1. CONTOH
LHB – KURIKULUM 2013
No…..
LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
Bidang Keahlian
:
..........................................
Program Keahlian
:
..........................................
Nama Sekolah
:
..........................................
Alamat Sekolah
:
..........................................
..........................................
Nama Peserta Didik
........................................................
Nomor Induk :
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
0
2. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah
: _______________________________________
NIS/NSS/NDS
: _______________________________________
Alamat Sekolah
: _______________________________________
_______________________________________
Kode Pos ___________Telp._______________
Kelurahan
: _______________________________________
Kecamatan
: _______________________________________
Kota/Kabupaten
: _______________________________________
Provinsi
: _______________________________________
Website
: _______________________________________
E-mail
: _______________________________________
0
3. PETUNJUK PENGGUNAAN
1. Buku Laporan Hasil Belajar ini dipergunakan selama peserta didik mengikuti
pelajaran di Sekolah Menengah Kejuruan.
2. Apabila peserta didik pindah sekolah, buku Laporan Hasil Belajar dalam bentuk
portofolio dibawa oleh peserta didik yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagai bukti pencapaian kompetensi.
3. Apabila buku Laporan Hasil Belajar Peserta didik yang bersangkutan hilang,
dapat diganti dengan buku Laporan Hasil Belajar Pengganti dan diisi dengan
nilai-nilai yang dikutip dari buku Induk Sekolah asal peserta didik dan disahkan
oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan.
4. Buku Laporan Hasil Belajar Peserta didik ini harus dilengkapi dengan pas foto
ukuran 3 x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh Wali Kelas dan Penilai
Kejuruan
KETERANGAN NILAI KUANTITATIF
Nilai Kuantitatif dengan Skala 1 – 4 (berlaku kelipatan 0,33) digunakan untuk Nilai
Pengetahuan (KI 3) dan Nilai Keterampilan (KI 4). Indeks Nilai Kuantitatif dengan Skala 1
– 4 sebagai berikut:
NILAI KOMPETENSI
PREDIKAT
PENGETAHUAN
A
AB+
B
BC+
C
CD+
D
KETERAMPILAN
SIKAP
Spiritual dan Sosial
4.00
3.67
3.33
3.00
2.67
2.33
2.00
1.67
1.33
1.00
4.00
3.67
3.33
3.00
2.67
2.33
2.00
1.67
1.33
1.00
SB
(Sangat Baik)
B
(Baik)
C
(Cukup)
K
(Kurang)
1
4. KETERANGAN NILAI KUALITATIF
Nilai Kualitatif yang digunakan untuk Nilai Sikap Spiritual (KI 1), dan Sikap Sosial (KI 2),
serta Kegiatan Ekstra Kurikuler, adalah:
SB =
Sangat Baik
B
=
Baik
C
=
Cukup
K
=
Kurang
2
5. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Peserta Didik (lengkap)
Nomor Induk
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak ke
Status dalam Keluarga
Alamat Peserta Didik
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
:
:
:
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Nomor Telepon Rumah/HP
Alamat email
9. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas
:
.................................................
b. Pada Tanggal
:
.................................................
c. Semester
:
.................................................
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah
:
.................................................
b. Alamat
:
.................................................
11. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun
:
..................................................
b. Nomor
:
..................................................
12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :
a. Tahun
:
.................................................
b. Nomor
:
.................................................
13. Orang Tua
:
a. Ayah
:
.................................................
b. Ibu
:
.................................................
14. Alamat Orang Tua
:
.................................................
Nomor Telepon Rumah /HP
:
.................................................
Alamat email
:
15. Pekerjaan Orang Tua
:
a. Ayah
:
.................................................
b. Ibu
:
.................................................
16. Nama Wali
:
.................................................
17. Alamat Wali
:
..................................................
Nomor Telepon
Alamat email
18. Pekerjaan Wali
……………… , …………….... 20 …
Kepala SMK ……………………………......
