1. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Form 1. Pendataan Keluarga Dalam Lingkungan Posdaya
Pendataan Keluarga Dalam Lingkungan Posdaya
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Luas Rumah :
Anggota Keluarga Jenis Pendidikan Hubungan dengan
No Nama Kelamin Umur terakhir Pekerjaan Kepala Keluarga Keterangan
Catatan :

2. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Form 2. Tahapan Keluarga Sejahtera
Indikator Keluarga Sejahtera
Keluarga Sejahtera 1
No Indikator Ya Tidak
1 Makan paling kurang 2 kali sehari
2 Mempunyai pakaian yang layak untuk keperluan berbeda
Rumah yang ditempati mempunyai atap, lantai, dan dinding yang
3 baik
Bila ada anak atau anggota keluarga yang sakit, dibawa ke sarana
4 atau petugas kesehatan
Bila pasangan usia subur ingin ber-KB, pergi ke sarana pelayanan
5 KB
Semua anak umur 7 - 15 tahun yang ada dalma keluarga
6 bersekolah
Keluarga Sejahtera 2
No Indikator Ya Tidak
1 Anggota keluarga melakukan ibadah menurut agamanya
Anggota keluarga makan daging/telor/ikan paling kurang sekali
2 seminggu
Anggota keluarga memperoleh paling kurang satu stel pakaian
3 baru dalam setahun
Luas lantai rumah paling kurang 8 m2 untuk setiap penghuni
4 rumah
Dalam 3 bulan terakhir seluruh anggota keluarga dalam keadaan
5 sehat
6 Terdapat seorang atau lebih anggota keluarga yang bekerja
Seluruh anggota keluarga berumur 10 - 50 tahun bisa baca tulis
7 latin
Pasangan Usia Subur dengan dua anak atau lebih menggunakan
8 kontrasepsi
Keluarga Sejahtera 3
No Indikator Ya Tidak
1 Keluarga berupaya meningkatkan pengetahuan agamanya
2 Sebagian penghasilan keluarga bisa ditabung
3 Keluarga makan bersama paling kurang seminggu sekali
4 Keluarga ikut kegiatan masyarakat di lingkungannya
5 Keluarga memperoleh informasi dari media massa

3. Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Form 3. Summary Data Keluarga Posdaya
Summary Data Keluarga Posdaya
No Uraian
1 Jumlah anggota keluarga keseluruhan
2 Jumlah anggota keluarga berdasarkan jenis kelamin
Periksa
Seluruhnya Bekerja Hamil Kehamilan Ikut KB
Laki-laki
Perempuan
3 Jumlah anggota keluarga berdasarkan umur
Sekolah Bekerja
Ya Tidak Ya Tidak Total
0 - 5 tahun
6 - 12 tahun
13 - 15 tahun
16 - 19 tahun
20 - 55 tahun
diatas 55 tahun
4 Jumlah anggota keluarga yang menjadi anggota koperasi, kelompok usaha dan yang mendapat
bantuan permodalan
Anggota Koperasi
Anggota Kelompok Usaha
Anggota Mendapat Bantuan Permodalan
5 Jumlah anggota keluarga yang sudah menikah
yang mengikuti kegiatan Kesejahteraan
pembinaan dan pendampingan Prasejahtera Sejahtera 1 Sejahtera 2 Sejahtera 3
Seluruhnya
Pasangan Usia Subur
Lanjut Usia