SlideShare une entreprise Scribd logo
cerfa               Demande d’Aide pour une complémentaire santé
n° 12812*02             (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)
                                                                                                                                                    Nous sommes là pour vous aider




        Certaines ressources perçues ne doivent pas être déclarées en pages 6 et 7 (articles L. 861-2 et
        R. 861-10 du code de la sécurité sociale). Il s’agit des ressources suivantes :                                                Votre accès à une complémentaire santé :
        ▸	 le revenu de solidarité active, le revenu minimum d’insertion et le revenu supplémentaire temporaire d’activité
        ▸	 l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et ses compléments
        ▸	 l’allocation de rentrée scolaire
        ▸	 la prestation d'accueil du jeune enfant, à l'exception du complément de libre choix d'activité qui doit être
              déclaré
                                                                                                                                             l'Aide pour une Complémentaire Santé
        ▸	 les bourses d'études des enfants sauf les bourses de l'enseignement supérieur qui doivent être déclarées
        ▸	 les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique
        ▸	 les primes de déménagement versées par l’organisme servant les prestations familiales
        ▸	 les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation, l'allocation compensatrice
        ▸	 l'allocation personnalisée d'autonomie
        ▸	 les prestations en nature d’assurance maladie, maternité, invalidité ou accident du travail (remboursement des
              frais de soins par la sécurité sociale)
                                                                                                                                  Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir :
        ▸	 les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées pour assurer le remplacement des
              personnes non salariées dans leur activité à l’occasion de leur maternité ou de leur congé de paternité             l’Aide pour la Complémentaire Santé (ACS).
        ▸	 l'indemnité en capital attribuée à la victime d'un accident du travail
        ▸	 la prime de rééducation et le prêt d'honneur aux victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle    „„ présentation de l’ACS
                                                                                                                                   Une
        ▸	 les frais funéraires versés en cas de décès consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
                                                                                                                                  „„ informations pratiques pour remplir le dossier
                                                                                                                                   Les
        ▸	 le capital-décès servi par un régime de sécurité sociale
                                                                                                                                  „„ liste des pièces justificatives à produire
                                                                                                                                   La
        ▸	 les aides et secours financiers versés par des organismes à vocation sociale dont le montant ou la périodicité
              n'ont pas de caractère régulier ainsi que les aides et secours affectés à des dépenses concourant à l'insertion     „„ formulaire à compléter
                                                                                                                                   Le
              du bénéficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de
              la formation                                                                                                          Vous désirez des informations complémentaires,
        ▸	 l'allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation différentielle
              ou allocation de préparation à la retraite), l'aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des
                                                                                                                                    Vous souhaitez nous rencontrer,
              formations supplétives                                                                                                Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie,

                                                                                                                                                                 appelez le 3646 (numéro valable pour la Métropole, prix d'un appel local depuis un poste fixe)
                                                                                                                                                                 connectez-vous sur www.ameli.fr


                                                                                                                                                                 connectez-vous sur www.msa.fr



                                                                                                                                                                 connectez-vous sur www.le-rsi.fr


                                                                                                                                                  Vous pouvez également vous adresser à la mairie, au service social
                                                                                                                                                  à une association et consulter le site www.cmu.fr

                                                                                                                                                    ATTENTION : si vous souhaitez également que votre droit à la CMU complémentaire soit étudié, n’utilisez pas ce
                                                                                                                                     cerfa          formulaire mais celui intitulé « Couverture Maladie Universelle Complémentaire et Aide pour une complémentaire santé »
                                                                                                                                    n° 12812*02     disponible sur le site www.ameli.fr.                                                                                     S 3715a
8                                                                                                                                                                                                                                                                                      1
cerfa           Demande d’Aide pour une complémentaire santé                                                                                             cerfa                    Demande d’Aide pour une complémentaire santé
n° 12812*02         (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)                                                      n° 12812*02                 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)




                                                                                                                                                              Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois
     Une complémentaire santé sert à rembourser tout ou partie des dépenses de santé qui ne sont pas
     remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire.                                                                                                Enfant ou personne à charge                 Enfant ou personne à charge             Enfant ou personne à charge
                                                                                                                                                         de moins de 25 ans                          de moins de 25 ans                      de moins de 25 ans
     Si vos ressources sont modestes et si vous résidez en France de manière stable et régulière (Métropole,
                                                                                                                                                     Nom :                                     Nom :                                    Nom :
     Départements d'outre-mer, Saint Barthélemy, ou Saint Martin), vous pouvez bénéficier de l’Aide pour une
                                                                                                                                                                                                                                                                                          ▶▶Information :
     complémentaire santé.                                                                                                                           Prénom :                                  Prénom :                                 Prénom :
                                                                                                                                                                                                                                                                                          La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978
                                                                                                                                                                                                                                                                                          modifiée en 2004 relative à l’infor-
     Qui y a droit ? : Vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e), votre partenaire dans le cadre d’un PACS et                                                                       €                                        €                                        €             matique, aux fichiers et aux libertés
     les personnes à votre charge réelle et continue de moins de 25 ans, résidant en France.                                                                                                                                                                                              s’applique aux réponses faites dans
                                                                                                                                                                                                                                                                                          ce formulaire. Vous pouvez avoir ac-
                                                                                                                                                                                          €                                        €                                        €
                                                                                                                                                                                                                                                                                          cès et rectifier les informations vous
                                                                                                                                                                                                                                                                                          concernant en vous adressant à votre
                                                                                                                                                                                                                                                                                          caisse d’assurance maladie.
                                                                     L’ACS : un accès aidé à une complémentaire santé                                                                     €                                        €                                        €              
                                                                                                                                                      	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	                       L’authenticité et la sincérité de vos
      Vos ressources  
                                      ▸ Vous pouvezne dépassent pas un montant maximum. Par exemplene 792 euros* pour un foyer d’une
                                        la CMUC et
                                                    bénéficier de l’ACS si les ressources de votre foyer
                                                                                                         9
                                                                                                           vous permettent pas d’obtenir
                                                                                                                                                                                          €                                        €                                        €
                                                                                                                                                                                                                                                                                          déclarations peuvent être contrôlées
                                                                                                                                                                                                                                                                                          à des fins de lutte contre la fraude au-
                                          personne ou 14  688  euros* par an pour un foyer de deux personnes…                                         	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	                       près d’autres organismes de sécurité
                                                                                                                                                                                                                                                                                          sociale, de Pôle emploi, des caisses
      Vos droits
                                      ▸ santé.bénéficiez concerne chaque personne de votre foyerde votre cotisation500 euros** selon l’âge.
                                        Vous
                                               Cette aide
                                                          d’une réduction, sur le montant annuel
                                                                                                 et varie de 100 à
                                                                                                                    à une complémentaire
                                                                                                                                                      	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	
                                                                                                                                                                                                                                                                                          assurant le service des congés payés
                                                                                                                                                                                                                                                                                          ou de l’administration fiscale (articles
                                                                                                                                                                                                                                                                                          L.114-12 et L.114-14 du Code de la
                                                                  Tranche d'âge                        Montant par bénéficiaire                                                                                                                                                           sécurité sociale) et/ou auprès d’orga-
                                                                                                                                                      	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	
                                                                  moins de 16 ans                      100 euros                                                                                                                                                                          nismes tiers : banques, assurances,
                                                                                                                                                                                          €                                        €                                        €             fournisseurs d’énergie, opérateurs de
                                                                  de 16 à 49 ans                       200 euros
                                                                                                                                                                                                                                                                                          téléphonie fixe ou mobile... (articles
                                                                  de 50 à 59 ans                       350 euros                                      	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	                       L.114-19 et suivants du Code de la
                                                                  60 ans et plus                       500 euros                                                                                                                                                                          sécurité sociale).
                                                                                                                                                      	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	
                                          Quelques exemples concernant le montant du chèque lorsque votre dossier est accepté : vous                                                      €                                        €                                        €             En cas de fausse déclaration in-
                                          êtes un couple de 35 ans, vous avez deux enfants à charge de moins de 16 ans, vous recevez un                                                                                                                                                   tentionnelle, la décision attribuant
                                          chèque de 600 euros ; vous avez 45 ans et élevez seul(e) un enfant de plus de 16 ans, vous recevez                                              €                                        €                                        €             la protection complémentaire peut
                                          un chèque de 400 euros ; vous êtes un couple à la retraite âgé de plus de 60 ans sans personne à                                                €                                        €                                        €             être annulée. Vous devrez alors rem-
                                          charge, vous recevez un chèque de 1000 euros.                                                                                                                                                                                                   bourser les sommes versées à tort.
                                                                                                                                                                                          €                                        €                                        €
                                      ▸   Le niveau de prise en charge des dépenses de soins va dépendre entièrement des garanties prévues
                                          dans le contrat souscrit.
                                                                                                                                                                                                                                                                                          Le contenu de vos déclarations
                                                                                                                                                                                                                                                                                          peut également être communiqué
                                                                                                                                                                                          €                                        €                                        €             au personnel habilité des organismes

                                      ▸   Vous n’avez plus à faire l’avance des frais (le tiers payant) sur la part remboursée par l’Assurance
                                          Maladie obligatoire, pour les actes des médecins réalisés dans le cadre du parcours de soins
                                                                                                                                                                                                                                                                                          mentionnés aux articles L.114-12
                                                                                                                                                                                                                                                                                          et L.114-14 du Code de la sécurité
                                          coordonnés pendant 18 mois.                                                                                                                     €                                        €                                        €             sociale à des fins de contrôle et de
                                                                                                                                                                                                                                                                                          lutte contre la fraude.
      Comment choisir votre
      complémentaire                  ▸ Si votre demande est acceptée, vous recevez une attestation-chèquede votre choix dans les 6 mois
                                        maladie. Vous la présentez à l'organisme de protection complémentaire
                                                                                                              de votre caisse d’assurance
                                                                                                                                                      	        oui	    	    non	
                                                                                                                                                                                          €
                                                                                                                                                                                                 	     oui	     	    non	
                                                                                                                                                                                                                                   €
                                                                                                                                                                                                                                          	     oui	     	     non	
                                                                                                                                                                                                                                                                            €
                                                                                                                                                                                                                                                                                          En cas de disproportion marquée
                                          pour obtenir une réduction sur le montant annuel de votre cotisation. Cette réduction ne s’applique                                                                                                                                             entre les éléments de ressources que
                                          pas aux contrats collectifs. Si vous vous posez des questions sur l’utilisation de l’attestation-chèque,    	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	                       vous déclarez et votre train de vie,
                                          renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.                                                                                                                                                                                       vous pouvez faire l’objet d’une pro-
                                                                                                                                                      	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	                       cédure d’évaluation par votre Caisse

                                      ▸ Vous sélectionnez votre contrat pour qu'il réponde préciser ce qui restera àet votrecharge.avez besoin.
                                                                                           aux garanties dont vous           foyer                                                                                                                                                        d’assurance maladie et votre droit à
                                        Pour vous aider à choisir, vous pouvez vous faire                            votre                            	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	                       prestation peut être refusé ou remis
                                                                                                                                                                                                                                                                                          en cause (article L.861-2-1 et L.863-
                                                                                                                                                      	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	                       1, R.861-15-1 à R.861-15-7 du Code
      Validité
                                      ▸   L’ACS est valable pour un an.
                                          Vous pouvez renouveler votre demande tous les ans.                                                                                                                                                                                              de la sécurité sociale).

