1. DEPARTAMENTO DE REQUENA
“Código infarto”

3. TIEMPO
ES
MÚSCULO
Departamento de Requena – Código Infarto

4. Objetivos
• Organizar la red asistencial sanitaria de forma que
todos los pacientes con un IAMEST sean
reperfundidos con la técnica más adecuada en cada
caso.
– Reducir tiempos.
– Elegir la técnica de reperfusión más adecuada en cada
caso.
• Objetivo principal: asegurar la reperfusión
mediante AC-p en el mayor porcentaje posible
de pacientes con IAMEST.

5. • Reducir el tiempo entre el inicio de los síntomas y el
primer contacto con el sistema sanitario.
• Proporcionar transporte rápido al Hospital, con
personal capacitado y equipamiento adecuado con
capacidad de desfibrilar en el menor tiempo posible.
• Realizar precoz tratamiento de reperfusión,
definiendo para ello una red asistencial en la
Comunitat Valenciana, para atender el síndrome
coronario agudo con angioplastia primaria y fibrinolisis,
estableciendo los flujos para la atención a estos
pacientes.
Líneas de actuación

6. • La restauración precoz del flujo
salva miocardio:
-Reduce el tamaño del infarto.
-Aumenta la supervivencia.
LO MAS PRECOZ POSIBLE
y MANTENIDA
• Estrategias de reperfusión:
• Fibrinolisis
• Angioplastia primaria

7. Objetivos de calidad en la reperfusión de
los pacientes con IAMEST
• Realizar 400 AC-p / millón de habitantes.
• Alcanzar un 90% de AC-p en los pacientes con IAMEST
que ha recibido tratamiento de reperfusión.
• Conseguir en el 50% de los pacientes con IAMEST un
retraso máximo en la fibrinolisis de 30 minutos desde
el PCM, el primer año, e ir incrementando este
porcentaje en un 10% anual.
• Conseguir en el 50% de los pacientes con IAMEST un
retraso máximo en la AC-p de 90 minutos desde el
PCM, el primer año, e ir incrementando este
porcentaje en un 10% anual.

8. El presente documento hace
referencia a la atención urgente,
en las primeras 12 horas, del
IAMCEST y en la red asistencial
organizada que le da soporte.
Departamento de Requena - Código Infarto

9. La cantidad de miocardio
conservado y el número de vidas
salvadas es inversamente
proporcional al tiempo
transcurrido hasta aplicar el
tratamiento.
Departamento de Requena – Código Infarto

10. La terapia de reperfusión es el
avance más importante en el
tratamiento del IMA en los
últimos 20 años.
Departamento de Requena – Código Infarto

11. Objetivo: la placa de ateroma
Departamento de Requena – Código Infarto

12. Existen 2 métodos de reperfusión:
* ACP.
* Fibrinolisis.
Departamento de Requena – Código Infarto

13. La ACP optimiza la eficacia de la
reperfusión y la fibrinolisis
optimiza la rapidez de la
reperfusión.
Departamento de Requena - Código Infarto

14. »ACTIVACION CODIGO INFARTO»
Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital
CICU ~ 112
Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV)
UCI Hospital de Requena
Departamento de Requena - Código Infarto

15. La decisión sobre el tipo de terapia de
reperfusión (ACP o fibrinolisis) que se debe
aplicar al paciente es competencia de:
* El Médico SAMU, en el entorno extra-
hospitalario.
*El Médico de Urgencias Hospitalarias o el
Médico Intensivista, en el paciente que acude al
Hospital directamente.
Departamento de Requena – Código Infarto

16. PCM (Primer Contacto Médico):
Momento en el que se realiza el diagnóstico
de IAMCEST, con el empleo de un ECG de 12
derivaciones, sea cual sea el contexto y con
independencia de la presencia de un Médico
“in situ”.
Departamento de Requena – Código Infarto

17. OBJETIVO TIEMPO MÁXIMO
Departamento de Requena – Código Infarto

18. OBJETIVO TIEMPO MÁXIMO
Departamento de Requena – Código Infarto

19. INICIO DEL DOLOR - PCM
< 2 hs y < 60 min*
ACP
< 2 hs y > 60 min*
FIBRINOLISIS
2-12 hs y < 90 min*
ACP
2-12 hs y > 90 min*
FIBRINOLISIS
* Tiempo Primer Contacto Médico (PCM) - Puerta de Hospital de Hemodinámica.
CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS
SHOCK CARDIOGENICO
SIEMPRE ACP
Departamento de Requena – Código Infarto

