Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.
Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées
du Sommeil
Le SAS central et à double composante
SAS et pathologies respi...
Prévalence des troubles respiratoires nocturnes dans 2 études de cohortes
récentes
Heinzer Lancet Respir Med 2015
Tufik Sl...
Différents évènements respiratoires
Heinzer Lancet Resp Med 2015
Hypopnée 75% Apnée obstructive 19%
Apnée centrale 4% Apné...
Critères de scoring des hypopnées……….
• Chicago (AASM 1999):
– Chute de 50% du flux respiratoire Ou chute significative du...
Recommandations françaises de 2010
• Il n’existe pas de consensus pour la définition des hypopnées. Durée d’au moins 10 s
...
Le choix de la recommandation modifie l’IAH et donc l’indication de
traitement
Duce J Clin Sleep Med 2015
La classificatio...
Comparaison de 5747 polygraphie à 5304 polysomnographie
• PSG : IAH/temps total de sommeil : 31,1 +/- 26,1 / h
• PSG : IAH...
L’IAH en Polygraphie ventilatoire est inférieur à l’IAH
en Polysomnographie
• PSG : détection d’hypopnées (et limitations ...
Espoirs d’améliorer la concordance Polygraphie ventilatoire -
Polysomnographie:
– Hypopnées suivie d’une hyperventilation ...
Hyperventilation
Diminution de l’amplitude d’onde de pouls
Effort respiratoire
Limitation de débit Micro-éveil
Syndrome d’apnées du
sommeil
Obstructif Central
> 50 % d’évènements obstructifs > 50 % d’évènements centraux
En pratique c’est pas toujours aussi simple…..
SAHOS > 50 %
d’évènements
obstructifs
SAHCS > 50 %
d’évènements
centraux
SA...
Cas particulier : Le SAS combiné ou à double
composante
Cas particulier : Les SAS alternants
Evènements obstructifs
Evènements Centraux
SAS combiné
Disparition des
évènements
centraux sous PPC
fixe
Persistance ou
aggravation des
évènements
centraux sous PPC
...
Pour résumer
• On devrait parler de SAS combiné à prédominance Obstructive, Centrale ou Mixte chez
les patients associant ...
Classification des SAS centraux
Alain.Palot@ap-hm.fr
Etiologies SACS
Forme hypercapnique
Diminution de la commande
« Won’t breathe »
-SOH
-Tumeurs, trauma (
tronc cérébral)
-S...
Physiopathologie du SASC hypocapnique ?
Seuil d’apnée
PaCO2
Kasai Circulation 2012
Kasai Circulation 2012
Relation entre apnées obstructives et centrales dans
l’insuffisance cardiaque
En pratique: découverte d’un Syndrome d’Apnées du Sommeil Central
Gazométrie artérielle en air ambiant
Quel bilan ?
• SASC: forme hypercapnique
• SASC: forme normo-hypocapnique
- IRM cérébral + tronc
- EMG
- ETT
SAS émergent (complexe)
Alain.Palot@ap-hm.fr
Apparition d’apnées centrales sous PPC: SAS émergent
• Chez un patient sous PPC pour un SAHOS
• Les apnées centrales ne so...
Prévalence de l ’émergence d’un SASC chez les patients traités par PPC
pour un SAHOS
Nigam Ann Thorac 2016
SAS émergent
• Pressions délivrées par la PPC trop élevées induisant des apnées centrales
(en cas d’IC)
• La déstructurati...
Apparition d’apnées centrales sous PPC: SAS
émergent
• Eliminer une cardiopathie sous jacente
• Passer en PPC fixe à la pr...
Dernaika Chest 2007
A 3 mois, 92% des patients ont une disparition des apnées
centrales sur la PSG…
A 3 mois
• Mr Z 58 ans
• ATCD: HTA, DNID, obésité (IMC: 32)
• Ronchopathie, sommeil non réparateur, somnolence diurne: ESS: 11
Réal...
Mise en évidence d’un SAHOS sévère IAH: 33/h
Pas d’hypoventilation nocturne
• Quel mode ventilatoire ?
• Quel réglage ?
• Quelle interface ?
• Mise en place d’une PPC en mode Auto-pilotée pour Autotitration en absence
d’insuffisance cardiaque
• Entre 4 et 12 cmH2...
Le masque naso-buccal peut ne pas être efficace pour
traiter les évènements obstructifs
Schorr Eur Respir J 2012
