El documento describe los diferentes métodos anticonceptivos disponibles en Francia en 2006, incluyendo píldoras anticonceptivas, parches y anillos vaginales que contienen estrógenos y progestágenos. Se han desarrollado nuevos anticonceptivos para mejorar la tolerabilidad y eficacia al disminuir las dosis de estrógenos y modificar la estructura de los progestágenos. Aunque existen riesgos como trombosis, los anticonceptivos que contienen estrógenos y progestágenos siguen siendo

1. Anticoncepción mediante
estroprogestágenos
D. Serfaty, R. Gabriel, I. Leclercq
La anticoncepción mediante estroprogestágenos se ha desarrollado progresivamente
para mejorar su tolerabilidad y eficacia. Las dosis de etinilestradiol han disminuido y los
progestágenos, todos ellos derivados de la testosterona, han sido modificados en su
estructura. Han aparecido distintas alertas relativas a los principales efectos secundarios
(accidentes tromboembólicos o arteriales, cáncer de mama), no obstante, los
estroprogestágenos siguen siendo los anticonceptivos más utilizados a causa de su
eficacia, el pequeño riesgo absoluto de sus complicaciones y sus numerosos efectos
beneficiosos no anticonceptivos. Los recientes avances están relacionados con la
búsqueda de nuevas vías de administración, el uso de progestágenos no derivados de la
testosterona y de estradiol micronizado en lugar del etinilestradiol.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Etinilestradiol; Progestágeno; Testosterona; Metabolismo glucolipídico;
Trombosis riesgo arterial; Cáncer de mama
Plan
¶ Introducción 1
¶ Anticonceptivos orales y estroprogestágenos 2
Componentes de las píldoras estroprogestágenas 2
Clasificación de los estroprogestágenos orales 3
Efectos secundarios 5
Efectos beneficiosos de la anticoncepción
estroprogestágena 9
Conclusión sobre las píldoras estroprogestágenas 9
¶ Dispositivo anticonceptivo estroprogestágeno
transdérmico 10
Descripción 10
Interés de la vía transdérmica 10
Eficacia y tolerabilidad 10
Adherencia del parche anticonceptivo 10
Indicaciones del parche anticonceptivo 10
Conclusión 10
¶ Anillo vaginal anticonceptivo estroprogestágeno 11
Descripción 11
Eficacia y observancia 11
Control del ciclo y tolerabilidad 11
Aceptabilidad del anillo vaginal de etinilestradiol
con etonogestrel por las usuarias y sus parejas 12
Conclusión 12
■ Introducción
Desde la llegada de la anticoncepción moderna, hace
aproximadamente medio siglo, los anticonceptivos
orales estroprogestágenos comúnmente llamados «la
píldora», representan un método esencial para el control
de los nacimientos. Se trata del segundo método rever-
sible de anticoncepción a escala mundial [1]después del
dispositivo intrauterino (DIU) y son, con mucho, el
primer método anticonceptivo en países del entorno
europeo [1](Fig. 1).
La anticoncepción estroprogestágena está basada en la
administración de un estrógeno y de un progestágeno
de síntesis que ejercen un retrocontrol negativo sobre el
eje hipotálamo-hipofisario: la secreción de hormonas
foliculoestimulantes (FSH) y de hormonas luteinizantes
(LH) está inhibida, lo que impide el crecimiento folicu-
lar y la ovulación.
La píldora es uno de los métodos más eficaces de
anticoncepción. Según la Agence Française de Sécurité
Sanitaires des Produits de Santé (AFSSPS), la Agence
Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
(ANAES) y el Institut National de Prévention et
d’Éducation pour la Santé (INPES), el índice de Pearl
(número de embarazos susceptibles de producirse en
100 mujeres usuarias de un método anticonceptivo
durante un año) para la píldora oscila entre el
0-0,77% [2] cuando se emplea correctamente.
Esta eficacia está relacionada con el mecanismo de
acción de los estroprogestágenos (EP) anticonceptivos en
forma de «triple cerrojo anticonceptivo»:
• inhibición de la ovulación;
• modificación del moco cervical, que impide a los
espermatozoides atravesar el cuello uterino;
• modificación del endometrio, que se hace inadecuado
para la anidación.
Sin embargo hay que tener en cuenta que la eficacia
de los EP anticonceptivos en su uso corriente no siempre
es perfecta: tasa de embarazos tras el primer año de
empleo estimada en un 8% en 2004 por la Organización
¶ E – 700-A-30
1Ginecología-Obstetricia
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2. Mundial de la Salud (OMS) [3], según Trussel [4]. Proba-
blemente este dato ha justificado la puesta a punto de
nuevos anticonceptivos EP con mejor observancia:
parche EP y anillo vaginal EP.
La anticoncepción estroprogestágena incluye ahora,
por una parte los anticonceptivos orales EP y, por otra
parte, desde 2004 en Francia, dos nuevos anticoncepti-
vos EP, el dispositivo EP transdérmico (o parche), así
como el anillo vaginal anticonceptivo EP. Estos dos
anticonceptivos modifican el panorama de los métodos
anticonceptivos disponibles y obligan al médico a
completar la información ofrecida a las usuarias, sobre
todo a aquellas acostumbradas a la píldora estroproges-
tágena, lo que les permitirá, si lo desean, ampliar su
elección en materia de anticonceptivos.
■ Anticonceptivos orales
y estroprogestágenos
Componentes de las píldoras
estroprogestágenas
Estrógeno
El único estrógeno empleado en la actualidad en
anticoncepción es el etinilestradiol (EE), producto
derivado del 17b-estradiol tras añadir un radical etinil
en C17 (Fig. 2). El 17b-estradiol por vía oral tiene una
biodisponibilidad muy baja que no permite obtener
niveles plasmáticos suficientes para ejercer una acción
antigonadótropa constante. Las ventajas del etinilestra-
diol respecto al 17b-estradiol son una mejor biodisponi-
bilidad y una potencia biológica casi cien veces superior.
Por el contrario, esta potencia biológica y la fuerte
afinidad del etinilestradiol por el hígado son responsa-
bles de los efectos secundarios metabólicos y vasculares
más importantes. Uno de los principales objetivos de la
investigación farmacéutica ha sido, pues, reducir pro-
gresivamente la dosis de los EE de los estroprogestáge-
nos sin reducir por ello su eficacia anticonceptiva,
gracias a la introducción de progestágenos con mayor
potencia antigonadótropa y/o a una modulación de la
dosificación del EE durante la toma de la píldora.
Progestágenos
En la composición de los estroprogestágenos orales
disponibles en Francia se incluyen once moléculas
(Cuadro I) (Figs. 3-7). Todas ellas son progestágenos de
síntesis con una actividad antigonadótropa muy supe-
rior a la de la progesterona natural. Las diferencias están
relacionadas con su comportamiento frente al receptor
de los andrógenos.
Ocho progestágenos son derivados de la nortestoste-
rona. Se comportan como andrógenos débiles, dotados
de una actividad androgénica, origen de los efectos
secundarios de la anticoncepción. Otro objetivo de la
investigación farmacéutica ha sido, pues, el de perfec-
cionar progestágenos cada vez menos androgénicos, de
segunda y, después, de tercera generación.
El acetato de ciproterona (Fig. 5) es un derivado de la
17-hidroxiprogesterona dotado de una actividad antian-
drogénica por inhibición competitiva de la unión de la
dihidrotestosterona al receptor de los andrógenos. Esta
propiedad presenta cierto interés en el tratamiento de
las manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo, ya
sea utilizado solo en dosis altas o en dosis bajas aso-
ciado a etinilestradiol. En cambio, este producto no
Píldora
Preservativo
Otros
Ningún método
Esterilización
DIU
36 %
5 %
6 %
25 % 8 %
20 %
Figura 1. Uso de anticonceptivos en las mujeres casadas o en
pareja en edad de procrear (fuente: UN, World Contraceptive
Use 2003). DIU: dispositivo intrauterino.
CH3
OH
17β-estradiol
OH
CH3
OH
Etinilestradiol
OH
C≡CH
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Figura 2. Estrógenos.
