INOTRÓPICOS
VASOPRESORES
Farmacología Clínica
Andrea Alexandra Suárez Saavedra
Residente Medicina critica y cuidado intensivo
Departamento de Farmacología Clínica y
Terapéutica
Universidad de La Sabana

CONCEPTOS
Inotrópico • ↑contractilidad
Vasopresor • ↑Tono vascular
Flujo sanguíneo
no es suficiente
para satisfacer
las necesidades
metabólicas

Determinantes del gasto
cardíaco
CONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDÍACA
PRECARGA PÓS-CARGA
L/Min
GASTO CARDÍACO
(Ind Card=GC/m²)
DO2 = [ (Hb x (1,34 x SaO2) + (0.03 x PaO2) ] x GC

BASES FISIOLOGICAS
EXITACION
CONTRACCION
FUERZA Y
FRECUENCIA DE
CONTRACCION
TONO
VASCULAR

Heart 2003;89:371–376
CONTRACCION EXITACION

CONTRACCION EXITACION
• POTENCIAL DE ACCION
Heart 2003;89:371–376

Contracción
• Acople excitación contracción
Heart 2003;89:371–376
“Mecanismo de Frank & Starling”

Contracción
Heart 2003;89:371–376

Contracción
Donald M. Cardiac excitation–contraction coupling. Nature 415, 198-205 (10 January 2002)

Contracción

Contracción

Contracción

Contracción
Musculo liso
Actina miosina
No Troponina
Calmodulina
Actina se fija a los cuerpos densos
Puentes cruzados ciclado lento ahorro de
energía

Contracción musculo liso

Contracción musculo liso

SEÑALIZACION INTRACELULAR

SEÑALIZACION INTRACELULAR
RECEPTORES
INOTROPICOS
neurotransmisores
METABOTROPICOS
hormonas
CITOQUINAS
ACTIACION
ENZIMATICA
factores de
crecimiento
RECEPTORES
DE
MEMBRANA

RECEPTORES DE MEMBRANA
ASOCIADOS A PROTEÍNA G

Receptores de membrana
Β γ α
Hidroliza el
GTP – GDP
Actúan por
segundos
mensajeros
Proteína I,
Q, S

PGs
Estimula adenilto
ciclasa
Estimula
fosfodiesterasa
PGq
Estimula
fosfolipasa c
AMP – AMPc
PKA
GMPc – GMP
DG IP3

Receptores de membrana
AMPc PKA
Fosforilacion de
proteínas
Canales,
receptores,
proteínas
señalización
PI3
Receptor
calcio RS
Aumenta
concentración
de Ca
Calcio
calmodulina
act proteínas
Calcio y DAG
Estimula PKC

Fisiología

Fisiología
INTEGRACION

Receptores adrenérgicos

Receptores adrenérgicos

Receptores adrenérgicos

Receptores adrenérgicos

Receptor dopaminergico
• D1 = D5 = activación de la AC – AMPc PGs
• D2 = D3 y D4 Inhibicion AC apertura canales de K PGi
Receptores
D2, 3,
4
D1-
5
Gi Gs
AC AC
AT
P
AMPc
+
-

Síntesis de catecolaminas
Fenilalanina
dieta
Neurotransmiso
res y hormonas
Terminales
nerviosas y
células entero-
cromafines
Altera la
afinidad por el
receptor y el
metabolismo
Christopher B. Inotropes and Vasopressors Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease, Circulation.2008

Metabolismo de
catecolaminas
100% de la
producción
10-20%
circulación
80-90%
recaptados
Absorción
Captación
Metabolismo
60% libre en
plasma
40%
proteínas o
eritrocitos

Otras hormona endógenas
Vasopresina
V1 V2 V3
Gq Gs Gs
PLC AC
PIP2 IP3
DAG
ATP AMPc
+
+ +
Cerebral
Liberación
ACTH
V2
Vasodilatación
dependiente de
ON e integridad
del endotelio