• Pression efficace à 10 cmH2O
• Absence de fuites non
intentionnelles
CAT ?
Apparition d’apnées centrales sous PPC: SAS émergent
• Chez un patient sous PPC pour un SAHOS
• Confirmation par polygraph...
Mise en route d’une PPC à 10 cmH2O
A 3 mois ……
CAT ?
• Confirmation par polygraphie sous PPC de la nature centrale des évènements
résiduels
• Mise en place d’une ventilation auto-asservie après avoir vérifié que la FEVG ≥
50% sur l’ETT
SAS et pathologies respiratoires
Alain.Palot@ap-hm.fr
SAS et pathologies respiratoires
• Overlap Syndrome
• Syndrome obésité hypoventilation
Overlap syndrome: définition
• Flenley a défini en 1985 l’overlap syndrome comme l’association
d’un SAHOS à une affection ...
Overlap syndrome
• 2 maladies fréquentes sans lien physiopathologique
• BPCO : 10% de la population adulte
• SAHOS : 5% de...
Zamarron Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008
Zamarron Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008
Phase d’hypoventilation
Désaturations en dents de scie
Overlap syndrome
• Traitement par VNI ou PPC dans l’overlap en fonction de la gazométrie
Lors de la découverte d’un Overla...
PPC ou VNI dans l’overlap
• VNIPaCO2 > 45 mmHg
• PPC fixePaCO2 ≤ 45 mmHg
BPCO SAOS
Quand demander une EFR chez un patient porteur d’un SAHOS ?
• Si fumeur ou ancien fumeur
• IMC > 30
• Dyspnée
Quand demander une gazométrie artérielle ?
• Si présence d’hypoventilation sur l’oxymétrie de la polygraphie
• Et/ou IMC >...
Syndrome obésité-hypoventilation: définition
• IMC > 30 kg/m2 et PaCO2 diurne > 45 mmHg
• Sans autre cause identifiée d’hy...
Mokhlesi Respir Care 2010
90% des SOH ont un SAHOS
Pepin Lancet Respir Med 2016
Physiopathologie du SOH
Pepin Lancet Respir Med 2016
Quand adresser le patient SAS au Pneumologue pour gazométrie ou EFR ?
• Devant une suspicion de SOH sur le profil oxymétri...
En cas de profil évocateur sur l’oxymétrie de la PG/PSG ne pas hésiter a
faire une gazométrie artérielle pour dépister un ...
Prévalence du SOH chez les patients adressés en centre du sommeil
Piper Chest 2016
Un SOH est présent chez 9 à 22% des pat...
Prévalence du SOH chez les patients porteurs d’un SAHOS
Balachandran Sleep Med Clin 2014
Les patients avec un SOH par rapport aux SAHOS normocapniques
• Un moins bon pronostic
• Une moins bonne qualité de vie
• ...
Chez un patient somnolent avec IAH < 15/h
• Evaluer l’hygiène de sommeil
• La prise de médicament
• Syndrome dépressif sou...
Hyperventilation
Diminution de l’amplitude d’onde de pouls
Effort respiratoire
Limitation de débit Micro-éveil
Recommandations thérapeutiques
Alain.Palot@ap-hm.fr
Recommandations thérapeutiques
• La HAS recommande de traiter les patients avec un IAH ≥ 15/h et au moins 3 symptômes:
som...
Recommandations thérapeutiques
PPC en 1ère intention
OAM si échec
OAM en 1ère intention
IAH>30/h
IAH: 15-30/h:
- >10 micro...
Age Poids Tabac
Diabète Dyslipidémie
TA Activités physiques
SAOS
La vrai question n’est-elle pas le poids relatif du SAOS
...
"Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées du Sommeil  Recommandations  Le SAS central et à double composante"
"Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées du Sommeil  Recommandations  Le SAS central et à double composante"
"Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées du Sommeil  Recommandations  Le SAS central et à double composante"
"Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées du Sommeil  Recommandations  Le SAS central et à double composante"
"Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées du Sommeil  Recommandations  Le SAS central et à double composante"
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

"Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées du Sommeil Recommandations Le SAS central et à double composante"

657 vues

Publié le

"Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées du Sommeil

Recommandations

Le SAS central et à double composante"

Publié dans : Santé & Médecine
  • Identifiez-vous pour voir les commentaires

"Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées du Sommeil Recommandations Le SAS central et à double composante"

  1. 1. Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées du Sommeil Le SAS central et à double composante SAS et pathologies respiratoires Alain.palot@ap-hm.fr 26 JUIN 2018
  2. 2. Prévalence des troubles respiratoires nocturnes dans 2 études de cohortes récentes Heinzer Lancet Respir Med 2015 Tufik Sleep Med 2010
  3. 3. Différents évènements respiratoires Heinzer Lancet Resp Med 2015 Hypopnée 75% Apnée obstructive 19% Apnée centrale 4% Apnée mixte 2%
  4. 4. Critères de scoring des hypopnées………. • Chicago (AASM 1999): – Chute de 50% du flux respiratoire Ou chute significative du flux avec micro-éveil ou désaturation ≥3% • AASM 2007: – Chute de 30% du flux respiratoire et desaturation ≥4% • AASM 2012: – Chute de 30% du flux respiratoire ET désaturation ≥3% ou micro-éveil Berry AASM J Clin Sleep Med 2012
  5. 5. Recommandations françaises de 2010 • Il n’existe pas de consensus pour la définition des hypopnées. Durée d’au moins 10 s et répondre à l’une ou l’autre des propositions suivantes : – Diminution d’au moins 50 % d’un signal de débit par rapport au niveau de base OU – Diminution inférieure à 50 % ou aspect de plateau inspiratoire associé à une désaturation d’au moins 3 % et/ou à un micro-éveil SPLF, SFORL, SFC, SFAR Rev Mal Respir 2010
  6. 6. Le choix de la recommandation modifie l’IAH et donc l’indication de traitement Duce J Clin Sleep Med 2015 La classification utilisée doit donc être précisée dans le rapport
  7. 7. Comparaison de 5747 polygraphie à 5304 polysomnographie • PSG : IAH/temps total de sommeil : 31,1 +/- 26,1 / h • PSG : IAH/temps total d’enregistrement : 24,7 +/- 22 / h • PV : IAH/temps total d’enregistrement : 22 +/- 23,5 / h Groupe polysomnographie : 64% patients ont un IAH > 15/h, Groupe polygraphie : 47% patients ont un IAH > 15/h. • la PV sous-diagnostique et sous-estime la gravité Polygraphie vs Polysomnographie Escourrou J Sleep Res 2015
  8. 8. L’IAH en Polygraphie ventilatoire est inférieur à l’IAH en Polysomnographie • PSG : détection d’hypopnées (et limitations de débits) éveillantes et non désaturantes • Pour améliorer l’IAH en polygraphie ventilatoire il faut: – Rapprocher le temps d’enregistrement du temps de sommeil – Rechercher des micro-éveils non corticaux – En cas de discordance entre l’IAH en PG et clinique il faut penser à des évènements éveillants non désaturants et faire une polysomnographie
  9. 9. Espoirs d’améliorer la concordance Polygraphie ventilatoire - Polysomnographie: – Hypopnées suivie d’une hyperventilation : marqueur de micro-éveils (détection hypopnées éveillantes). – Photo-pléthysmographe de pouls : Micro-éveils non corticaux – Jawac: indice de fragmentation du sommeil, évaluation effort inspiratoire, repérage des périodes d’éveil – Temps de transit du pouls : marqueur effort inspiratoire et fragmentation du sommeil Mais pas mentionnés dans les recommandations
  10. 10. Hyperventilation Diminution de l’amplitude d’onde de pouls Effort respiratoire Limitation de débit Micro-éveil
  11. 11. Syndrome d’apnées du sommeil Obstructif Central > 50 % d’évènements obstructifs > 50 % d’évènements centraux
  12. 12. En pratique c’est pas toujours aussi simple….. SAHOS > 50 % d’évènements obstructifs SAHCS > 50 % d’évènements centraux SAS combiné
  13. 13. Cas particulier : Le SAS combiné ou à double composante
