1. Farmacología de la
Insuficiencia Cardiaca
Dr. Fernando Moraga C

2. Insuficiencia cardiaca congestiva
 Incapacidad del corazón para mantener las
demandas metabólicas del organismo, con el
resultado de síntomas de disnea.
 Los síntomas pueden ser debidos tanto a un
fallo derecho como izquierdo del corazón.

4. Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco

5. Síntomas
 Disnea nocturna paroxística
 Ortopnea
 Disnea y tos con el ejercicio
 Disminución de la tolerancia al ejercicio
 Confusión, estados mentales alterados,
fatiga
 Síntomas abdominales relacionados con
ascitis o hepatomegalia.

6. Grados de la NYHA (New York Heart Association)
Tipo I: Enfermedad cardiaca sin limitación de la
actividad física habitual
Tipo II: Disminución ligera de la actividad física: Bien
en reposo, pero pequeños ejercicios producen
fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo
anginoso
Tipo III: Limitación marcada de la actividad física. Bien
en reposo, pero síntomas prominentes al
menor ejercicio físico
Tipo IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin
que aparezcan síntomas.

7. Ideas generales
 Evaluar los pacientes y descartar causas
secundarias
 Insuficiencia coronaria, angina, hipertensión,,…
 El Objetivo en medio ambulatorio es prevenir
exacerbaciones.
 Contribución del paciente:
 Peso diario, control de líquidos, reducción de sodio,…
 Iniciar el tratamiento con IECA, a menos que estén
contraindicados:
 RRAA previas, hiperpotasemia, hipotensión, estenosis renal
severa.
 Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes,
comenzando con dosis bajas, salvo que estén
contraindicados.

9. Tratamiento farmacológico
Medicación Beneficios Objetivo / Dosis
IECA NYHA Clases I-IV Comenzar con dosis bajas e ir
aumentando
Hidralacina / Pacientes que no toleran Hidralacina: 25-50 mg
Vasodilatadores IECA Dinitrato Isosorbida: 20-40 mg
Diuréticos Edema (Ascitis, disnea, HCTZ: 25-50 mg/d
aumento peso..) Furosemida: 20 mg /d
Espironolactona NYHA Clases III-IV 25 mg
Digoxina NYHA II-IV. Taquicardia 0,125 – 0,25 mg/d
sinusal, Hipertrofia
ventricular
Beta- Síntomas a pesar de IECA. Carvedilol
bloqueantes Fibrilación auricular, Metoprolol: 6-12 mg/d
disfunción diastólica Atenolol: 12 mg/d
ARA-II Clase I-IV. Sustitutos IECA Losartan: 12-25 mg

10. Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Remodelamiento
cardiaco

11. IECA
 Han demostrado disminuir la mortalidad, la
progresión de la ICC y las hospitalizaciones
en pacientes asintomáticos (GI) o con
síntomas iniciales.
 Para conseguir todo su efecto la dosis debe
ser adecuada a cada paciente. (El efecto es
dosis-dependiente)
 Han demostrado que son más eficaces que
la combinación de hidralacina y nitratos.

12. IECA (2)
 Las dosis que han demostrado una
disminución en la mortalidad son:
 Enalapril (20 mg/d)
 Captopril (100 – 150 mg/d)
 Hidralacina (150-300 mg/D /Dinitrato isosorbida
80-160 mg/d)
 Los alfa bloqueantes (Prazosina) no han
demostrado beneficios en la mejoría o
supervivencia

13. Inhibidores enzima convertidora
Beneficios fisiológicos
Vasodilatación arterial y venosa:
 ↓ presión arteria pulmonar diastólica
 ↓ presión de capilar pulmonar
 ↓ presión fin diástole VI
 ↓ resistencia vascular sistémica
 ↓ presión arterial sistémica

14. Inhibidores enzima convertidora
Beneficios clínicos en IC
 Aumenta capacidad ejercicio
 Mejora clase funcional
 Atenúa remodelamiento VI
 Disminuye la progresión ICC
 Disminuye necesidad de hospitalización
 Mejora calidad de vida
 Mejora sobrevida

15. CONSENSUS I
0,7
0,6 Placebo
Enalapril 31%
0,5 p=0.001reducción
Probabilidad de muerte
0,4 40%
p=0.002 reducción
0,3
0,2
0,1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses
CONSENSUS Study Group
N Eng J Med 1987

16. Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

17. Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco

18. Diuréticos
 Las tiazidas y los diuréticos de asa son
igualmente efectivos en el tratamiento de la
ICC moderada, pero en la severa es
necesario usar diuréticos de asa.
 En casos refractarios se pueden, y deben,
usar combinaciones de diuréticos.