FARMACOLOGIA
DE LOS VASOCONSTRICTORES E INOTROPICOS

CLASE III:
Agentes que modulan el ciclo
del calcio:
- Liberación de IP3
- Sensibilizantes al Ca++
CLASE II:
Agentes que afectan las
bombas y canales de la
membrana.
CLASE I:
Aumentan AMPc :
- β adrenérgicos
- Inhibidores de PDE3
CLASE IV:
Agentes con múltiples
mecanismos de acción
CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»
Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-
stage heart disease, New York,USA, 1998

CLASE III:
- Levosimendam
CLASE II:
- Digoxina
CLASE I:
- Dobutamina
- Milrrinone/Amrrinone
CLASE IV:
- Pimobendan
- Vesnarinone
Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-
stage heart disease, New York,USA, 1998
CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»

INOTRÓPICOS
DOPAMINA
CATECOLAMINAS
ENDOGENAS
DOBUTAMINA
NOREPINEFRINA
EPINEFRINA
LEVOSIMENDAN
SENSIBILIZADOR
DEL CA+
MILRINONE
INHIBIDOR DE LA
FDIII

VASOPRESORES
DOPAMINA
NOREPINEFRINA
VASOPRESINA
ETIILEFRINA

CATECOLAMINAS ENDOGENAS
Estimula los
diferentes tipos de
receptores
dependiente de dosis
Adrenalina
Norepinefrina
Isoprenalina
Dopamina
FÁRMACOS BETA Y ALFA ADRENÉRGICOS

• Mala absorción oral
• Metabolismo gastrointestinal y en el primer paso en el
hígado
• COMT y MAO
• Adrenalina y la noradrenalina son captadas por la
terminaciones nerviosas
• Subcutánea
• Isoprenalina > adrenalina > norepinefrina
• Inhalatoria Isoprenalina y adrenalina
Farmacocinética
CATECOLAMINAS ENDOGENAS
FÁRMACOS BETA Y ALFA ADRENÉRGICOS

Adrenalina
Mecanismo
de acción
Efectos alfa-adrenérgicos fuertes, una
disminución en la perfusión renal y PVR,
y un efecto variable sobre BP, lo que
resulta en la vasoconstricción sistémica y
aumento de la permeabilidad vascular
Beta1 Fuerte y efectos moderados beta2-
adrenérgico, que resulta en la relajación
del músculo liso bronquial
Efecto de relajación secundaria en
músculo liso de estómago, intestino,
útero y vejiga urinaria

Adrenalina
Inicio de acción:
Intravenoso inmediato
Intratraqueal 5-15 segundos
Subcutáneo 5-15 min
Inhalada 1-5 min
Intramuscular variable
Duración del efecto
Intravenoso 10 min
Intratraqueal: 15-25 min
Subcutáneo 4-6 h
Inhalada 1 hora
Intramuscular 1-3 h

Adrenalina
FARMACOCINETICA
Absorción
Inicio: 5-10 min (SC); 1 min (inhalación)
Duración: 4 horas
Metabolismo
Metabolizado por MAO y COMT en neuronas
adrenérgicos
Metabolitos: Metadrenaline, conjugados de sulfato,
hidroxi y derivados de ácido mandélico (inactivo)
Eliminación Excreción: orina

Adrenalina
Efecto β2
Dosis de 0,01 – 0,1
Ug/kg/min
Efecto α1α2
Dosis 0,1Ug/k/min Piel,
mucosa, esplácnica y renal,
vasoconstricción venosa

Adrenalina
Estimulante
α y β
Mayor
sensibilidad
por Beta
frecuencia
cardiaca
velocidad
de la
conducción
Fuerza de
contracción
pendiente de
la
despolarización
en la fase 4
fase 0 y
el periodo
refractario

Norepinefrina
• Dosis de 0,02 – 0.1 ug/K/min β1 yα
• Vasoconstricción de la piel, asplácnica, renal
arteriolas y vénulas
• No produce vasodilatación α2
• Aumento de resistencia vascular periférica y PAS
• Cardiaco es similar
• Facilita metabolismo anaerobio
• A dosis por debajo de 0.04 µg/kg/min predomina el
efecto estimulante cardiaco
• Duración del efecto 1 a 2 minutos

Norepinefrina
Mecanismo de acción
Beta1 y alfa-adrenérgicos efectos fuertes y
efectos moderados beta2, que aumentan el
gasto cardíaco y la frecuencia cardiaca,
disminución de la perfusión renal y PVR,
y causan efectos variables BP