  14. 14. Cas particulier : Les SAS alternants Evènements obstructifs Evènements Centraux
  15. 15. SAS combiné Disparition des évènements centraux sous PPC fixe Persistance ou aggravation des évènements centraux sous PPC fixe SAHOS Augmentation de l’instabilité ventilatoire en cas de SAHOS = SASC associé au SAHOS
  16. 16. Pour résumer • On devrait parler de SAS combiné à prédominance Obstructive, Centrale ou Mixte chez les patients associant d’emblée les différents types d’événements pour éviter la confusion… • On devrait réserver le terme de SAS Mixte aux patients présentant des événements mixtes
  17. 17. Classification des SAS centraux Alain.Palot@ap-hm.fr
  18. 18. Etiologies SACS Forme hypercapnique Diminution de la commande « Won’t breathe » -SOH -Tumeurs, trauma ( tronc cérébral) -Syndrome d’Ondine -Surdosage opiacées « Can’t breathe » -Maladies neuromusculaires -Cyphoscoliose Insuffisance cardiaque SAS complexe Endormissement Haute altitude Idiopathique Forme normo-hypocapnique Instabilité de la commande Eckert Chest 2007
  19. 19. Physiopathologie du SASC hypocapnique ? Seuil d’apnée PaCO2
  20. 20. Kasai Circulation 2012
  21. 21. Kasai Circulation 2012 Relation entre apnées obstructives et centrales dans l’insuffisance cardiaque
  22. 22. En pratique: découverte d’un Syndrome d’Apnées du Sommeil Central Gazométrie artérielle en air ambiant
  23. 23. Quel bilan ? • SASC: forme hypercapnique • SASC: forme normo-hypocapnique - IRM cérébral + tronc - EMG - ETT
  24. 24. SAS émergent (complexe) Alain.Palot@ap-hm.fr
  25. 25. Apparition d’apnées centrales sous PPC: SAS émergent • Chez un patient sous PPC pour un SAHOS • Les apnées centrales ne sont pas corrigées par la PPC • Confirmation par polygraphie sous PPC • Rechercher cause: – Pathologie cardiaque ou neurologique sous-jacente?
  26. 26. Prévalence de l ’émergence d’un SASC chez les patients traités par PPC pour un SAHOS Nigam Ann Thorac 2016
  27. 27. SAS émergent • Pressions délivrées par la PPC trop élevées induisant des apnées centrales (en cas d’IC) • La déstructuration du sommeil sous PPC (fuites, variations de pressions) induit des accès d’hyperventilation
  28. 28. Apparition d’apnées centrales sous PPC: SAS émergent • Eliminer une cardiopathie sous jacente • Passer en PPC fixe à la pression minimale efficace • Contrôle du sommeil à distance • En général disparition des évènements centraux • Si persistance d’évènements centraux sous PPC fixe passage en Auto-asservie Dernaika Chest 2007
  29. 29. Dernaika Chest 2007 A 3 mois, 92% des patients ont une disparition des apnées centrales sur la PSG… A 3 mois
  30. 30. • Mr Z 58 ans • ATCD: HTA, DNID, obésité (IMC: 32) • Ronchopathie, sommeil non réparateur, somnolence diurne: ESS: 11 Réalisation d’une polygraphie ventilatoire
  31. 31. Mise en évidence d’un SAHOS sévère IAH: 33/h Pas d’hypoventilation nocturne
  32. 32. • Quel mode ventilatoire ? • Quel réglage ? • Quelle interface ?
  33. 33. • Mise en place d’une PPC en mode Auto-pilotée pour Autotitration en absence d’insuffisance cardiaque • Entre 4 et 12 cmH2O • Masque nasal
  34. 34. Le masque naso-buccal peut ne pas être efficace pour traiter les évènements obstructifs Schorr Eur Respir J 2012
  35. 35. • Pression efficace à 10 cmH2O • Absence de fuites non intentionnelles
  36. 36. CAT ?
  37. 37. Apparition d’apnées centrales sous PPC: SAS émergent • Chez un patient sous PPC pour un SAHOS • Confirmation par polygraphie sous PPC • Rechercher une cause: - Pathologie cardiaque sous-jacente ? ETT • Passage en pression constante à 10 cmH2O et on patiente
  38. 38. Mise en route d’une PPC à 10 cmH2O
  39. 39. A 3 mois ……
  40. 40. CAT ?
  41. 41. • Confirmation par polygraphie sous PPC de la nature centrale des évènements résiduels
