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« La confiance envers le système de santé et
                de services sociaux - Qu’en est-il? »




             Confiance: enjeu de séduction
                 ou expérience de vie?
                                                      Pina Lalli
                                   (Université de Bologne - Italie)


               Colloque ACSSSSQ - Québec - 4 octobre 2012



© P. Lalli
Plan

       Confiance: quelle définition?
       Médecine et quête de sens: de l’asymétrie aux
       formes plurielles


                               Les acteurs et les relations
                               Les enjeux

                               Conclusion




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Qu’est ce que la confiance? (1)


       Attente d’expériences à valeur positive pour
       l’acteur  sous conditions d’incertitude 




                               chargée au niveau cognitif
                               et émotionnel  dépasser
                               le seuil de simple espoir




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Qu’est ce que la confiance? (2) (3)


       Enjeu lié à l’interaction  attentes mutuelles de
       reconnaître et partager le même ordre de règles



                             Facilitation des processus de
                             prise de décision 
                             acceptation de l’ordre 
                             effort de réduire la complexité et
                             l’opacité sociale
                             (compliance ? coopération?)

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Qu’est ce que la confiance? (4)

         Modalité efficiente de coordination des
         transactions ( tant économiques que sociales) 



                             la forme de l’échange
                            importe autant que le contenu
                             lien entre qualité perçue et
                            satisfaction




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Qu’est ce que la confiance? (4 bis)

         Déterminants de la confiance  signes ou
         messages présents dans les relations (plus ou
         moins perceptibles)


                                  en présence d’incertitude
      Exigence de “Reliance”     par rapport aux informations
                =                incomplètes et à la difficulté
       Confiance + Relation      d’anticipations parfaites sur les
                                 comportements ou les résultats




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Qu’est ce que la confiance? (4 ter)

         La confiance émerge au cours de la relation et par
         la relation tout au long de la chaîne relationnelle
         (Phanuel 2005)


       Confiance                    la confiance fait partie des
                          Soins
                                   soins  elle se construit à
             Relation              mesure que les occasions de
                                   contact se multiplient 
                                   confiance « vigilante »: les
                                   intervalles sont des moments de
                                   vérification




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Qu’est ce que la confiance? (4 quatuor)

                      Différence entre confiance
                     « relationnelle » et confiance
                     « rationnelle »  interdépendantes


                              compétence technique 
                             information  attitudes et
                             postures et modalité
                             d’expression ainsi que de style
                             de communication




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Qu’est ce que la confiance? (5)


       Engagement / soumission en faveur de l’autre
        obligation face à ce qu’on ne connaît pas
       directement


                           tout en gardant la possibilité
                           d’un jugement  sauf
                           l’exercice d’une confiance
                           « aveugle »




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Qu’est ce que la confiance? (5bis)


       Engagement / délégation en faveur de l’autre 
       attitude sociale pratique



                           elle va de pair avec une
                           vigilance discrète  un
                           contrôle qui n’aboutit pas au
                           soupçon




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Quelques éléments communs


             Incertitude   Obligation   Délégation


             Risque        Prise de     Ordre
                           décision     commun

             Attitude      Valeurs      Coopération
             pratique                   mutuelle


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Quelques paradoxes

                                                                    V
                  Attitude sociale      ENGAGEMENT                  A
   MICRO          pratique              PERSONNEL                   L
                  Institution           DROIT À LA                  E
                  publique              CRITIQUE                    U
   MACR           démocratique                                      R
   O                                                                S
                                                                    N
             La méfiance impose           Suspension de la          O
             une obligation de            délégation  basilaires
             publicité (bureaucratie)                               R
                                          les arguments
                                                                    M
                                                                    E
                                                                    S
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Des dispositifs à l’oeuvre


             Le cas de la médecine: quels dispositifs micro et
             macro pour s’assurer la confiance?
             Le contenu de la connaissance médicale n’échappe pas
             aux dépendances « culturelles » montrant les facteurs
             sociaux implicites dans la structure de cette connaissance

         Par exemple: l’histoire de l’expérimentation clinique est aussi
           une histoire de méfiance  envers le patient (désireux de
           guérir), envers le chercheur (désireux d’avoir un résultat),
           envers les entreprises pharmaceutiques (cachant les effets)



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Des dispositifs à l’oeuvre


             Pistes de solution à la méfiance envers le danger de
             variables « externes » peu contrôlables  les
             statistiques (avec leur calcul de l’intervalle de « confidence »),
             le tri randomisé, les données épidémiologiques ou le
             contrôle en double aveugle, etc.