Norepinefrina
FARMACOCINETICA
Absorción
•Inicio: 1-2 min
•Duración: 1-2 min (vasopresores)
Metabolismo
•Metabolizado por MAO y transferasa catecol-O-metiltransferasa
(COMT) en la neurona adrenérgico
•Los metabolitos: Normetanefrina, ácido vanililmandélico (inactivo)
Eliminación
Excreción: orina (84-96%)

Isoprenalina
• Actividad β1 y β2
• En el sistema cardiovascular (0,01-0,1 μg/kg/min por
vía intravenosa) se combina la estimulación
cardíaca, que produce taquicardia y aumento de
la contractilidad, con la vasodilatación de amplios
territorios vasculares.
• Dilatación bronquial

Fármacos beta y alfa
adrenérgicos
Eventos
adversos
Hiperactividad
adrenérgica
Hipertiroidismo
aumenta la
respuesta
Taquicardia
por efecto β
Fenómenos
necróticos
locales
Hemorragia
cerebral
Ansiedad,
tensión,
miedo,
cefalea
Halotano,
éter y
ciclopropano

Agonistas α
• Fenilefrina, metaxamina, fenilpropanolamina, etilefrina y
cirazolina
• Vasoconstricción intensa
• Bradicardia refleja
• Se absorben por vía oral
• Local
• propilhexedrina, nafazolina, oximetazolina, tetrizolina,
• xilometazolina, fenoxazolina, tramazolina y clorobutanol

Dopamina
• Precursor de la noradrenalina
• Activa los receptores dopaminergicos (α1, β1, D)
• Liberación de noradrenalina en las terminales
nerviosas
• Semivida de 1- 3 min
• Rápido metabolismo
• Efecto dependiente de dosis

Dopamina
Mecanismo de acción
BAJS DOSIS estimula los receptores dopaminérgicos, principalmente la
producción de la vasodilatación renal y mesentérica
DOSIS MEDIA estimula tanto los receptores beta1-adrenérgicos y
dopaminérgicos, produciendo la estimulación cardíaca y la vasodilatación
renal
GRANDES DOSIS estimula los receptores alfa-adrenérgicos

Dopamina
Absorción
• Inicio: 5 min (adultos)
• Duración: <10 min
Distribución • Vd: 1,8 a 2,45 L / kg
Metabolismo
• Metaboliza en el hígado, el riñón, y el plasma
por la monoamino oxidasa y transferasa
catecol-O-metil
• Metabolitos: norepinefrina (activo),
metabolitos inactivos
Eliminación
• Vida media: 2 min
• Aclaramiento corporal total: 115 ml / kg / min
• Excreción: orina (80%)

Reacción adversa
• Nauseas, emesis
• Cefalea, vértigo, insomnio, temblor
• Taquiarritmias
• Flebitis
• Erupciones en piel, calambres, hipopotasemia
• Hipertensión, taquiarritmia ventriculares
• Aumento de las demandas de oxigeno
• Aumentar la isquemia periférica
• Antagonistas (metoclopramida, clorpromazina,
haloperidol) facilitan la aparición de taquicardia e
hipertensión

Agonistas β

SIMPATICOMIMETICOS
FENILEFRINA EFEDRINA

Dobutamina
• Amina simpaticomimético
o Estimula los receptores β1 del corazón
o Aumento de frecuencia cardiaca
o Aumento de la contractilidad
o Aumento de la relajación
o Aumento de la disponibilidad y receptación de calcio
o Aumento del consumo de oxigeno
o Vida media de 2 minutos
o Metabolismo renal

Dobutamina
Estimula fuerte beta1 y beta2 efectos débiles / alfa, lo
que resulta en aumento del gasto cardíaco, la presión
arterial y la frecuencia cardíaca, así como disminución
de la resistencia vascular periférica
Mecanismo de acción

Dobutamina
Absorción
Inicio: 1-10 min
Duración: 10 min
Tiempo al pico
efecto: ~ 15 min
Distribución
Vd: 0,2 L / kg
Metabolismo
Metabolizado en los tejidos y
el hígado por transferasa
catecol-O-metil
Los metabolitos: dobutamina
conjugado glucurónido, 3-0-
metilado (inactivo)

