Embedseksamen i klinisk psykologi, grunnfag A. Omhandler en diskusjon rundt DAT og mentaliseringsbasert terapi i forhold til borderline-pasienter.

1. INNLEDNING
Når vi tenker tas det i bruk kognitive prosesser og vi danner oss inntrykk av det som skjer
rundt oss. Vi kommuniserer og i samtalene med andre får vi en forståelse av hva
vedkommende føler, tenker og hvordan vedkommende har det. Dette kalles i psykoterapien
for mentalisering. Fonagy og Bateman (2003) definerer begrepet som ”den mentale
prosessen som et individ implisitt og eksplisitt tolker handlinger selv eller seg selv og andre
som meningsfull på bakgrunn av tilsiktet mentale tilstander som personlige ønsker, behov,
følelser, tro og grunner” (Bateman & Fonagy, 2003, I: Chio-Kain & Gunderson, 2008). De
identifiserer tre dimensjoner innenfor mentalisering; den første er relatert til to
funksjonsmoduser (implisitt og eksplisitt); den andre relatert til to objekter (seg selv og andre)
og den tredje relatert til to aspekter (for eks. kognitivt og affketivt) som omhandler både
innholdet og prosessen i mentaliseringen. Enkelt forklart betyr det at man forstår hva som
foregår i vårt eget sinn og i andre menneskers sinn. Når et sinn ikke klarer å verken møte eller
fortolke et annet sinn er det ofte tegn på psykopatologi. Svekket mentaliseringsevne finner vi i
borderline personlighetsforstyrrelse og ifølge DSM-IV må følgende kriterier være tilstede for
at diagnosen kan stilles: individet må ha (1) paniske forsøk på å unngå ekte eller innbilt
oppgivelse ; (2) et mønster av ustabile og intense mellommenneskelige forhold preget av
veksling mellom ekstrem idealisering og devaluering; (3) identitetsforstyrrelse: markert og
vedvarende ustabilt selvbilde eller selvfølelse; (4) impulsivitet på minst to områder som er
potensielt selvskadelig (f.eks utgifter, sex, stoffmisbruk); (5) tilbakevendende suicidal atferd,
gester eller trusler, selvskading; (6) affektiv ustabilitet på grunn av en markert reaktivitet til
humør (f.eks intens episodisk dysphoria, irritabilitet eller angst; (7) kronisk tomhetsfølelse;
(8) upassende, intenst sinne eller vanskeligheter med å kontrollere sinne ; og (9) forbigående,
stress-relatert paranoid ideation eller alvorlige dissosiative symptomer (Seligman, Walker &
Rosenhan, 2001, s.403). Borderline personlighetsforstyrrelse blir av mange klinikere ansett
som vanskelig og utfordrende å behandle. Mange psykoterapeuter kvier seg for å ta imot slike
klienter og BPD er en stigmatisert lidelse mye på grunn av den høye selvmordsraten. Det
estimeres at ca. 75% av klientene som kommer innunder kriteriene for lidelsen har prøvd å ta
selvmord (Soloff, Lis, Kelly, Cornelius & Ulrich, 1994; Linehan, Cochran & Kehrer, 2008, I:
Barlow, 2008). Behandlingen av BPD kan skje ved en psykodynamisk eller kognitiv
tilnærming. Mentaliseringsbasert terapi (MBT) er vanlig å bruke i førstnevnte tilnærming
mens dialektisk atferdsterapi (DAT) har blitt mer og mer akseptert som en nyttig intervensjon
i de senere årene. Bateman og Fonagy er hovedpersonene bak MBT og de fokuserer på
2

2. Bowlbys tilknytningsteori og aktiv bruk av mentalisering. Den andre intervensjonen, DAT, er
utviklet av Marsha Linehan et al. Hun forklarer BPD utifra en biososial teori og har
reorganisert diagnosekriteriene for BPD i fem kategorier: borderlinere (1) viser
dysfunksjonsmønstre i atferd ved å være uttagerende og ustabile i deres relasjoner; (2) har
ekstreme og impulsive handlinger (selvskading, rusmisbruk); (3) erfarer ofte kognitiv
dysfunksjonalitet i tenkning og sansning (vrangforestillinger); (4) har ofte et forvridd inntrykk
av sitt selv; og (5) har problemer i relasjoner med andre. Linehan blander emosjonsregulering,
mellommenneskelige systemer og kognitive atferdskomponenter i sin terapi. I tillegg bruker
hun visdom fra Østen og Zen-teknikker i behandling av borderline klienter.
Denne oppgavens hovedfokus er rettet mot de to intervensjonsformene i behandling av
BPD; nemlig MBT og DAT. Mentalisering er gjeldende i alle former for psykoterapier, men
fremmes spesielt i MBT og jeg vil derfor ha dette i minnet når jeg redegjør for MBT og vier
begrepet viktighet og plass. Linehans intervensjon derimot, tar utgangspunkt i et dialektisk
verdenssyn og den biososiale teorien om BPD. Det vil bli en presentasjon av terapien der
behandlingsstrategier og ferdighetstrening blir nevnt. Jeg vil ta for meg det teoretiske
rationalet og grunnelementene i behandlingsprosedyrene. Det vil ikke fokuseres på
behandlingenes varighet i oppgaven. Til slutt vil det bli en diskusjon rundt likheter og
forskjeller i terapiene og her vil jeg ta for meg den terapeutiske alliansen.
MENTALISERING
Vi konstruerer vårt selv ved å fortolke verden og mellommenneskelige relasjoner. Ved å
erfare andres handlinger fortolker vi følelser, tanker og intensjonene bak disse. Følelser er ofte
uklare og derfor vil det alltid være usikkerhet rundt fortolkningene og vi fortolker omtrent
godt eller dårlig (Skårderud og Sommerfeldt, 2008). Når vi evner å forstå andres og vårt eget
sinn er det tilnærmet god regulering av følelser. Men når vi misforstår og mistolker andres
sinn er det ofte knyttet til visse former for psykopatologi. Mentaliseringskompetanse betyr at
man er opptatt av sinnet og vet at sinnet lager mentale bilder av virkeligheten, men disse er
ikke virkeligheten. Man er åpen overfor egne og andres følelser og forstår uskrevne regler. I
mentalisering kommer også begreper som empati, emosjonell intelligens og (selv)refleksjon.
Det som skiller mentalisering fra de nevnte begrepene er innholdet av en selvrefleksiv og en
mellommenneskelig komponent (meg selv og andre). Man forstår andre innenfra og seg selv
utenfra. Når vi prøver å forstå hvordan andre kan oppfatte oss er det slik vi ser ting fra andres
3