                                                                                                                                                      	        oui	    	    non	                 	     oui	     	    non	                 	     oui	     	     non	
     *	 Ces montants correspondent au total de vos ressources des 12 derniers mois, ils sont valables depuis le
         1er janvier 2011 en métropole et sont révisés au 1er juillet de chaque année.                                                                                                    €                                        €                                        €
     **	 Montants valables depuis le 1er janvier 2010.
                                                                                                                                                      Fait à :	                                                                                              Date et signature
                                                                                                                                                             Le :
                                                                                                                                                             Je soussigné(e) certifie sur l’honneur avoir pris connaissance de l’ensemble des informations figurant sur le présent      Cachet de l’organisme :
                                                                                                                                                             formulaire et que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts et sincères. Quiconque se rend coupable de
                                                                                                                                                             fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 313-1,
                                                                                                                                                             441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale).

2                                                                                                                                                     Si le dossier est rempli par un organisme agréé, merci de mentionner le nom et les coordonnées de l’organisme qui l’a rempli                                                   7
cerfa               Demande d’Aide pour une complémentaire santé                                                                                                            cerfa                 Demande d’Aide pour une complémentaire santé
n° 12812*02             (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)                                                                       n° 12812*02            (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)




     Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois                                                                                                                           Informations pratiques pour remplir le dossier

                                                                                                                          Vous
                                                                                                                                              votre conjoint(e), concubin(e)
                                                                                                                                                   ou partenaire pacs
                                                                                                                                                                                  	
                                                                                                                                                                                   Attention, vous pouvez souhaiter que votre droit à la CMUC soit étudié par votre caisse. Dans ce cas,
                                                                                                                                                                                        remplissez le formulaire de demande de couverture maladie universelle complémentaire (S3711).
                                                                                                           Nom :                          Nom :
                                                                                                                                                                                  ▶▶ Une version de ce formulaire est également disponible sur www.ameli.fr. Vous pouvez le remplir en ligne. Vous
                                                                                                           Prénom :                       Prénom :                                   l’imprimez, le datez, le signez et l'adressez à votre caisse d'Assurance Maladie.
         1 ▶▶ Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarité et les revenus                                                                                   ▶▶ La composition de votre foyer : reportez-vous à la page 4.
                 de stage de formation, les congés payés…)                                                                            €                                    €
                                                                                                                                                                                  ▶▶ Les ressources de votre foyer : reportez-vous à la page 5.
         2 ▶▶ Revenus non salariés de l’année civile précédente
                 • Votre dernier chiffre d’affaire connu (ou votre part de chiffre d’affaire) hors                                                                                ▶▶ Les pièces justificatives seront à joindre à votre dossier pour vous-même et les membres majeurs de votre foyer.
                 taxes, si vous avez déclaré des BIC ou des BNC
                                                                                                                                      €                                    €
                 • Votre revenu professionnel (voir sur votre déclaration) ou votre dernier bénéfice
                 agricole forfaitaire connu. Si vous n’avez pas fait de déclaration, indiquez les                                                                                                                                                                         Vous devez présenter l’original ou fournir
                                                                                                                                                                                                      En fonction de votre situation
                 revenus professionnels de l’année dernière et joignez un justificatif                                                €                                    €                                                                                              une photocopie lisible de :
                 • Êtes-vous auto-entrepreneur ?
         3 ▶▶ Montant des allocations de chômage (aide pour le retour à l’emploi, autre…)
                                                                                                            	      oui	   	   non	
                                                                                                                                      €
                                                                                                                                          	       oui	    	       non	
                                                                                                                                                                           €
                                                                                                                                                                                   Votre situation
                                                                                                                                                                                   d’assuré
                                                                                                                                                                                                      Si vous êtes inscrit ou si vous avez déjà été inscrit
                                                                                                                                                                                                      à la sécurité Sociale                                      ▸ Votre carte vitale et l’attestation qui l’accompagne.
              ▶▶ Vous êtes au chômage total ou partiel au moment de la demande
         4 ▶▶ Vous percevez actuellement ou vous avez perçu des Indemnités journalières
                                                                                                            	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	                               Si vous êtes français(e)
                                                                                                                                                                                                                                                                 ▸ Votre cartel'une des mentions prévues à l'article 28 du code civil. à jour,
                                                                                                                                                                                                                                                                   revêtu de
                                                                                                                                                                                                                                                                                 d’identité, ou votre passeport ou votre livret de famille



                                                                                                                                                                                                      Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, ▸ pièce justifiant la régularité du séjour (contrat de travail, attestation de
                 au cours des 12 derniers mois                                                              	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	                               Si vous êtes ressortissant(e) d’un de ces pays :             Votre carte d’identité, ou votre passeport, ou votre livret de famille et toute
              ▶▶ Vous êtes en arrêt de travail ou vous l’avez été au cours des 12 derniers mois
                 pour une maladie longue durée                                                                                                                                                       Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande,        chômage, titre de séjour, formulaires communautaires - E106 - E121/S1)
                                                                                                            	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	            Votre nationalité Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
         5 ▶▶ Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables                                                  €                                    €                         Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque,
                                                                                                                                                                                                     République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie,
         6 ▶▶ Vous percevez actuellement ou vous avez perçu des allocations familiales au                                                                                                            Suède, Suisse
                 cours des 12 derniers mois                                                                 	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	
              ▶▶ Vous percevez une aide au logement                                                         	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	
                                                                                                                                                                                                      Si vous êtes d’une autre nationalité
                                                                                                                                                                                                                                                                 ▸ Toute pièce justifiant latitre, convocation ou séjour : titre de séjour, récépissé
                                                                                                                                                                                                                                                                   de votre demande de
                                                                                                                                                                                                                                                                                               régularité de votre
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   rendez-vous en préfecture…
         7 ▶▶ Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH…)                                                        €                                    €
         8 ▶▶ Montant des ressources reçues ou perçues à l'étranger                                                                   €                                    €
                                                                                                                                                                                                      Si vous avez résidé à l’étranger au cours des 12 mois
                                                                                                                                                                                                      précédents                                                 ▸ Les justificatifs de situation fiscale et sociale du (des) pays concerné(s).
              ▶▶ Montant des avantages en nature, sommes d’argent versée par un tiers
              ▶▶ Montant des autres ressources (Aide financière versée régulièrement par
                                                                                                                                      €                                    €                          Si vous avez des personnes à charge
                                                                                                                                                                                                                                                                 ▸ Votre livret de famille tenu à d’un PACS. certificat de concubinage ou
                                                                                                                                                                                                                                                                   l’attestation d’enregistrement
                                                                                                                                                                                                                                                                                                      jour, ou votre



                                                                                                                                                                                                      de 25 ans et a fait une demande de RSA jeune ou bénéficie ▸ RSA, délivrée par la CAF (pour le demandeur du RSA uniquement).
                 une institution, gains au jeu, pension alimentaire reçue, bourse ens. sup…)                                          €                                    €                          Si un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins   L’attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du

         9 ▶▶ Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers bâtis                                                                                                                 du RSA socle jeune                                                  Dans tous les cas joindre la demande individuelle de CMUC si elle n’a pas
                 ou non bâtis…)                                                                                                       €                                    €       Votre foyer et                                                                         déjà été faite.
              ▶▶ Revenus des capitaux (revenus d’épargne, Plan d’épargne populaire,                                                                                                vos ressources
                 revenus de valeurs mobilières, autre…),                                                                              €                                    €
                                                                                                                                                                                                      Pour déclarer les ressources du foyer (pour toute
                                                                                                                                                                                                      personne âgée de 16 ans et plus)                                ▸ Dans tous les cas : ou de non imposition.
                                                                                                                                                                                                                                                                        - avis d’imposition
              ▶▶ Montant des ressources placées qui ne vous ont pas apporté de revenus au                                                                                                                                                                                 En fonction de votre situation :
                 cours des 12 derniers mois (assurance vie…),                                                                         €                                    €                                                                                              - bulletins de paie,
                                                                                                                                                                                                                                                                          - attestations d’indemnités de chômage,
        10 ▶▶ Vous possédez un terrain qui n’est pas loué                                                   	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	
                                                                                                                                                                                                                                                                          - déclarations de revenus et leurs annexes à l’administration des impôts,
              ▶▶ Vous possédez un logement qui n’est pas loué                                               	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	                                                                                                   - avis de taxe foncière, de taxe locale d’habitation,
                                                                                                                                                                                                                                                                          - attestations des banques concernant les revenus d’épargne...
              ▶▶ Vous êtes propriétaire de votre logement ou vous êtes logé gratuitement                    	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	