             La médecine emprunte donc le même chemin culturel de
             transformation sociale moderne et progressive du
             « danger » en « risque » calculable, englobant dans sa
             définition les solutions possibles face aux incertitudes




© P. Lalli
Des dispositifs à l’oeuvre


             Garder le contrôle sur les trois suspects  le subjectif du malade,
             le subjectif du chercheur, la partialité du marché

             Il en resterait donc qu’une véritable confiance pourrait-elle se
             rattacher à la recherche de certitude par des procédures
             rationnelles

             Le sens social de la pratique médicale scientifique va s’impliquer
             dans la conquête sur le doute (et - pourquoi pas - sur la mort)

             La compte des morts peut devenir un indicateur d’inefficacité, voir de
             méfiance ou de soupçon




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Des dispositifs à l’oeuvre


             Autre exemple: médicaliser la déviance en substituant à la
             morale la connaissance médicale

             La maladie comme responsabilité « morale » de l’individu
             vis-à-vis de la société
              – (et ensuite envers le Welfare State et ses dépenses, avec ses
                décisions de plus en plus « néoliberales » concernant les malaises et
                les remèdes donnant ou pas le droit à l’engagement public collectif)

             La maladie comme état de déviance tolérable car surmontable si le
             patient confie sa définition et son traitement à l’expert (médical)
             préposé par la société (T. Parsons 1951)




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Des dispositifs à l’oeuvre


                                Une partie de la connaissance se mobilise sur
                                les thèmes de la médecine dite prédictive


    ex. :                        les styles de vie « sains » - par exemple -
    cadrage post-               négligent souvent les inégalités sociales et
    moderniste de               s’alignent dans une opération hégémonique
    l’individualisme             l’on finit pour partager une définition de
    responsable et              santé (et de maladie) comme si elle était sans
    individualisation           contraintes sociales et ne serait pas issue d’un
    de la maladie               imaginaire de bonheur et bien être social
                                modélisé ailleurs



         L’expérience se laisserait séduire par une quête de certitude où
         l’oubli voire l’exclusion de la mort et de la douleur sont implicites

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Il cielo può
             attendere




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Bref… en premier résumé


             Méfiance vers le subjectif peu fiable et vers la
             partialité des intérêts
             Piste rationnelle de légitimation: calculer les
             risques, établir des procédures contrôlables,
             mesurer / prédire /prévenir les causes de
             malaise, responsabiliser l’individu citoyen en
             tant que malade potentiel, poursuivre des
             chemins de certitude, évacuer le doute en
             faveur de la prise de décision experte…

                       La confiance… qu’en est-il ?

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Des dispositifs « mobiles »


             Quelques étapes qui compliquent le jeu méfiance-confiance




        L’ère médicale:            Le terrain:         L’ère stratégique:
        “monologue”                “dialogue”          de la maladie à la santé


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Négociation sociale des soucis de santé: les médias


              Emetteur initial                      Emetteur relais                  Recevant

    - Opinion Leaders                                MEDIA                       Etat de santé
    - Spécialistes-Médecins                                              N       Facteurs socio-
    - Organisations                                                              économiques et
                                                                 A       O
      sanitaires                           CONTENU                               culturels
                                                                 U
    - ONG, Associations                                                          Codes de perception
                                                                 T       R
    - Industries (alimentaires,                                                  (salience)
                                                                 E
    - pharmaceutiques,                                                   M       Codes interprétation
                                                                 U
      wellness business, etc.)                                                   (sens de santé bien-
                                                                 R
    - Politiciens, partis,                                               E       être, etc.)
                                                                 S
    syndicats,mouvements....                        FORMAT                       Appartenance sociale
                                                                         S       et enjeu identitaire…