3. ståsted. Når barnet trenger omsorg og får det av omsorgspersonene så lærer barnet at det blir
tatt vare på. De voksne viser med ansiktmimikk, språk og gester at de vet at barnet trenger
dem, de speiler det ubehaget barnet føler. De smiler, pludrer og viser at de tar ansvar.
Dermed markerer de også en forskjell, nemlig at de selv ikke har det vondt. Barnet lærer at vi
har separate sinn og at sinnet speiler ikke verden, men fortolker den.
Vi har et grunnleggende behov for å søke etter sikker tilknytning i våre relasjoner med
omsorgspersonger og andre. Men hvordan utvikles sikker tilknytning? Bowlbys
tilknytningsteori hevder at barnet bruker omsorgspersonen som en sikker base. Når barnet
erfarer denne basen får det en følelse av trygghet, det kan utforske omverdenen og innsamle
generell kunnskap og kompetanse. Hvis barnet er redd eller føler seg utrygg er
omsorgspersonene de som kan gi trygghet til barnet (Bowlby, 1989, I: Seigler et al., 2003).
Slik tilknytning fører til økt mentalisering der man er nysgjerrig overfor andres mentale
tilstander og lærer å erfare virkeligheten på ulike måter. Usikker tilknytning er når barnet
viser mindre affekt når omsorgspersonen er tilstede. I et laboratorieforsøk, The strange
situation, utført av Mary Ainsworth, viste det seg at usikkert tilknyttede barn var klengete i
starten av forsøket og med en gang moren forlot rommet ble de urolige og gråt intenst. Da
moren kom tilbake viste barnet tegn til å ville ha kontakt, men avviste henne da hun ville
trøste barnet (Ainsworth, 1973, I: Seigler et al., 2003). Usikker tilknytning svekker eller
hemmer de mentaliserende evnene. Slik tilknytning oppleves som påtrengende og bastante
virkeligheter der og da. Man er ikke lenger refleksiv og nysgjerrigheten overfor andre er
lukket. Fonagy hevder at en mishandlingseffekt av barn er at for å samarbeide med en slem
omsorgsperson lukker barnet igjen sitt eget sinn (Bateman og Fonagy, 2003). Det isolerer sitt
eget sinn som ikke får den naturlige utviklingen. Isolasjonen som barnet føler fra sin
omsorgsoperson fører til at barnets tilknytningssystem aktiveres og det søker trygghet. Når
barnet får kontakten med omsorgspersonen, dekkes det fysiske behovet for kontakt, men
mentalt er det distansert fra kontaktfølelsen. Barnet erfarer ikke innholdet i følelsen og ved
gjentakelser fører det til svekkelse i utviklingen av selvet. Hvis omsorgspersonen viser
negativ affekt vil barnet føle seg uelsket og ikke verdsatt. Stabilitet fås via mental isoalsjon;
ved å ha en ikke-vitende holdning og bruk av aggressjon for å nøytralisere antatte trusler som
ikke er virkelige. I barnets sinn er disse virkelige og dermed dannes ukorrekte og skjematiske
representasjoner av situasjoner (Bateman og Fonagy, 2003). Dette fører videre til utviklingen
av the alien self – selvet som er i aktivitet når det virkelige selvet er mentalt isolert (Bateman
og Fonagy, 2003).
4

4. Fonagy beskriver to former for mentaliseringssvikt: psykisk ekvivalens og
forestillingsmodus (Skårderud og Sommerfeldt, 2008). Førstnevnte viser til et
symboliseringsavvik hvor ytre og indre realiteter oppleves som like. Når vi mentaliserer har vi
et bilde av det vi persiperer. Det er ikke virkeligheten, men ”snapshots” av denne vi
mentaliserer. Som om blir til er. I en terapisituasjon kan for eksempel borderlinere oppfatte
en dør som blir lukket som avvisning. Forestillingsmodus er en alternativ måte å erfare
virkeligheten for barnet. Dette gjenspeiler seg ofte i lek der barn kan få en trestokk til å bli et
sverd. I en psykologisk sammenheng kan dette begrepet knyttes til dissosiering som er en
splittelse av ytre og indre tilstander. Borderlinere kan bruke ord som egentlig skal beskrive en
indre tilstand, men her mangler ordene referanser til klientenes følelsessituasjon der og da
(Jøgensen, 2006). På grunn av svikt i mentaliseringen har noen begrep oppstått; konkretisk
tenkning der klienten forklarer alt med konkrete erfaringer; og pseudomentalisering som
betyr at pasienten kan føle seg sikker på sin vurdering, men i realiteten tar feil. Sinne, frykt og
angst gjør vår mentaliseringsevne svakere og dermed kan man trekke analogier til borderline-
klienten som beskytter sitt skrøpelige selv ved å reagere med for eksempel sinne når et sårbart
emne blir trukket frem (Jørgensen, 2006).
MENTALISERINGSBASERT BEHANDLING AV BPD
Den mentaliseringsbaserte terapien har bakgrunn fra en psykodynamisk tilnærming til
behandling av BPD. En psykodynamisk terapeut prøver å finne ut hva som en unikt ved
klienten og hvordan denne skiller seg ut fra andre med tanke på livshistorie. Det er en genuin
interesse rundt hvorfor klienten oppfører seg slik han gjør og hvordan kommunikasjonen er.
Ved å observere de ordene en person bruker kan man danne seg et inntrykk av hvordan
personen har det innvendig. Derfor legges det stor vekt på klientens indre verden der fantasi,
drømmer, frykt, håp, impulser, selvpersepsjon og persepsjonen av andre regjerer. Den
psykodymaiske determinismen hevder at vi er bevisst forvirrede og ubevisst kontrollerte. Vi
lever livene våre i den tro at vi har fri vilje, men i mange sammenhenger er det en sannhet
med modifikasjoner. I mange sammenhenger lever vi livene våre etter et manus regissert av
ubevisstheten. En dynamisk terapeut oppdager manuset og hvilken rolle biologiske krefter,
tilknytninsproblemer, forsvarsmekanismer, objektrelasjoner og ubalansen i selvet spiller inn
hos klienten (Gabbard, 2005). Når klienten forteller om barndomsminner er dette ofte viktig
informasjon til terapeuten siden de kan ha en betydningsfull rolle i problemene klienten har.
5