20. FIBRINOLISIS
AAS
Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día.
CLOPIDOGREL
<75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día.
>75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día.
ENOXAPARINA
<75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs.
>75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs.
TENECTEPLASA (TNK)
<60 KG: 6 ml, 61-70: 7 ml, 71-80: 8 ml, 81-90: 9 ml, >90: 10 ml
Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.
Departamento de Requena – Código Infarto

21. ACP PRIMARIA (doble antiagregación)
RIESGO HEMORRAGICO ALTO
CLOPIDOGREL
Carga: 600 mg
Continuar: 75 mg/día.
RIESGO HEMORRAGICO BAJO
PRASUGREL TICAGRELOR
Mejor en diabéticos.
No en ictus previo,
>75 años, <60 kg Carga: 180 mg.
Continuar: 90 mg/12 hs.
Carga: 60 mg.
Continuar: 10 mg/día
AAS Carga: 300 mg. Continuar: 100 mg/día. Añadir, según riesgo hemorrágico:
Riesgo hemorrágico: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes,
hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>30
Departamento de Requena – Código Infarto
CLOPIDOGREL : cuando no puedan emplearse los
anteriores.

22. Departamento de Requena – Código Infarto
* Guía de la ESC_IAMCEST_2012

23. Tiempo es Corazón

24. De Luca et al. Circulation 2004; 109: 1223
TIEMPO DE REPERFUSION

25. ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS
1572 IAMEST RANDOMIZADS A ICP VS FIBRINOLISIS (alteplase)

26. ¿CUANTO SE PUEDE
DEMORAR LA ANGIOPLASTIA
RESPECTO A LA FIBRINOLISIS?

27. ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS

28. Duane et al. CIRCULATION 2011; 124: 2512-21
ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS

29. GUIAS ESC-SEC IAMEST 2013

30. Terapia de reperfusión:
ICP, Fibrinolisis, ... ?
“Retrasos del sistema”
Asocian > tasas de morbimortalidad.
El uso apropiado y ajustado en el tiempo de alguna forma
de terapia de reperfusión es más importante
que la terapia elegida.
AHA STEMI GUIDELINES 2013

31. Fibrinolisis
Beneficio bien establecido.
30 muertes prevenidas por 1000 tratamientos
(con menos de 6 horas de evolución).
Mayor beneficio en pacientes con > riesgo.
Se incluyen pacientes mayores de 75 años.
Circulation 2013,
AHA STEMI guidelines

32. Estrategia reperfusión:
Hospital sin hemodinámica.
Valorar:
Tiempo de evolución
Riesgo complicaciones relacionadas con IAMCEST
Riesgo sangrado con tratamiento fibrinolitico
Presencia de shock o fallo cardiaco
Tiempo requerido para traslado centro ICP

33. Fibrinolisis
Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados:
Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecifico (TNK )
En menos de 120 minutos de inicio de clínica
(< de 90 minutos si IAM extenso)
En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico)
Particularmente PREHOSPITALARIA
Considerar:
ICP de rescate ante fallo de tratamiento fibrinolitico
Angiografia de rutina en < 24 horas si criterios de reperfusión

34. Sugestivo de reperfusión
Fibrinolisis
Súbita y completa liberación del dolor
> 70% de “mejoría” ST en la derivación índice
30 – 60 minutos

35. Ausencia de criterios de reperfusión
ICP de rescate

36. Adyuvancia al tratamiento fibrinolítico
AAS 300 mg 100 mg/24h I A
Clopidogrel (<75ª)
Clopidogrel (>75ª)
300 mg
75 mg
75 mg/24h
75 mg/24h
I
I
A
A
Enoxaparina (<75a)
Enoxaparina (>75a)
Enoxaparina (CrCl<30)
30 mg iv
No bolus
No bolus
1 mg/Kg sc/12h
0.75mg/Kg sc/12h
1 mg/Kg sc/24h
I
I
I
A
A
A
Heparina Na 60 U/Kg 12 U/Kg (TTPAx2) I C
Carga Mantenimiento