         11 ▶▶ Vous percevez l’Allocation de Solidarité Spécifique                                          	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	
                                                                                                                                                                                                      Si vous déposez une première demande de l'ACS
                                                                                                                                                                                                                                                                      ▸ Toute pièce justifiant que quittances deen France depuis plus de trois mois. Par
                                                                                                                                                                                                                                                                        exemple : bail de location,
                                                                                                                                                                                                                                                                                                    vous résidez
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 loyer, factures d'electricité consécutives,
                                                                                                                                                                                                                                                                          certificat d’hébergement, certificat de scolarité ou d’inscription universitaire…
         12 ▶▶ Vous percevez l’Allocation Temporaire d’Attente                                              	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	

         13 ▶▶ Vous êtes sans emploi et percevez une rémunération de stage de formation                                                                                            Votre situation
                                                                                                                                                                                                      Si vous déposez une demande de renouvellement de
                                                                                                                                                                                                      l'ACS                                                           ▸ Touteavez séjourné en France résidez deplus de permanente en France12 mois
                                                                                                                                                                                                                                                                        vous
                                                                                                                                                                                                                                                                             pièce justifiant que vous
                                                                                                                                                                                                                                                                                                       pendant
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                façon
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       6 mois au cours des
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            ou que
                 professionnelle réglementaire, légale ou conventionnelle pendant la période                                                                                       par rapport à                                                                          précédents (avis d’imposition ou de non-imposition, factures d’électricité
                 de référence                                                                               	      oui	   	   non	            	    oui	       	    non	            l'ACS                                                                                  consécutives, certificats de scolarité des enfants...).
        14 ▶▶ Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) versée(s)                                                                €                                    €                                                                                              Toute pièce remise par l’organisme complémentaire justifiant la date
                                                                                                                                                                                                                                                                          d’échéance du droit.
                                                                                                                                                                                                      S’il a été mis fin au contrat de protection complémentaire
                                                                                                                                                                                                      au cours de la période de votre droit à l’ACS                   ▸ L’attestation remisecomplémentaire. complémentaire précisant la date de
                                                                                                                                                                                                                                                                        fin de la protection
                                                                                                                                                                                                                                                                                             par l’organisme

        Lorsque votre dossier est complet, daté et signé, vous pouvez soit le déposer à votre organisme
        d’assurance maladie, soit le lui envoyer par la poste                                              
6                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              3
cerfa                  Demande d’Aide pour une complémentaire santé                                                                                                                           cerfa                  Demande d’Aide pour une complémentaire santé
 n° 12812*02                (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)                                                                                      n° 12812*02             (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)




      La composition de votre foyer                                                                                                                                                                 Situations particulières liées au RSA
      L’ACS est délivrée pour vous-même mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque
      membre de votre foyer.                                                                                                                                                                         Les personnes de votre foyer
      Votre foyer est composé de vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS, des enfants et autres personnes à votre                                    Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bénéficie du RSA socle (c'est à dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
      charge réelle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachés fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui perçoivent une pension fiscalement déductible                                en déclarant des ressources inférieures ou égales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour déterminer le montant du plafond applicable. Mais
      (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire). Si la personne à charge est elle-même conjoint, concubin ou a des enfants ou d’autres personnes de moins de 25 ans                            comme il peut bénéficier de la CMUC, la demande du jeune sera étudiée individuellement. Merci de cocher les cases correspondant à la situation du jeune et
      à charge, elle doit faire une demande séparée. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande séparée.                                    de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
                                                           Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.                                                             Nom et prénom                                                                                      A demandé le RSA   Bénéficie déjà du   A déjà fait une

 Vous-même
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                RSA socle           demande de CMUC

      Vos nom et prénoms (suivis s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse)          :
      Votre n° de Sécurité sociale (si vous en avez un) :
      Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :
      Votre date de naissance :
      Votre nationalité :	            française  	 Espace Économique Européen/Union Européenne/Suisse*  	                                            autre 
      Votre adresse :	                                                                                          Adresse mail :
      Code Postal :                             	    Commune :	                                                                       Téléphone :
      Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile                                                                                       S'il n'a pas déjà fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712.
      (Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) :



      Code Postal :                             	    Commune :                                                                                                                                      Les ressources de votre foyer :
 Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS                                                                                                                       Vous devez nous faire connaître toutes les ressources imposables ou non, perçues en France ou à l’étranger, ou versées par une organisation
      Ses nom et prénoms (suivis s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse) :
                                                                                                                                                                                                         internationale et dont votre foyer a disposé pour les 12 derniers mois précédant votre demande. Par exemple, pour une demande établie le
      Son n° de Sécurité sociale (s’il en a un) :                                                                                                                                                        25 février 2011, indiquez les ressources perçues du 1er février 2010 au 31 janvier 2011.
      Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’il en a un) :
      Sa date de naissance :
                                                                                                                                                                                                         Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes n’est pas suffisant,
                                                                                                                                                                                                         vous complétez votre déclaration sur papier libre. Vous datez et signez également ce document et vous le joignez à votre dossier.
      Son organisme d’assurance maladie
      Sa nationalité :	               française  	 Espace Économique Européen/Union Européenne/Suisse*  	                                            autre                                               Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas être déclarées.
      * 	Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
                                                                                                                                                                                                         Afin de simplifier le remplissage, vous n’avez pas à déclarer les montants de certaines ressources dont dispose déjà votre caisse. Il vous
         Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse.
                                                                                                                                                                                                         suffit de cocher les cases correspondantes.

 Votre situation familiale                                                                                                                                                                              Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bénéficier d’un abattement sur
                                                                                                                                                                                                         les revenus d’activité.
      célibataire  	                  marié(e)  	 vie maritale  	 pacsé(e)  	                                 séparé(e)  	 divorcé(e)  	                      veuf ou veuve 
      depuis le :                                                                                                                                                                                        Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous êtes propriétaire, avec ou sans aide au
                                                                                                                                                                                                         logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous êtes locataire avec une aide personnelle au logement.

 Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue
       Nom et prénom                                                                                Lien de   Résidence         Date de naissance      N° de Sécurité sociale
                                                                                     Nationalité




                                                                                                    parenté   alternée
                                                                                                              (cochez la case)




      	
       Renseignez de la manière suivante : "FRA" si nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'êtes pas dans l'une ou
         l'autre de ces situations.
      	 la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en résidence alternée
       Cochez


 4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        5
cerfa                  Demande d’Aide pour une complémentaire santé                                                                                                                           cerfa                  Demande d’Aide pour une complémentaire santé
 n° 12812*02                (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)                                                                                      n° 12812*02             (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale)




      La composition de votre foyer                                                                                                                                                                 Situations particulières liées au RSA
      L’ACS est délivrée pour vous-même mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque
      membre de votre foyer.                                                                                                                                                                         Les personnes de votre foyer
      Votre foyer est composé de vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS, des enfants et autres personnes à votre                                    Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bénéficie du RSA socle (c'est à dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande
      charge réelle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachés fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui perçoivent une pension fiscalement déductible                                en déclarant des ressources inférieures ou égales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour déterminer le montant du plafond applicable. Mais
      (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire). Si la personne à charge est elle-même conjoint, concubin ou a des enfants ou d’autres personnes de moins de 25 ans                            comme il peut bénéficier de la CMUC, la demande du jeune sera étudiée individuellement. Merci de cocher les cases correspondant à la situation du jeune et
      à charge, elle doit faire une demande séparée. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande séparée.                                    de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA.
                                                           Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.                                                             Nom et prénom                                                                                      A demandé le RSA   Bénéficie déjà du   A déjà fait une

 Vous-même
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                RSA socle           demande de CMUC

      Vos nom et prénoms (suivis s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse)          :
      Votre n° de Sécurité sociale (si vous en avez un) :
      Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :
      Votre date de naissance :
      Votre nationalité :	            française  	 Espace Économique Européen/Union Européenne/Suisse*  	                                            autre 
      Votre adresse :	                                                                                          Adresse mail :
      Code Postal :                             	    Commune :	                                                                       Téléphone :
      Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile                                                                                       S'il n'a pas déjà fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712.
      (Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) :



      Code Postal :                             	    Commune :                                                                                                                                      Les ressources de votre foyer :
 Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS                                                                                                                       Vous devez nous faire connaître toutes les ressources imposables ou non, perçues en France ou à l’étranger, ou versées par une organisation
      Ses nom et prénoms (suivis s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse) :
                                                                                                                                                                                                         internationale et dont votre foyer a disposé pour les 12 derniers mois précédant votre demande. Par exemple, pour une demande établie le
      Son n° de Sécurité sociale (s’il en a un) :                                                                                                                                                        25 février 2011, indiquez les ressources perçues du 1er février 2010 au 31 janvier 2011.
      Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’il en a un) :
      Sa date de naissance :
                                                                                                                                                                                                         Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes n’est pas suffisant,
                                                                                                                                                                                                         vous complétez votre déclaration sur papier libre. Vous datez et signez également ce document et vous le joignez à votre dossier.
      Son organisme d’assurance maladie
      Sa nationalité :	               française  	 Espace Économique Européen/Union Européenne/Suisse*  	                                            autre                                               Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas être déclarées.
      * 	Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte,
                                                                                                                                                                                                         Afin de simplifier le remplissage, vous n’avez pas à déclarer les montants de certaines ressources dont dispose déjà votre caisse. Il vous
         Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse.
                                                                                                                                                                                                         suffit de cocher les cases correspondantes.

 Votre situation familiale                                                                                                                                                                              Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bénéficier d’un abattement sur
                                                                                                                                                                                                         les revenus d’activité.
      célibataire  	                  marié(e)  	 vie maritale  	 pacsé(e)  	                                 séparé(e)  	 divorcé(e)  	                      veuf ou veuve 
      depuis le :                                                                                                                                                                                        Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous êtes propriétaire, avec ou sans aide au
                                                                                                                                                                                                         logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous êtes locataire avec une aide personnelle au logement.

 Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue
       Nom et prénom                                                                                Lien de   Résidence         Date de naissance      N° de Sécurité sociale
                                                                                     Nationalité




                                                                                                    parenté   alternée
                                                                                                              (cochez la case)




      	
       Renseignez de la manière suivante : "FRA" si nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'êtes pas dans l'une ou
         l'autre de ces situations.
      	 la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en résidence alternée
       Cochez


 4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        5
Cerfa 12812 02
Cerfa 12812 02
Cerfa 12812 02

Contenu connexe

Tendances

Le Précis de l'indemnisation du chômage
Le Précis de l'indemnisation du chômageLe Précis de l'indemnisation du chômage
Le Précis de l'indemnisation du chômage
Unédic
 
Drees salairés-minimas sociaux
Drees salairés-minimas sociauxDrees salairés-minimas sociaux
Drees salairés-minimas sociaux
Société Tripalio
 
CIRCULAIRE N° CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGCS/ SD1C/DGEFP/2010/404 du 1...
CIRCULAIRE N° CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGCS/ SD1C/DGEFP/2010/404 du 1...CIRCULAIRE N° CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGCS/ SD1C/DGEFP/2010/404 du 1...
CIRCULAIRE N° CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGCS/ SD1C/DGEFP/2010/404 du 1...Nathalie SALLES
 
Dossier de référence de la négociation sur l'Assurance chômage
Dossier de référence de la négociation sur l'Assurance chômageDossier de référence de la négociation sur l'Assurance chômage
Dossier de référence de la négociation sur l'Assurance chômage
Unédic
 
20141015 rapport ipr médiateur pole emploi2167793779391247942(1)
20141015 rapport ipr   médiateur pole emploi2167793779391247942(1)20141015 rapport ipr   médiateur pole emploi2167793779391247942(1)
20141015 rapport ipr médiateur pole emploi2167793779391247942(1)
vszpyt
 
Rapport mediateur pole emploi 2014
Rapport mediateur pole emploi 2014Rapport mediateur pole emploi 2014
Rapport mediateur pole emploi 2014
vszpyt
 
Contenulivretprésentationentreprise
ContenulivretprésentationentrepriseContenulivretprésentationentreprise
Contenulivretprésentationentreprise
Romain Mazenod
 
Dossier de référence sur l'Assurance chômage
Dossier de référence sur l'Assurance chômageDossier de référence sur l'Assurance chômage
Dossier de référence sur l'Assurance chômage
Unédic
 

Tendances (8)

Le Précis de l'indemnisation du chômage
Le Précis de l'indemnisation du chômageLe Précis de l'indemnisation du chômage
Le Précis de l'indemnisation du chômage
 
Drees salairés-minimas sociaux
Drees salairés-minimas sociauxDrees salairés-minimas sociaux
Drees salairés-minimas sociaux
 
CIRCULAIRE N° CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGCS/ SD1C/DGEFP/2010/404 du 1...
CIRCULAIRE N° CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGCS/ SD1C/DGEFP/2010/404 du 1...CIRCULAIRE N° CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGCS/ SD1C/DGEFP/2010/404 du 1...
CIRCULAIRE N° CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGCS/ SD1C/DGEFP/2010/404 du 1...
 
Dossier de référence de la négociation sur l'Assurance chômage
Dossier de référence de la négociation sur l'Assurance chômageDossier de référence de la négociation sur l'Assurance chômage
Dossier de référence de la négociation sur l'Assurance chômage
 
20141015 rapport ipr médiateur pole emploi2167793779391247942(1)
20141015 rapport ipr   médiateur pole emploi2167793779391247942(1)20141015 rapport ipr   médiateur pole emploi2167793779391247942(1)
20141015 rapport ipr médiateur pole emploi2167793779391247942(1)
 
Rapport mediateur pole emploi 2014
Rapport mediateur pole emploi 2014Rapport mediateur pole emploi 2014
Rapport mediateur pole emploi 2014
 
Contenulivretprésentationentreprise
ContenulivretprésentationentrepriseContenulivretprésentationentreprise
Contenulivretprésentationentreprise
 
Dossier de référence sur l'Assurance chômage
Dossier de référence sur l'Assurance chômageDossier de référence sur l'Assurance chômage
Dossier de référence sur l'Assurance chômage
 

En vedette

Formulaire masters-design-lmd-2014
Formulaire masters-design-lmd-2014Formulaire masters-design-lmd-2014
Formulaire masters-design-lmd-2014BEN SAAD YASSINE
 
Séance d'information Puma cmuc acs ame 31 janvier 2017
Séance d'information Puma cmuc acs ame 31 janvier 2017Séance d'information Puma cmuc acs ame 31 janvier 2017
Séance d'information Puma cmuc acs ame 31 janvier 2017
Paul Daval
 
Panorama 2013 du Business Process Management : Le BPM en marche
Panorama 2013 du Business Process Management : Le BPM en marchePanorama 2013 du Business Process Management : Le BPM en marche
Panorama 2013 du Business Process Management : Le BPM en marche
EY
 
Guide assurance maladie
Guide   assurance maladieGuide   assurance maladie
Guide assurance maladie
Nabiilah hyath - DuoPower
 
Youth Mode
Youth ModeYouth Mode
Youth Mode
Ewerton Nascimento
 
Software Assurance - A Spring Security Demonstration
Software Assurance - A  Spring Security DemonstrationSoftware Assurance - A  Spring Security Demonstration
Software Assurance - A Spring Security Demonstration
Leivan Carvalho
 
Coup d’oeil sur l’assurance maladie en Afrique
Coup d’oeil sur l’assurance maladie en AfriqueCoup d’oeil sur l’assurance maladie en Afrique
Coup d’oeil sur l’assurance maladie en Afrique
HFG Project
 
Présentation : Défense Mutuelle Santé
Présentation : Défense Mutuelle SantéPrésentation : Défense Mutuelle Santé
Présentation : Défense Mutuelle Santé
Défense Assurances
 
Fiche de paye 2016 CHF J'LA DEFENSE'A
Fiche de paye 2016 CHF J'LA DEFENSE'AFiche de paye 2016 CHF J'LA DEFENSE'A
Fiche de paye 2016 CHF J'LA DEFENSE'A
Fabrice CLAMAGIRAND
 
Les Seniors et l'assurance santé complémentaire
Les Seniors et l'assurance santé complémentaireLes Seniors et l'assurance santé complémentaire
Les Seniors et l'assurance santé complémentaire
Serriere Frederic
 
DREES : étude sur la complémentaire santé
DREES : étude sur la complémentaire santéDREES : étude sur la complémentaire santé
DREES : étude sur la complémentaire santé
Société Tripalio
 
Apresentação youth mode
Apresentação youth modeApresentação youth mode
Apresentação youth mode
Wil_alves
 
Mapa mental PPQA- Process and Product Quality Assurance
Mapa mental PPQA- Process and Product Quality AssuranceMapa mental PPQA- Process and Product Quality Assurance
Mapa mental PPQA- Process and Product Quality Assurance
Omar Eduardo García Gutiérrez
 
Der gemeinsame europäische Rahmen für die Qualitätssicherung
Der gemeinsame europäische Rahmen für die QualitätssicherungDer gemeinsame europäische Rahmen für die Qualitätssicherung
Der gemeinsame europäische Rahmen für die Qualitätssicherung
Colin Tück
 
Fiche de paye 2016 CHF K'CDG'D
Fiche de paye 2016 CHF K'CDG'DFiche de paye 2016 CHF K'CDG'D
Fiche de paye 2016 CHF K'CDG'D
Fabrice CLAMAGIRAND
 
Manual do Usuario Tyt th f8 VHF
Manual do Usuario Tyt  th f8 VHFManual do Usuario Tyt  th f8 VHF
Manual do Usuario Tyt th f8 VHF
Fábio Teixeira
 
windows server 2012 e windows 8 = melhores juntos
windows server 2012 e windows 8 = melhores juntoswindows server 2012 e windows 8 = melhores juntos
windows server 2012 e windows 8 = melhores juntos
Fabio Hara
 
IDCC 733 Avenant n°86 a l'accord du 12 octobre 2015
IDCC 733 Avenant n°86  a l'accord du 12 octobre 2015IDCC 733 Avenant n°86  a l'accord du 12 octobre 2015
IDCC 733 Avenant n°86 a l'accord du 12 octobre 2015
Société Tripalio
 
DREES : la solidarité dans les complémentaires santé
DREES : la solidarité dans les complémentaires santéDREES : la solidarité dans les complémentaires santé
DREES : la solidarité dans les complémentaires santé
Société Tripalio
 
Ideas 4 Change - entendendo o mercado
Ideas 4 Change - entendendo o mercadoIdeas 4 Change - entendendo o mercado
Ideas 4 Change - entendendo o mercado
Troposlab
 

En vedette (20)

Formulaire masters-design-lmd-2014
Formulaire masters-design-lmd-2014Formulaire masters-design-lmd-2014
Formulaire masters-design-lmd-2014
 
Séance d'information Puma cmuc acs ame 31 janvier 2017
Séance d'information Puma cmuc acs ame 31 janvier 2017Séance d'information Puma cmuc acs ame 31 janvier 2017
Séance d'information Puma cmuc acs ame 31 janvier 2017
 
Panorama 2013 du Business Process Management : Le BPM en marche
Panorama 2013 du Business Process Management : Le BPM en marchePanorama 2013 du Business Process Management : Le BPM en marche
Panorama 2013 du Business Process Management : Le BPM en marche
 
Guide assurance maladie
Guide   assurance maladieGuide   assurance maladie
Guide assurance maladie
 
Youth Mode
Youth ModeYouth Mode
Youth Mode
 
Software Assurance - A Spring Security Demonstration
Software Assurance - A  Spring Security DemonstrationSoftware Assurance - A  Spring Security Demonstration
Software Assurance - A Spring Security Demonstration
 
Coup d’oeil sur l’assurance maladie en Afrique
Coup d’oeil sur l’assurance maladie en AfriqueCoup d’oeil sur l’assurance maladie en Afrique
Coup d’oeil sur l’assurance maladie en Afrique
 