5. Mange borderlinere har for eksempel en barndomshistorie av seksuelt misbruk og etiologien
og patogenesen kan ofte kobles til dette.
Bateman og Fonagy har utviklet et evidens-basert behandlingsprogram for
borderlinelidelser med bakgrunn i tilknytningsteorien (Bateman og Fonagy, 2003).
Behandlingens formål er å stabilisere selvets struktur hos borderlinere. Dette gjøres ved å
utvikle stabile interne representasjoner, utviklingen av et sammenhengende selv, evnen til å
skape sikre relasjoner og å kunne identifisere og uttrykke følelser hos klienten. Dette skjer ved
bruk av noen viktige strategier som blir brukt i terapien. Det bør være klarhet rundt formålet
og forventningene som stilles til terapien. Terapeuten og klienten må bli enige om disse
aspektene fordi borderlinere bruker andres motivasjon til utfall av situasjoner. Videre må
terapeuten bemerke seg hvordan klienten stabiliserer (Bateman og Fonagy, 2003) sitt selv-
struktur. Noen borderlinere kan drive med selvskading og andre kan misbruke rusmidler for å
komme seg unna intense følelser. Det er viktig at terapeuten baserer sin forståelse, tolkning og
intervensjon i forhold til stabilisatorene. En effektiv psykoterapi kjennetegnes ved at det er en
mental nærhet mellom terapeuten og klienten. Terapeuten blir ofte bombardert med aspekter
fra klientens ”alien self” og det er derfor viktig at førstnevnte kan akseptere disse endringene
som klienten projiserer over på terapeuten. Terapeuten bruker noen intervensjoner i terapien:
(1) tolkning; (2) observasjon; (3) konfrontasjon; (4) klarifikasjon; (5) oppmuntre til å
samarbeide; (6) empatisk validering; (7) psykoedukasjon og; (8) ris og ros. Tolkning betyr at
terapeuten tolker og kobler følelser, tanker, atferd og symptomer til den ubevisste konteksten.
Dette kan være i fokus på den overføringen som skjer i den terapeutiske alliansen.
Observasjon går ut på at terapeuten legger merke til non-verbal atferd som klientens
ansiktsuttrykk når det er bevegelse mellom kommentarer. Hvis det er noe klienten ikke ønsker
å akseptere er konfrontasjon en virksom intervensjon. Dette avviket viser hvilket bevisst
materiale klienten prøver å unngå. Klarifikasjon innebærer en reformulering eller
sammentrekking av det klienten prøver å si for å formidle et mer helhetlig syn på det som blir
kommunisert. Klienten hjelpes til å sette ord på det som er vanskelig. Oppmuntring til å
samarbeide går ut på å få klienten til å samarbeide om et tema og få hans mening rundt
temaet. Når klienten føler at terapeuten forstår hans subjektive erfaringer er han mer
tilbøyelige til å akseptere tolkninger fra terapeuten. Når terapeuten viser varme og emaptisk
validerer klientens følelser og tanker, kalles det for empatisk validering. Terapeutens oppgave
er også å psykoedukere klienten og kan gjøres ved for eks. å foklare forskjellen mellom sorg
og depresjon. I rollen som en varm og empatisk person er terapeutens oppgave også å gi
klienten veiledning og ros. Terapeuten skal gjennom sin atferd og kommunikasjon
6

