Investigacion de accidentes e incidentes

Autor: Ricardo BegazoAutor: Ricardo Begazo
INVESTIGACIÓN DEINVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES EACCIDENTES E
INCIDENTESINCIDENTES

OBJETIVOOBJETIVO
Este procedimiento tiene por objeto establecer laEste procedimiento tiene por objeto establecer la
organización y metodología a seguir para la gestión yorganización y metodología a seguir para la gestión y
control de los accidentes e incidentes, tanto si secontrol de los accidentes e incidentes, tanto si se
producen daños personales o materiales, como si noproducen daños personales o materiales, como si no
llegan a producirse.llegan a producirse.
Para la gestión y control será necesario realizar unaPara la gestión y control será necesario realizar una
investigación de los accidentes, de los incidentes y deinvestigación de los accidentes, de los incidentes y de
las enfermedades profesionales que se ocasionen en laslas enfermedades profesionales que se ocasionen en las
corporaciones.corporaciones.
La investigación de accidentes es una herramientaLa investigación de accidentes es una herramienta
fundamental en el control de las condiciones de trabajo,fundamental en el control de las condiciones de trabajo,
y permite obtener a la empresa una informacióny permite obtener a la empresa una información
valiosísima para evitar accidentes posteriores. En ningúnvaliosísima para evitar accidentes posteriores. En ningún
caso esta investigación servirá para buscar culpables,caso esta investigación servirá para buscar culpables,
sino soluciones.sino soluciones.

DEfINICIONESDEfINICIONES
Accidente de trabajoAccidente de trabajo: Se llama así a todo suceso no: Se llama así a todo suceso no
deseado que resulta en lesión o daño.deseado que resulta en lesión o daño.
Accidente trivial o leveAccidente trivial o leve: Es aquel que, luego de la: Es aquel que, luego de la
evaluación médica, permite al accidentado retornarevaluación médica, permite al accidentado retornar
al trabajo al día siguiente.al trabajo al día siguiente.
Accidente incapacitanteAccidente incapacitante: Es aquel en el que el: Es aquel en el que el
trabajador no puede incorporarse al trabajo al díatrabajador no puede incorporarse al trabajo al día
siguiente tras haber ocurrido el suceso. Tienesiguiente tras haber ocurrido el suceso. Tiene
descanso médico.descanso médico.
Accidente fatalAccidente fatal: Es aquel en el que el trabajador: Es aquel en el que el trabajador
fallece a consecuencia de las lesiones sufridas.fallece a consecuencia de las lesiones sufridas.

DEfINICIONESDEfINICIONES
AccidenteAccidente: Todo acontecimiento no: Todo acontecimiento no
deseado que ocasiona pérdidas, seandeseado que ocasiona pérdidas, sean
éstas con daño físico, material, de loséstas con daño físico, material, de los
procesos productivos o del medioprocesos productivos o del medio
ambiente.ambiente.

¿POR QUÉ SE PRODUCEN LOS¿POR QUÉ SE PRODUCEN LOS
ACCIDENTES?ACCIDENTES?
Los accidentes se producen:Los accidentes se producen:
♦¿Por la mala suerte?¿Por la mala suerte?
♦¿Por la fatalidad?¿Por la fatalidad?
♦¿Por el destino?¿Por el destino?
♦Porque ¿estaba escrito?Porque ¿estaba escrito?
♦¿Por ser domingo 7?¿Por ser domingo 7?
♦¿Por ser martes 13?¿Por ser martes 13?

¡LOS ACCIDENTES¡LOS ACCIDENTES
HABLAN!HABLAN!