Présentation : Défense Mutuelle Santé
Présentation : Défense Mutuelle SantéPrésentation : Défense Mutuelle Santé
Présentation : Défense Mutuelle Santé
 
Fiche de paye 2016 CHF J'LA DEFENSE'A
Fiche de paye 2016 CHF J'LA DEFENSE'AFiche de paye 2016 CHF J'LA DEFENSE'A
Fiche de paye 2016 CHF J'LA DEFENSE'A
 
Les Seniors et l'assurance santé complémentaire
Les Seniors et l'assurance santé complémentaireLes Seniors et l'assurance santé complémentaire
Les Seniors et l'assurance santé complémentaire
 
DREES : étude sur la complémentaire santé
DREES : étude sur la complémentaire santéDREES : étude sur la complémentaire santé
DREES : étude sur la complémentaire santé
 
Apresentação youth mode
Apresentação youth modeApresentação youth mode
Apresentação youth mode
 
Mapa mental PPQA- Process and Product Quality Assurance
Mapa mental PPQA- Process and Product Quality AssuranceMapa mental PPQA- Process and Product Quality Assurance
Mapa mental PPQA- Process and Product Quality Assurance
 
Der gemeinsame europäische Rahmen für die Qualitätssicherung
Der gemeinsame europäische Rahmen für die QualitätssicherungDer gemeinsame europäische Rahmen für die Qualitätssicherung
Der gemeinsame europäische Rahmen für die Qualitätssicherung
 
Fiche de paye 2016 CHF K'CDG'D
Fiche de paye 2016 CHF K'CDG'DFiche de paye 2016 CHF K'CDG'D
Fiche de paye 2016 CHF K'CDG'D
 
Manual do Usuario Tyt th f8 VHF
Manual do Usuario Tyt  th f8 VHFManual do Usuario Tyt  th f8 VHF
Manual do Usuario Tyt th f8 VHF
 
windows server 2012 e windows 8 = melhores juntos
windows server 2012 e windows 8 = melhores juntoswindows server 2012 e windows 8 = melhores juntos
windows server 2012 e windows 8 = melhores juntos
 
IDCC 733 Avenant n°86 a l'accord du 12 octobre 2015
IDCC 733 Avenant n°86  a l'accord du 12 octobre 2015IDCC 733 Avenant n°86  a l'accord du 12 octobre 2015
IDCC 733 Avenant n°86 a l'accord du 12 octobre 2015
 
DREES : la solidarité dans les complémentaires santé
DREES : la solidarité dans les complémentaires santéDREES : la solidarité dans les complémentaires santé
DREES : la solidarité dans les complémentaires santé
 
Ideas 4 Change - entendendo o mercado
Ideas 4 Change - entendendo o mercadoIdeas 4 Change - entendendo o mercado
Ideas 4 Change - entendendo o mercado
 

Similaire à Cerfa 12812 02

Le rendez vous de la macsf...
Le rendez vous de la macsf...Le rendez vous de la macsf...
Le rendez vous de la macsf...
Réseau Pro Santé
 
L’action sociale des institutions de prévoyance : au service des salariés et ...
L’action sociale des institutions de prévoyance : au service des salariés et ...L’action sociale des institutions de prévoyance : au service des salariés et ...
L’action sociale des institutions de prévoyance : au service des salariés et ...
Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP)
 
Synthselgislationsociale 120423102441-phpapp02
Synthselgislationsociale 120423102441-phpapp02Synthselgislationsociale 120423102441-phpapp02
Synthselgislationsociale 120423102441-phpapp02Christine Bourgeois
 
Législation sociale - 1ère partie : sécurité sociale (synthèse)
Législation sociale - 1ère partie : sécurité sociale (synthèse)Législation sociale - 1ère partie : sécurité sociale (synthèse)
Législation sociale - 1ère partie : sécurité sociale (synthèse)
Gqte Grandmaison
 
Guide pratique : Les garanties décès dans la prévoyance d'entreprise
Guide pratique : Les garanties décès dans la prévoyance d'entrepriseGuide pratique : Les garanties décès dans la prévoyance d'entreprise
Guide pratique : Les garanties décès dans la prévoyance d'entreprise
Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP)
 
Pour une allocation sociale unique
Pour une allocation sociale uniquePour une allocation sociale unique
Pour une allocation sociale unique
Fondation iFRAP
 
Complémentaire santé: note des économistes atterrés
Complémentaire santé: note des économistes atterrésComplémentaire santé: note des économistes atterrés
Complémentaire santé: note des économistes atterrés
Société Tripalio
 
Presentation Audiens Coreps 2012
Presentation Audiens Coreps 2012Presentation Audiens Coreps 2012
Presentation Audiens Coreps 2012
Réseau en scène Languedoc-Roussillon
 
Cv aidant familial Justine Lavogez
Cv aidant familial   Justine LavogezCv aidant familial   Justine Lavogez
Cv aidant familial Justine Lavogez
voixdunordarras
 
Le 5ème risque s'invite sur le web
Le 5ème risque s'invite sur le webLe 5ème risque s'invite sur le web
Le 5ème risque s'invite sur le web
Carsat Midi-Pyrénées
 
Les dispositifs d’accès aux soins et de couverture sociale : des chiffres et ...
Les dispositifs d’accès aux soins et de couverture sociale : des chiffres et ...Les dispositifs d’accès aux soins et de couverture sociale : des chiffres et ...
Les dispositifs d’accès aux soins et de couverture sociale : des chiffres et ...
Rachel Bocher
 
DREES : la complémentaire santé
DREES : la complémentaire santéDREES : la complémentaire santé
DREES : la complémentaire santé
Société Tripalio
 
Communiqué FEC FO 05 action du 7 mars
Communiqué FEC FO 05 action du 7 marsCommuniqué FEC FO 05 action du 7 mars
Communiqué FEC FO 05 action du 7 mars
Société Tripalio
 
Mandataires judiciaires - complémentaire santé - Cahier des charges
Mandataires judiciaires - complémentaire santé - Cahier des chargesMandataires judiciaires - complémentaire santé - Cahier des charges
Mandataires judiciaires - complémentaire santé - Cahier des charges
Société Tripalio
 
La prévention de la désinsertion professionnelle des salariés malades ou hand...
La prévention de la désinsertion professionnelle des salariés malades ou hand...La prévention de la désinsertion professionnelle des salariés malades ou hand...
La prévention de la désinsertion professionnelle des salariés malades ou hand...
Cheops Paca
 
CTIP : communiqué coronavirus
CTIP : communiqué coronavirusCTIP : communiqué coronavirus
CTIP : communiqué coronavirus
Léo Guittet
 
Quelques éléments de réflexion sur les bonifications de pension pour enfants
Quelques éléments de réflexion sur les bonifications de pension pour enfantsQuelques éléments de réflexion sur les bonifications de pension pour enfants
Quelques éléments de réflexion sur les bonifications de pension pour enfants
Jerome Messinguiral
 
Guide APA, Allocation Personnalisée d'Autonomie
Guide APA, Allocation Personnalisée d'AutonomieGuide APA, Allocation Personnalisée d'Autonomie
Guide APA, Allocation Personnalisée d'Autonomie
Amelis Services
 

Similaire à Cerfa 12812 02 (20)

Le rendez vous de la macsf...
Le rendez vous de la macsf...Le rendez vous de la macsf...
Le rendez vous de la macsf...
 
L’action sociale des institutions de prévoyance : au service des salariés et ...
L’action sociale des institutions de prévoyance : au service des salariés et ...L’action sociale des institutions de prévoyance : au service des salariés et ...
L’action sociale des institutions de prévoyance : au service des salariés et ...
 
Synthselgislationsociale 120423102441-phpapp02
Synthselgislationsociale 120423102441-phpapp02Synthselgislationsociale 120423102441-phpapp02
Synthselgislationsociale 120423102441-phpapp02
 
Législation sociale - 1ère partie : sécurité sociale (synthèse)
Législation sociale - 1ère partie : sécurité sociale (synthèse)Législation sociale - 1ère partie : sécurité sociale (synthèse)
Législation sociale - 1ère partie : sécurité sociale (synthèse)
 
Guide pratique : Les garanties décès dans la prévoyance d'entreprise
Guide pratique : Les garanties décès dans la prévoyance d'entrepriseGuide pratique : Les garanties décès dans la prévoyance d'entreprise
Guide pratique : Les garanties décès dans la prévoyance d'entreprise
 
Pour une allocation sociale unique
Pour une allocation sociale uniquePour une allocation sociale unique
Pour une allocation sociale unique
 
Complémentaire santé: note des économistes atterrés
Complémentaire santé: note des économistes atterrésComplémentaire santé: note des économistes atterrés
Complémentaire santé: note des économistes atterrés
 
Presentation Audiens Coreps 2012
Presentation Audiens Coreps 2012Presentation Audiens Coreps 2012
Presentation Audiens Coreps 2012
 
Cv aidant familial Justine Lavogez
Cv aidant familial   Justine LavogezCv aidant familial   Justine Lavogez
Cv aidant familial Justine Lavogez
 
La Protection Sociale
La Protection SocialeLa Protection Sociale
La Protection Sociale
 
Le 5ème risque s'invite sur le web
Le 5ème risque s'invite sur le webLe 5ème risque s'invite sur le web
Le 5ème risque s'invite sur le web
 
Les dispositifs d’accès aux soins et de couverture sociale : des chiffres et ...
Les dispositifs d’accès aux soins et de couverture sociale : des chiffres et ...Les dispositifs d’accès aux soins et de couverture sociale : des chiffres et ...
Les dispositifs d’accès aux soins et de couverture sociale : des chiffres et ...
 