Pas Foto
3 cm x 4 cm
( ………………………………………..)
NIP
3
6. CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik : ……………………
Nomor Induk
: ………....……....…
Nama Sekolah
: ……………..…..…
MATA PELAJARAN
Kelompok A
1
KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan
Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam
Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
2
Kelas/Semester : X/1
Tahun Ajaran
: .......................................
Bidang Keahlian : .......................................
Program Keahlian : ........................................
Paket Keahlian
: ........................................
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah Raga,
8
dan Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
Kelompok C
C1. Dasar Bidang Keahlian
10 ...........
11 ............
12 ...............
C2 Dasar Program Keahlian
……………………………………
………….
……………………………………
………….
……………………………………
………….
……………………………………
………….
……………………………………
………….
……………………………………
………….
……………………………………
………….
……………………………………
………….
Keterangan:
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas
4
7. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Mengetahui:
Orang Tua/Wali,
....................., .................... 20....
Wali Kelas,
_________________________
NIP
5
8. CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik
: …………………….
Kelas/Semester
: X/1
Nomor Induk
: …………………….
Tahun Ajaran
: ……………………
Nama Sekolah
: …………………….
Bidang Keahlia
: …………………….
Program Keahlian
: ……………………
Paket Keahlian
: …………………….
DESKRIPSI
MATA PELAJARAN
KOMPETENSI
CATATAN
Kelompok A (Wajib)
Sikap Spiritual dan Sosial *)
Pendidikan Agama
1 dan Budi Pekerti
Pendidikan
2 Pancasila dan
Pengetahuan
**)
Keterampilan
***)
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Kewarganegaraan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
3 Bahasa Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
4 Matematika
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
5 Sejarah Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
6 Bahasa Inggris
Pengetahuan
Keterampilan
Kelompok B
7 Seni Budaya
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
8
Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
9 Kewirausahaan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
C1 Dasar Bidang Keahlian
6
9. MATA PELAJARAN
10 …………………
11 …………………
12 …………………..
KOMPETENSI
CATATAN
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
C2 Dasar Program Keahlian
13 ………………….
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
14 …………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
…………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4
Mengetahui:
.............., ……………….. 20….
Orang Tua/Wali,
Wali Kelas,
________________________
7
10. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Mengetahui:
.............., ……………….. 20….
Orang Tua/Wali,
Wali Kelas,
________________________
8
11. CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik : ……………………
Nomor Induk
: ………....……....…
Nama Sekolah
: ……………..…..…
MATA PELAJARAN
Kelompok A
1
KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam
Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K
Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
2
Kelas/Semester : X/2
Tahun Ajaran
: .......................................
Bidang Keahlian : .......................................
Program Keahlian : ........................................
Paket Keahlian
: ........................................
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah Raga,
dan Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
8
Kelompok C
C1. Dasar Bidang Keahlian
10 ………………………………………
………………………………………
11 ……….
………………………………………
12 ……….
……….
C2 Dasar Program Keahlian
………………………………………
……….
………………………………………
……….
………………………………………
……….
………………………………………
……….
………………………………………
……….
Keterangan:
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas
9
12. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Mengetahui:
Orang Tua/Wali,
....................., .................... 20....
Wali Kelas,
_________________________
NIP
10
13. CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik
: …………………….
Kelas/Semester
: X/2
Nomor Induk
: …………………….
Tahun Ajaran
: ……………………
Nama Sekolah
: …………………….
Bidang Keahlia
: …………………….
Program Keahlian
: ……………………
Paket Keahlian
: …………………….