6. demonstrere seg selv som en varm person som kan komme med råd og veiledning, slik det
skjer i de fleste nære relasjoner (Gabbard, 2005).
I terapien er fokuset hele tiden på her-og-nå siden man indentifiserer den viktige,
men ofte fraværende symbolske representasjonen. Borderlinere opplever ofte psykisk
ekvivalens og når fokuset er i nuet kan de lære å danne seg stabile, symbolske
representasjoner (Bateman og Fonagy, 2003). De har problemer med følelser og kan
anstrenge seg intenst for skille mellom affektive tilstander. Hvis de for opplever noe trist
oppstår en krisetilstand der de ikke vet hvordan de skal håndtere tilstanden og kan ty til
selvskading for å fortrenge følelsen. Det er viktig å få kontroll over disse utbruddene og
Bateman og Fonagys intervensjon går ut på å lære klienten om disse emosjonelle reaksjonene
i en gruppesammenheng. Fokuset er i hele terapien kontinuerlig rundt følelsene, forståelsen av
følelsetilstandene, forståelse av følelser i nåtiden og i kontrast til fortidens kontekst,
uttrykkelse av følelsene i en passende kontekst og på forståelse av responsen fra et
gruppemedlem (Bateman og Fonagy, 2003). Klienten må hjelpes til å vurdere hvem som
skapte følelsen, og hvordan, for å undersøke om følelsene er koblet til begivenheter enten i
umiddelbar eller fortidens kontekst, for å vurdere legitimiteten av følelsen til en gitt situasjon i
forhold til andres forståelse av pasienten og til å etablere den aktuelle ”locus” av disse
følelsene innenfor gjeldende forhold, enten tidligere eller nåværende, i form av
forsvarsmekanismer (Bateman og Fonagy, 2003). I gruppepsykoterapi må terapeuten forsikre
seg at gruppens affekter er utforsket og forstått av gruppen. Han må også forsikre seg om at
gruppeaffekter påvirker alle gruppemedlemmene og at de har en felles forståelse av de har
fortolket reaksjoner og motivasjoner bak affektene (Bateman og Fonagy, 2003).
Terapeuten skal fra starten av første terapitime ha et mentaliserende fokus, ikke-
vitende holdning og hele tiden være tilstede i nuet. Han må stille seg spørsmål om hvorfor
pasienten sier det han sier, hvorfor føler han selv føler det slik. Svarene på disse spørsmålene
gir terapeuten muligheten til å koble eksterne begivenheter med interne tilstander som
klienten oppfatter som uforståelige, ukontrollerbare og meningsløse. Dette betyr ikke at
terapeuten skal fortelle klienten hva hun føler eller hvorfor det føles slik. Klienten skal selv
skal bli oppmerksom på sine følelser, kunne beskrive disse og skape en forståelse. Noen
ganger kan terapeuten begå feil og da er det viktig at en innrømmelse finner sted. Feilene skal
ikke dekkes, men heller reflekteres over og man kan bli nødt til å endre intervensjon etter
dette. Når dette skjer lærer klienten at man reflekterer over hva som foregår i et sinn
(Jørgensen, 2006).
7

7. Når klienten begynner å utforske sitt følelsesliv, overføres klientens tidligere
opplevelser over på terapeuten. Disse opplevelsene kan være avhengighet, kjærlighet,
sesksuell tiltrekning, sjalusi osv. som personen følte i forhold til viktige personer i sitt liv.
Dette skjer ubevisst og når slik overføring oppdages kan den hjelpe til med å overkomme
fortidens traumer. Bateman og Fonagy definerer dette som klassisk overføring. Ifølge de skal
slik overføring ikke brukes overfor borderlinere og vektlegger heller et moderne syn på
overføring der fokuset er på utforskningen av latente meninger og tro. Dette fremprovoseres i
terapien og klienten får frem de responsene som er viktige for å skape et stabilt selv (Bateman
og Fonagy, 2003). Når borderlinere blir eksponert for undertrykkede og ubevisste følelser kan
det i mange tilfeller føre til motstand mot forandring. I mange tilfeller er forståelsen av
motstanden av ypperste viktighet for terapeuten. Hvis klienten kommer for sent til timen eller
er taus i terpiforløpet er dette noe terapeuten bør bemerke seg med interesse. Motstand i
overføring har med tryggheten i den terapeutisk alliansen å gjøre, klienten forblir taus hvis
han frykter negativ respons om terapeuten ikke deler det samme synet. Noen ganger kan
terapeuten bli påvirket av den overføringen som skjer og opplevelser han selv hadde en gang i
tiden kommer frem. Dette kalles for motoverføring og kan få frem følelser i terapeuten som
ofte oppstår som en naturlig reaksjon på det klienten sier eller gjør. Winnicott (1949) kaller
dette for objektivt hat og mener at slike følelser oppstår ikke hos terapeuten fordi han har
uløste, ubevisste konflikter, men reagerer som enhver annen hadde gjort på klientens atferd
(Winnicott, 1949, I: Gabbard, 2005). For å gjenopprette den mentale nærheten må terapeuten
gå tilbake til å være nøytral og ha en splittelse i tanker og følelser. Hvis pasienten er sint så
kan ikke terapeuten reagere som andre muligens gjør, nemlig med sinne. Hvis han gjør det så
svekkes tilliten til terapeuten og klienten får rett i sine overbevisninger om at ingen forstår
han. Carsten Renè Jørgensen vektlegger at psykodynamiske terapeuter bør være dyktige til å
håndtere problemer som tvetydighet og følelser av kaos (Jørgensen, 2006).
DIALEKTISK ATFERDSTERAPI FOR BODERLINELIDELSE (DAT)
Vi har til nå lest om mentaliseringsbasert terapi og viktigheten av å fremme
mentaliseringsevnen hos borderlinere. Nå skal vi se nærmere på en annen intervensjon for
behandling av borderlinelidelse, nemlig dialektisk atferdsterapi, utviklet av Marsha Linehan
og kolleger (Linehan et al., 1993, I: Baer, 2003). Filosofien bak terapien er omkring et
dialektisk verdenssyn som postulerer at virkeligheten består av motsetningskrefter. Syntesen i
dette består av en tese og en antitese og når disse møtes skapes nye krefter. Det betyr med
8