DREES : la complémentaire santé
DREES : la complémentaire santéDREES : la complémentaire santé
DREES : la complémentaire santé
 
Communiqué FEC FO 05 action du 7 mars
Communiqué FEC FO 05 action du 7 marsCommuniqué FEC FO 05 action du 7 mars
Communiqué FEC FO 05 action du 7 mars
 
Mandataires judiciaires - complémentaire santé - Cahier des charges
Mandataires judiciaires - complémentaire santé - Cahier des chargesMandataires judiciaires - complémentaire santé - Cahier des charges
Mandataires judiciaires - complémentaire santé - Cahier des charges
 
La prévention de la désinsertion professionnelle des salariés malades ou hand...
La prévention de la désinsertion professionnelle des salariés malades ou hand...La prévention de la désinsertion professionnelle des salariés malades ou hand...
La prévention de la désinsertion professionnelle des salariés malades ou hand...
 
Tract Rsa Avril
Tract Rsa AvrilTract Rsa Avril
Tract Rsa Avril
 
CTIP : communiqué coronavirus
CTIP : communiqué coronavirusCTIP : communiqué coronavirus
CTIP : communiqué coronavirus
 
Quelques éléments de réflexion sur les bonifications de pension pour enfants
Quelques éléments de réflexion sur les bonifications de pension pour enfantsQuelques éléments de réflexion sur les bonifications de pension pour enfants
Quelques éléments de réflexion sur les bonifications de pension pour enfants
 
Guide APA, Allocation Personnalisée d'Autonomie
Guide APA, Allocation Personnalisée d'AutonomieGuide APA, Allocation Personnalisée d'Autonomie
Guide APA, Allocation Personnalisée d'Autonomie
 

Plus de ADPAssurances

Neoliane Azur
Neoliane AzurNeoliane Azur
Neoliane Azur
ADPAssurances
 
April Prevoyance Pro Active
April Prevoyance Pro ActiveApril Prevoyance Pro Active
April Prevoyance Pro Active
ADPAssurances
 
April Assurance Chien Chat
April Assurance Chien ChatApril Assurance Chien Chat
April Assurance Chien Chat
ADPAssurances
 
Accident April Garanties
Accident April GarantiesAccident April Garanties
Accident April Garanties
ADPAssurances
 
Obsèques April Garanties
Obsèques April GarantiesObsèques April Garanties
Obsèques April Garanties
ADPAssurances
 
Garanties April Prevoyance Pro Active
Garanties April Prevoyance Pro ActiveGaranties April Prevoyance Pro Active
Garanties April Prevoyance Pro Active
ADPAssurances
 
April Garantie Accident 50+
April Garantie Accident 50+April Garantie Accident 50+
April Garantie Accident 50+
ADPAssurances
 
Depliant Smam Vie Active
Depliant Smam Vie ActiveDepliant Smam Vie Active
Depliant Smam Vie Active
ADPAssurances
 
April Tempo Décès garanties
April Tempo Décès garantiesApril Tempo Décès garanties
April Tempo Décès garanties
ADPAssurances
 
April Garantie Hospitalisation
April Garantie HospitalisationApril Garantie Hospitalisation
April Garantie Hospitalisation
ADPAssurances
 
April Garantie Familiale Accident
April Garantie Familiale AccidentApril Garantie Familiale Accident
April Garantie Familiale Accident
ADPAssurances
 
Spvie Sante 2014
Spvie Sante 2014Spvie Sante 2014
Spvie Sante 2014
ADPAssurances
 
Garanties April Evolutive
Garanties April EvolutiveGaranties April Evolutive
Garanties April EvolutiveADPAssurances
 
Garanties Neoliane Intial
Garanties Neoliane IntialGaranties Neoliane Intial
Garanties Neoliane IntialADPAssurances
 
Depliant GMC Sélection Obsèques
Depliant GMC Sélection ObsèquesDepliant GMC Sélection Obsèques
Depliant GMC Sélection ObsèquesADPAssurances
 
Garanties April Assurance Santé Chien-Chat
Garanties April Assurance Santé Chien-ChatGaranties April Assurance Santé Chien-Chat
Garanties April Assurance Santé Chien-ChatADPAssurances
 
April Surcomplementaire Universelle 4 Garanties
April Surcomplementaire Universelle 4 GarantiesApril Surcomplementaire Universelle 4 Garanties
April Surcomplementaire Universelle 4 GarantiesADPAssurances
 
Cegema Garanties Maxima Surcomplementaire
Cegema Garanties Maxima SurcomplementaireCegema Garanties Maxima Surcomplementaire
Cegema Garanties Maxima SurcomplementaireADPAssurances
 
Garanties GMC Henner Pro TNS
Garanties GMC Henner Pro TNSGaranties GMC Henner Pro TNS
Garanties GMC Henner Pro TNSADPAssurances
 
Notice aprilobseques
Notice aprilobsequesNotice aprilobseques
Notice aprilobsequesADPAssurances
 

Plus de ADPAssurances (20)

Neoliane Azur
Neoliane AzurNeoliane Azur
Neoliane Azur
 
April Prevoyance Pro Active
April Prevoyance Pro ActiveApril Prevoyance Pro Active
April Prevoyance Pro Active
 
April Assurance Chien Chat
April Assurance Chien ChatApril Assurance Chien Chat
April Assurance Chien Chat
 
Accident April Garanties
Accident April GarantiesAccident April Garanties
Accident April Garanties
 
Obsèques April Garanties
Obsèques April GarantiesObsèques April Garanties
Obsèques April Garanties
 
Garanties April Prevoyance Pro Active
Garanties April Prevoyance Pro ActiveGaranties April Prevoyance Pro Active
Garanties April Prevoyance Pro Active
 
April Garantie Accident 50+
April Garantie Accident 50+April Garantie Accident 50+
April Garantie Accident 50+
 
Depliant Smam Vie Active
Depliant Smam Vie ActiveDepliant Smam Vie Active
Depliant Smam Vie Active
 
April Tempo Décès garanties
April Tempo Décès garantiesApril Tempo Décès garanties
April Tempo Décès garanties
 
April Garantie Hospitalisation
April Garantie HospitalisationApril Garantie Hospitalisation
April Garantie Hospitalisation
 
April Garantie Familiale Accident
April Garantie Familiale AccidentApril Garantie Familiale Accident
April Garantie Familiale Accident
 
Spvie Sante 2014
Spvie Sante 2014Spvie Sante 2014
Spvie Sante 2014
 
Garanties April Evolutive
Garanties April EvolutiveGaranties April Evolutive
Garanties April Evolutive
 
Garanties Neoliane Intial
Garanties Neoliane IntialGaranties Neoliane Intial
Garanties Neoliane Intial
 
Depliant GMC Sélection Obsèques
Depliant GMC Sélection ObsèquesDepliant GMC Sélection Obsèques
Depliant GMC Sélection Obsèques
 
Garanties April Assurance Santé Chien-Chat
Garanties April Assurance Santé Chien-ChatGaranties April Assurance Santé Chien-Chat
Garanties April Assurance Santé Chien-Chat
 
April Surcomplementaire Universelle 4 Garanties
April Surcomplementaire Universelle 4 GarantiesApril Surcomplementaire Universelle 4 Garanties
April Surcomplementaire Universelle 4 Garanties
 
Cegema Garanties Maxima Surcomplementaire
Cegema Garanties Maxima SurcomplementaireCegema Garanties Maxima Surcomplementaire
Cegema Garanties Maxima Surcomplementaire
 
Garanties GMC Henner Pro TNS
Garanties GMC Henner Pro TNSGaranties GMC Henner Pro TNS
Garanties GMC Henner Pro TNS
 
Notice aprilobseques
Notice aprilobsequesNotice aprilobseques
Notice aprilobseques
 