19. Causas de resistencia a diuréticos en insuficiencia cardiaca
Falta de apego al tratamiento indicado (restricción de ingesta de sal)
Disminución del riego renal y filtración glomerular
Disminución excesiva del volumen intravascular e hipotensión por
tratamiento enérgico con diuréticos y vasodilatadores
Declinación del GC por ICC que evoluciona, arritmias u otras causas
cardiacas primarias
Reducción selectiva de la presión de riego glomerular luego del inicio
de tratamiento von IECA o incremento de dosis del mismo.
Antiinflamatorios no esteroidales
Nefropatías primarias ( )
Disminución o dificiencia en la absorción del diurético por edema de la pared
Intestinal y una menor corriente sanguínea visceral

20. Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

21. Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco

22. Espironolactona
 Se ha utilizado como diurético inhibidor de
aldosterona (poco potente), pero el estudio RALES ha
demostrado que 25 mg/d disminuye la morbilidad y
mortalidad en la ICC
 El mecanismo parece que está relacionado con la
inhibición del efecto de la aldosterona sobre la
muerte de las células miocárdicas. La aldosterona
promueve la fibrosis vascular y miocárdica, la
eliminación de K+ y Mg2+, la activación simpática, la
inhibición parasimpática y la disfunción de los
baroceptores. Los IECA no son capaces de suprimir
adecuadamente la circulación de aldosterona. Por eso
la espironolactona tiene un efecto positivo en la ICC

23. Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

25. Inotrópicos
 Digitálicos
 Aminas simpático-miméticas
 Inhibidores fosfodiesterasa

26. Digitálicos
Mecanismo de acción
 Efecto mecánico
 Inhibición bomba Na/K-ATPasa
 Efecto eléctrico
 Directamente sobre tejido cardíaco
 A través de cambios SNA
 Aumenta actividad vagal
 Disminuye actividad simpática

27. Digitálicos
 Efectos hemodinámicos favorables
 ↑ gasto cardíaco
 ↑ fracción de eyección del VI
 ↓ presión diastólica del VI
 ↑ tolerancia al ejercicio
 ↑ natriuresis
 ↓ activación neurohumoral

28. Digitálicos
Efectos electrofisiológicos
Potencial de reposo menos negativo
Disminuye duración potencial de acción
Aumenta automatismo

29. Intoxicación digitálica
 Síntomas extracardíacos
 Arritmias
 Bloqueo AV
 Extrasístoles ventriculares
 Taquicardia auricular o ventricular
Favorecida por hipokalemia,
hipomagnesemia, hipercalcemia

30. Digitálicos
Usos clínicos
 Inotrópico
 Tratamiento Insuficiencia Cardíaca, debida
a disminución de contractilidad
 Antiarrítmico
 FA, Flutter auricular, TPSV

31. Digoxina
 Ha demostrado que mejora la capacidad
para el ejercicio y mejora las pruebas
funcionales, pero no influye (ni aumenta ni
disminuye) la mortalidad.
 Ha demostrado su eficacia en combinación
con IECAs
 Vida media muy larga, dependiente de la
función renal. Toxicidad severa, con
fibrilación auricular y bloqueo.

32. Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco

33. Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

34. Muerte por ICC Muerte por todas las causas
(%) (%)
MESES
Placebo
Digoxina

35. Signos y síntomas de toxicidad por glucosidos cardíacos
Psiquiátricos: Delirios, fatiga, malestar general, confusión, desvanecimientos,
sueños anormales
Visuales: Visión borrosa o imágenes amarillentas, halos
Gastrointestinales: Anorexias, vómito, dolor abdominal
Respiratorios: RVH aumentada
Arritmias cardíacas: Ectópicas auriculares y ventriculares
Alteraciones de la conducción: En nodos SA y AV

36. Beta-Bloqueantes
 Disminuyen la mortalidad y el riesgo de (re-)
infarto, y mejoran la hemodinámica en
pacientes con cardiomiopatía dilatada.
 Carvedilol: (Bloqueante alfa-beta) Varios
estudios prospectivos han demostrado que
disminuye la hospitalización y muerte por
ICC
 En general, disminuyen la hospitalización,
pero no cambia las medidas objetivas de
tolerancia al ejercicio.

37. Antagonistas α y ß adrenérgicos
Carvedilol
Bucindolol

38. Beta bloqueadores
 Beta bloqueadores disminuyen consumo de
oxígeno miocárdico
 Frecuencia cardíaca
 Contractililidad
 Tensión sistólica
 Beta bloqueadores mejoran perfusion del
subendocardio por aumentar el tiempo de
perfusión diastólica

39. Bloqueadores ß adrenérgicos
Efectos adversos
 Broncoespasmo (no selectivos)
 Bloqueo AV
 Insuficiencia cardíaca
 Raynaud
 ↓HDL, ↑TGC, “Hipoglicemia”

40. Bloqueadores ß adrenérgicos
Usos clínicos
 Cardiopatía isquémica
 Miocardiopatía hipertrófica
 Hipertensión arterial
 Taquiarritmias
 Insuficiencia cardíaca

41. β-bloqueadores y función ventricular en ICC
Hall et al. JACC 1995;25:1154

42. β-bloqueadores en ICC
 Beneficios clínicos
 Disminución síntomas
 Mejoría función ventricular
 Aumentan capacidad ejercicio
 Disminución mortalidad