  Enjeux de normes et valeurs d’action. Un exemple de “transmission”
  médiatisé sur le thème “santé” parmi des sujets différentes et aux effets
  complexes (Source: mon élab. de Renaud L., Mode du façonnement des normes par les processus médiatiques, in
  Mongeau et Saint-Charles (eds.), 2005, 235-254)




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Un exemple - La santé: acteurs dans un contexte moderne
                      Des arènes de batailles symboliques

   Définitions médicales - scientifiques                 Lay definitions: différences
   (occidentales) Médecine evidence-                     historiques, socioculturelles,
   based - Médecine predictive based                     économiques


                                                   Définitions d’autres marchés de la
Définitions économiques-sociales (les              santé (médecine douce et similaires)
coûts, le prévisions épidémiologiques,
les services, le système établissant les                 Définitions économiques
priorités pour l’allocation des ressources,              -structurelles ou fonctionnels (ex.:
la recherche, les soins, les PR, etc.…)                  intérêt des parties prenantes)

         Définitions juridiques - légales et
         règles en général (assurances, les            Modèles médiatisés de bien être et
         impôts, les responsabilités…).                santé: espace directs et indirects




                    Nombre d’opinion leaders, alliances et collusions possibles

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Enjeux?


             Dans cet horizon aussi large de
             possibilités, quels sont les
             dispositifs de mobilisation de
             l’engagement ( personnel et
             collectif)?
             Comment se rende-t-il possible le
             partage de valeurs communes
             pouvant régler d’une façon
             mutuelle le jeu public entre
             méfiance et confiance?


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Enjeux? Du RC à l’étage 1


                   Convaincre et construire un
                   consensus sur les choix
                   rationnelles  améliorer les
                   choix gestionnaires, produire des
                   données de plus en plus fiables,
                   négocier parmi des intérêts,
                   coopérer pour trouver des
                   certitudes…




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Enjeux? De l’étage 1 au RC et retour


                        Prévenir ce 80% des malaises qui
                       seraient évitables  faciliter la santé
                       en donnant aux individus des calculs
                       raisonnables sur le bien être possible




                            Mais comment aborder ce
                            maudit 20% ne nous oblige
                            pas à remonter sur la cote
                            de l’expérience et du
                            doute, en misant sur…. la
                            confiance?
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Expériences de vie? Monter - redescendre -
                     remonter - tomber - se lever



                         La confiance comme attitude pratique
                         active   délégation et à la fois
                         respect mutuel de ses limites 

                          acceptation située de vulnérabilité

                           Si les institutions l’exigent elle
                           ne sera plus confiance mais
                           efficacité du contrôle persuasif
                           de la « gouvernementalité » à la
                           Foucault


© P. Lalli
Expériences de vie?



               Préalable aux croyances et aux valeurs,
               la confiance se joue dans un équilibre
               fragile entre délégation et vigilance




               dans la situation pratique on accepte de
               se confier, vulnérables, on s’engage par
               des dispositifs de jugement et de
               promesse, en attendant que l’autre ne
               profite pas de cette vulnérabilité
               (temporaire)


© P. Lalli
Expériences de vie?



               Jugement par l’expérience


              Promesse qui ne demande pas la
              « transparence » mais plutôt la possibilité
              de rendre compte  l’accountability
              non pas celle « stupide » (O’Neill 2002)
              des indicateurs de performance voire
              d’excellence  c’est la demande de
              congruence située entre le bien commun
              affiché et l’action accomplie


© P. Lalli
En guise de conclusion (1)



                    Est-il possible de préserver nos prétentions
                    scientifiques et gestionnaires à une confiance
                    aveugle à sens unique, se concentrant soit sur la
                    persuasion soit sur le contrôle des procédures?



             Ou bien est-il vrai ce que disait un journaliste
             (Labayle 1988):
                   «La structure, le malade s'en fout. Il
             veut juste un médecin en qui il a confiance
                 et une technicité qui le rassure » ?

