1. VALORACION DE ENFERMERIA: ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA DOCENTE: Lic. Vilma VillacisV. MSC. OBJETIVO CONDUCTUAL OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS ASPECTOS FISICO, MENTAL, EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y FAMILIAR
2. ANAMNESIS La anamnesis tiene por objeto determinar el estado de salud o enfermedad del paciente y suele obtenerse a través de la entrevista planeada. Cabe definir la ENTREVISTA como un diálogo entre el paciente y la enfermera de carácter personal
3. ANAMNESIS I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE A.- DATOS DE IDENTIFICACION: Nombre___________________ edad________ sexo_______ Estado civil____________ ocupación____________________ Instrucción_______________________ Aspecto a la primera vista: Físico__________________ Emocional__________________ Estado financiero en relación a la asistencia________________ B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL Diagnostico médico_________________ Antecedentes patológicos familiares: Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)________ Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)_______ Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____
4. ANAMNESIS C.-Prácticas de salud recreativa, religiosa, nutricional Consumo de tabaco y cantidad________________ Alcohol y cantidad_________________________ Ejercicios, tipo y frecuencia__________________ Actividades recreativas_____________________ Nutrición, calidad, hábitos especiales___________ Creencia religiosas: impacto sobre salud__________________________ D.-Profesionales de salud utilizados: Médico de familia__________________________ Especialista____________________________ Que tratamiento recibe___________________ Con que frecuencia______________________ E.-Alergias por Alimentos______________________________ Drogas________________________________ Otras_________________________________ F.- Medicaciones: Nombres______________________________ Dosis_________________________________ Propósito______________________________ Frecuencia_____________________________
5. ANAMNESIS 2.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUD-ENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL A.-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que obligó al paciente buscar atención médica. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal. Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC, náusea, vómito amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderada de mal olor.
6. ANAMNESIS B.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor, fiebre, cefalalgia, cambios en la defecación, micción, secreción por algún orificio, sitios del dolor. También deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones médicas, fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos. C.-Antecedentes patológicos personales: registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que haya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización. Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampión, parotiditis.
7. LA VALORACIÓN FÍSICA: El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando en diferentes regiones los sistemas y vísceras que deben ser evaluadas. Técnicas utilizadas: Inspección Palpación Auscultación Percusión
9. VALORACION FISICA Exploración de cabeza y cuello: OJOS: Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________ Visión borrosa________ presentación de cataratas___________ Tirigios________ hemorragias vasculares__________________ Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______ PUPILAS: Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________ Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___ Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________ Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___ _______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________ Ceguera________________
10. VALORACION FISICA OIDOS: Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______ Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________ Ausencia de uno de ellos_________________ CABEZA Y CUERO CABELLUDO: Tamaño y forma: Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________ Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________ Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________ CARA: Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______ Larga______ Acné, barros_______ Paños________
11. VALORACION FISICA EXPLORACIÓN DEL CUELLO Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________Venas del cuello dilatado____________ VALORACIÓN NEUROLÓGICA: Nivel de conciencia________________ Memoria______________ Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________ Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________ Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________ Tendinosos____________ Babinsky_________________
22. VALORACION FISICA Finalizada la valoración, la enfermera ayudará al paciente a vestirse; si se trata de un paciente encamado será colocado en una posición cómoda; arreglar la cama; si es ambulatorio, será suficiente la información que en cualquiera de los casos se proporcionará en referencia a: Necesidad de exámenes complementarios y de laboratorios.
23. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL PIEL: Lisa, llena sin manchas En el anciano suele estar arrugada y seca ANORMAL Lesiones (exantemas), eritemas, equimosis, rasguños, hematomas, escaras, ampollas. Heridas quirúrgicas y no quirúrgicas Picaduras de insectos Pálido, cianosis, hinchazones y edemas, cicatrices, ictérico, diaforético, deshidratado, caliente, rubor, prurito, petequias.
24. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL CABELLO Y BELLO: Muestra distribución normal según la edad de la persona. Es brilloso y su contextura va de fino a grueso. ANORMAL Cambio en la contextura normal Pelo opaco Alopecia (caída repentina del pelo) Lesiones del cuero cabelludo Presencia de liendres, piojos, seborrea, calvicie
25. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL UÑAS Y PIES: Lisas, redondas de manos y pies ANORMAL Uña en palillo de tambor Uñas hendidas y quebradizas Convexas o cóncavas Uñas enterradas Uñero, cianosis, hongos, pie de atleta, micosis, callosidades.
26. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL CABEZA Y CUELLO: La cabeza redonda y guarda relación con la cara y el cuerpo. No se aprecia nódulos en el cuello, tumores e hinchazón. ANORMAL Tamaño de la cabeza: macrocefalia, microcefalia. No guarda relación con la cara y el cuerpo. Ganglios linfáticos inflamados, edematizados. Presencia de nódulos. Dolor a la palpación. Se observa bocio.
27. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL OJOS: Ojos brillantes. Membranas de los párpados rosados y húmedos. Hay buena reacción a la luz. Capacidad visual adecuada ANORMAL Opacidad de los ojos. Inflamados la mucosa. Lagrimación excesiva (epifora). Secreción o pus en los ojos. Disminución de la agudeza visual. Anormalidad de la retina. Ceguera total o parcial. Irritación de la conjuntiva. Conjuntiva ictérica, pálida. Cataratas. Tirigios. Hemorragia conjuntival. No reactiva a la luz las pupilas. Estrabismos. Pérdida de un ojo. Usa lentes de contacto. Midriasis. Isocóricas.
28. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL OIDOS: Buena capacidad auditiva y membrana del tímpano intacta ANORMAL Inflamación de la audición. Sordera. Rotura de la membrana del tímpano. Secreción e inflamación de la membrana del tímpano. Tapón de cerumen.
29. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES ANORMAL BOCA Y FARINGE: Membrana y mucosa húmedas de color rosado. Labios húmedos y llenos. Dientes colocados en forma regular. Sin trastorno o presencia de prótesis con buen ajustes. Voz normal y lengua con superficie rugosa. ANORMAL Palidez e inflamación de las mucosas y labios secos, agrietados, cianóticos y pálidos. Presencia de lesiones en los labios. Enfermedad de los dientes y encías. Incompleta la dentadura. Prótesis. Lengua lisa. Agrandamiento de amígdalas. Irritación de boca y garganta. Ronquera.
30. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS Simetría de la caja torácica. Ruidos respiratorios nítidos. Ausencia de secreción de los pezones. Respiración normal 18 por minutos. ANORMAL Contorno anormal de la caja torácica. Ruidos respiratorios demasiados intensos y ruidosos. Taquipnea, bradipnea. Sivilancia. Estertores. Disnea. Dolor torácico. Hemoptisis. Tos con producción de esputo. Tos seca y húmeda. Masas en la mama. Galactorrea. Asimetría de las mamas. Intervención quirúrgica de las mamas.
31. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL APARATO CARDIOVASCULAR Latidos rítmicos y perfectamente nítidos. Vasos sanguíneos elásticos y regulares. Pulso periférico palpable. Presión arterial 120/80mmHg. Pulso 80 x minuto. ANORMAL Latidos irregulares. Soplos cardiacos. Vasos sanguíneos duros y tortuosos. Venas varicosas. Pulso periférico débil. Hipertensión. Hipotensión. Taquicardia. Taquipnea. Ulceras en piernas, pies y manos. Cianosis. Edemas de manos y pies.
32. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL ABDOMEN Y DORSO Pueden palparse con facilidad muchos órganos abdominales. En la piel aparecen grietas subcutáneas en especial en mujeres que han procreado. Abdomen blando. Presencia de ruidos peristálticos. ANORMAL Masas o líquidos en abdomen. Cicatrices por alguna intervención quirúrgica o lesión. Agrandamientos de órganos. Hernias que es la protrusión de un órgano o parte del mismo a través de la pared de una cavidad que normalmente contiene.
33. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL GENITALES, ANO Y RECTO Distribución normal del vello púbico. En el varón no circuncidado la piel del prepucio puede retraerse. Mucosa vaginal húmeda y de color rosa. Próstata blanda y desplazable ANORMAL Presencia de secreción del pene o vagina. Lesiones en el pene o en la mucosa vaginal. Agrandamiento de la próstata que está blanda o dura. Hinchazón del escroto. Hemorroides. Pólipos, grietas o masas en ano y recto.
34. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL SISTEMA MUSCULO ESUQELETICO: Movilidad articular adecuada e indolora. Buena coordinación y control de los músculos. Simetría en el desarrollo de músculos y huesos. Buena postura ANORMAL Dolor al mover parte del cuerpo y reumas. Debilidad muscular y falta de control y de coordinación. Postura inadecuada.
35. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL SISTEMA NERVIOSO: Reflejos normales. Sentido del tacto: calórico, frío, presión, resistencia. Buen olfato. Gusto normal. ANORMAL Ausencia de reflejos o intensificación de los mismos. Intensificación notable con disminución de los sentidos.
36. EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES NORMAL ESTADO MENTAL: La persona expresa sentimientos de contento y satisfacción con la vida y muestra la forma de superar los problemas diarios. Sus procesos mentales e ideas son coherentes. Está orientado en tiempo y en espacio. La memoria inmediata y tardía es precisa, y su aspecto y limpieza personales son convincentes. ANORMAL Individuo deprimido y de mal humor. Ansiedad y preocupación anormal y datos irracionales. Desorientación. Mala memoria inmediata y a largo plazo. Descuido y desaseo personales. Sujeto inconsciente.