Inconvenientes de la
dobutamina y dopamina
• Taquifilaxia por disminución de la densidad de
receptores β1y alteración de los mecanismo de
acople
• Inhibición de su efecto con los bloqueantes beta
• Aumentan la mortalidad

IPDIII
 [AMPc]
intracelular
Inodilatador
contractilidad
y VM cardíacos
PTDVI
 presión
capilar
pulmonar

resistencias
vasculares
periféricas
Efecto
aditivo
dopamina y
dobutamina

Milrinona.
• Por vía intravenosa efecto inmediato
• Máximo al cabo de 10 min y persiste durante
• 0,5-2 h
• Unión a proteínas 10-40%
• Se biotransforma en el hígado 10-40% del fármaco
aparece en orina
• No debe mezclarse milrinona con furosemida o
bumetanida (se forma un precipitado)
• No diluirse en soluciones que contengan
bicarbonato sódico

Inhibidores de la
fosfodiesterasa
• Eventos adversos
o hipotensión, taquiarritmias,
o Anorexia, vómitos, náuseas, dolor abdominal
o Cefaleas, cansancio muscular, erupciones cutáneas,
fiebre, prurito y
o dolor en el punto de inyección
o Aumenta la conducción a través del nodo AV y aumentar
la FC ventricular en pacientes en FA
• Contraindicada
o insuficiencia hepática o renal, taquiarritmias cardíacas
relativa en hipotensión arterial y estenosis aórtica.

Inhibidor de la
fosfodiesterasa

Milrinona.
Mecanismo de acción
•Inhibidor de la
fosfodiesterasa; inotrópico positivo
con poco efecto
cronotrópico;vasodilatador directo
(disminuye tanto la precarga y
poscarga)

Levosimendan
Estimulador de calcio
Inotrópico
Sin aumento del AMPc
Menor aumento de FC, Menor efecto sobre el mecanismo
energético del corazón
Se une a porción N- terminal de la troponina C en sístole
Vasodilatador por disminución de la sensibilidad de los
miofilamentos al Ca, y activación canales de potasio

Características
hemodinámicas

Características
farmacocinéticas

Consideraciones

Estimulante de calcio
• Se une al dominio N-terminal de la troponina C
• Prolonga los cambios conformacionales
• Acelérala formación de enlaces cruzados entre
actina y miosina
• Aumenta la fuerza contráctil
• No incrementa el consumo de ATP ni de oxigeno
• Efecto inotrópico se ve con beta bloqueador
• Activa los canales de K sensibles ATP `produce
vasodilatación
• Aumenta la salida de calcio de la célula

Estimulante de calcio
• Vía intravenosa efectos inmediatos
• 98% se une a proteínas plasmáticas
• Volumen de distribución de 0,19 L/kg
• Biotransforma casi en su totalidad en el hígado
semivida = 1 h
• OR-1855 y OR-1896 semivida de 75-80 h que se
eliminan por vía renal

Estimulante de calcio
• Eventos adversos
o Dolor en el punto de inyección, cefaleas, mareos, náuseas,
vómitos
o Hipotensión arterial, palpitaciones
o Disminución de las concentraciones de hemoglobina e
hipopotasemia
• Precaución
o Insuficiencia hepática o renal grave
o Taquiarritmias ventriculares o estenosis subaórtica hipertrófica
o Por incompatibilidad química, no se administrará a través del
mismo catéter por el que se infunda heparina, furosemida,
bumetanida, insulina, hidralazina o compuestos que contengan
metabisulfito sódico

Bibliografia
• Jesus Florez. Farmacologia humana. Quinta edicion.
• Lasse A. Lehtonen,1 Saila Antila2 and Pertti J. Pharmacodynamics
of Intravenous Inotropic Agents. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (3):
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Gozoh Tsujimot. Recent advances in a1-adrenoceptor
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• Michael Grimm ⁎, Joan Heller Brown. β-Adrenergic receptor
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• Timothy J. Ellender, MDa,b,*, Joseph C. Skinner, MD. The Use of
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