© P. Lalli
En guise de réflexion

             Car finalement la confiance, elle, existe, malgré tout
      elle s’engage et nous engage dans les pratiques quotidiennes

      dans les communautés de pratiques qui défient - sur le terrain -
      l’équilibre fragile entre délégation et vigilance

    Les enjeux mutuels concernent l’adhésion concrète au bien
    commun qui est rétabli à chaque fois par la relation personnelle
    bien que précaire parmi des citoyens d’un même monde social et
    pourtant dans les positions différentes de soignants et soignés

    eux mêmes engagés dans l’équilibre précaire de leurs
    compétences, de leur contraintes organisationnelles, enfin…
    de leur condition humaine

© P. Lalli
Merci


                     pina.lalli@unibo.it




                http://www.compass.unibo.it




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Confiance enjeu

  • 1. « La confiance envers le système de santé et de services sociaux - Qu’en est-il? » Confiance: enjeu de séduction ou expérience de vie? Pina Lalli (Université de Bologne - Italie) Colloque ACSSSSQ - Québec - 4 octobre 2012 © P. Lalli
  • 2. Plan Confiance: quelle définition? Médecine et quête de sens: de l’asymétrie aux formes plurielles Les acteurs et les relations Les enjeux Conclusion © P. Lalli
  • 3. Qu’est ce que la confiance? (1) Attente d’expériences à valeur positive pour l’acteur  sous conditions d’incertitude   chargée au niveau cognitif et émotionnel  dépasser le seuil de simple espoir © P. Lalli
  • 4. Qu’est ce que la confiance? (2) (3) Enjeu lié à l’interaction  attentes mutuelles de reconnaître et partager le même ordre de règles Facilitation des processus de prise de décision  acceptation de l’ordre  effort de réduire la complexité et l’opacité sociale (compliance ? coopération?) © P. Lalli
  • 5. Qu’est ce que la confiance? (4) Modalité efficiente de coordination des transactions ( tant économiques que sociales)   la forme de l’échange importe autant que le contenu  lien entre qualité perçue et satisfaction © P. Lalli
  • 6. Qu’est ce que la confiance? (4 bis) Déterminants de la confiance  signes ou messages présents dans les relations (plus ou moins perceptibles)  en présence d’incertitude Exigence de “Reliance” par rapport aux informations = incomplètes et à la difficulté Confiance + Relation d’anticipations parfaites sur les comportements ou les résultats © P. Lalli
  • 7. Qu’est ce que la confiance? (4 ter) La confiance émerge au cours de la relation et par la relation tout au long de la chaîne relationnelle (Phanuel 2005) Confiance  la confiance fait partie des Soins soins  elle se construit à Relation mesure que les occasions de contact se multiplient  confiance « vigilante »: les intervalles sont des moments de vérification © P. Lalli
  • 8. Qu’est ce que la confiance? (4 quatuor) Différence entre confiance « relationnelle » et confiance « rationnelle »  interdépendantes  compétence technique  information  attitudes et postures et modalité d’expression ainsi que de style de communication © P. Lalli
  • 9. Qu’est ce que la confiance? (5) Engagement / soumission en faveur de l’autre  obligation face à ce qu’on ne connaît pas directement  tout en gardant la possibilité d’un jugement  sauf l’exercice d’une confiance « aveugle » © P. Lalli
  • 10. Qu’est ce que la confiance? (5bis) Engagement / délégation en faveur de l’autre  attitude sociale pratique  elle va de pair avec une vigilance discrète  un contrôle qui n’aboutit pas au soupçon © P. Lalli
  • 11. Quelques éléments communs Incertitude Obligation Délégation Risque Prise de Ordre décision commun Attitude Valeurs Coopération pratique mutuelle © P. Lalli
  • 12. Quelques paradoxes V Attitude sociale ENGAGEMENT A MICRO pratique PERSONNEL L Institution DROIT À LA E publique CRITIQUE U MACR démocratique R O S N La méfiance impose Suspension de la O une obligation de délégation  basilaires publicité (bureaucratie) R les arguments M E S © P. Lalli