37. Riesgos Fibrinolisis
Fundamentalmente hemorragias.
Primeras 24 horas.
ICTUS HEMORRÁGICO (0.9-1%)
HEMORRAGIA mayor no cerebral (4-14%)

38. Contraindicaciones fibrinolisis
Absolutas
 ICTUS hemorrágico previo
 Lesión vascular cerebral conocida
 Lesión maligna intracerebral
 Sospecha disección aórtica
 TCE cerrado signficativo < 3 semanas
 Cirugia mayor < 3 semanas
 HTA severa no controlada
 Punción en zona no compresible < 24 h
Relativas
 AIT previo < 6 meses
 Anticoagulación oral
 Embarazo o una semana de puerperio
 Ulcus activo
 HTA refrataria
 RCP prolongada o traumática
 Demencia
 Hepatopia avanzada
 Endocarditis

39. v1
v2
v3
v4
v5
v6
1. Varón 74 años. AP: HTA, DL, extabaquismo.

40. avR
II
III
I
avL
avR
2. Varón 78 años. AP: DM, DL, pancreatitis, TVP repetición (Sintrom).

41. 3. Varón 65 años. AP: DM.

42. TIEMPOS RECOMENDADOS PARA LA REPERFUSIÓN EN IAMEST
(< 2 h inicio síntomas)
INICIO
SÍNTOMAS
PRIMER ECG
-PCM
FIBRINOLISIS
EH/HOSP.
HOSPITAL
REFERENCIA
ACP-p
-2 H 0 30 min 60 min 90 min 120 min
Demora
paciente
Tiempo PCM-aguja <30 min
Tiempo PCM-puerta < 60 min
Tiempo PCM-balón < 90 min
1 55 min
PCM:PU
Tiempo PCM-puerta 80 min
Tiempo PCM-balón 130 min
Tiempo PCM-aguja 10 min
2
PCM:PU
80 min Tiempo PCM-puerta 84 min
Tiempo PCM-balón 117 min
Tiempo PCM-aguja 25 min ** **contraindicación
relativa FL
3
PCM:CS UTIEL
60 min Tiempo PCM-puerta 130 min
Tiempo PCM-balón 139 min
Tiempo PCM-aguja 20 min
Tiempo balón-aguja
120 min
Tiempo balón-aguja
92 min
Tiempo balón-aguja
119 min

43. Reflexiones
• La demora del paciente es superior a 60 min grave
problema para garantizar una ICP primaria en tiempos
adecuados requiere gran trabajo en Atención Primaria.
• La dispersión del área y la distancia al hospital de referencia
obligan a acortar al máximo los tiempos para optar a la
reperfusión mecánica( tiempo PCM-balón 40 min de más)
• Hay que administrar sin miedo la FL extrahospitalaria, sobre
todo en tiempos < 30 min.
• En pacientes con IMEST extenso con < 2 h de inicio de los
síntomas, sin contraindicaciones y bajo riesgo hemorrágico ,la
fibrinolisis puede ser la terapia de reperfusión inicial dada las
limitaciones en los tiempos para el ICP y la rapidez de la
fibrinolisis.

44. TIEMPOS RECOMENDADOS PARA LA REPERFUSIÓN EN
IAMEST( 2-12 h inicio síntomas)
INICIO
SÍNTOMAS
PRIMER ECG
-PCM
FIBRINOLISIS
HOSPITALARIA
HOSPITAL
REFERENCIA
ACP-p
-12 a -2 H
0
30 min 60 min 90 min 120 min
Demora paciente
Tiempo PCM-aguja < 60 min
Tiempo PCM-puerta < 90 min
Tiempo PCM-balón < 120 min
FIBRINOLISIS
PREHOSPITAL.

45. Teléfonos Código Infarto:
CICU: 900 161 161
Hemodinámica (mañanas L-V): 52202
Hemodinámica (guardia): 446812
Departamento de Requena – Código Infarto

46. Dr. Tino Alvarez Cebrián. Servicio de Medicina Intensiva.
Dr. Ricardo Gómez-Aldaraví Gutierrez. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.
Dra. Eva Gómez Martínez. Servicio de Medicina Intensiva.
Dr. Alessandro Pirola. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.
Dr. Luis Ruescas Gómez. Servicio de Urgencias.
Requena, enero de 2013.
Correspondencia: lruescas@yahoo.es