“ Punto importante
Clasificación de los métodos anticonceptivos
disponibles en Francia en 2006
• Hormonales
C Estroprogestágenos
Píldoras estroprogestágenas
Parche transdérmico estroprogestágeno
Anillo vaginal estroprogestágeno
C Progestágenos
Progestágenos orales normodosis
Micropíldoras progestágenas puras
Dispositivos (o sistemas) intrauterinos con
progestágenos
Implante progestágeno subcutáneo
Progestágeno inyectable de liberación
sostenida
• No hormonales
C Intrauterinos
Dispositivos intrauterinos de cobre
C Vaginales
Preservativos masculinos y femeninos
Espermicidas
Diafragmas y capuchones cervicales (no
disponibles ya en Francia, pero sí en Gran
Bretaña)
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2 Ginecología-Obstetricia

3. tiene indicaciones para la anticoncepción. En las men-
ciones legales, la inhibición de la ovulación no es más
que un efecto secundario.
La drospirenona (Fig. 6), en el mercado desde el 2002,
es una molécula derivada de la espironolactona. Se
caracteriza por una afinidad relativamente importante
por el receptor mineralocorticoide, una afinidad menor
por el receptor de la progesterona y ninguna afinidad
por el receptor de andrógenos. Tiene un papel inhibidor
de las gonadoestimulinas. Asociada a 30 µg de EE, la
drospirenona inhibe la ovulación con una dosis de
3 mg/día y tiene efectos antimineralocorticoides y
antiandrogénicos.
El acetato de clormadinona (Fig. 7) es otro derivado
de la 17-hidroxiprogesterona. Una píldora que asocia
2 mg de acetato de clormadinona y 30 µg de etiniles-
tradiol está indicada para la anticoncepción hormonal
oral. Esta píldora se comercializa en Francia. Tiene
también efectos antiandrogénicos.
Clasificación
de los estroprogestágenos orales
Estroprogestágenos secuenciales
Los estroprogestágenos secuenciales se caracterizaban
por la administración sucesiva del estrógeno solo y
posteriormente por una asociación estroprogestágena
que reproduce la secuencia fisiológica del ciclo mens-
trual. En este esquema, la ausencia de efecto luteomi-
mético al principio del tratamiento no permite reducir
la dosis de EE por debajo de 50 µg. Se han observado
casos de hiperplasia de endometrio tras el uso prolon-
gado de EP secuenciales en dosis muy altas, lo que
probablemente ha justificado la desaparición de este
tipo de píldoras. Los últimos estroprogestágenos secuen-
ciales se retiraron del mercado en el año 2000.
Estroprogestágenos combinados
Se caracterizan por la administración simultánea del
estrógeno y del progestágeno durante 21 o 24 días,
Cuadro I.
Clasificación de los progestágenos de síntesis empleados en los estroprogestágenos.
Derivados de la nortestosterona Derivados de la 17-
hidroxiprogesterona
Derivados de la
espironolactona
1.a
generación 2.a
generación 3.a
generación
Noretisterona
Norgestrienona
Linestrenol
Norgestrel
Levonorgestrel
Desogestrel
Gestodeno
Norgestimato
Acetato de clormadinona
Acetato de ciproterona
Drospirenona
CH3
O
Noréthistérone
OH
C≡CH
CH3
O
Acétate de noréthistérone
COOCH3
C≡CH
CH3
Lynestrénol
OH
C≡CH
CH3
O
Norgestriénone
OH
C≡CH
Figura 3. Progestágenos: derivados estranos (13-metil).
CH2
CH3
CH2
CH3
CH2
CH3
CH3
O
O
Levonorgestrel
OH
C≡CH
CH2
CH2
Desogestrel
OH
C≡CH
Gestodeno
OH
C≡CH
HON
Norgestimato
O–C–CH3
C≡CH
O
Figura 4. Progestágenos: derivados gonanos (13-etil).
CH3
CH2
CH3
O
C=O
COOCH3
CH3
Cl
Figura 5. Acetato de ciproterona.
H3C
CH3
O
O
H H
H
6β, 7β, 15β,16β-dimetilen-
3oxo-17αpregneno-4-en-21,
17-carbolactona
Drospirenona
CHO
HO
O
OH
Aldosterona
O
H
Figura 6. Drospirenona.
CH3
CH3
CO
CH3
O
Acetato de clormadinona
H H
H
OCOCH3
Cl
Figura 7. Acetato de clormadinona.
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Anticoncepción mediante estroprogestágenos ¶ E – 700-A-30
3Ginecología-Obstetricia

4. seguida de una interrupción o de la toma de comprimi-
dos inactivos durante 7 o 4 días, respectivamente. La
administración del progestágeno desde el principio
permite una doble acción: antigonadótropa, como para
los estroprogestágenos secuenciales, pero también
luteomimética por la acción directa del progestágeno
sobre el moco cervical y el endometrio; el moco se hace
poco abundante, espeso, impermeable a los espermato-
zoides y el endometrio se vuelve atrófico e inadecuado
para la anidación. La ventaja es la posible reducción de
la dosis de etinilestradiol, ya que el efecto antigonadó-
tropo de este último es menos importante. En cambio,
la atrofia del endometrio puede en ocasiones ser res-
ponsable de trastornos del ciclo, pérdidas intermens-
truales, metrorragias y amenorrea.
Los estroprogestágenos combinados que se indican
para la anticoncepción, disponibles en Francia
en 2006 son 32, de los cuales 30 son píldoras EP
(Cuadro II) (42 píldoras EP en 2009).
Se han utilizado tres estrategias para reducir la inci-
dencia de las complicaciones, sobre todo tromboembó-
licas, de la píldora:
• reducción de la dosis de etinilestradiol, considerado al
principio como único responsable de los efectos
secundarios;
• modificación de la dosis de esteroides durante el
tratamiento, lo que permite reducir más aún la dosis
acumulada de etinilestradiol y mejorar la tolerabilidad
endometrial de la píldora:
• consideración de los efectos adversos de los progestá-
genos de síntesis e introducción de nuevos progestá-
genos menos androgénicos, de segunda y de tercera
generación. Como son mucho más antigonadótropos,
estos últimos han permitido así mismo la reducción
suplementaria de la dosis de etinilestradiol sin alterar
la eficacia anticonceptiva de la píldora.
Cuadro II.
Anticonceptivos estroprogestágenos disponibles en Francia en 2006.
Nombre comercial EE (µg/d) Progestágeno (mg/día)
Píldora de 50 g de EE
Stediril 50 Norgestrel 0,5
Monofásicos
Vía oral
Belara 30 Acetato de clormadinona 2
Cilest 35 Norgestimato 0,25
Cycleane 20 20 Desogestrel 0,15
Cycleane 30 30 Desogestrel 0,15
Desogestrel/EE Biogaran 20 20 Desogestrel 0,15
Desogestrel/EE Biogaran 30 30 Desogestrel 0,15
Diane a 35 Acetate de ciproterona 2
Effiprev 35 Norgestimato 0,25
Harmonet 20 Gestodeno 0,075
Jasmine 30 Drospirenona 3
Ludeal Ge 30 Levonorgestrel 0,15
Meliane 20 Gestodeno 0,075
Mélodia 15 Gestodeno 0,06
Mercilon 20 Desogestrel 0,15
Minesse 15 Gestodeno 0,06
Minidril 30 Norgestrel 0,15
Minulet 30 Gestodeno 0,075
Moneva 30 Gestodeno 0,075
Orto-novum 35 Noretisterona 1
Varnoline 30 Desogestrel 0,15
Varnoline continuo 30 Desogestrel 0,15
Vía transdémica
Evra 20 Norelgestromina 0,15
Vía vaginal
Nuvaring 15 Etonogestrel 0,12
Bifásicos
Adepal 30-40 Norgestrel 0,15-0,2
Minifase 30-40 Noretisterona 1-2
Trifásicos
Daily Ge 30-40-30 Levonorgestrel 0,05-0,075-0,125
Faeva 30-40-30 Gestodeno 0,05-0,07-0,1
Triafemi 35 Norgestimato 0,18-0,215-0,25
Tricilest 35 Norgestimato 0,18-0,215-0,25
Triella 35 Noretisterona 0,5-0,75-1
Tri-Minulet 30-40-30 Gestodeno 0,05-0,07-0,1
Trinordiol 30-40-30 Norgestrel 0,05-0,075-0,125
EE: etinilestradiol.
a
o Evepar u Holgieme, no dispone de indicación para anticoncepción en Francia.