Cerfa 12812 02

  • 1. cerfa Demande d’Aide pour une complémentaire santé n° 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) Nous sommes là pour vous aider Certaines ressources perçues ne doivent pas être déclarées en pages 6 et 7 (articles L. 861-2 et R. 861-10 du code de la sécurité sociale). Il s’agit des ressources suivantes : Votre accès à une complémentaire santé : ▸ le revenu de solidarité active, le revenu minimum d’insertion et le revenu supplémentaire temporaire d’activité ▸ l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et ses compléments ▸ l’allocation de rentrée scolaire ▸ la prestation d'accueil du jeune enfant, à l'exception du complément de libre choix d'activité qui doit être déclaré l'Aide pour une Complémentaire Santé ▸ les bourses d'études des enfants sauf les bourses de l'enseignement supérieur qui doivent être déclarées ▸ les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique ▸ les primes de déménagement versées par l’organisme servant les prestations familiales ▸ les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation, l'allocation compensatrice ▸ l'allocation personnalisée d'autonomie ▸ les prestations en nature d’assurance maladie, maternité, invalidité ou accident du travail (remboursement des frais de soins par la sécurité sociale) Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir : ▸ les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées pour assurer le remplacement des personnes non salariées dans leur activité à l’occasion de leur maternité ou de leur congé de paternité l’Aide pour la Complémentaire Santé (ACS). ▸ l'indemnité en capital attribuée à la victime d'un accident du travail ▸ la prime de rééducation et le prêt d'honneur aux victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle „„ présentation de l’ACS Une ▸ les frais funéraires versés en cas de décès consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle „„ informations pratiques pour remplir le dossier Les ▸ le capital-décès servi par un régime de sécurité sociale „„ liste des pièces justificatives à produire La ▸ les aides et secours financiers versés par des organismes à vocation sociale dont le montant ou la périodicité n'ont pas de caractère régulier ainsi que les aides et secours affectés à des dépenses concourant à l'insertion „„ formulaire à compléter Le du bénéficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de la formation Vous désirez des informations complémentaires, ▸ l'allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord (allocation différentielle ou allocation de préparation à la retraite), l'aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des Vous souhaitez nous rencontrer, formations supplétives Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie, appelez le 3646 (numéro valable pour la Métropole, prix d'un appel local depuis un poste fixe) connectez-vous sur www.ameli.fr connectez-vous sur www.msa.fr connectez-vous sur www.le-rsi.fr Vous pouvez également vous adresser à la mairie, au service social à une association et consulter le site www.cmu.fr ATTENTION : si vous souhaitez également que votre droit à la CMU complémentaire soit étudié, n’utilisez pas ce cerfa formulaire mais celui intitulé « Couverture Maladie Universelle Complémentaire et Aide pour une complémentaire santé » n° 12812*02 disponible sur le site www.ameli.fr.  S 3715a 8 1
  • 2. cerfa Demande d’Aide pour une complémentaire santé cerfa Demande d’Aide pour une complémentaire santé n° 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) n° 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois Une complémentaire santé sert à rembourser tout ou partie des dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire. Enfant ou personne à charge Enfant ou personne à charge Enfant ou personne à charge de moins de 25 ans de moins de 25 ans de moins de 25 ans Si vos ressources sont modestes et si vous résidez en France de manière stable et régulière (Métropole, Nom : Nom : Nom : Départements d'outre-mer, Saint Barthélemy, ou Saint Martin), vous pouvez bénéficier de l’Aide pour une ▶▶Information : complémentaire santé. Prénom : Prénom : Prénom : La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’infor- Qui y a droit ? : Vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e), votre partenaire dans le cadre d’un PACS et  €  €  € matique, aux fichiers et aux libertés les personnes à votre charge réelle et continue de moins de 25 ans, résidant en France. s’applique aux réponses faites dans ce formulaire. Vous pouvez avoir ac-  €  €  € cès et rectifier les informations vous concernant en vous adressant à votre caisse d’assurance maladie. L’ACS : un accès aidé à une complémentaire santé  €  €  €   oui non oui non oui non L’authenticité et la sincérité de vos Vos ressources   ▸ Vous pouvezne dépassent pas un montant maximum. Par exemplene 792 euros* pour un foyer d’une la CMUC et bénéficier de l’ACS si les ressources de votre foyer 9 vous permettent pas d’obtenir  €  €  € déclarations peuvent être contrôlées à des fins de lutte contre la fraude au- personne ou 14  688  euros* par an pour un foyer de deux personnes… oui non oui non oui non près d’autres organismes de sécurité sociale, de Pôle emploi, des caisses Vos droits ▸ santé.bénéficiez concerne chaque personne de votre foyerde votre cotisation500 euros** selon l’âge. Vous Cette aide d’une réduction, sur le montant annuel et varie de 100 à à une complémentaire oui non oui non oui non assurant le service des congés payés ou de l’administration fiscale (articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la Tranche d'âge Montant par bénéficiaire sécurité sociale) et/ou auprès d’orga- oui non oui non oui non moins de 16 ans 100 euros nismes tiers : banques, assurances,  €  €  € fournisseurs d’énergie, opérateurs de de 16 à 49 ans 200 euros téléphonie fixe ou mobile... (articles de 50 à 59 ans 350 euros oui non oui non oui non L.114-19 et suivants du Code de la 60 ans et plus 500 euros sécurité sociale). oui non oui non oui non Quelques exemples concernant le montant du chèque lorsque votre dossier est accepté : vous  €  €  € En cas de fausse déclaration in- êtes un couple de 35 ans, vous avez deux enfants à charge de moins de 16 ans, vous recevez un tentionnelle, la décision attribuant chèque de 600 euros ; vous avez 45 ans et élevez seul(e) un enfant de plus de 16 ans, vous recevez  €  €  € la protection complémentaire peut un chèque de 400 euros ; vous êtes un couple à la retraite âgé de plus de 60 ans sans personne à  €  €  € être annulée. Vous devrez alors rem- charge, vous recevez un chèque de 1000 euros. bourser les sommes versées à tort.  €  €  € ▸ Le niveau de prise en charge des dépenses de soins va dépendre entièrement des garanties prévues dans le contrat souscrit. Le contenu de vos déclarations peut également être communiqué  €  €  € au personnel habilité des organismes ▸ Vous n’avez plus à faire l’avance des frais (le tiers payant) sur la part remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire, pour les actes des médecins réalisés dans le cadre du parcours de soins mentionnés aux articles L.114-12 et L.114-14 du Code de la sécurité coordonnés pendant 18 mois.  €  €  € sociale à des fins de contrôle et de lutte contre la fraude. Comment choisir votre complémentaire ▸ Si votre demande est acceptée, vous recevez une attestation-chèquede votre choix dans les 6 mois maladie. Vous la présentez à l'organisme de protection complémentaire de votre caisse d’assurance oui non  € oui non  € oui non  € En cas de disproportion marquée pour obtenir une réduction sur le montant annuel de votre cotisation. Cette réduction ne s’applique entre les éléments de ressources que pas aux contrats collectifs. Si vous vous posez des questions sur l’utilisation de l’attestation-chèque, oui non oui non oui non vous déclarez et votre train de vie, renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire. vous pouvez faire l’objet d’une pro- oui non oui non oui non cédure d’évaluation par votre Caisse ▸ Vous sélectionnez votre contrat pour qu'il réponde préciser ce qui restera àet votrecharge.avez besoin. aux garanties dont vous foyer d’assurance maladie et votre droit à Pour vous aider à choisir, vous pouvez vous faire votre oui non oui non oui non prestation peut être refusé ou remis en cause (article L.861-2-1 et L.863- oui non oui non oui non 1, R.861-15-1 à R.861-15-7 du Code Validité ▸ L’ACS est valable pour un an. Vous pouvez renouveler votre demande tous les ans. de la sécurité sociale). oui non oui non oui non * Ces montants correspondent au total de vos ressources des 12 derniers mois, ils sont valables depuis le 1er janvier 2011 en métropole et sont révisés au 1er juillet de chaque année.  €  €  € ** Montants valables depuis le 1er janvier 2010. Fait à : Date et signature Le : Je soussigné(e) certifie sur l’honneur avoir pris connaissance de l’ensemble des informations figurant sur le présent Cachet de l’organisme : formulaire et que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts et sincères. Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale). 2 Si le dossier est rempli par un organisme agréé, merci de mentionner le nom et les coordonnées de l’organisme qui l’a rempli 7
  • 3. cerfa Demande d’Aide pour une complémentaire santé cerfa Demande d’Aide pour une complémentaire santé n° 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) n° 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois Informations pratiques pour remplir le dossier Vous votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire pacs  Attention, vous pouvez souhaiter que votre droit à la CMUC soit étudié par votre caisse. Dans ce cas, remplissez le formulaire de demande de couverture maladie universelle complémentaire (S3711). Nom : Nom : ▶▶ Une version de ce formulaire est également disponible sur www.ameli.fr. Vous pouvez le remplir en ligne. Vous Prénom : Prénom : l’imprimez, le datez, le signez et l'adressez à votre caisse d'Assurance Maladie. 1 ▶▶ Salaires et traitements nets (y compris les contrats de solidarité et les revenus ▶▶ La composition de votre foyer : reportez-vous à la page 4. de stage de formation, les congés payés…)  €  € ▶▶ Les ressources de votre foyer : reportez-vous à la page 5. 2 ▶▶ Revenus non salariés de l’année civile précédente • Votre dernier chiffre d’affaire connu (ou votre part de chiffre d’affaire) hors ▶▶ Les pièces justificatives seront à joindre à votre dossier pour vous-même et les membres majeurs de votre foyer. taxes, si vous avez déclaré des BIC ou des BNC  €  € • Votre revenu professionnel (voir sur votre déclaration) ou votre dernier bénéfice agricole forfaitaire connu. Si vous n’avez pas fait de déclaration, indiquez les Vous devez présenter l’original ou fournir En fonction de votre situation revenus professionnels de l’année dernière et joignez un justificatif  €  € une photocopie lisible de : • Êtes-vous auto-entrepreneur ? 