8. andre ord at bruddstykker av viten blir sammensatt til et hele. Dette hele er den virkeligheten
borderlinere mangler siden flere fragmenter av viten ligger strødd rundt i deres selv, det er
ingen sammensatt selv. Det skjer hele tiden en kontinuerlig forandringsprosess og i DAT er
den sentrale dialekten rundt relasjonen mellom aksept og forandring. Terapeutens mål er å
oppsøke antitesene som eksisterer i terapien og i klientens liv og skape synteser ut av dette.
En stor del av DATs teoretiske rationale er basert på visdom og teknikker fra Østen. Linehan
bruker begrepet mindfulness i terapien og beskriver tre Hva-ferdigheter (observasjon,
beskrivelse og deltakelse) og tre Hvordan-ferdigheter (ikke-dømmende, et-sinn og
effektivitet) som klientene lærer seg i en ferdighetsgruppe som varer i et år. Klientene blir
oppmuntret til å akseptere seg selv, regulere emosjoner, toleranse overfor uro, deres
livshistorier og den situasjonen de befinner seg i (Linehan, 1993a, 1993b, I: Baer, 2003). En
slik øvelse kan være identifisering og endring av tanker med mantarer som ”Man ikke er ens
tanker” og ”Tanker er ikke fakta” (Segal, Williams & Teasdale, 2002; Linehan et al.,
1993a, 1993b, I: Baer, 2003). Linehan beskriver borderlinere som emosjonelle fobikere siden
de frykter sterke følelser. Når de prøver å unngå tanker og følelser er det dette som gjør at
lidelsen vedvarer. Hun mener at ved å observere disse vanskelige tankene og følelsene uten å
identifisere seg med disse kan fungere som eksponering. Når dette skjer en rekke ganger vil
fryktresponsen utslukkes og atferden som oppsto som en følge av frykten blir eliminert. Dette
forbedrer klientenes toleranse overfor vanskelige følelser og kan bearbeide disse effektivt
(Linehan, 1993a, 1993b, I: Baer, 2003).
I sin biososiale teori (Linehan et al., 1993, I: Baer, 2003) hevder hun at borderlinere
innehar en dysfunksjon i emosjonsreguleringssystemet. De sees på som et resultat av en
biologisk sårbarhet for emosjonelle stimuli i tillegg til at de har problemer med å modulere
emosjoner selv. Dette fører til at de opplever intense emosjonelle reaksjoner på emosjonelt
ladet stimuli. Videre har de en forsinket tilbakegang til emosjonstilstanden (baseline) som
eksisterte før de ble eksponert for det nye stimuliet. Klientene får problemer med å regulere:
(1) fysiologisk opphisselse, (2) får vansker med å flytte oppmerksomheten bort fra det
emosjonelt ladde stimuliet, (3) får vansker med informasjonsprosessering på grunn av høye
verdier av emosjonell aktivitet og har (4) problemer med å erstatte impulsiv atferd med
hensiktsmessig atferd (Linehan, Cochran & Kehrer, 2001, I: Barlow, 2008). Dette kan også
føre til andre typer for psykopatologi som kronisk angst og depresjon (Bradley, Zittel &
Westen, 2005; Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Teorien vektlegger at ikke alle
slike individer nødvendigvis utvikler BPD. Det invalidiserende miljøet (for eks. hjem, skole,
vennegjengen) kan avvise individets forsøk på å kommunikasjon av private saker. Man kan av
9

9. det samme miljøet bli ”straffet” når noe vondt har skjedd. Til slutt kan problemer bli
oversimplifisert slik at individet må fortrenge det inntrufne. Hvis for eksempel et barn har blitt
seksuelt misbrukt og forteller sin mor om dette og hun blir sint på, så lærer barnet å fortrenge
det vonde. Ved å ikke kunne snakke om det vonde og heller ikke få en følelse av forståelse
lærer barnet å fortrenge. I en undersøkelse viste det seg at de personene som kom innunder
kriteriene for BPD også hadde en historie av seksuelt misbruk i barndommen (Silk, Lee, Hill
& Lohr, 1995; Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow 2008).
Alt etter alvorlighetsgraden plasseres borderlinere i en av fem stadier. I før-
behandlingsstadiet forberedes klienten på hva som venter i terapiforløpet og hvilke
forpliktelser som venter begge. Klienten blir presentert for DBT, hvordan den brukes og
viktigheten av ferdighetstilegnelse. Terapeuten samler inn relevante data om klienten ved
bruk av intervju og analyser om høy-prioritets målatferd blir innlemmet i terapien videre.
Terapeuten anstrenger seg for at klienten forplikter seg til å unngå NSSI-atferd1. I de neste
stadiene skal; klienten stabiliseres og lære seg atferdskontroll; lære å føle seg bedre; gjensidig
samarbeide for å bedre livssituasjonen og til slutt hjelp med å finne ”friheten” (Linehan,
Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Vi leste innledningsvis at dette er en krevende
klientgruppe med tanke på deres kaotiske følelsesliv og i terapisammenheng stilles det krav til
terapeuten. Linehan beskriver tre bipolare dimensjoner som må balanseres i terapien. Den
første dimensjonen berører aksept og forandring. Terapeuten skal ha en ikke-dømmende
innstilling og praktisere aksept overfor klienten i den terapauetiske alliansen. Fokuset skal
være her-og-nå for det er nettopp her forandringens potensiale ligger. I den andre
dimensjonen påpeker hun viktigheten av medfølelse og troen på terapien, seg selv og klienten
siden alt sammen motoverføres tilbake til klienten. I den siste dimensjonen mener hun at
terapeuten må kunne balansere høy grad av læring og forsterkning overfor klienten.
Terapeuten må fremme positiv atferd og nekte å gjøre ting for klientene som de kan
klare selv (Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Akkurat som i mentaliseringsbasert
der de bruker aktivt behandlingsstrategier for borderlinere bruker DAT-terapeuten dialektiske
strategier aktivt i hele terapiforløpet. Dialektisk tenkning vektlegges i hele terapien og
terapeuten kan gjennom modellering lære klienten dette. Klienten får hjelp til å bevege seg fra
enten-eller tenkning til både-og tenkning. Siden DAT har hentet mye av sin filosofi fra
buddhismen er all form for ekstremitet og stivhet i terapien sett på som ikke-dialektisk og
rettes opp umiddelbart ved oppdagelse. Det blir brukt en del behandlingsteknikker i DAT,
blant annet: (1) bruk av paradoks; (2) bruk av metafor; (3) spille djevelens advokat; (4)
1
NSSI: Non-Suicidal-Self-Injury
10