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E – 700-A-30 ¶ Anticoncepción mediante estroprogestágenos
4 Ginecología-Obstetricia

5. Según estos criterios, se distinguen:
• los estroprogestágenos de 50 µg de EE que correspon-
den al estándar de la década de 1970. Contienen un
progestágeno de primera o de segunda generación. Se
denominan normodosis, término que se ha consa-
grado con el uso. Ya sólo existe una píldora de este
tipo en Francia;
• los estroprogestágenos de 30 o 40 µg de EE que
corresponden al estándar de la década de 1980. Se
denominan microdosis en oposición a los anteriores,
término que quedó sin sentido tras la aparición de las
píldoras de 15 y 20 µg. Además, este grupo es bas-
tante heterogéneo dada la naturaleza del progestá-
geno (primera, segunda y tercera generación) y la
evolución de la dosis de esteroides durante el trata-
miento. Según este parámetro, se distinguen los
estroprogestágenos monofásicos, bifásicos (la dosis de
esteroides varía en dos tramos) y los trifásicos (la
dosis varía en tres tramos);
• los estroprogestágenos de 15 o 20 µg de EE disponi-
bles desde 1990. Todos ellos son estroprogestágenos
monofásicos que contienen un progestágeno de
tercera generación.
Para mejorar, en teoría, la observancia de la anticon-
cepción EP en la mujer, se han propuesto nuevas fór-
mulas galénicas de estroprogestágenos combinados (cf
infra), parches y anillos vaginales:
• parche de EE con norelgestromina(un parche a la
semana, tres de cada cuatro semanas) que libera
20 µg de EE/24 h y 150 µg de norelgestromina,
metabolito activo del norgestimato. En las mujeres
obesas, se ha observado una disminución de su
eficacia anticonceptiva;
• anillo vaginal de EE con etonogestrel (anillo que se
deja colocado durante 3 semanas, seguidas de un
intervalo libre de una semana entre cada anillo). Este
anillo libera en 24 horas 15 µg de EE y 120 µg de
etonogestrel, metabolito activo del desogestrel.
Está totalmente demostrado que la reducción de la
dosis de EE de 100 a 50 µg en los años 1960-1970
permitió una disminución de la incidencia de las com-
plicaciones cardiovasculares de la anticoncepción oral y
está aceptado el hecho de que el paso de 50 a 30-40 µg
de EE y a los progestágenos de segunda generación en
los años 1970-1980 tuvo efectos similares. En cambio, la
superioridad de los esquemas multifásicos, de la dosis de
15-20 µg y de los progestágenos de tercera generación se
basa principalmente en argumentos teóricos. La tolerabi-
lidad clínica de las píldoras bi y trifásicas parece similar
a la de las píldoras monofásicas, excepto tal vez la menor
frecuencia de trastornos del ciclo. Por otro lado, las
pocas complicaciones de la anticoncepción oral hacen
prácticamente imposible la demostración epidemiológica
de una reducción de su frecuencia con las píldoras más
recientes. Por último y a pesar de que no están exentos
de sesgos, varios estudios han mostrado una mejoría del
riesgo tromboembólico venoso (cuya incidencia sigue
siendo sin embargo muy baja) con píldoras de tercera
generación respecto a las de segunda.
Efectos secundarios [5-9]
Accidentes cardiovasculares
El riesgo relativo de accidente tromboembólico con
anticoncepción oral estroprogestágena se estima habi-
tualmente entre 4 y 5. Se trata de trombosis agudas cuya
aparición no correlaciona con la duración de la anti-
concepción y puede darse a partir del primer mes. Se
diferencian los accidentes arteriales (sobre todo infarto
de miocardio y accidentes vasculares cerebrales isquémi-
cos) de los accidentes venosos (principalmente trombo-
sis venosas cerebrales y trombosis periféricas profundas
complicadas o no por embolia pulmonar).
Al principio, las hipótesis fisiopatológicas subrayaban
sobre todo la acción dependiente de la dosis del etini-
lestradiol sobre la coagulación (aumento del fibrinógeno
y de los factores VII, VIII y X, disminución de la
antitrombina y de las proteínas C y S) y sobre la pared
arterial.
En realidad, hoy día parece existir una frecuente
asociación de uno o varios factores etiológicos:
• una anomalía preexistente de la hemostasia (trombo-
filia) (déficit de antitrombina, de proteína C o pro-
teína S, mutación del factor V de Leyden o mutación
20210A del factor II, anticoagulante circulante) o un
contexto etiológico puntual (intervención quirúrgica,
postración, inmovilización con escayola);
• tabaquismo;
• edad superior a 35 años, probablemente al estar a
menudo asociada a otros factores de riesgo y a altera-
ciones menores de la pared arterial.
Hay que distinguir sin embargo los accidentes arteria-
les de los accidentes venosos. La gran mayoría de
accidentes isquémicos coronarios y cerebrales aparece en
mujeres mayores de 35 años fumadoras. Por el contra-
rio, el riesgo de trombosis venosa parece ser indepen-
diente de la edad y del tabaco, mientras que muchas de
estas mujeres tienen anomalías preexistentes de la
hemostasia.
Infarto de miocardio (IM)
Un estudio de la OMS [10] ha señalado un riesgo
relativo (RR) de infarto de miocardio igual a 5 con
anticoncepción oral estroprogestágena. Sin embargo, se
han observado pocos casos en mujeres no fumadoras,
sin factores de riesgo. En cambio, el riesgo es superior a
10 en mujeres con antecedentes de hipertensión arterial
gravídica o no y de 20 en las mujeres que fuman más
de 10 cigarrillos al día.
En otro estudio [11]el riesgo relativo de IM alcanzó
12,5 en las mujeres fumadoras de más de 20 cigarrillos
al día.
Accidentes cerebrovasculares isquémicos
Un metaanálisis reciente [12] ha estimado en 2,75 el
riesgo relativo de accidente vascular cerebral isquémico
con anticoncepción oral; es menor con las píldoras con
dosis bajas de etinilestradiol. Al igual que para el infarto
de miocardio, los estudios muestran que la mayoría de
los accidentes afectan a mujeres con otros factores de
riesgo: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes,
obesidad.
Trombosis venosas cerebrales
Un estudio de Martinelli [13] realizado en mujeres que
han padecido una trombosis venosa cerebral, muestra
que un 11% de estas mujeres presenta una mutación del
factor V de Leyden y que un 26% presenta una muta-
ción del gen de la protrombina. En este estudio, los
estroprogestágenos aumentan por sí solos el riesgo de
trombosis venosa cerebral (RR = 22), no obstante, la
asociación de la píldora con la mutación del gen de la
protrombina aumenta el riesgo relativo a 149. Es por
ello que la responsabilidad de los estroprogestágenos
parece real, constatación que debe ponderarse dada la
extrema rareza de este accidente y por la posibilidad de
reducir la incidencia mediante la detección de las
mujeres de riesgo.
