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Ficheinscription

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CENTRE SOCIO-CULTUREL-SPORTIF
TARIQ IBN ZIYAD DES MUREAUX
23 rue Gambetta
78130 Les Mureaux
Tél : 09 61 24 07 87 – mobile : 06 35 55 35 86




         FICHE INDIVIDUELLE DE PRE-INSCRIPTION
                        2013-2014

L’élève

Nom :…………………………….…………… Prénom :……………………………………

Classe actuelle :……………                  Sexe : M            F 

Né(e) le …………………………….…… à ………………………… (Commune et département)

Nationalité :……………………………

Ecole fréquentée:……………………………………… à………………………

Responsable légal

Nom :…………………………….…………………… Prénom :……………………………

Adresse :………………………………………………………………………………………

Code postal ………………………… Commune …………………………………………..

Téléphone :……………………………………………………………………………………



                            Date et signatures des responsables légaux




Site internet : www.ecoletariqibnziyad.fr              Contact mail : ecoletariqibnziyad@gmail.com

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