PérdidaPérdida
Daño oDaño o
lesión nolesión no
intencionalintencional
CausasCausas
InmediatasInmediatas
ActosActos
SubestándaresSubestándares
CondicionesCondiciones
SubestándaresSubestándares
CausasCausas
BásicasBásicas
FactoresFactores
PersonalesPersonales
Factores deFactores de
TrabajoTrabajo
Falta deFalta de
ControlControl
SistemasSistemas
EstándaresEstándares
CumplimientoCumplimiento
InadecuadosInadecuados
IncidenteIncidente
EventoEvento
ContactoContacto
con energíacon energía
o sustanciao sustancia
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDASMODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?¿Por qué?
Pre - ContactoPre - Contacto ContactoContacto Post - ContactoPost - Contacto
I N V E S T I G A C I Ó NI N V E S T I G A C I Ó NI N V E S T I G A C I Ó NI N V E S T I G A C I Ó N
S O L U C I Ó NS O L U C I Ó NS O L U C I Ó NS O L U C I Ó N

¿CuáNDO SE INvESTIgA EL¿CuáNDO SE INvESTIgA EL
ACCIDENTE?ACCIDENTE?
Siempre que ocurra en el ámbito de la EmpresaSiempre que ocurra en el ámbito de la Empresa
alguno de los hechos descritos en estealguno de los hechos descritos en este
documento, se realizará la investigacióndocumento, se realizará la investigación
pertinente. Toda investigación debe realizarsepertinente. Toda investigación debe realizarse
lo antes posible para poder recoger informaciónlo antes posible para poder recoger información
de primera mano. Identificar al accidentado y ade primera mano. Identificar al accidentado y a
los testigos para conocer en el menor tiempolos testigos para conocer en el menor tiempo
posible las posibles causas del accidente, esposible las posibles causas del accidente, es
una de las tareas que debemos realizar conuna de las tareas que debemos realizar con
prontitud, de modo que se puedan establecerprontitud, de modo que se puedan establecer
mEDIDAS prEvENTIvAS NECESArIASmEDIDAS prEvENTIvAS NECESArIAS
pArA EvITAr quE EL ACCIDENTE SEpArA EvITAr quE EL ACCIDENTE SE
rEpITA.rEpITA.

DAñOS DEL ACCIDENTEDAñOS DEL ACCIDENTE

pArA EL CASO práCTICO 1:pArA EL CASO práCTICO 1:
IDENTIfIquE LAS CAuSASIDENTIfIquE LAS CAuSAS
INmEDIATAS DEL ACCIDENTEINmEDIATAS DEL ACCIDENTE
DESCRIPCION:DESCRIPCION: El operador se encontrabaEl operador se encontraba
realizando trabajos de regulación y ajuste derealizando trabajos de regulación y ajuste de
la quijada de la chancadora móvil, ubicadala quijada de la chancadora móvil, ubicada
en el botadero 28 de mina. Éste comenzó aen el botadero 28 de mina. Éste comenzó a
desajustar con una llave las tuercas quedesajustar con una llave las tuercas que
aseguran el resorte que abre y cierra laaseguran el resorte que abre y cierra la
abertura de quijada, al sentir que la tuercaabertura de quijada, al sentir que la tuerca
estaba suelta comenzó a desajustarla con laestaba suelta comenzó a desajustarla con la
mano, segundos más tarde el resorte semano, segundos más tarde el resorte se
destrabó provocando que uno de sus dedosdestrabó provocando que uno de sus dedos
quedara atrapado entre la tuerca y elquedara atrapado entre la tuerca y el
paquete de arandelas.paquete de arandelas.

Causas inmediatasCausas inmediatas
Acto subestándar. No usar herramientaActo subestándar. No usar herramienta
adecuada.adecuada.
Exceso de confianza.Exceso de confianza.
Utilizar atajos para realizar losUtilizar atajos para realizar los
trabajos.trabajos.

aprendizajeaprendizaje
No buscar atajos para apresurar elNo buscar atajos para apresurar el
trabajo.trabajo.
Usar siempre las herramientasUsar siempre las herramientas
adecuadas.adecuadas.
No basta con identificar los peligros,No basta con identificar los peligros,
hay que evaluar los riesgos, yhay que evaluar los riesgos, y “TOMAR“TOMAR
ACCIONES CON LA FINALIDAD DEACCIONES CON LA FINALIDAD DE
PREVENIR LOS ACCIDENTES”.PREVENIR LOS ACCIDENTES”.

para el Caso práCtiCo ¿quépara el Caso práCtiCo ¿qué
aCCiones tomaríanaCCiones tomarían ??
Retroalimentación a todo el personal enRetroalimentación a todo el personal en
temas de uso y manejo adecuado detemas de uso y manejo adecuado de
herramientas. (Designar responsable).herramientas. (Designar responsable).
Intensificar las inspecciones y lasIntensificar las inspecciones y las
observaciones de tareas que nosobservaciones de tareas que nos
permitan identificar condiciones ypermitan identificar condiciones y
comportamientos conducentes a loscomportamientos conducentes a los
accidentes.accidentes.
Compartir el accidente con otras áreasCompartir el accidente con otras áreas
para que tomen conciencia de lo ocurrido.para que tomen conciencia de lo ocurrido.