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5Ginecología-Obstetricia

6. Trombosis venosas profundas periféricas
Desde la década de 1960 se conoce el alto riesgo de
trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar con
la anticoncepción oral. Al igual que para las trombosis
venosas cerebrales, los estudios muestran que muchas de
estas pacientes son portadoras de una anomalía preexis-
tente de la hemostasia o han presentado un factor
etiológico puntual sobreañadido. El dilema reposa sobre
todo en la influencia respectiva de los diferentes tipos
de estroprogestágenos. La disminución de las dosis de
etinilestradiol de 100 a 50 µg tuvo, en su momento,
una influencia demostrada sobre la incidencia de los
accidentes tromboembólicos. La ventaja de pasar de
50 a 30 µg ha sido menos espectacular, pero está
ampliamente aceptada: en el destacado estudio Oxford
FPA Study aportado por Vessey en 1988, la incidencia de
los accidentes tromboembólicos venosos era de 8,3 por
1.000 mujeres/año con las píldoras de 50 µg de EE
frente a 3,5 por 1.000 mujeres/año con las píldoras de
35 µg de EE. En cambio, las consecuencias del paso de
30 a 15-20 µg y de la introducción de progestágenos de
tercera generación han sido objeto de fuertes controver-
sias. Varios estudios han mostrado un aumento del
riesgo tromboembólico venoso (RR = 2) con las píldoras
de tercera generación en comparación con las píldoras
de segunda generación [14, 15]. Es posible que este
fenómeno se explique en parte por un menor respeto de
las contraindicaciones, aunque la literatura anglosajona
parece privilegiar la hipótesis de un efecto nocivo de los
progestágenos de tercera generación.
En total, la mortalidad cardiovascular imputable a la
anticoncepción oral EP ha sido estimada en Estados
Unidos en:
• 0,06/100.000 en las mujeres no fumadoras de menos
de 35 años;
• 3,0/100.000 en las mujeres no fumadoras de más de
35 años;
• 1,73/100.000 en las mujeres fumadoras de menos de
35 años;
• 19,4/100.000 en las mujeres fumadoras de más de
35 años.
Estas cifras hablan por sí mismas:
• la mediatización de las controversias sobre las píldo-
ras de tercera generación no debe ocultar la extrema
rareza de las complicaciones;
• los accidentes arteriales no están relacionados con la
píldora pero sí con la asociación: tabaco + edad
> 35 años + píldora. La prevención es muy sencilla,
ya que, para esta edad, existe un amplio abanico de
elección de métodos anticonceptivos;
“ Punto importante
Contraindicaciones de las píldoras estroprogestágenas
Contraindicaciones establecidas y mencionadas por la AFSSAPS
• Hipersensibilidad a las sustancias activas o a uno de los excipientes
• Accidentes tromboembólicos arteriales (episodio en curso o antecedente)
• Accidentes tromboembólicos venosos (episodio en curso o antecedente) como la trombosis venosa profunda o la
embolia pulmonar
• Predisposición hereditaria o adquirida a las trombosis venosas o arteriales a
• Enfermedad cerebrovascular o coronaria
• Hipertensión arterial
• Valvulopatía
• Trastornos del ritmo trombogénicos
• Diabetes complicada por micro o macroangiopatía
• Tumor maligno conocido o sospechado
• Adenoma o carcinoma hepático, afectación hepática grave hasta el restablecimiento de la función hepática
normal
• Hemorragias genitales no diagnosticadas
• Tumores hipofisarios
• Enfermedades del tejido conjuntivo
• Porfirias
Contraindicaciones descritas por la OMS como complemento a las de la ANAES, la AFSSAPS y el INPES
• Lactancia (<6 semanas tras el parto, desaconsejado entre 6 semanas y 6 meses). Se desaconseja su indicación
• Posparto (<21 días)
• Consumo excesivo de cigarrillos (= 15 cigarrillos al día); CI (contraindicación) relativa < 15 cigarrillos al día (si edad
> 35 años)
• Hipertensión grave (presión arterial sistólica [PAS] = 160 o presión arterial diastólica [PAD] = 100); una HTA bien
controlada y medible y una HTA moderada (PAS = 140 o PAD = 90) son consideradas como CI relativas
• Cirugía mayor con inmovilización prolongada
• Migraña sin síntoma neurológico focal en la mujer de 35 años o migraña con síntomas neurológicos focales
• Hiperlipidemia probada
• Diabetes diagnosticada desde hace más de 20 años
Colecistopatía actual o tratada con fármacos, antecedentes de colestasis relacionada con un uso pasado de
anticoncepción oral (AO)
La OMS recomienda igualmente una atención especial de las pacientes con un antecedente de hipertensión
gravídica, incluso con una presión arterial actual normal.
Fuentes: ANAES, AFSSAPS, INPES/Servicio de recomendaciones profesionales de la ANAES (diciembre, 2004)
a
En al caso de trombofilia, se trata, por ejemplo, para las trombofilias congénitas, de los déficits de inhibidores de la
coagulación o mutaciones FV Leiden o FII 20210A y, para las trombofilias adquiridas, de un anticoagulante
circulante.
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6 Ginecología-Obstetricia

7. • los accidentes venosos están, en su mayoría, favoreci-
dos por la existencia de una anomalía preexistente de
la hemostasia. Hay que buscar esta posibilidad
mediante un estudio minucioso de los antecedentes
personales y familiares antes de prescribir cualquier
estroprogestágeno.
Por otro lado, es esencial respetar estrictamente las
contraindicaciones de los anticonceptivos estroprogestá-
genos orales (ya sean normodosis o microdosis, de
primera, segunda o tercera generación) en la lucha
contra las complicaciones cardiovasculares de los EP. Por
último, antes de una intervención quirúrgica o en caso
de inmovilización con escayola o encamamiento pro-
longado, hay que suspender la toma de la píldora.
Factores de riesgo metabólicos y vasculares
(excluido el tabaquismo)
Lipoproteínas. El etinilestradiol tiende a aumentar
los valores plasmáticos de los triglicéridos y el colesterol
HDL (lipoproteínas de alta densidad) y a disminuir los
del colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad). Los
progestágenos de síntesis tienen el efecto contrario, que
es aún mayor si el progestágeno es más androgénico. El
efecto global depende de la dosis de los esteroides y de
la naturaleza del progestágeno. En la práctica, no se
suelen observar modificaciones del perfil lipídico causa-
das por los estroprogestágenos microdosis y, si las hay,
son muy escasas. Sin embargo, cuando estas modifica-
ciones existen, el uso de progestágenos no androgénicos
tiende a no anular el efecto del estrógeno. Se observa
entonces un aumento conjunto de los triglicéridos,
considerado desfavorable, y del colesterol HDL, conside-
rado favorable. Las consecuencias clínicas de estas
modificaciones siguen siendo mal conocidas.
Metabolismo glucídico. Los estroprogestágenos
inducen una insulinorresistencia con aumento de las
glucemias bajo estimulación. Este efecto está ligado al
progestágeno y es dependiente de la dosis.
Presión arterial. La píldora causa un aumento menor
y sin gravedad de la presión arterial, de alrededor de
5-7 mmHg. En cambio, una hipertensión arterial franca
aparece en un 0,6-2,8% de las usuarias. El principal
responsable es el etinilestradiol, que aumenta la síntesis
hepática del angiotensinógeno y estimula el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, pero el progestágeno
tiene también una responsabilidad dependiente de la
dosis, sobre todo si es androgénico.
Sobrepeso. Una reciente publicación de la base de
datos Cochrane ha concluido que no existe una asocia-
ción importante entre el sobrepeso y la toma de estro-
progestágenos combinados [16].
Sin embargo, un IMC (índice de masa corporal)
superior a 30 kg/m2
por lo general lleva a que se
recomiende otro método anticonceptivo (por precau-
ción de empleo según la AFSSAPS, 2005), a causa de la
frecuente presencia de otros factores de riesgo vasculares
en estas mujeres. No obstante, para la OMS (2004) [3],
un IMC ≥ 30 kg/m2
no es una contraindicación para
una anticoncepción estroprogestágena.
Ciertos datos apuntan hacia una disminución de la
eficacia del parche anticonceptivo EP si el peso es
superior a 90 kg.
Efectos carcinogénicos
Riesgo de cáncer de mama
Parece ser que la píldora protege contra los tumores
benignos mamarios de tipo adenofibromas o quistes.
En cuanto al cáncer de mama, no existe en la actua-
lidad prueba definitiva alguna de un aumento de su
incidencia en las mujeres sin lesión mamaria antes de
tomar la píldora.
