teoría conductista: respuesta incorrecta e inexacta
a peligros percibidos
Depresión y ansiedad podrían estar controladas a
través del equilibrio entre la actividad
serotoninérgica y la noradrenérgica
Las interacciones entre ambos sistemas son,
probablemente, recíprocas
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8. ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida y 12-meses de los Tnos.
Ansiedad
% Largo vida % 12-meses
Varones Mujeres Varones Mujeres
Cualquier t ansiedad 9.5 17.5 3.8 8.7
TAG 2.0 3.6 0.5 1.3
T ansiedad social 1.9 2.9 0.9 1.4
Fobia específica 4.9 10.3 1.9 5.0
TEPT 0.9 2.9 0.4 1.3
Agorafobia 0.6 1.1 0.2 0.6
T pánico 1.6 2.5 0.6 1.0
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9. Trastornos de Ansiedad
Características clínicas
Aspecto típico:
ceño fruncido
postura de tensión, inquieta y
temblorosa
piel pálida y sudorosa
llanto fácil
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10. Trastornos de Ansiedad Sistemas que
Cefalea
pueden afectarse
Insomnio Tinnitus
Terrores nocturnos Mareo Psicológicos:
Depresión Preocupaciones excesivas
Obsesiones Miedos anticipatorios
Despersonalización Sensibilidad al ruido
Falta de concentración
Irritabilidad
Inquietud
Sequedad de boca
Dificultad para tragar
Palpitaciones
Molestias precordiales
Percepción del latido cardíaco
Hiperventilación
Constricción en el pecho
Dificultad para la inspiración Temblor
Parestesias
Mialgias
Molestias epigástricas
Meteorismo
Aumentode las deposiciones Polaquiuria
Diarrea Disfunción eréctil / Dismenorrea
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12. Historia
SIGLO XIX
Síndrome de Síndrome de Corazón de Síndrome de
Da Costa Esfuerzo soldado Hiperventilación
NEUROSIS DE ANSIEDAD
1980
TRASTORNOS POR ATAQUE DE ANGUSTIA:
TRASTORNO DE PÁNICO
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13. Trastornos de Pánico
Características
Ansiedad paroxística episódica
Crisis recurrentes de ansiedad grave
(pánico) no limitadas a ninguna
situación o circunstancia
Temor secundario a morirse, a perder
el control
Duración: unos 10 minutos, a veces
más
Predominio en mujeres
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14. Primera consulta del paciente:
Atención primaria
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15. Trastornos de Pánico
Sintomatología
Palpitaciones, elevación de la frecuencia cardíaca
Dolor precordial, opresión torácica
Disnea, sensación de ahogo o falta de aire
Temblores o sacudidas
Diaforesis
Mareo o desmayo
Náuseas
Despersonalización, desrealización
Miedo a padecer una enfermedad grave, o a perder el control
Parestesias
Escalofríos o sofocos
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17. Resaltante
Prevalencia en el mundo: de 1,6% a 2,2%
Aparece en la adolescencia, con un pico en
17 y 20 años y entre 25 y 44
Hasta el 60% pueden padecer depresión
Ud. NO TIENE NADA, PUEDE IRSE
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18. Trastornos de Pánico
Sintomatología
Repetición de varios ataques de pánico, que aparecen
de manera inesperada (no en respuesta a un estimulo
fóbico), al menos durante el período de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un
peligro objetivo
b) No deben presentarse sólo en situaciones
conocidas o previsibles
c) En el período intercrisis el individuo debe estar
relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la
ansiedad anticipatoria leve
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19. Trastornos de Pánico
Evolución
Primer ataque de angustia
Ataques posteriores
Ansiedad anticipatoria
Conducta de evitación fóbica
Conducta de dependencia de otras personas
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21. Herencia: estudios familiares
25% familiares en
primer grado
31% gemelos
monocigotos
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22. Trastornos de Pánico
Hipótesis cognitiva
“Si tengo palpitaciones, sufriré un infarto”
Ansiedad
Síntomas de ansiedad
Mayor ansiedad Ataque de (entre ellos,
pánico palpitaciones)
“Voy a sufrir un
infarto”
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23. Teorías biológicas
Locus ceruleus
El disparo inadecuado de este núcleo, con liberación
de norepinefrina
Hipótesis de sofocación
Respuesta inadecuada o hipersensibilidad al CO2
Hipótesis del Lactato
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24. Criterios diagnósticos
OMS CIE-10
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25. Trastorno de pánico
Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse
varios ataques graves de ansiedad vegetativa al
menos durante el período de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o
previsibles.
c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar
relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la
ansiedad anticipatoria leve.