Caso práCtiCo 2Caso práCtiCo 2
Circunstancias: La cuadrilla de mantenimiento eléctrico se disponía a realizar tareas
de mantenimiento preventivo en líneas eléctricas de media tensión (13.2 Kw) de la SE
N-25 en poste de 50 pies de altura. Para ello se procedió a realizar, entre otras, las
siguientes tareas:
• Apertura del seccionador de 13.2 Kw ( Rafael Z. y Luís B.), con la finalidad de eliminar
la tensión en las líneas eléctricas a mantener. En este caso, el seccionador no se
aperturó totalmente por un fallo mecánico, lo que no permitió el corte efectivo de
corriente en las líneas. Ninguno de ellos se percató del fallo en el seccionador.
• Posteriormente, se procedió a realizar la prueba de ausencia de tensión con un
“detector de tensión”. El instrumento indicó erróneamente que no había tensión en la
línea. Ello se debió a que la pila alcalina estándar de 9V del instrumento se encontraba
sin carga, lo cual originó que el instrumento no emitiera la señal de alerta. El Sr. Rafael
Z. fue quien debió realizar la prueba, no obstante designó al Sr. Carlos P. para
realizarla, quien no realizó la prueba previa para verificar la operatividad del
instrumento de medición.
• El Sr. Rafael Z. no realizó la conexión a tierra en la zona de trabajo.
• El permiso de trabajo fue firmado por el “Responsable de la Tarea” (Sr. Luís O) sin
verificar que todas las condiciones de seguridad hubieran sido implementadas en el
lugar. Tras firmar el permiso de trabajo, el Sr. O. se dirigió a continuar con sus
actividades de rutina.

Caso práCtiCo 2Caso práCtiCo 2
Tras ello, el Sr. Rafael Z. dio la autorizaciónTras ello, el Sr. Rafael Z. dio la autorización
para el inicio de los labores depara el inicio de los labores de
mantenimiento. El Sr. Luís B. ascendió almantenimiento. El Sr. Luís B. ascendió al
poste para realizar la limpieza de losposte para realizar la limpieza de los
aisladores. Al realizar la limpieza del aisladoraisladores. Al realizar la limpieza del aislador
superior sufrió la descarga eléctrica.superior sufrió la descarga eléctrica.
(Aparentemente el primer contacto fue con(Aparentemente el primer contacto fue con
su mano derecha). El Sr. Boyer contaba consu mano derecha). El Sr. Boyer contaba con
los EPP necesarios para la realización de lalos EPP necesarios para la realización de la
tarea. (La cual debe realizarse sin tensión).tarea. (La cual debe realizarse sin tensión).

¿Cuáles son las Causas¿Cuáles son las Causas
InmedIatas?InmedIatas?
Condiciones subestándarCondiciones subestándar
Fallo mecánico en el seccionadorFallo mecánico en el seccionador
Actos subestándarActos subestándar
No se verificaron lasNo se verificaron las
condiciones de seguridadcondiciones de seguridad
previas al inicio de las labores.previas al inicio de las labores.
No se realizó la prueba deNo se realizó la prueba de
instrumento medidor deinstrumento medidor de
tensión.tensión.
No se instaló la conexión aNo se instaló la conexión a
tierra en la zona de trabajo.tierra en la zona de trabajo.
El permiso de trabajo fueEl permiso de trabajo fue
firmado sin haberse verificadofirmado sin haberse verificado
la implementación de todas lasla implementación de todas las
medidas de controlmedidas de control
correspondientes.correspondientes.

ahora tenemos la CapaCIdadahora tenemos la CapaCIdad
de poder InvestIgar unde poder InvestIgar un
aCCIdente o un InCIdenteaCCIdente o un InCIdente

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