DESKRIPSI
MATA PELAJARAN
KOMPETENSI
CATATAN
Kelompok A (Wajib)
Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti
Sikap Spiritual dan Sosial *)
Pengetahuan
**)
Keterampilan
***)
Sikap Spiritual dan Sosial
Pendidikan
Pengetahuan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
3 Bahasa Indonesia Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
4 Matematika
5
Sejarah
Indonesia
6 Bahasa Inggris
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Kelompok B
7 Seni Budaya
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Pendidikan
8 Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
9
Kewirausahaah
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
11
14. C1 Dasar Bidang Keahlian
10 …………………
11 …………………
12 …………………..
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
C2 Dasar Program Keahlian
13 ………………….
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
14 …………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
…………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4
Mengetahui:
.............., ……………….. 20….
Orang Tua/Wali,
Wali Kelas,
________________________
12
15. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Wali Kelas
Keputusan:
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
...................................
..
NIP.............................
..
naik ke kelas
( _______________)
tinggal di kelas
(________________)
_________________, _____________20__
Orang Tua /Wali,
-----------------------------
Kepala SMK_________________________
_____________________________
NIP
13
16. CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik : ……………………
Nomor Induk
: ………....……....…
Nama Sekolah
: ……………..…..…
MATA PELAJARAN
Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan
Kelas/Semester : XI/1
Tahun Ajaran
: .......................................
Bidang Keahlian : .......................................
Program Keahlian : ........................................
Paket Keahlian
: ........................................
KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan
Pengetahua
Spritual
Keterampilan
n
Dalam Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah
8
Raga, dan Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
Kelompok C
C1. Dasar Bidang Keahlian
10 ...........
11 ............
12 ...............
C3 Paket Keahlian
……………………………………
………….
……………………………………
………….
1
……………………………………
5
………….
……………………………………
1
………….
……………………………………
5
………….
……………………………………
………….
……………………………………
………….
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas
14
17. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Mengetahui:
Orang Tua/Wali,
....................., .................... 20....
Wali Kelas,
_________________________
NIP
15
18. CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik
: …………………….
Kelas/Semester
: XI/1
Nomor Induk
: …………………….
Tahun Ajaran
: ……………………
Nama Sekolah
: …………………….
Bidang Keahlia
: …………………….
Program Keahlian
: ……………………
Paket Keahlian
: …………………….
DESKRIPSI
MATA PELAJARAN
KOMPETENSI
CATATAN
Kelompok A (Wajib)
Sikap Spiritual dan Sosial *)
Pendidikan Agama
1 dan Budi Pekerti
Pengetahuan
**)
Keterampilan
***)
Pendidikan
Pancasila dan
2
Kewarganegaraan
Sikap Spiritual dan Sosial
3 Bahasa Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
4 Matematika
Pengetahuan
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
5 Sejarah Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
6 Bahasa Inggris
Pengetahuan
Keterampilan
Kelompok B
7 Seni Budaya
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
8
Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
9 Kewirausahaan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
C1 Dasar Bidang Keahlian
16
19. MATA PELAJARAN
10 …………………
11 …………………
12 …………………..
KOMPETENSI
CATATAN
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
C3 Paket Keahlian
13 ………………….
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
14 …………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
…………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4
Mengetahui:
.............., ……………….. 20….
Orang Tua/Wali,
Wali Kelas,
________________________
17
20. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Mengetahui:
.............., ……………….. 20….
Orang Tua/Wali,
Wali Kelas,
________________________
18
21. Nama Peserta Didik : ……………………
Nomor Induk
: ………....……....…
Nama Sekolah
: ……………..…..…
MATA PELAJARAN
Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan
Kelas/Semester : XI/2
Tahun Ajaran
: .......................................
Bidang Keahlian : .......................................
Program Keahlian : ........................................
Paket Keahlian
: ........................................
KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam
Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
8
Pendidikan Jasmani, Olah Raga,
dan Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
Kelompok C
C1. Dasar Bidang Keahlian
10 ………………………………………
………………………………………
11 ……….
………………………………………
12 ……….
C3 ………. Keahlian Dasar
Paket
13. ………………………………………
……….