10. forlenging – aikido (Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Når terapeuten bruker
paradokset skjer det uten forklaring på hvordan ting kan løses, men klienten blir introdusert
for en fortelling eller en gåte som klienten må løse selv. Hvis klienten stiller spørsmål blir han
enten møtt med stillhet eller et nytt spørsmål fra terapeuten. Ifølge DAT fører slikt til
selvstendighet hos klienten. Det er et høyt fokus på problemløsning og blir ansett som de
strategiene som fører til forandring hos borderlinere. Ulikt fra mentaliseringbasert terapi
brukes det i DAT metaforer, analogier og fortellinger. Metaforisk bruk skal ta for seg noe
klienten forstår og bruker denne kunnskapen som en analogi til noe uforståelig. Å spille
djevelens advokat er en argumenterende strategi som går ut på at terapeuten redegjør
klientens dysfunksjonelle tanker i en ekstrem form. Denne ekstremiteten fører til slutt til en
utsletting av tanken. Forlenging eller aikido brukes når terapeuten tar det klienten sier mer
seriøse enn det klientens intensjon opprinnelig var og brukes når klienten truer med for eks. å
ta selvmord for å få gjennom viljen sin.
Når forandring enten er på vei til å skje eller bevisstheten om gamle ødeleggende
tankemønstre oppstår hos klienten kan det noen ganger hende at terapiforløpet stopper opp.
Linehan beskriver dette som dialektiske dilemmaer, atferdsmønstre fra klientens side som
interferer med terapien. Det er seks typer atferd som er polarisert i tre dimensjoner: (1)
emosjonell sårbarhet-selvinvalidisering; (2) aktiv passivitet-tilsynelatende kompetanse; og (3)
ubarmhjertig krise-undertrykket sorg (Linehan, Cochran & Kehrer; I: Barlow, 2008).
Hvis intervensjonene og strategiene ikke fører til fruktbare resultater brukes en
atferdsanalyse. Denne anses som blant de viktigste strategiene og ikke minst den
vanskeligste. Hensikten er å utvelge et problem og deretter empirisk finne ut hva som
forårsaker det, hvilke hindre som fører til vedvarenhet og hvilke hjelpemidler er tigjengelige
for å løse det. Atferdsanalysen belyser fire spørsmål: (1) er ineffektiv atferd forsterket, er
effektiv atferd etterfulgt av utsatt belønning?; (2) har klienten tilstrekkelig atferdsferdigheter
til emosjonsregulering, responderer ferdighetsmessig på konflikter og administrerer sin egen
atferd?; (3) eksisterer det avvikstendenser eller er effektiv atferd en undertrykket frykt eller
skyldfølelse?; og (4) er klienten uoppmerksom på kontigensene som opererer i dens miljø
eller er effektiv atferd undertrykket av feilaktig tro og antakelser?
Svarene på disse spørsmålene fører til at terapeuten kan velge behandlingsprosedyrer
som passer til den enkelte klienten. En måte å gjøre dette på er ved å analysere diary card.
Disse kortene er hjemmelekser for klienten og brukes når atferden er i ferd med å gjenta seg
eller vedvarer. Hver gang slikt skjer skal klienten lese kortet og følge prosedyren for å løse
situasjonen. I terapitimen er terapeutens oppgave å identifisere ytre og indre faktorer som
11

11. bidrar til en spesifikk atferd. Helt til slutt testes og utvikles det hypoteser som omhandler den
vedvarende atferden. Når dette er utført presenteres klienten for problemsløsningteknikker;
(1) ferdighetstrening individuelt eller i gruppe; (2) kognitiv endring der fokuset er på
emosjonelle endringer som en følge av de kognitive elementene og konsekvensene av disse;
(3) eksponering og; (4) forløpsprosedyrer der man prøver å endre årsakene til
problematferdkjedene. Vi skal ikke ta for oss alle teknikkene, men tar en nærmere kikk på
ferdighetstrening. Teknikken vektlegges gjennom hele terapiforløpet og kan skje i grupper
eller individuelt. I begge tilfellene oppfordrer terapeuten at klienten bruker ferdighetene
aktivt. Gjennom modellering, instruksjoner og rådgivning kan terapeuten forsterke disse slik
at klienten kan generalisere instruksjonene til også å gjelde utenom terapi.
DAT har bred empirisk støtte for effektiviteten og virkningen i behandling overfor
BPD. Intervensjonen har blitt evaluert ved seks tilfeldige tester. Resultatene viser at
intervensjonen er en sterk evidens-basert behandling for BPD (Koons et al,. 2001; Linehan et
al,. 1991, 1999, 2002, 2006; Linehan, Heard & Armstrong, 1993; Linehan, Tutek, Heard &
Armstrong, 1994; Verheul et al., 2003, I: Barlow, 2008). I fire av studiene viste det seg en
markant reduksjon i selvmordsforsøk, selvskading og suicidal tenkning (Koons et al., 2001;
Linehan et al., 1991, 1999, 2002; Verheul et al., 2003,: I: Barlow, 2008). I to studier som tok
for seg stoffavhengige klienter som også hadde BPD viste det seg at DAT var mer effektivt
for disse enn for klientene i kontrollgruppen (Linehan et al., 1999, 2002, I: Barlow, 2008).
LIKHETER OG FORSKJELLER I MBT og DAT
Mentalisering finner vi i alle former for psykoterapier, men i MBT fremmes den sterkere. Vi
leste tidligere at psykisk determinisme sier at individet lever sitt liv etter et manus som er
forfattet av ubevisstheten. Vi har god emosjonsregulering når vi evner å forstå vårt eget og
andres sinn. Men når vi ikke klarer det så brister virkelighetsbildet, misforståelser kan lett
oppstå og ifølge Bateman og Fonagy er det disse bristene som er grunnen til svekket
mentaliseringsevne. I DAT derimot har Linehan fokusert på den biososiale teorien og hevder
at svekket mentaliseringevne skyldes en dysfunksjon i emosjonregulering. Det dialektiske
synet hevder at viten ligger strødd rundt og når det samles oppstår et hele. Ved å oppsøke
antiteser prøver terapeuten på at klientene skaper meningsfulle synteser ut av dette. I MBT er
vekten lagt på overføringen fra terapeuten til klienten. Ved å speile ønsket respons tilbake
hjelper terapeuten klienten med å forstå hva han føler og hvorfor han føler det. Klienten skal
finne seg selv ved hjelp av mentale prosesser i terapeuten og sistnevnte skal også forstå seg
12