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26. Trastornos de Pánico
Trastorno de pánico: complicaciones
20% sufren ÚLCERA GASTROINTESTINAL
17% sufren HIPERTENSIÓN ARTERIAL
44% sufren TRASTORNO DEPRESIVO SECUNDARIO
MORBILIDAD general tres veces mayor que la de la
población general
Incremento de la frecuencia de ALCOHOLISMO,
DROGODEPENDENCIA Y SUICIDIO
ABSENTISMO LABORAL
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27. Trastornos de Pánico
Tratamiento
Educación del paciente
Medidas farmacológicas
Psicoterapia
Terapia cognitivo-conductual
Exposición
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28. Protocolos de tratamiento
Guidelines on psychotropic drugs for the EC. Clinical investigation of
medicinal products in the treatment of generalized anxiety disorder, panic
disorder and obsessive-compulsive disorder.
[No authors listed]. Eur Neuropsychopharmacol. 1995 Jun;5(2):151-5
Consensus statement on panic disorder from the International Consensus
Group on Depression and Anxiety.
Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Baldwin DS, den Boer JA,
Kasper S, Shear MK. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 8:47-54
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
29. Protocolos de tratamiento
Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of
panic disorder and agoraphobia.
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice
Guidelines Team for Panic Disorder and Agoraphobia.
Aust N Z J Psychiatry. 2003 Dec;37(6):641-56
WCA recommendations for the long-term treatment of panic disorder.
Pollack MH, Allgulander C, Bandelow B, Cassano GB, Greist JH, Hollander
E, Nutt DJ, Okasha A, Swinson RP; World Council of Anxiety.
CNS Spectr. 2003 Aug;8(8 Suppl 1):17-30
Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work
Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association.
[No authors listed]. Am J Psychiatry. 1998 May;155(5 Suppl):1-34
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
30.
31. ¿Cuáles fármacos han mostrado eficacia en el
tratamiento del T. de Pánico?
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y
norepinefrina
Antidepresivos tricíclicos
Benzodiacepinas (monoterapia y combinada)
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32. Generalidades de estos fármacos
Su eficacia como tratamiento inicial ha sido confirmada en
diversos estudios aleatorizados y controlados
NO existe suficiente evidencia para sugerir uno superior a otros
Tampoco para sugerir como rutina un tratamiento combinado
sobre la monoterapia, sin embargo, esta opción puede
considerarse en cada caso en particular
Las benzodiacepinas pueden utilizarse como monoterapia, sólo
cuando no hay evidencia de depresión u otra patología
comórbida
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33. Generalidades de estos fármacos
La escogencia de un fármaco sobre otro en el
tratamiento inicial deberá hacerse en base a:
Preferencia del paciente
Riesgo/beneficio del paciente
Historia de tratamiento anterior del paciente
Otras alteraciones médicas y/o psiquiátricas
Costo para el paciente
Disponibilidad del tratamiento
Posibilidades de adherencia al tratamiento
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34. Evaluar la eficacia del tratamiento
Ataques de pánico
Ansiedad anticipatoria
INTENSIDAD
Grado de agorafobia
Síntomas de la Y
Consulta inicial
Distrés relacionada al pánico
FRECUENCIA
Interferencia con la vida diaria
Insomnio debido a ansiedad
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35. ¿La combinación con benzodiacepinas mejora
la eficacia y adherencia del tratamiento?
Las benzodiacepinas como monoterapia sólo están
indicadas cuando no existe comorbilidad con
depresión
Las benzodiacepinas producen una mejoría rápida de
los síntomas de la ansiedad
A menos que el paciente opine diferente, deberíamos
utilizar siempre Bz en combinación con el
antidepresivo en el tratamiento de inicio para el rápido
control de los síntomas y adherencia al tto.?
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36. ¿Cuándo se sugiere cambiar el tto.?