La cuestión de la influencia de la anticoncepción oral
sobre el riesgo de cáncer de mama se planteó al princi-
pio a causa del carácter estrogenodependiente de este
cáncer. Hoy día, algunos argumentos fisiológicos y
experimentales sugieren que la progesterona también
podría ser nociva sobre el riesgo del cáncer de mama, al
contrario de lo que se observa a nivel del útero con el
cáncer de endometrio. La progesterona favorece la
proliferación de las células alveolares normales, máxima
en fase luteínica, y ciertos estudios han señalado un
efecto estimulante de la progesterona y de los progestá-
genos de síntesis sobre las células mamarias neoplásicas
en cultivo. La influencia de la anticoncepción oral sobre
el riesgo de cáncer de mama ha sido, pues, objeto de
muchos estudios epidemiológicos, prospectivos o
casos-controles.
Un metaanálisis ha realizado la síntesis de 54 estudios
que incluían un total de más de 150.000 mujeres de las
cuales 53.000 presentaban cáncer de mama [17]. Sus
resultados sugieren un leve pero significativo aumento
del riesgo relativo de cáncer de mama en la población
general de las usuarias antiguas o actuales de anticon-
cepción oral (RR = 1,07). En este metaanálisis, el riesgo
relativo en las mujeres en tratamiento con anticoncep-
tivos fue de 1,24 y pasó a 1,59 en caso de inicio antes
de los 20 años de edad. Disminuye progresivamente tras
el cese de la anticoncepción. Esta modificación de la
incidencia, todavía hipotética, no significa obligatoria-
mente una modificación del riesgo de mortalidad por
cáncer de mama; el seguimiento prolongado de una
importante cohorte de enfermeras estadounidenses no
ha mostrado relación alguna entre la anticoncepción
oral y la mortalidad por cáncer de mama, incluso tras
un uso prolongado [18].
Estos resultados muestran la necesidad de seguir
investigando. En cambio, carecen de valor definitivo, ya
que los sesgos metodológicos son especialmente impor-
tantes en este tipo de estudios a causa sobre todo del
carácter multifactorial del cáncer de mama y su amplio
período de latencia. Los metaanálisis sólo tienen un
alcance limitado al ser el conjunto de estudios bastante
heterogéneos y discordantes.
En la actualidad, estos resultados no parecen modifi-
car las costumbres de prescripción en materia de anti-
concepción oral.
Riesgo de cáncer de cuello de útero
Un metaanálisis de 2002 ha mostrado un aumento
significativo del riesgo de cáncer de cuello de útero en
las mujeres que utilizan una anticoncepción oral desde
hace más de 5 años (cociente de posibilidades
= 2,82 tras 5 años y 4,03 tras 10 años), lo que confirma
los resultados de varios estudios anteriores.
Es probable que este aumento se explique, al menos
en parte, por ciertas características del comportamiento
de las usuarias de la píldora: relaciones muy precoces,
numerosas parejas, menor uso del preservativo. Sin
embargo, varios datos sugieren también un efecto facili-
tador directo de la píldora, por el mecanismo de un
aumento del número de receptores del estradiol en el
tejido cervical. Hay que recordar, no obstante, que este
cáncer está sobre todo ligado a la presencia de ciertos
virus del papiloma humanos (VPH), sexualmente trans-
misibles y potencialmente cancerígenos incluso si las
hormonas pueden tener un papel de promoción en su
evolución. Sea como sea, las usuarias de la píldora deben
realizarse regularmente una citología de detección.
Riesgo de cáncer de endometrio
Las únicas anomalías descritas se relacionan con las
píldoras secuenciales con dosis altas de estrógeno que
causan una hiperplasia iatrogénica del endometrio y un
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7Ginecología-Obstetricia

8. mayor riesgo de cáncer. Por el contrario, las píldoras
combinadas suelen causar un estado de hipotrofia de la
mucosa y protegen de forma muy significativa contra el
cáncer de endometrio.
Riesgo de cáncer de ovario
La píldora disminuye la incidencia de los quistes
ováricos funcionales y del cáncer de ovario. Su signifi-
cativo efecto protector contra el cáncer de ovario estaría
ligado a la supresión de los microtraumatismos del
epitelio ovárico consecutivos a repetidas ovulaciones.
Este efecto protector aumentaría con la duración de la
anticoncepción y con la dosis de progestágeno; puede
aparecer desde el 6.° mes de su uso.
Riesgo de cáncer de hígado
La píldora podría aumentar el riesgo de cáncer de
hígado. Pero este cáncer es muy raro, sobre todo en los
países desarrollados, por lo que pocas mujeres se verán
afectadas.
En el verano de 2005 [9], el Centro Internacional de
Investigación contra el Cáncer (CIIC) provocó una gran
polémica al anunciar que las píldoras anticonceptivas
estroprogestágenas deberían considerarse oficialmente
como sustancias cancerígenas.
Los representantes de las instituciones nacionales más
representativas de la ginecología francesa hicieron una
declaración tranquilizadora respecto al riesgo cancerí-
geno de la píldora EP. Esta declaración, que integra a la
de la OMS del 21 de septiembre de 2005, es también
muy apaciguadora y puede consultarse por todo aquel
que lo desee.
Acción hepatobiliar
La píldora puede provocar ciertas alteraciones mode-
radas de la bromosulfonaftaleína, las transaminasas y las
fosfatasas alcalinas. Los estroprogestágenos suelen
provocar una colestasis latente en ciertas mujeres con
predisposición o con antecedentes personales o familia-
res de colestasis recurrente gravídica. La píldora
aumenta el riesgo de complicaciones inflamatorias
vesiculares y acelera el proceso litiásico. Si se trata de
minipíldoras, este riesgo es pequeño. Se observaría un
aumento de los tumores hepáticos de tipo adenoma y
de hiperplasia nodular focal. Estos tumores están muy
vascularizados y pueden complicarse con un hemoperi-
toneo agudo (etiología que debe sospecharse sistemáti-
camente en una mujer en edad de procrear usuaria de
la píldora). El riesgo aumenta con las dosis de esteroides
y la duración de su uso. Esta enfermedad tumoral debe
obligar a realizar una palpación sistemática del hígado
a toda mujer en tratamiento con la píldora y a la
práctica de una ecografía hepática ante la menor duda.
Inconvenientes menores o raros
Son numerosos y es importante conocerlos ya que a
menudo condicionan la continuación o el cese de la
anticoncepción oral.
Ganancia de peso
De aparición rápida o progresiva cuando existe, se
debe al estrógeno (retención hidrosalina) y al progestá-
geno (efecto anabolizante); parece ser menos frecuente
con las píldoras microdosis y, por lo visto, con aquellas
que contienen los nuevos progestágenos de baja activi-
dad andrógena.
Metrorragias
Las metrorragias poco abundantes (pérdidas inter-
menstruales) son normales durante los primeros ciclos,
sobre todo con las píldoras de baja dosis. En los demás
casos, requieren el diagnóstico previo de una infección
genital o una lesión orgánica antes de sugerir una
atrofia del endometrio y prescribir, en ocasiones, una
píldora con baja dosis de estrógenos, incluso añadir
durante un corto período de tiempo una dosis baja de
estrógenos.
Dolores pélvicos
Son raros y sugieren al principio una enfermedad
intercurrente, principalmente infecciosa; si no existe,
estos dolores pueden ser la prueba de una distrofia
ovárica relacionada con un efecto antigonadótropo
insuficiente (posible en ciertas mujeres que utilizan EP
microdosis).
Mastodinias
En ausencia de mastopatía subyacente, podrían ser el
signo de un estado de hiperestrogenia relativa causada
a veces por los EP microdosis o por los EP con dosis
altas de estrógenos o de estado estrogénico dominante.
Amenorreas con la píldora
Son excepcionales con los EP normodosis. Primero
hay que descartar un embarazo accidental (olvido, toma
irregular, vómitos o diarrea tras la toma, interacción
farmacológica) antes de sugerir una atrofia importante
del endometrio.