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Keterangan:
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas
19
22. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Mengetahui:
Orang Tua/Wali,
....................., .................... 20....
Wali Kelas,
_________________________
NIP
20
23. Nama Peserta Didik
: …………………….
Kelas/Semester
: XI/2
Nomor Induk
: …………………….
Tahun Ajaran
: ……………………
Nama Sekolah
: …………………….
Bidang Keahlia
: …………………….
Program Keahlian
: ……………………
Paket Keahlian
: …………………….
DESKRIPSI
MATA PELAJARAN
KOMPETENSI
CATATAN
Kelompok A (Wajib)
Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti
Sikap Spiritual dan Sosial *)
Pengetahuan
**)
Keterampilan
***)
Sikap Spiritual dan Sosial
Pendidikan
Pengetahuan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
3 Bahasa Indonesia Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
4 Matematika
5
Sejarah
Indonesia
6 Bahasa Inggris
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Kelompok B
7 Seni Budaya
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Pendidikan
8 Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
9
Kewirausahaah
10 …………………
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
21
24. MATA PELAJARAN
11 …………………
12 …………………..
KOMPETENSI
CATATAN
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
C2 Paket Keahlian
13 ………………….
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
14 …………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
…………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4
Mengetahui:
.............., ……………….. 20….
Orang Tua/Wali,
Wali Kelas,
________________________
22
25. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Wali Kelas
Keputusan:
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan
...................................
..
NIP.............................
..
naik ke kelas
( _______________)
tinggal di kelas
(________________)
_________________, _____________20__
Orang Tua /Wali,
-----------------------------
Kepala SMK_________________________
_____________________________
NIP
23
26. CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik : ……………………
Nomor Induk
: ………....……....…
Nama Sekolah
: ……………..…..…
MATA PELAJARAN
Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan
Kelas/Semester : XII/1
Tahun Ajaran
: .......................................
Bidang Keahlian : .......................................
Program Keahlian : ........................................
Paket Keahlian
: ........................................
KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam
Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah Raga,
8
dan Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
Kelompok C
C3 Paket Keahlian
………………………………………
……….
………………………………………
……….
………………………………………
……….
………………………………………
……….
………………………………………
……….
………………………………………
……….
………………………………………
……….
Keterangan:
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas
24
27. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Mengetahui:
Orang Tua/Wali,
....................., .................... 20....
Wali Kelas,
_________________________
NIP
25
28. CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik
: …………………….
Kelas/Semester
: XII/1
Nomor Induk
: …………………….
Tahun Ajaran
: ……………………
Nama Sekolah
: …………………….
Bidang Keahlia
: …………………….
Program Keahlian
: ……………………
Paket Keahlian
: …………………….
DESKRIPSI
MATA PELAJARAN
KOMPETENSI
CATATAN
Kelompok A (Wajib)
Sikap Spiritual dan Sosial *)
Pendidikan Agama
1 dan Budi Pekerti
Pengetahuan
**)
Keterampilan
***)
Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan
Sikap Spiritual dan Sosial
3 Bahasa Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
4 Matematika
Pengetahuan
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
5 Sejarah Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
6 Bahasa Inggris
Pengetahuan
Keterampilan
Kelompok B
7 Seni Budaya
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
8
Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
9 Kewirausahaan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
26
29. MATA PELAJARAN
10 …………………
11 …………………
12 …………………..
KOMPETENSI
CATATAN
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
C3
Paket Keahlian
13 ………………….
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
14 …………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
…………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4
Mengetahui:
.............., ……………….. 20….
Orang Tua/Wali,
Wali Kelas,
________________________
27
30. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Mengetahui:
.............., ……………….. 20….
Orang Tua/Wali,
Wali Kelas,
________________________
28
31. CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik : ……………………
Nomor Induk
: ………....……....…
Nama Sekolah
: ……………..…..…
MATA PELAJARAN
Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan
Kelas/Semester : XII/2
Tahun Ajaran
: .......................................