43. US Carvedilol Programme
Survival
Carvedilol
1.0
β bloqueadores en
(n=696)
0.9
0.8
Placebo
(n=398)
Falla cardiaca
Risk reduction=65%
En relación a todas las
0.7
0.6
p<0.001 causas de muerte
0.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Days Packer et al (1996)
Survival Mortality (%)
1.0
CIBIS-II 20
MERIT-HF
Placebo
Bisoprolol 15
0.8
10 Metoprolol CR/XL
Placebo
Risk reduction=34% Risk reduction=34%
0.6 5
p=0.0062
p<0.0001
0 0
0 200 400 600 800 0 3 6 9 12 15 18 21
Time after inclusion (days) Months of follow-up
CIBIS-II Investigators (1999)
CIBIS- The MERIT-HF Study Group (1999)
MERIT-

44. Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco

45. Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

46. ARA-II
 Varios estudios sugieren que losartan puede
ser útil en pacientes que no toleran los IECA
(por la tos)
 El Valsartan es el único aprobado en ICC.
Hay dudas sobre si la asociación de IECA y
ARA-II presentan mejores beneficios o más
riesgos… No deben usarse en combinación.

47. Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco

48. Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

49. Nitratos
Vasodilatadores dependientes
Endotelio (Ach, serotonina) Nitroprusiato
CELULA
ENDOTELIAL Oxido Nítrico
CELULA GCs
MUSCULAR
LISA GTP GMPc
Relajación

51. NITRATOS
EFECTOS HEMODINAMICOS
1- VASODILATACION VENOSA
Congestión pulmonar
Tamaño ventricular
Precarga Tensión pared
MVO2
2- Vasodilatación coronaria
Perfusión miocárdica
3- Vasodilatación arterial
• Gasto cardíaco
Postcarga
• Presión arterial
4- Otros

52. NITRITOS
SOBREVIDA
0.7
Placebo (273)
0.6 Prazosin (183)
Hz + ISDN (186)
0.5
Probabilidad 0.4
de
0.3
Muerte
0.2
0.1
0
VHefT-1 0 6 12 18 24 30 36 42
N Engl J Med 1986;314:1547 MESES

53. Nitratos
Usos Clínicos
Angina
Insuficiencia cardíaca

54. Insuficiencia cardiaca
Disminución del GC
Renina Mayores presiones de
llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I
Vasoconstricción
Angiotensina II
Retención de
sodio y agua
Aldosterona
Remodelamiento
cardiaco

55. Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO
I+V
I
I+V+D V
D
Síntomas de
gasto bajo
PRESION DE LLENADO VENTRICULAR
I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético

56. Otros
 Antiarrítmicos (Sólo amiodarona)
 Anticoagulantes
 Bloqueantes del Calcio
 Deben usarse con mucha precaución
 Pueden aumentar la mortalidad aunque algún estudio ha
mostrado que amlodipina, en pacientes grado II-III, junto con
IECA, digoxina y diuréticos no aumentó la mortalidad…
 AINES:
 Pueden precipitar o descompensar una ICC por inhibición de
la síntesis renal de prostaglandinas, con aumento de
resistencias vasculares sistémicas, y reducción de la
perfusión renal y excreción de Na y agua. El riesgo de
hospitalización (en AINEs + diuréticos) es el doble que en
diuréticos solos.

57.  Los siguientes fármacos deben usarse con mucho
cuidado, o mejor evitados, en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca.
1. AINES
2. Antiarrítmicos (Especialmente de la Clase I)
3. Antagonistas del Calcio (verapamil, diltiazem, y nifedipina)
4. Antidepresivos tricíclicos
5. Corticoesteroides
6. Litio

58. ICC — Elección del tratamiento
farmacológico. Tabla 1
Disfunción IECA Diuréticos Beta- Antagonistas
Ventrículo Izq bloqueantes Aldosterona
Asintomática Indicados No indicados Post IM No indicados
Sintomática Indicados Indicados si hay Indicados No indicados
(NYHA II) retención líquidos
Estados finales IC Indicados Indicados, en Indicados (bajo Indicados
(NYHA IV) combinación con supervisión
diuréticos especialista)
Empeoramiento Indicados Indicados, en Indicados (bajo Indicados
de IC combinación con supervisión
(NYHA III-IV) diuréticos especialista)

59. ICC — Elección del tratamiento
farmacológico. Tabla 2
Disfunción Antagonistas del Digoxina Vasodilatadores: Diuréticos
Ventrículo Izq Receptor de Hidralacina / ahorradores K
Angiotensina II Nitratos
Asintomática No Indicados Si hay fibrilación No Indicados No Indicados
auricular
Sintomática Si no se toleran los (a) Si hay fibrilación Si no tolera IECA ni Si persiste la
(NYHA II) IECAs y no está auricular ARA-II Hipokalemia
con beta- (b) Cuando mejora
bloqueantes desde una IC más
severa
Estados finales IC Si no se toleran los Indicados Si no tolera IECA ni Si persiste la
(NYHA IV) IECAs y no está ARA-II Hipokalemia
con beta-
bloqueantes
Empeoramiento IC Si no se toleran los Indicados Si no tolera IECA ni Si persiste la
(NYHA III-IV) IECAs y no está ARA-II Hipokalemia
con beta-
bloqueantes