  • 13. Des dispositifs à l’oeuvre Le cas de la médecine: quels dispositifs micro et macro pour s’assurer la confiance? Le contenu de la connaissance médicale n’échappe pas aux dépendances « culturelles » montrant les facteurs sociaux implicites dans la structure de cette connaissance Par exemple: l’histoire de l’expérimentation clinique est aussi une histoire de méfiance  envers le patient (désireux de guérir), envers le chercheur (désireux d’avoir un résultat), envers les entreprises pharmaceutiques (cachant les effets) © P. Lalli
  • 14. Des dispositifs à l’oeuvre Pistes de solution à la méfiance envers le danger de variables « externes » peu contrôlables  les statistiques (avec leur calcul de l’intervalle de « confidence »), le tri randomisé, les données épidémiologiques ou le contrôle en double aveugle, etc. La médecine emprunte donc le même chemin culturel de transformation sociale moderne et progressive du « danger » en « risque » calculable, englobant dans sa définition les solutions possibles face aux incertitudes © P. Lalli
  • 15. Des dispositifs à l’oeuvre Garder le contrôle sur les trois suspects  le subjectif du malade, le subjectif du chercheur, la partialité du marché Il en resterait donc qu’une véritable confiance pourrait-elle se rattacher à la recherche de certitude par des procédures rationnelles Le sens social de la pratique médicale scientifique va s’impliquer dans la conquête sur le doute (et - pourquoi pas - sur la mort) La compte des morts peut devenir un indicateur d’inefficacité, voir de méfiance ou de soupçon © P. Lalli
  • 16. Des dispositifs à l’oeuvre Autre exemple: médicaliser la déviance en substituant à la morale la connaissance médicale La maladie comme responsabilité « morale » de l’individu vis-à-vis de la société – (et ensuite envers le Welfare State et ses dépenses, avec ses décisions de plus en plus « néoliberales » concernant les malaises et les remèdes donnant ou pas le droit à l’engagement public collectif) La maladie comme état de déviance tolérable car surmontable si le patient confie sa définition et son traitement à l’expert (médical) préposé par la société (T. Parsons 1951) © P. Lalli
  • 17. Des dispositifs à l’oeuvre Une partie de la connaissance se mobilise sur les thèmes de la médecine dite prédictive ex. :  les styles de vie « sains » - par exemple - cadrage post- négligent souvent les inégalités sociales et moderniste de s’alignent dans une opération hégémonique l’individualisme  l’on finit pour partager une définition de responsable et santé (et de maladie) comme si elle était sans individualisation contraintes sociales et ne serait pas issue d’un de la maladie imaginaire de bonheur et bien être social modélisé ailleurs L’expérience se laisserait séduire par une quête de certitude où l’oubli voire l’exclusion de la mort et de la douleur sont implicites © P. Lalli
  • 18. Il cielo può attendere © P. Lalli
  • 19. Bref… en premier résumé Méfiance vers le subjectif peu fiable et vers la partialité des intérêts Piste rationnelle de légitimation: calculer les risques, établir des procédures contrôlables, mesurer / prédire /prévenir les causes de malaise, responsabiliser l’individu citoyen en tant que malade potentiel, poursuivre des chemins de certitude, évacuer le doute en faveur de la prise de décision experte… La confiance… qu’en est-il ? © P. Lalli
  • 20. Des dispositifs « mobiles » Quelques étapes qui compliquent le jeu méfiance-confiance L’ère médicale: Le terrain: L’ère stratégique: “monologue” “dialogue” de la maladie à la santé © P. Lalli
  • 21. Négociation sociale des soucis de santé: les médias Emetteur initial Emetteur relais Recevant - Opinion Leaders MEDIA Etat de santé - Spécialistes-Médecins N Facteurs socio- - Organisations économiques et A O sanitaires CONTENU culturels U - ONG, Associations Codes de perception T R - Industries (alimentaires, (salience) E - pharmaceutiques, M Codes interprétation U wellness business, etc.) (sens de santé bien- R - Politiciens, partis, E être, etc.) S syndicats,mouvements.... FORMAT Appartenance sociale S et enjeu identitaire… Enjeux de normes et valeurs d’action. Un exemple de “transmission” médiatisé sur le thème “santé” parmi des sujets différentes et aux effets complexes (Source: mon élab. de Renaud L., Mode du façonnement des normes par les processus médiatiques, in Mongeau et Saint-Charles (eds.), 2005, 235-254) © P. Lalli