Cefaleas
Si son intensas, rebeldes, recidivantes o de localiza-
ción fija, hay que considerarlas con seriedad. Podrían ser
el signo premonitorio de un accidente cerebrovascular
(ACV), sobre todo en caso de alto riesgo vascular
personal o familiar y principalmente si existen antece-
dentes familiares de ACV.
Alteraciones venosas, pesadez de piernas
Poco frecuentes con los EP microdosis, se observan
sobre todo en las mujeres predispuestas. Requieren la
prescripción de un tónico venoso y preferiblemente
píldoras con baja dosis de esteroides y sobre todo de
estrógenos. Según la ANAES, la AFSSAPS y el INPES
(2004), las varices representan una de las precauciones
de empleo de EP. Hay que recordar por otro lado que la
esclerosis de las varices durante el tratamiento con la
píldora está altamente desaconsejada.
Modificaciones psicológicas
Afectan con facilidad a las mujeres que ya padecen
alteraciones del estado de ánimo premenstruales o
menstruales antes de la toma de cualquier anticoncep-
tivo oral o a aquellas que han notado estos cambios en
el momento del posparto inmediato. En ciertas pacien-
tes, los EP pueden asociarse a una alteración de la
libido, pero todos los autores coinciden en decir que la
píldora no provoca frigidez. La realidad es que los EP
revelan probablemente un trastorno preexistente al
consumo de la píldora.
Complicaciones oftalmológicas
En una paciente en tratamiento con anticoncepción
hormonal, hay que consultar con urgencia en caso de
diplopía, hemianopsia o sensación de alteración del
campo visual, niebla visual, amaurosis transitoria,
aparición o empeoramiento de migrañas sobre todo
oftálmicas o sensación de disminución visual.
Antes de comenzar el tratamiento con cualquier
anticoncepción oral, hay que consultar con un oftalmó-
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8 Ginecología-Obstetricia

9. logo en los siguientes casos: enfermedad vascular ocular,
diabetes, miopía importante, glaucoma, migrañas, sobre
todo las oftálmicas y las monoftalmas.
Complicaciones otorrinolaringológicas (ORL)
La prudencia impone renunciar a la anticoncepción
oral en caso de afectación del oído o de otoespongiosis.
Con la píldora, es necesario detectar y tratar con urgen-
cia una hipoacusia de aparición súbita (ya que puede
permanecer definitivamente) y, en este caso, se debe
renunciar de forma absoluta a esta anticoncepción. Los
demás trastornos ORL son menores y, aparte de la rinitis
vasomotora, no deben influir en el uso de la píldora.
Efectos beneficiosos
de la anticoncepción
estroprogestágena
Esta larga enumeración de efectos indeseables no
debe hacer olvidar el hecho de que las verdaderas
complicaciones son raras o excepcionales y que la
píldora estroprogestágena tiene igualmente efectos
beneficiosos y terapéuticos importantes (Cuadro III).
Informar de ello a las usuarias sólo puede resultar
favorable en cuanto al cumplimiento.
Conclusión sobre las píldoras
estroprogestágenas
Francia es uno de los países más ricos en estroproges-
tágenos anticonceptivos orales. El mayor riesgo de la
píldora estroprogestágena es el riesgo cardiovascular,
cuya profilaxis consiste ante todo en seleccionar con
rigor a las usuarias de la píldora y evitar, a cualquier
edad y en particular pasados los 35 años, la asociación
de la píldora con el tabaco, vigilarlas correctamente y
escoger de preferencia los EP con una dosis baja de
esteroides y que sean bien tolerados desde el punto de
vista clínico y metabólico.
Cuadro III.
Efectos beneficiosos de los estroprogestágenos anticonceptivos orales.
Mecanismo Efectos beneficiosos Comentarios
Efecto antigonadótropo y
antiovulatorio cíclico
↓ Embarazos no deseados y sus complicaciones La pídora correctamente utilizada es muy eficaz (índice de
Pearl < 0,77); es evidente la mejoría secundaria de la cali-
dad de vida, sobre todo sexual
↓ Embarazos extrauterinos El EEU pone en peligro el pronóstico vital sobre todo si no
es posible un tratamiento quirúrgico inmediato
↓ Irregularidades menstruales Muy importante en caso de ciclos irregulares (aumenta la
comodidad, disminuye los inconvenientes de las fases
foliculínicas prolongadas)
↓ Dismenorrea Mucho más frecuente durante los ciclos ovulatorios
↓ Síndrome premenstrual Mucho más frecuente durante los ciclos ovulatorios
↓ Quistes funcionales del ovario Si los EP son normodosis o microdosis con inhibición
completa de la función ovárica
Cirugía para enfermedad ovárica mucho menos frecuente
desde el uso de la píldora
↓ Cáncer epitelial de ovario (-40% aproximada-
mente)
La protección comienza desde el inicio de la toma de la
píldora y permanece durante mucho tiempo (¿10 años?)
tras su cese. Estaría debida a la supresión del estado de
ovulación incesante
Efecto antiestrogénico del
progestágeno
- sobre el endometrio ↓ Abundancia y duración de las reglas
↓ Anemia ferropénica
↓ Sangrados intermenstruales
↓ Hiperplasia endometrial
Este efecto persiste durante mucho tiempo tras el cese de
la toma de la píldora (↑ de las reservas de hierro, muy im-
portante en las mujeres menorrágicas)
↓ Cáncer (adenocarcinoma de endometrio -50%
aproximadamente)
La protección permanece durante mucho tiempo
(¿15 años?) tras el cese de la toma de la píldora
- sobre las glándulas mama-
rias
↓ Mastopatías benignas La protección contra la enfermedad fibroquística mama-
ria comenzaría 2 años tras el inicio de la toma de la píl-
dora (¿proporcional a la duración del tratamiento y a la
posología del progestágeno?)
- sobre el moco cervical ↓ Endometritis (¿?) y salpingitis (-50% aproxi-
madamente)
La protección no está todavía demostrada para las salpin-
gitis por Chlamydia. Esta protección conlleva una dismi-
nución del riesgo de esterilidad tubárica y de EEU
Efecto del estrógeno ↑ de la densidad mineral ósea de los EP(¿?) Publicaciones discordantes (mayoritariamente a favor de
este efecto beneficioso)
Efecto del estrógeno y del
progestágeno
↓ del cáncer colorrectal (¿?) Alteración de la síntesis y de la secreción de bilis (↓ de los
ácidos biliares en el colon)
¿Mecanismo immunológico?
(¿efecto de los esteroides
sexuales sobre el sistema in-
munitario?)
¿↓ de la artritis reumatoide? Publicaciones discordantes (disminución de la prevalen-
cia de las formas graves)
Los datos relativos a estos efectos beneficiosos provienen, en la mayoría de los casos de estudios durante los cuales se empleaban las píldoras en dosis altas
(IPPF, 1999). EEU: embarazo extrauterino.
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9Ginecología-Obstetricia

10. La balanza riesgos/beneficios de la píldora, conve-
nientemente elegida y controlada, se inclina de forma
clara a favor de los beneficios.
■ Dispositivo anticonceptivo
estroprogestágeno
transdérmico [19, 20]
En Francia, sólo existe en la actualidad un único
dispositivo anticonceptivo transdérmico EP: el parche de
EE con norelgestromina.
Se trata de un nuevo anticonceptivo hormonal com-
binado EP cuyo interés puede resumirse en tres puntos:
• mejora de la observancia, lo que es muy importante
en especial en Francia donde las interrupciones
voluntarias del embarazo (IVE) no disminuyen;
• buena inhibición de la actividad folicular;
• seguridad anticonceptiva de 48 h en caso de olvido
del cambio del parche.
Descripción
Este parche anticonceptivo, muy fino, de color
habano, de 4,5 cm por 4,5 cm, contiene un progestá-
geno, la norelgestromina, metabolito activo del norges-
timato, y un estrógeno, el etinilestradiol. Este disposi-
tivo transdérmico libera una dosis diaria de 150 µg de
norelgestromina y de 20 µg de EE durante una semana.
Se trata de un sistema de tipo matricial.