Se debe determinar si existen factores relacionados a
la falta de eficacia
Dependerá de la respuesta al tto inicial (parcial o nulo)
y deberá adaptarse a las situaciones individuales de
cada paciente
Eficacia parcial se sugiere aumentar la dosis, eficacia
nula cambiar el fármaco
Cuánto tiempo: 30 – 60 – 90 días?
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37. ¿Cómo se sugiere cambiar el tto.?
Si un fármaco de primera línea falla, se recomienda cambiar a
otro de primera línea
Si no se habían utilizado Bz se sugiere agregarlas al tto.
Si las estrategias con fármacos de comprobada evidencia
científica fallan, entonces se deberá pasar a fármacos de
evidencia menor
Si no hay respuesta, entonces pasar a fármacos con poca
evidencia científica (gabapentina o antipsicóticos de segunda
generación)
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39. Otros fármacos
Mirtazapina
Menos estudios
comprueban
Su eficacia
Gabapentina
Se usan como monoterapia o coadyuvantes si
los tratamientos de primera línea han fallado
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40. ¿Hasta cuándo?
La APA propone 1 año, desde el momento en
que se han estabilizado los síntomas
¿1 año – 6 meses?
Se sugiere bajar la dosis gradualmente por si se
aprecia una recaída
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41.
42. ISRS
Existen en Venezuela 6 presentaciones disponibles
que han mostrado eficacia en diferentes estudios:
Fluoxetina
Sertralina Aprobados por la FDA para
El tratamiento de T de Pánico
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
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43.
44. Inicio de dosis
La recomendación es empezar con dosis bajas por 3 –
7 días, debido a que el paciente puede experimentar
un empeoramiento de los síntomas al inicio
Aumentar progresivamente cada semana hasta
alcanzar la dosis terapéutica efectiva
La suspensión abrupta puede propiciar síntomas de
discontinuación
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45. ISRSN
Venlafaxina
Aprobado por la FDA para el tratamiento de T de pánico
En algunos pacientes puede elevar la TA
Se debe comenzar en lo posible con 37,5 mg e ir aumentando
semanalmente.
Se debe descontinuar de la misma manera para evitar los
síntomas de retirada.
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46. ISRSN
Duloxetina
No existen datos sistemáticos que apoyen el uso de
esta molécula en el tratamiento del T de pánico
Sin embargo debido a su mecanismo de acción podría
funcionar de igual manera que venlafaxina
Sería conveniente tenerla en cuenta como segunda
línea de tratamiento
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47.
48. ATC
Imipramina es efectivo en el tratamiento del T de
pánico
Esto ha sido demostrado en varios estudios
Clomipramida también ha sido considerada, aun
cuando la evidencia no tiene la misma consistencia
Probablemente sea debido a que son ATC con mayor
acción serotoninérgica
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49. Imipramina
Se sugiere iniciar con 10 mg/día y aumentar semanalmente
Alcanzar 100 mg/día y evaluar
En caso de no haber mejoría aumentar a 300
La evidencia sugiere que clomipramina puede ser utilizado a
menores dosis: 50 mg – 150 mg/día
Los estudios muestran que 1/3 de los pacientes no cumple el
tratamiento debido a los efectos secundarios (anticolinérgicos)
Recordar que NO se recomienda su uso en pacientes con
glaucoma, hipertrofia prostática ni alteraciones de la conducción
cardiaca
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50.
51. Benzodiacepinas
Alprazolam es la Bz con mayor número de estudios
que evalúan su eficacia
Está aprobado por la FDA para el tratamiento de T de
pánico
Es eficaz en la prevención de los ataques y en la
ansiedad anticipatoria
Por su vida media corta debe ser administrado 3 ó 4
veces al día
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52. Alprazolam
Esto puede hacer que los síntomas de abstinencia se
presenten con mayor frecuencia
El Alprazolam XR también está aprobado por la FDA
en base a dos estudios que lo comparan con placebo
Aun cuando esta presentación está aprobada para una
toma al día, la experiencia clínica sugiere que sea
utilizado cada 12 horas
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53. Alprazolam
La dosis debe ser individualizada: algunos 3 veces al
día y otros 2 veces
Para quienes nunca lo han tomado se sugiere 0,25 mg
TID ó QID y aumentar a 2 – 3 mg/día en las próximas
dos semanas
En ocasiones son necesarias dosis de 5 – 6 mg
Para Alprazolam XR se sugiere hasta 2 – 4 mg/día
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54. Benzodiacepinas
Clonazepam también está aprobado por la FDA
para el tratamiento del T de pánico con apoyo
en varios estudios clínicos
Debido a su vida media más larga existe menor
probabilidad de abstinencia al olvidar una dosis
y puede ser administrado una o dos veces al día
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55. Clonazepam
Para pacientes que no lo han tomado antes se sugiere empezar
con 0,5 – 1 mg/día
Los estudios muestran que las dosis efectivas están entre 1 y 2
mg al día (equivalentes a 2 – 4 mg de alprazolam o menos)
Otros estudios sugieren que lorazepam y diazepam también son
eficaces en el control de los síntomas
Las Bz están contraindicadas en pacientes con abuso de
tóxicos
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56.