Bidang Keahlian : .......................................
Program Keahlian : ........................................
Paket Keahlian
: ........................................
KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan
Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah
8
Raga, dan Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
Kelompok C
C3. Paket Keahlian
……………………………………
………….
……………………………………
………….
……………………………………
………….
……………………………………
………….
……………………………………
………….
……………………………………
13
………….
Keterangan:
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas
29
32. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Mengetahui:
Orang Tua/Wali,
....................., .................... 20....
Wali Kelas,
_________________________
NIP
30
33. CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik
: …………………….
Kelas/Semester
: XII/2
Nomor Induk
: …………………….
Tahun Ajaran
: ……………………
Nama Sekolah
: …………………….
Bidang Keahlia
: …………………….
Program Keahlian
: ……………………
Paket Keahlian
: …………………….
DESKRIPSI
MATA PELAJARAN
KOMPETENSI
CATATAN
Kelompok A (Wajib)
Pendidikan
1 Agama dan Budi
Pekerti
Sikap Spiritual dan Sosial *)
Pengetahuan
**)
Keterampilan
***)
Sikap Spiritual dan Sosial
Pendidikan
Pengetahuan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
3 Bahasa Indonesia Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
4 Matematika
5
Sejarah
Indonesia
6 Bahasa Inggris
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Kelompok B
7 Seni Budaya
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Pendidikan
8 Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
9
Kewirausahaah
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
31
34. MATA PELAJARAN
10 …………………
11 …………………
12 …………………..
KOMPETENSI
CATATAN
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
C3 Paket Keahlian
13 ………………….
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
14 …………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
…………………
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
………………..
Pengetahuan
Keterampilan
Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4
Mengetahui:
.............., ……………….. 20….
Orang Tua/Wali,
Wali Kelas,
________________________
32
35. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B
Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
.............,..............20..
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
……………………........
…………………..........
Kepala Sekolah
………………………......
NIP
33
36. Catatan Prestasi yang Pernah Dicapai
Nama Peserta Didik
:
……………………………………………….
Nama Sekolah
:
……………………………………………….
Nomor Induk
:
……………………………………………….
No.
Prestasi yang Pernah
Keterangan
Dicapai
1
Kurikuler
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
2
Ekstra Kurikuler
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
3
Catatan Khusus Lainnya
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________
34
37. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA DIDIK
: __________________
KELUAR
Tanggal
Kelas yang
Ditinggalkan
Sebab-sebab Keluar atau
Atas Permintaan (Tertulis)
Tanda Tangan Kepala
Sekolah, Stempel Sekolah,
dan Tanda Tangan
Orang Tua/Wali
_______, _________
Kepala Sekolah,
NIP.
Orang Tua/Wali,
__________, _________
Kepala Sekolah,
NIP.
Orang Tua/Wali,
__________, ________
Kepala Sekolah,
NIP.
Orang Tua/Wali,
35
38. KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA DIDIK
: __________________
NO.
MASUK
1
Nama Peserta Didik
___________________________
________, ________
2
Nomor Induk
___________________________
3
Nama Sekolah Asal
___________________________
4
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
___________________________
b. Di Kelas
___________________________
Kepala Sekolah,
NIP.
5
Tahun Pelajaran
___________________________
1
Nama Peserta Didik
___________________________
________, ________
2
Nomor Induk
___________________________
3
Nama Sekolah Asal
___________________________
4
Masuk di Sekolah ini:
Kepala Sekolah,
a. Tanggal
___________________________
b. Di Kelas
___________________________
5
Tahun Pelajaran
___________________________
1
Nama Peserta Didik
___________________________
________, ________
2
Nomor Induk
___________________________
3
Nama Sekolah Asal
___________________________
4
Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal
5
___________________________
Tahun Pelajaran
Kepala Sekolah,
___________________________
b. Di Kelas
NIP.
___________________________
NIP.
36