Interés de la vía transdérmica
La vía transdérmica reduce los «picos y valles» de
concentración hormonal, que con frecuencia se asocian
a la administración oral. Esta vía de administración
permite obtener concentraciones bajas y estables de
norelgestromina y etinilestradiol en el tiempo, tal como
muestran varios estudios de farmacocinética (Abrams et
al, citados en [20]).
Una de las consecuencias de esta farmacocinética es la
seguridad anticonceptiva de 2 días en caso de olvido. El
parche libera una cantidad suficiente de hormonas para
garantizar una anticoncepción eficaz de hasta 9 días de
aplicación. Si la paciente olvida cambiar el parche el día
previsto, la adecuada protección está garantizada
durante 48 horas suplementarias.
La inhibición de la actividad folicular es otra conse-
cuencia. Un estudio ha comparado el impacto de un
olvido del anticonceptivo durante 3 días sobre el
reinicio de la ovulación en 124 mujeres utilizando el
parche anticonceptivo, una anticoncepción oral trifásica
de segunda generación o una anticoncepción oral
trifásica de tercera generación. Después de varios errores
en la toma, el reinicio de la ovulación se ve bastante
menos alterado con el parche anticonceptivo (2%) que
con los tres diferentes anticonceptivos orales (respecti-
vamente, 19, 20 y 13% de los ciclos ovulatorios en estas
condiciones experimentales).
La vía transdérmica permite así mismo una adminis-
tración semanal, lo que simplifica el esquema anticon-
ceptivo y aporta, como consecuencia, una mejor obser-
vancia de la anticoncepción. La observancia del parche
anticonceptivo ha sido evaluada en tres ensayos clínicos
multicéntricos llevados a cabo sobre más de 3.300 muje-
res: dos estudios comparativos frente a anticoncepción
oral y un estudio no comparativo. Estos ensayos mues-
tran una observancia perfecta en más del 90% de los
ciclos con el parche anticonceptivo de norelgestromina.
La observancia siempre es mayor con el parche anticon-
ceptivo que con la anticoncepción oral para todos los
grupos de edad (p < 0,001), pero sobre todo en las
mujeres jóvenes, lo cual tiene especial importancia.
Eficacia y tolerabilidad
La eficacia y la tolerabilidad del parche anticoncep-
tivo son similares a las de los anticonceptivos orales
estroprogestágenos microdosis, tal como muestran los
tres estudios internacionales multicéntricos ya mencio-
nados, realizados en un período de seis a trece ciclos: un
estudio que compara este parche (861 mujeres) con un
EP de 20 µg de EE y 150 µg de desogestrel (656 muje-
res), un estudio que compara el parche de EE con
norelgestromina(812 mujeres) con un EP trifásico de
levonorgestrel (605 mujeres) y un estudio no compara-
tivo (1.672 mujeres).
El análisis del conjunto de datos (3.319 mujeres,
22.160 ciclos anticonceptivos) da un índice de Pearl de
0,72.
La proporción de embarazos fue mayor en las mujeres
con un peso superior a 90 kg (alrededor del 3% de la
población del estudio).
Los principales efectos indeseables observados fueron
los siguientes: síntomas mamarios, cefaleas, reacciones
cutáneas y náuseas. Los estudios clínicos demuestran
que estos efectos indeseables disminuyen a partir del
tercer ciclo en la mayoría de las mujeres. En total,
menos de un 2% de las mujeres interrumpió el trata-
miento a causa de los efectos indeseables antes citados.
Respecto al peso, la mayoría de las mujeres (89,2%)
conservó su peso inicial o lo disminuyó con este parche
anticonceptivo. Las modificaciones del metabolismo de
los lípidos y de los factores de la hemostasia son simi-
lares a las observadas con una anticoncepción oral
estroprogestágena microdosis.
Se sobreentiende que las contraindicaciones de este
parche anticonceptivo EP son exactamente las mismas
que las de los anticonceptivos orales estroprogestágenos.
Adherencia del parche anticonceptivo
En los ensayos clínicos, el parche anticonceptivo ha
mostrado un poder adhesivo muy satisfactorio. De más
de 70.000 parches colocados, sólo un 4,7% fue reempla-
zado a causa de despegamiento parcial o completo. La
adherencia también se estudió en condiciones de
deporte (jogging, piscina, sauna, jacuzzi, etc.) y en las
mujeres que viven en climas calientes y húmedos.
Incluso en estas circunstancias, el nivel de adherencia
fue uniforme y la tasa de despegamientos, inferior al 5%
con independencia de las condiciones climáticas o de la
actividad física de las pacientes.
En caso de despegamiento de menos a 24 h, la
paciente vuelve a colocar el parche (o lo reemplaza por
uno nuevo si no se adhiere) sin que sea necesaria otra
anticoncepción suplementaria. El «día del cambio del
parche» sigue siendo el mismo.
Indicaciones del parche anticonceptivo
El parche está sobre todo destinado a las mujeres que
olvidan con facilidad la píldora (y son muchas), pero
puede utilizarse también como método inicial de anti-
concepción (para una adolescente, por ejemplo) y para
las usuarias que prefieren una anticoncepción semanal
a la píldora diaria, con el fin de «simplificarse la vida».
Conclusión
El parche anticonceptivo norelgestromina-etinilestradiol
es un método anticonceptivo innovador que permite la
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10 Ginecología-Obstetricia

11. liberación de forma constante y estable dosis bajas de
hormonas. Este parche libera suficientes hormonas para
cubrir los 7 días previstos y garantiza de hecho valores
plasmáticos de esteroides anticonceptivos suficientes para
inhibir la ovulación durante 9 días. Los estudios clínicos
han demostrado que la vía transdérmica constituye una
nueva opción para aquellas mujeres que desean una
anticoncepción fiable y eficaz. Además de tener una
buena adherencia, este dispositivo se asocia con un mejor
perfil de observancia, sobre todo en las jóvenes. Por
primera vez desde hace casi cincuenta años, las mujeres
que han escogido la píldora estroprogestágena como
anticonceptivo (más de 5 millones en Francia) tienen la
posibilidad de escoger otra vía de administración diferente
de la oral.
En Francia solo está disponible en la actualidad el
parche estroprogestágeno de EE con norelgestromina. Se
están llevando a cabo estudios sobre otros sistemas
anticonceptivos transdérmicos. Liberan, bien un proges-
tágeno + un estrógeno (por ejemplo: levonorgestrel +
etinilestradiol o gestodeno + etinilestradiol [parche
transparente 2 veces más pequeño que el parche de EE
con norelgestromina, etc.]), bien un progestágeno solo
(por ejemplo, nestorona, norgestimato, etc.).
La vía transdérmica es todavía muy reciente en el área
de la anticoncepción.
■ Anillo vaginal anticonceptivo
estroprogestágeno [21-24]
En Francia, sólo existe por el momento, un anillo
vaginal anticonceptivo EP: el anillo vaginal de EE con
etonogestrel.
Descripción (Fig. 8)
Se trata un anillo anticonceptivo flexible, transpa-
rente, en copolímero de etileno de acetato de vinilo, de
54 mm de diámetro externo y 4 mm de diámetro de
sección. Colocado en la vagina, este anillo libera, como
media y cada 24 horas durante tres semanas consecuti-
vas, 15 µg de etinilestradiol y 120 µg de etonogestrel,
metabolito activo del desogestrel.
La vagina es una vía de administración de medica-
mentos interesante, principalmente de anticonceptivos
hormonales: presenta valores sanguíneos de esteroides
estables y evita las fluctuaciones plasmáticas diarias de
la vía oral (lo cual es favorable en cuanto al control del
ciclo); uso de bajas dosis de hormonas y administración
mensual en lugar de diaria, lo que sucede en el caso de
la administración oral.
Además, los posibles trastornos digestivos (vómitos,
diarreas) no afectan la eficacia del método.
Este anillo tiene una acción sistémica que provoca
una inhibición de la ovulación. La posología del anillo
vaginal de EE con etonogestrel es simple: se coloca el
anillo en la vagina durante tres semanas sin interrup-
ción, se saca al cabo de este período y no se vuelve a
colocar otro antes de una semana. Las hemorragias de
deprivación aparecen durante este intervalo sin anillo.