57. Medicina alternativa
No existe suficiente evidencia para considerar que los
siguientes productos o técnicas son efectivos en el
tratamiento del T de pánico:
Kava
Hierba de San Juan
Inositol
Valeriana
Acupuntura
Masajes
Yoga
Relajación
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58. Medicina alternativa
Algunos estudios han mostrado cierta eficacia
de
Inositol
Terapia de relajación
Pero, el inositol es poco usado en la práctica
clínica y la terapia de relajación resultó ser
menos efectiva que la TCC
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59. Manteniendo o descontinuando el
tratamiento luego de la respuesta
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60. ¿Cuánto tiempo?
Cada uno de los antidepresivos mantiene su
efecto durante el tiempo que se utilicen
Los estudios muestran que los ISRS y los ATC
deben mantenerse por 6 meses ó más, una vez
que se evidencia la respuesta
Esto disminuye el riesgo de recurrencia
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61. Tratamiento según las variables
demográficas
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62. Niños y adolescentes
Existen pocos datos publicados en esta población
El tratamiento de primera línea es la terapia cognitivo
conductual
Existen estudios que muestran la eficacia de ISRS
También existe evidencia de Imipramina, alprazolan y
Clonazepan, pero no deben ser considerados de
primera línea
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63. Pacientes geriátricos
ISRS y ISRSN son considerados de primera
línea
Si se utilizan Bz deben considerarse las de vida
media corta y no por tiempo prolongado
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64. Género
Para utilizar la farmacoterapia en el embarazo, debe
evaluarse el riesgo beneficio en conjunto con la
paciente y sus familiares
Los ISRS se han relacionado con
Incremento de aborto espontáneo
Bajo peso
Dificultad respiratoria
Malformaciones cardíacas (paroxetina)
Hipertensión pulmonar (3º trimestre)
Alteraciones de conducta del neonato
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65. Género
Los ISRSN con
Síndrome de discontinuación
Benzodiacepinas
Malformaciones orales?
Cerca al nacimiento
Letargia
Sedación
Pérdida de peso
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
66. Género
Durante la lactancia
Los antidepresivos y Bz son excretados por la leche
materna y su efecto sobre el niño no se conocen con
exactitud
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
67. Estrategia recomendada
Descartada la alteración física interrogar sobre los síntomas cardinales
Explicar la enfermedad diagnóstico
Alprazolam: 0,5 mg TID
Clonazepam: 0,5 mg BID
Inicio de tratamiento +
Sertralina: 25 mg OD
Paroxetina: 10 mg OD
Fluoxetina: 10 mg OD
Tratamiento mínimo
Ajuste de dosis Por 6 meses
A los 7 días
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012
68. Información Esencial para el Paciente y su Familia
- El trastorno de pánico es frecuente y existen tratamientos
efectivos.
- La ansiedad produce a menudo síntomas físicos
alarmantes.
- La ansiedad mental y la física se complementan y se
refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas
físicos aumenta el miedo.
- No evitar las situaciones donde se hayan producido los
ataques; reforzará la ansiedad.
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 68
69. Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus
Familiares
- Si se presenta una crisis:
- Permanecer en el lugar hasta que pase el ataque
- Concentrarse en controlar la ansiedad
- Practicar la respiración lenta y relajada
- Convencerse de que es un ataque de pánico que pasará
pronto
- Identificar miedos exagerados durante ataques.
- Planificar medios para afrontar estos temores
Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2012 69