12. selv gjennom klientens mentale tilstand. Grunnholdningen til terapeuten er å være ikke-
vitende og med dette menes at han aktivt spør klienten om hva han tenker og føler. Når slik
villighet vises av klienten får terapeuten et innblikk i de interpersonelle prosessene hos
klienten (Bateman og Fonagy, 2006). Klientene er mer mottakelige for slike tolkninger når de
føler at deres subjektive erfaringer blir lyttet til. Terapeuten kan endre klientens
mentaliseringssvikt ved å fremheve alternative perspektiver som fører til kommunikasjon.
Bateman og Fonagy vektlegger at overføring må komme over tid. I starten skal terapeuten
kartlegge de ulike perspektivene og den interne påvirkning fra klienten. Han må starte fra en
ikke-vitende posisjon der iver etter forståelse er hele tiden tilstedeværende. For å bygge opp
dette brukes overføringsspor og de finner han etter flere samtaler med klienten. Terapeuten
kan for eksempel lese i klientens journaler og finne tendenser som opprettholder sykdommen
hos klienten og eventuelt terminering av terapi (Bateman og Fonagy, 2003).
Vi leste tidligere at DAT er inndelt i fem stadier. I det første stadiet forberedes
klienten på terapiens innhold, forventninger, krav og viktigheten av ferdighetstilegnelse blir
lagt frem. I de neste stadiene skal klienten lære seg å kontrollere affekter og finne frem til
friheten i sinnet. Det som imidlertid er ganske likt med MBT er de tre bipolare dimensjonene
til Linehan (Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Ifølge disse må terapeuten ha en
ikke-dømmende innstilling og praktisere aksept overfor klienten. I MBT skal terapeuten ha en
ikke-vitende, men nysgjerrig holdning for å fremme mentaliseringsevnen hos klienten.
Terapeuten må også ha troen på seg selv, klienten og terapien siden alt motoverføres til
klienten. Det må være en balanse mellom læring og fortserkning overfor klienten. Positiv
atferd skal fremmes og det samme skjer i MBT når terapeuten roser eller veileder klienten.
Formålet og klarheten rundt terapien er også likt med DAT; terapeuten og klienten må bli
enige om disse. Han må dessuten kartlegge hvilke stabilisatorer klienten bruker for
opprettholde selv-strukturen. Dette kan sammenlignes med den kartleggingen DAT-
terapeuten gjør når han inngår avtale med klienten om NSSI-attferden som ikke skal utføres i
en gitt periode. Atferd som interferer som interferer med terapien bør adresseres straks siden
man kan man få svar om klienten ved å analysere materialet.
I DAT brukes metaforer aktivt. Hensikten bak dette er at klienten skal bruke det han
forstår som en analogi til det han ikke forstår. Hvis klienten og terapeuten har diskutert en
gåte og klienten fant løsningen så kan den brukes som en analogi til å løse problemer der
klienten sitter fast en annen gang. Linehan et al. mener at slike analogier gir klienten
alternative måter å tenke dialektisk på (Linehan, Cochran & Kehrer, I: Barlow, 2008). Å tenke
dialektisk betyr å ha kunne flere tanker samtidig og klare å akseptere det. Dette er ulikt fra
13

13. MBT der bruk av metaforer frarådes. Bateman og Fonagy (2003) mener at borderlinere har fra
før en dårlig utviklet evne til å kunne bruke sekundære representasjoner (analogier) og
begrenset symbolsk binding, derfor vil bruk av metaforer være unyttig. De klarer knapt å
holde en tanke eller ønske av gangen slik at forsøk på å få de til å tenke abstrakt vil føre til at
de vil bli forvirrede (Bateman og Fonagy, 2003).
En fellesnevner for begge terapiformene er hvordan relasjonen mellom klienten og
terapeuten er. Ingen terapiform vil nå inn til klientens indre om ikke en god og trygg klient-
terapeut relasjon er opprettet. Freud var oppmerksom på at klientene ikke ville kunne klare å
fortolke og forstå inntil en god relasjonell harmoni var tilstedeværende (Freud, 1912/1958/,
1913/1966). Han identifiserte tre aspekter ved den terapeutiske alliansen: (1) overføring –
klientens ubevisste identifisering av like personer fra sin fortid, (2) motoverføring –
terapeutens ubevisste kobling av klienten til andre eller uløste konflikter fra hans fortid; og (3)
klientens positive og vennlige kobling med andre fra sin fortid (Freud, 1913/1958, 1913/1966,
I: Gabbard, 2005). Det siste aspektet har fått termen alliansen og har vært i utvikling av en
del psykoanalytikere (Greenson, 1965; Zetzel, 1956; I: Gabbard, 2005). Carl Rogers (1951)
skapte den idelle terapeutiske relasjonen der han vektla terapeutegenskaper som empati,
ekthet og ubetinget positivt syn på klienten (Rogers, 1951, I: Bachelor og Horvath, 1999).
Ifølge han er det viktig at terapeuten har en varm og empatisk holdning allerede fra starten av
terapien og det viser seg at klientene vurderer en terapeut utifra dette. Siden borderlinere har
et skjørt selv viser det seg at terapeuter mener at alliansen er vanskeligere å utvikle og
oprettholde med slike klienter. Borderlinerens kaotiske overføring fører til at vedlikeholdelsen
og utviklingen av alliansen forstyrres og det kan ta en stund før klienten forstår at terapeuten
er en hjelpsom person som ønsker å hjelpe klienten med å oppnå de terapeutiske målene
(Adler, 1979, I: Gabbard, 2005). Dessuten er det viktig at terapeuten beklager seg om noe i
den terapeutiske alliansen gikk galt eller om det oppsto misforståelser. Borderlineren har en
begrenset kapasitet til å skille mellom intensjon og handling. Derfor er det viktig at terapeuten
holder det han lover. Selv om klienten kan forstå at terapeuten forglemte seg og beklager seg,
kan troen i mange sammenhenger være at han er mislikt eller blir straffet av terapeuten
(Bateman og Fonagy, 2003).
Vi leste tidligere i oppgaven at på grunn av borderlinerens motoverføring kan det det
oppstå objektivt hat hos terapeuten. Dette hatet oppstår ikke fordi terapeuten misliker klienten
eller selv har uløste konflikter, men fordi den reaksjonen hadde alle mennesker opplevd på
samme måte. Men i noen tilfeller kan terapeuten bringe med seg sin egen livshistorie i
alliansen som igjen påvirker harmonien. Studier som tar for seg terapeutenes livshistorier
14