  • 22. Un exemple - La santé: acteurs dans un contexte moderne Des arènes de batailles symboliques Définitions médicales - scientifiques Lay definitions: différences (occidentales) Médecine evidence- historiques, socioculturelles, based - Médecine predictive based économiques Définitions d’autres marchés de la Définitions économiques-sociales (les santé (médecine douce et similaires) coûts, le prévisions épidémiologiques, les services, le système établissant les Définitions économiques priorités pour l’allocation des ressources, -structurelles ou fonctionnels (ex.: la recherche, les soins, les PR, etc.…) intérêt des parties prenantes) Définitions juridiques - légales et règles en général (assurances, les Modèles médiatisés de bien être et impôts, les responsabilités…). santé: espace directs et indirects Nombre d’opinion leaders, alliances et collusions possibles © P. Lalli
  • 23. Enjeux? Dans cet horizon aussi large de possibilités, quels sont les dispositifs de mobilisation de l’engagement ( personnel et collectif)? Comment se rende-t-il possible le partage de valeurs communes pouvant régler d’une façon mutuelle le jeu public entre méfiance et confiance? © P. Lalli
  • 24. Enjeux? Du RC à l’étage 1 Convaincre et construire un consensus sur les choix rationnelles  améliorer les choix gestionnaires, produire des données de plus en plus fiables, négocier parmi des intérêts, coopérer pour trouver des certitudes… © P. Lalli
  • 25. Enjeux? De l’étage 1 au RC et retour  Prévenir ce 80% des malaises qui seraient évitables  faciliter la santé en donnant aux individus des calculs raisonnables sur le bien être possible Mais comment aborder ce maudit 20% ne nous oblige pas à remonter sur la cote de l’expérience et du doute, en misant sur…. la confiance? © P. Lalli
  • 26. Expériences de vie? Monter - redescendre - remonter - tomber - se lever La confiance comme attitude pratique active   délégation et à la fois respect mutuel de ses limites  acceptation située de vulnérabilité Si les institutions l’exigent elle ne sera plus confiance mais efficacité du contrôle persuasif de la « gouvernementalité » à la Foucault © P. Lalli
  • 27. Expériences de vie? Préalable aux croyances et aux valeurs, la confiance se joue dans un équilibre fragile entre délégation et vigilance dans la situation pratique on accepte de se confier, vulnérables, on s’engage par des dispositifs de jugement et de promesse, en attendant que l’autre ne profite pas de cette vulnérabilité (temporaire) © P. Lalli
  • 28. Expériences de vie? Jugement par l’expérience Promesse qui ne demande pas la « transparence » mais plutôt la possibilité de rendre compte  l’accountability non pas celle « stupide » (O’Neill 2002) des indicateurs de performance voire d’excellence  c’est la demande de congruence située entre le bien commun affiché et l’action accomplie © P. Lalli
  • 29. En guise de conclusion (1) Est-il possible de préserver nos prétentions scientifiques et gestionnaires à une confiance aveugle à sens unique, se concentrant soit sur la persuasion soit sur le contrôle des procédures? Ou bien est-il vrai ce que disait un journaliste (Labayle 1988): «La structure, le malade s'en fout. Il veut juste un médecin en qui il a confiance et une technicité qui le rassure » ? © P. Lalli
  • 30. En guise de réflexion Car finalement la confiance, elle, existe, malgré tout elle s’engage et nous engage dans les pratiques quotidiennes dans les communautés de pratiques qui défient - sur le terrain - l’équilibre fragile entre délégation et vigilance Les enjeux mutuels concernent l’adhésion concrète au bien commun qui est rétabli à chaque fois par la relation personnelle bien que précaire parmi des citoyens d’un même monde social et pourtant dans les positions différentes de soignants et soignés eux mêmes engagés dans l’équilibre précaire de leurs compétences, de leur contraintes organisationnelles, enfin… de leur condition humaine © P. Lalli
  • 31. Merci pina.lalli@unibo.it http://www.compass.unibo.it © P. Lalli