3 ▶▶ Montant des allocations de chômage (aide pour le retour à l’emploi, autre…) oui non  € oui non  € Votre situation d’assuré Si vous êtes inscrit ou si vous avez déjà été inscrit à la sécurité Sociale ▸ Votre carte vitale et l’attestation qui l’accompagne. ▶▶ Vous êtes au chômage total ou partiel au moment de la demande 4 ▶▶ Vous percevez actuellement ou vous avez perçu des Indemnités journalières oui non oui non Si vous êtes français(e) ▸ Votre cartel'une des mentions prévues à l'article 28 du code civil. à jour, revêtu de d’identité, ou votre passeport ou votre livret de famille Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, ▸ pièce justifiant la régularité du séjour (contrat de travail, attestation de au cours des 12 derniers mois oui non oui non Si vous êtes ressortissant(e) d’un de ces pays : Votre carte d’identité, ou votre passeport, ou votre livret de famille et toute ▶▶ Vous êtes en arrêt de travail ou vous l’avez été au cours des 12 derniers mois pour une maladie longue durée Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, chômage, titre de séjour, formulaires communautaires - E106 - E121/S1) oui non oui non Votre nationalité Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, 5 ▶▶ Montant des pensions, retraites et rentes imposables ou non imposables  €  € Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, 6 ▶▶ Vous percevez actuellement ou vous avez perçu des allocations familiales au Suède, Suisse cours des 12 derniers mois oui non oui non ▶▶ Vous percevez une aide au logement oui non oui non Si vous êtes d’une autre nationalité ▸ Toute pièce justifiant latitre, convocation ou séjour : titre de séjour, récépissé de votre demande de régularité de votre rendez-vous en préfecture… 7 ▶▶ Montant des autres allocations imposables ou non (veuvage, AAH…)  €  € 8 ▶▶ Montant des ressources reçues ou perçues à l'étranger  €  € Si vous avez résidé à l’étranger au cours des 12 mois précédents ▸ Les justificatifs de situation fiscale et sociale du (des) pays concerné(s). ▶▶ Montant des avantages en nature, sommes d’argent versée par un tiers ▶▶ Montant des autres ressources (Aide financière versée régulièrement par  €  € Si vous avez des personnes à charge ▸ Votre livret de famille tenu à d’un PACS. certificat de concubinage ou l’attestation d’enregistrement jour, ou votre de 25 ans et a fait une demande de RSA jeune ou bénéficie ▸ RSA, délivrée par la CAF (pour le demandeur du RSA uniquement). une institution, gains au jeu, pension alimentaire reçue, bourse ens. sup…)  €  € Si un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins L’attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du 9 ▶▶ Revenus du patrimoine (location de biens mobiliers ou immobiliers bâtis du RSA socle jeune Dans tous les cas joindre la demande individuelle de CMUC si elle n’a pas ou non bâtis…)  €  € Votre foyer et déjà été faite. ▶▶ Revenus des capitaux (revenus d’épargne, Plan d’épargne populaire, vos ressources revenus de valeurs mobilières, autre…),  €  € Pour déclarer les ressources du foyer (pour toute personne âgée de 16 ans et plus) ▸ Dans tous les cas : ou de non imposition. - avis d’imposition ▶▶ Montant des ressources placées qui ne vous ont pas apporté de revenus au En fonction de votre situation : cours des 12 derniers mois (assurance vie…),  €  € - bulletins de paie, - attestations d’indemnités de chômage, 10 ▶▶ Vous possédez un terrain qui n’est pas loué oui non oui non - déclarations de revenus et leurs annexes à l’administration des impôts, ▶▶ Vous possédez un logement qui n’est pas loué oui non oui non - avis de taxe foncière, de taxe locale d’habitation, - attestations des banques concernant les revenus d’épargne... ▶▶ Vous êtes propriétaire de votre logement ou vous êtes logé gratuitement oui non oui non 11 ▶▶ Vous percevez l’Allocation de Solidarité Spécifique oui non oui non Si vous déposez une première demande de l'ACS ▸ Toute pièce justifiant que quittances deen France depuis plus de trois mois. Par exemple : bail de location, vous résidez loyer, factures d'electricité consécutives, certificat d’hébergement, certificat de scolarité ou d’inscription universitaire… 12 ▶▶ Vous percevez l’Allocation Temporaire d’Attente oui non oui non 13 ▶▶ Vous êtes sans emploi et percevez une rémunération de stage de formation Votre situation Si vous déposez une demande de renouvellement de l'ACS ▸ Touteavez séjourné en France résidez deplus de permanente en France12 mois vous pièce justifiant que vous pendant façon 6 mois au cours des ou que professionnelle réglementaire, légale ou conventionnelle pendant la période par rapport à précédents (avis d’imposition ou de non-imposition, factures d’électricité de référence oui non oui non l'ACS consécutives, certificats de scolarité des enfants...). 14 ▶▶ Montant de la ou des pension(s) alimentaire(s) versée(s)  €  € Toute pièce remise par l’organisme complémentaire justifiant la date d’échéance du droit. S’il a été mis fin au contrat de protection complémentaire au cours de la période de votre droit à l’ACS ▸ L’attestation remisecomplémentaire. complémentaire précisant la date de fin de la protection par l’organisme Lorsque votre dossier est complet, daté et signé, vous pouvez soit le déposer à votre organisme d’assurance maladie, soit le lui envoyer par la poste  6 3
  • 4. cerfa Demande d’Aide pour une complémentaire santé cerfa Demande d’Aide pour une complémentaire santé n° 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) n° 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) La composition de votre foyer Situations particulières liées au RSA L’ACS est délivrée pour vous-même mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque membre de votre foyer.  Les personnes de votre foyer Votre foyer est composé de vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS, des enfants et autres personnes à votre Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bénéficie du RSA socle (c'est à dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande charge réelle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachés fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui perçoivent une pension fiscalement déductible en déclarant des ressources inférieures ou égales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour déterminer le montant du plafond applicable. Mais (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire). Si la personne à charge est elle-même conjoint, concubin ou a des enfants ou d’autres personnes de moins de 25 ans comme il peut bénéficier de la CMUC, la demande du jeune sera étudiée individuellement. Merci de cocher les cases correspondant à la situation du jeune et à charge, elle doit faire une demande séparée. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande séparée. de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA. Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Nom et prénom A demandé le RSA Bénéficie déjà du A déjà fait une  Vous-même RSA socle demande de CMUC Vos nom et prénoms (suivis s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse) : Votre n° de Sécurité sociale (si vous en avez un) : Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : Votre date de naissance : Votre nationalité : française  Espace Économique Européen/Union Européenne/Suisse*  autre  Votre adresse : Adresse mail : Code Postal : Commune : Téléphone : Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile S'il n'a pas déjà fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712. (Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) : Code Postal : Commune : Les ressources de votre foyer :  Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS Vous devez nous faire connaître toutes les ressources imposables ou non, perçues en France ou à l’étranger, ou versées par une organisation Ses nom et prénoms (suivis s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse) : internationale et dont votre foyer a disposé pour les 12 derniers mois précédant votre demande. Par exemple, pour une demande établie le Son n° de Sécurité sociale (s’il en a un) : 25 février 2011, indiquez les ressources perçues du 1er février 2010 au 31 janvier 2011. Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’il en a un) : Sa date de naissance : Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes n’est pas suffisant, vous complétez votre déclaration sur papier libre. Vous datez et signez également ce document et vous le joignez à votre dossier. Son organisme d’assurance maladie Sa nationalité : française  Espace Économique Européen/Union Européenne/Suisse*  autre  Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas être déclarées. * Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Afin de simplifier le remplissage, vous n’avez pas à déclarer les montants de certaines ressources dont dispose déjà votre caisse. Il vous Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse. suffit de cocher les cases correspondantes.  Votre situation familiale Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bénéficier d’un abattement sur les revenus d’activité. célibataire  marié(e)  vie maritale  pacsé(e)  séparé(e)  divorcé(e)  veuf ou veuve  depuis le : Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous êtes propriétaire, avec ou sans aide au logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous êtes locataire avec une aide personnelle au logement.  Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue Nom et prénom Lien de Résidence Date de naissance N° de Sécurité sociale Nationalité parenté alternée (cochez la case)  Renseignez de la manière suivante : "FRA" si nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'êtes pas dans l'une ou l'autre de ces situations.  la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en résidence alternée Cochez 4 5
  • 5. cerfa Demande d’Aide pour une complémentaire santé cerfa Demande d’Aide pour une complémentaire santé n° 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) n° 12812*02 (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) La composition de votre foyer Situations particulières liées au RSA L’ACS est délivrée pour vous-même mais aussi pour chaque membre de votre foyer : remplissez attentivement toutes les informations concernant chaque membre de votre foyer.  Les personnes de votre foyer Votre foyer est composé de vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS, des enfants et autres personnes à votre Un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans. Il bénéficie du RSA socle (c'est à dire montant forfaitaire du RSA) ou en a fait la demande charge réelle et continue de moins de 25 ans qui vous sont rattachés fiscalement ou qui vivent sous votre toit ou qui perçoivent une pension fiscalement déductible en déclarant des ressources inférieures ou égales au montant forfaitaire. Il compte dans votre foyer pour déterminer le montant du plafond applicable. Mais (sauf si elle fait suite à une décision judiciaire). Si la personne à charge est elle-même conjoint, concubin ou a des enfants ou d’autres personnes de moins de 25 ans comme il peut bénéficier de la CMUC, la demande du jeune sera étudiée individuellement. Merci de cocher les cases correspondant à la situation du jeune et à charge, elle doit faire une demande séparée. Par exemple, si un de vos enfants de 24 ans, habite chez vous et a un enfant, il doit faire une demande séparée. de joindre une copie de l'attestation de la demande de RSA. Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Nom et prénom A demandé le RSA Bénéficie déjà du A déjà fait une  Vous-même RSA socle demande de CMUC Vos nom et prénoms (suivis s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse) : Votre n° de Sécurité sociale (si vous en avez un) : Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : Votre date de naissance : Votre nationalité : française  Espace Économique Européen/Union Européenne/Suisse*  autre  Votre adresse : Adresse mail : Code Postal : Commune : Téléphone : Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile S'il n'a pas déjà fait une demande de CMUC, il doit remplir le formulaire S 3711 et S 3712. (Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) : Code Postal : Commune : Les ressources de votre foyer :  Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS Vous devez nous faire connaître toutes les ressources imposables ou non, perçues en France ou à l’étranger, ou versées par une organisation Ses nom et prénoms (suivis s’il y a lieu, du nom d’époux ou d’épouse) : internationale et dont votre foyer a disposé pour les 12 derniers mois précédant votre demande. Par exemple, pour une demande établie le Son n° de Sécurité sociale (s’il en a un) : 25 février 2011, indiquez les ressources perçues du 1er février 2010 au 31 janvier 2011. Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’il en a un) : Sa date de naissance : Vous renseignez les pages 6 et 7 pour chaque personne de votre foyer ayant des ressources. Si le nombre de colonnes n’est pas suffisant, vous complétez votre déclaration sur papier libre. Vous datez et signez également ce document et vous le joignez à votre dossier. Son organisme d’assurance maladie Sa nationalité : française  Espace Économique Européen/Union Européenne/Suisse*  autre  Vous trouverez en page 8 la liste des ressources qui ne doivent pas être déclarées. * Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Afin de simplifier le remplissage, vous n’avez pas à déclarer les montants de certaines ressources dont dispose déjà votre caisse. Il vous Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse. suffit de cocher les cases correspondantes.  Votre situation familiale Toutes les rubriques sont importantes pour le calcul de vos droits : certaines rubriques vous permettent de bénéficier d’un abattement sur les revenus d’activité. célibataire  marié(e)  vie maritale  pacsé(e)  séparé(e)  divorcé(e)  veuf ou veuve  depuis le : Concernant le logement, un montant forfaitaire sera pris en compte dans vos ressources si vous êtes propriétaire, avec ou sans aide au logement, ou si vous occupez un logement gratuitement ou si vous êtes locataire avec une aide personnelle au logement.  Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue Nom et prénom Lien de Résidence Date de naissance N° de Sécurité sociale Nationalité parenté alternée (cochez la case)  Renseignez de la manière suivante : "FRA" si nationalité française, "EEE" si vous appartenez à l'un des pays de l'EEE ou UE, ou Suisse, "AUT" si vous n'êtes pas dans l'une ou l'autre de ces situations.  la case, s’il s’agit d’un enfant considéré fiscalement en résidence alternée Cochez 4 5