14. viser at de tenderer å gjenskape atferdsmønstre fra tidligere i livet og behandler klienten
deretter (Henry, 1996; Henry & Strupp, 1994, I: Bachelor & Horvath, 1999). Terapeuter som
var selvkritiske og neglisjerende overfor seg selv var mer tilbøyelig til å være fiendtlige og
kontrollerende overfor klientene enn terapeuter med positive selvbilder (Henry & Horvath,
1994, I: Henry & Horvath, 1999). Dette forteller oss hvor viktig det er å hele tiden ha fokus
på den terapeutiske alliansen i begge terapiene.
KONKLUSJON
Borderline personlighetsforstyrrelse er omfattende og kompleks. Behandlingen kan utføres på
to måter og i denne oppgaven har jeg belyst mentaliseringsbasert terapi og dialektisk
atferdsterapi. Disse to har gode resultater å vise til. Selv om teoriene har forskjellige
utgangspunkter så har de et felles aspekt og det er å bedre mentaliseringsevnen til
borderlinere. Bateman og Fonagys intervensjon har vist oss hvor viktig terapeutens rolle er
når han skal utforske klientes manus og finne ut hvilke måter unikheten er tilstede på. Når
terapeuten kommuniserer med klienten prøves det å finne hvor problemet ligger eller hva
aktivere en spesifikk repsons hos klienten. Projiseringen fra klienten gir terapeuten innsikt i
klientens verden. Dermed kan behandlingen finne sted. Dialektisk atferdsterapi vinkler seg
inn på BPD fra en annen side når de forklarer den med biososiale teori. Svikt i
emosjonsreguleringssystemet fører til en svekket kognisjonsevne og med det; svekket
mentaliseringsevne. Borderlineren har problemer med å forstå metaforer og hos Linehan et al.
brukes disse ofte i terapien i motsetning til MBT. Den løsningen klienten kommer ved selv i
gåteløsning brukes videre som analogier til problemløsninger når klienten sitter fast. En annen
viktig del av DAT er mindfulness som bidrar til at borderlinere klarer å holde vonde og
vanskelige tanker i sinnet og akspetere de.
I begge intervensjonene er terapeutvariabler som varme og empati av særdeles viktighet. Den
terapeutiske alliansen skal gi klienten den tryggheten og støtten de ellers har vært i mangel av.
Jeg har med denne oppgaven redegjort for mentaliseringsbasert terapi og dialektisk
atferdsterapi i behandling av borderline personlighetsforstyrrelse. Intervensjonene har god
empiri som viser at de kan være effektive for behandlinge av denne klientgruppen.
15

15. REFERANSER
Bachelor, A. & Horvath, A. (1999). The therapeutic relationship. I: M. A. Hubble, S. D.
Miller & B. L. Duncan (red.), The heart and soul of change: What works in therapy. N.Y:
American Psychological Association, s. 133-163
Baer, R.A. (2003). Mindfulness training as clinical intervention: A conceptual and empirical
review. Clinical Psychology: Science and practice, 10/2, s. 124-142.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2003). The Development of an Attachment-Based Treatment
Program For Borderline Personality Disorder. Bulletin of the Menninger Clinic, vol. 67, s.
187-211.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2006). Mentaliseringsbaseret behandling af borderline
personlighedsforstyrrelser. København: Akademisk Forlag, s. 137-185.
Choi-Kain, L.W. & Gunderson, J.G. (2008). Mentalization: Ontogeny, assessment, and
application in the treatment of Borderline personality disorder. Lastet ned 9. desember 2009,
fra http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/165/9/1127
Gabbard, G.O. (2005). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Pratcice, 4. utgave. Kapittel
1+2+4
Jørgensen, C.R. (2006). Personlighedsforstyrrelser. Moderne relationel forståelse og
behandling af borderlinelidelser. København: Akademisk Forlag (kap. 5, s. 338-395).
Linehan, M.M. Cochran, B.N. & Kehrer, C.A. (2008). Dialectical Behavior Therapy for
Borderline Personlity Disorder. I: D.H. Barlow (ed.). Clinical handbook of psychological
disorders. A Step-by-Step Treatment Manual, 4rd. New York: Guilford, s. 365-420.
Seligman, M.E.P., Walker, E.F. & Rosenhan, D.L. Abnormal Psychology. 4 utgave.
N.Y.: W.W. Norton Company. (2001)
16

16. Siegler, R., DeLoache, J. & Eisenberg, N. How children develop. 1. utgave. Worth Publishers,
N.Y. (2003)
Skårderud, F. & Sommerfeldt, B. (2008). Mentalisering – et nytt teoretisk og terapeutisk
begrep. Lastet ned 7. desember 2009, fra http://www.tidsskriftet.no/?seks_id=1685473
17