La colocación y retirada del anillo se realizan el mismo
día de la semana.
Eficacia y observancia
Se han realizado dos estudios para valorar la eficacia
y la tolerabilidad, el control del ciclo, la observancia y
la aceptabilidad de este anticonceptivo; uno de ellos en
Europa y el otro en Norteamérica. La metodología de
ambos estudios fue similar, lo que ha permitido un
análisis combinado de los datos.
La observancia (adhesión al esquema terapéutico
definido por el protocolo) se consideró alta en ambos
estudios con, no obstante, ciertas diferencias. Los
resultados fueron mejores en Europa: el 90,8% de los
12.109 ciclos del estudio europeo se consideraron
conformes al protocolo de estudio, frente al 79,9% de
los 11.888 ciclos del estudio norteamericano.
Cuando se combinaron los datos de ambos estudios,
la observancia global de este anillo siguió siendo ele-
vada, es decir, del 85,6% de los 23.298 ciclos conformes
al esquema de administración.
La eficacia anticonceptiva se midió con el índice de
Pearl. Esta eficacia figura en el Cuadro IV. En el estudio
europeo el índice de Pearl del anillo vaginal de EE con
etonogestrel es comparable al de los anticonceptivos
orales estroprogestágenos microdosis.
Control del ciclo y tolerabilidad
En relación al control del ciclo, los datos europeos y
norteamericanos han mostrado que la gran mayoría de
las mujeres que utilizan este anillo ha tenido las hemo-
rragias por interrupción previstas (98,5% de los ciclos) y
una baja incidencia de pérdidas intermenstruales y
sangrados irregulares (de media, en el 5,5% de los
ciclos). Así mismo, un estudio comparativo del anillo
vaginal de EE con etonogestrel frente a un anticoncep-
tivo oral que contiene 30 µg de etinilestradiol/150 µg de
levonorgestrel, que evalúa el perfil de los sangrados
54 mm
A
4 mm
Núcleo:
Etileno de acetato de vinilo
Etonogestrel
Etinilestradiol
Núcleo
Membrana:
Etileno de acetato de vinilo (110 µm)
B
Figura 8. Anillo vaginal estroprogestágeno con etonogestrel
de frente (A) y en corte transversal(B).
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11Ginecología-Obstetricia

12. vaginales en 13 ciclos, mostró una baja incidencia de
pérdidas o sangrados intermenstruales en las usuarias
del anillo (2,0-6,4%). Por otro lado, el análisis combi-
nado de los dos estudios, norteamericano y europeo, ha
mostrado la buena tolerabilidad de este anticonceptivo.
En estos estudios, los efectos específicos ligados a la
presencia del anillo (sensación de cuerpo extraño,
problemas durante las relaciones sexuales, expulsión del
anillo) así como la incomodidad vaginal considerada
como posiblemente relacionada con el tratamiento, son
poco frecuentes, del 4,4 y 2,4%, respectivamente. Los
otros efectos indeseables son: cefaleas (5,8%), vaginitis
(5,6%), leucorreas (4,8%), ganancia de peso (4%),
náuseas (3,2%), irritabilidad (2,8%), mastodinias (2,6%),
dismenorrea (2,6%), acné (2%).
Por otro lado, este anillo vaginal anticonceptivo no
provoca un riesgo mayor de anomalías del cuello de
útero. Además, la incidencia de vaginitis mencionadas
durante el uso del anillo vaginal de EE con etonogestrel
parece ser comparable a la observada en la población
general.
El anillo vaginal de EE con etonogestrel está desti-
nado a las mujeres en edad de procrear. Se han estable-
cido su eficacia y su seguridad en mujeres de edades
comprendidas entre 18-40 años.
Aceptabilidad del anillo vaginal
de etinilestradiol con etonogestrel
por las usuarias y sus parejas
Esta aceptabilidad se resume en la Figura 9. Parece ser
muy satisfactoria [21].
Indicaciones, contraindicaciones
Este anillo vaginal está destinado en particular a las
mujeres que requieren una anticoncepción de dosis
bajas, eficaz y bien tolerada, que desean una adminis-
tración mensual y un uso sencillo.
Este anticonceptivo no debe prescribirse a mujeres que
presentan contraindicaciones a los estroprogestágenos y
a aquellas que presenten una hipersensibilidad a uno de
los componentes del anillo. Además, algunas adverten-
cias son específicas del anillo vaginal de etinilestradiol
con etonogestrel: en caso de prolapso del cuello del
útero, cistocele y/o rectocele o, también, en caso de
estreñimiento grave o crónico, es posible que la mujer
no consiga colocar correctamente el anillo y lo pierda.
Un estudio abierto ha demostrado que el reinicio de
los ciclos normales tras el cese del uso del anillo vaginal
de etinilestradiol con etonogestrel es rápido.
Conclusión
Para los adeptos a la anticoncepción hormonal estro-
progestágena, el anillo vaginal de etinilestradiol con
etonogestrel representa un nuevo método muy atractivo
por las principales razones siguientes: dosis muy peque-
ñas de hormonas (en particular de etinilestradiol),
eficacia, control del ciclo, tolerabilidad y aceptabilidad
satisfactorias y, sobre todo, su uso mensual y no diario,
como en el caso de la píldora.
Por el momento, sólo el anillo vaginal de etinilestra-
diol con etonogestrel está disponible en Francia. Otros
anillos vaginales, que liberan estroprogestágenos como el
anillo EP de nestorona, sólo progestágenos u otros
Cuadro IV.
Anillo vaginal con etonogestrel: índice de Pearl.
Indice de Pearl IC del 95% Número de ciclos
Europa
ITT (errores de las usuarias + fracasos del método) 0,6 0,24-1,4 12.109
PP (fracasos del método) 0,4 0,08-1,2 9.880
Estados Unidos
ITT (errores de las usuarias + fracasos del método) 1,7 0,98-2,9 11.188
PP (fracasos del método) 1,3 0,51-2,6 7.169
IC: indice de confianza; ITT: intención de tratar; PP: por protocolo.
100 %
75 %
50 %
25 %
0 %
Ciclo 3 Ciclo 6 Ciclo 13
Poco y muy poco satisfechas
Neutrales
Satisfechas y muy satisfechas A
Proporcióndeindividuos
100 %
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Sentido
por
la usuaria
durante las RS
Sentido
por
la pareja
durante las RS
La pareja
se opone al
uso
del anillo
Siempre/con frecuencia
Ocasionalmente
Nunca/rara vez B
Proporcióndeindividuos
Figura 9. Aceptabilidad del anillo vaginal (según [22]).
A. Satisfacción general de las usuarias.
B. Notado durante las relaciones sexuales (RS). n = 1.950.
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12 Ginecología-Obstetricia

13. esteroides, están en período de estudio no exclusivamente
para la anticoncepción, sino también para la
hormonoterapia.
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p. 79-111.
D. Serfaty, Président de la Société française de gynécologie, codirecteur du diplôme interuniversitaire de contraception, Universités Paris
VI et VII, 9 rue de Villersexel, 75007 Paris, France (drserfatyfncgm@aol.com).
Société française de gynécologie, 36, rue de Tocqueville, 75017 Paris, France.
R. Gabriel, Professeur des Universités.
I. Leclercq.
Service de gynécologie–obstétrique, institut Mère–Enfant Alix-de-Champagne, CHU de Reims, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex,
France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Serfaty D., Gabriel R., Leclercq I. Contraception par
estroprogestatifs. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 700-A-30, 2009.
“ Punto importante
El parche de EE con norelgestromina y el anillo
vaginal de EE con etonogestrel son anti-
conceptivos estroprogestágenos modernos de
duración media: semanal para el parche, mensual
para el anillo. Estos métodos sólo pueden ser
beneficiosos desde el plano de la observancia. Se
espera que contribuyan a reorientar la curva de las
IVE, sobre todo en Francia.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vídeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
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Anticoncepción mediante estroprogestágenos ¶ E – 700-A-30
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