  42. 42. • Mise en place d’une ventilation auto-asservie après avoir vérifié que la FEVG ≥ 50% sur l’ETT
  43. 43. SAS et pathologies respiratoires Alain.Palot@ap-hm.fr
  44. 44. SAS et pathologies respiratoires • Overlap Syndrome • Syndrome obésité hypoventilation
  45. 45. Overlap syndrome: définition • Flenley a défini en 1985 l’overlap syndrome comme l’association d’un SAHOS à une affection respiratoire chronique • Overlap syndrome: SAHOS + BPCO Flenley Clin Chest Med 1985 BPCO SAOS
  46. 46. Overlap syndrome • 2 maladies fréquentes sans lien physiopathologique • BPCO : 10% de la population adulte • SAHOS : 5% de la population adulte • 2 affections fréquentes coexistentes dans 0,5% à 1% cas Weitzenblum Proc Am Thorac Soc 2008
  47. 47. Zamarron Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008
  48. 48. Zamarron Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008 Phase d’hypoventilation Désaturations en dents de scie
  49. 49. Overlap syndrome • Traitement par VNI ou PPC dans l’overlap en fonction de la gazométrie Lors de la découverte d’un Overlap Syndrome il faut adresser le patient au Pneumologue pour une gazométrie artérielle BPCO SAOS
  50. 50. PPC ou VNI dans l’overlap • VNIPaCO2 > 45 mmHg • PPC fixePaCO2 ≤ 45 mmHg BPCO SAOS
  51. 51. Quand demander une EFR chez un patient porteur d’un SAHOS ? • Si fumeur ou ancien fumeur • IMC > 30 • Dyspnée
  52. 52. Quand demander une gazométrie artérielle ? • Si présence d’hypoventilation sur l’oxymétrie de la polygraphie • Et/ou IMC > 35 • Et/ou Chez un patient BPCO overlap syndrome
  53. 53. Syndrome obésité-hypoventilation: définition • IMC > 30 kg/m2 et PaCO2 diurne > 45 mmHg • Sans autre cause identifiée d’hypoventilation diurne Olson et al Am J Med 2005
  54. 54. Mokhlesi Respir Care 2010 90% des SOH ont un SAHOS
  55. 55. Pepin Lancet Respir Med 2016 Physiopathologie du SOH
  56. 56. Pepin Lancet Respir Med 2016
  57. 57. Quand adresser le patient SAS au Pneumologue pour gazométrie ou EFR ? • Devant une suspicion de SOH sur le profil oxymétrique • Chez un patient BPCO Overlap Syndrome
  58. 58. En cas de profil évocateur sur l’oxymétrie de la PG/PSG ne pas hésiter a faire une gazométrie artérielle pour dépister un SOH
  59. 59. Prévalence du SOH chez les patients adressés en centre du sommeil Piper Chest 2016 Un SOH est présent chez 9 à 22% des patients SAHOS
  60. 60. Prévalence du SOH chez les patients porteurs d’un SAHOS Balachandran Sleep Med Clin 2014
  61. 61. Les patients avec un SOH par rapport aux SAHOS normocapniques • Un moins bon pronostic • Une moins bonne qualité de vie • Plus de comorbidités Par contre le diagnostic est trop tardif
  62. 62. Chez un patient somnolent avec IAH < 15/h • Evaluer l’hygiène de sommeil • La prise de médicament • Syndrome dépressif sous-jacent • Rechercher SJSR, Narcolepsie • Rechercher sur la PG des efforts respiratoires ou des signes indirects de micro- eveils Programmer une polysomnographie
  63. 63. Hyperventilation Diminution de l’amplitude d’onde de pouls Effort respiratoire Limitation de débit Micro-éveil
  64. 64. Recommandations thérapeutiques Alain.Palot@ap-hm.fr
  65. 65. Recommandations thérapeutiques • La HAS recommande de traiter les patients avec un IAH ≥ 15/h et au moins 3 symptômes: somnolence diurne, ronflements sévères, sensation d’étouffement pendant le sommeil, fatigue diurne, nycturie, céphalée matinale
  66. 66. Recommandations thérapeutiques PPC en 1ère intention OAM si échec OAM en 1ère intention IAH>30/h IAH: 15-30/h: - >10 micro-éveils/h - Maladie cardiovasculaire grave IAH: 15-30/h: - En l’absence de maladie cardiovasculaire grave associée Mesures hygiéno-diététiques dans tous les cas
  67. 67. Age Poids Tabac Diabète Dyslipidémie TA Activités physiques SAOS La vrai question n’est-elle pas le poids relatif du SAOS versus les autres FDR CV et métaboliques ?

×